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【適應(yīng)證】
1．術(shù)前B超、CT、MRCP等影像學(xué)檢查提示膽總管增寬（>1cm）、膽管結(jié)石；
2．術(shù)前ERCP確診為膽管結(jié)石但不宜行EST；
3．術(shù)中膽道造影或腹腔鏡超聲檢查確診有膽管結(jié)石。
【禁忌證】
1．膽管下端結(jié)石嵌頓、狹窄或疑及壺腹周圍癌；
2．伴有肝門膽管狹窄的肝內(nèi)外膽管結(jié)石；
3．需行肝切除、膽管成形、膽腸吻合的肝內(nèi)外膽管結(jié)石；
4．膽道術(shù)后或多次上腹部手術(shù)導(dǎo)致腹腔廣泛粘連。
【操作方法】
腹腔鏡膽管探查術(shù)中一般需要同時(shí)切除膽囊，所以其大部分操作與腹腔鏡膽囊切除術(shù)類似。根據(jù)膽囊管是否增寬可分別采取經(jīng)膽囊管探查與膽總管切開探查兩種方式。前者適用于膽囊管短粗（直徑>5mm）、膽管內(nèi)結(jié)石較小且數(shù)目較少的膽管結(jié)石；否則宜選擇后者。
1．經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)
（1）游離出膽囊管、處理膽囊動(dòng)脈：首先按常規(guī)方法解剖Calot三角，游離出短粗的膽囊管與膽囊動(dòng)脈，結(jié)扎或夾閉膽囊動(dòng)脈近端以及膽囊管的遠(yuǎn)端。
（2）切開膽囊管、置入導(dǎo)絲和擴(kuò)張球囊導(dǎo)管：距膽總管5mm以遠(yuǎn)切開膽囊管前壁，置入導(dǎo)絲和球囊導(dǎo)管擴(kuò)張膽囊管。
（3）插入細(xì)纖維膽道鏡或輸尿管鏡：拔除擴(kuò)張球囊導(dǎo)管后順導(dǎo)絲經(jīng)膽囊管切口將細(xì)纖維膽道鏡插入膽總管，釋放取石網(wǎng)籃并逐一取出膽管內(nèi)結(jié)石。
（4）結(jié)扎或夾閉膽囊管殘端：術(shù)中膽道鏡或膽道造影證實(shí)膽管結(jié)石清除干凈且膽管下端無狹窄后可結(jié)扎或夾閉膽囊管殘端。
（5）切除膽囊：見前所述。
（6）放置腹腔引流管：將多孔腹腔引流管置于溫氏孔與肝腎間隙。
2．膽總管切開探查取石、T管引流術(shù)
（1）沿膽囊管解剖出膽總管上段：處理膽囊動(dòng)脈后，游離出膽囊管并向膽總管和肝總管交界處方向解剖肝十二指腸韌帶前葉，直至清晰地顯露出藍(lán)綠色膽管。
（2）切開膽總管前壁：如顯露的膽總管上段前壁可見血管，可用彎分離鉗提離膽管前壁電凝處理。在溫氏孔放置帶硫酸鋇線的小塊紗布后用彎微型剪縱向或斜向剪開膽總管前壁1cm左右。
（3）纖維膽道鏡探查膽管取石：向上應(yīng)探查至左右肝管，向下應(yīng)探查至膽管下端。發(fā)現(xiàn)結(jié)石即用取石網(wǎng)套取。如膽管內(nèi)結(jié)石較多，可先用腹腔鏡專用的轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)抓鉗直接取石，較為便捷實(shí)用，最后再用膽道鏡探查取凈結(jié)石。
（4）放置T管并縫合膽管切口：根據(jù)膽總管直徑選擇相應(yīng)粗細(xì)的T管，做成上臂5mm、下臂10mm的短小單臂T管。用4-0可吸收縫線先在T管上方縫合1針，T管下方間斷縫合2~3針?？拷黅管的1針應(yīng)縫合成V形，可有效地防止T管周圍漏膽汁。
（5）切除膽囊：如前所述。取膽囊標(biāo)本時(shí)連同紗布一起裝袋取出。
（6）沖洗手術(shù)野、放置腹腔引流管：充分沖洗手術(shù)野，仔細(xì)檢查有無出血和膽漏。經(jīng)右鎖骨中線戳口拉出T管并加壓注水檢查T管周圍有無膽汁滲漏。將腹腔引流管經(jīng)右側(cè)腋前線戳口送入腹腔置于T管周圍及肝腎間隙。
【注意事項(xiàng)】
1．出血 主因不慎損傷變異的膽囊動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈、肝動(dòng)靜脈所致。偶有門靜脈變異走行于膽總管之前，如既未沿膽囊管仔細(xì)解剖膽總管，又未先試行穿刺排除門靜脈的可能，一旦誤切實(shí)為門靜脈的“膽總管”即會(huì)導(dǎo)致大出血，危及患者生命。此外，用尖刀直刺膽總管易于貫通膽總管前后壁，甚至傷及膽總管后方的門靜脈。解剖膽管周圍如電鉤、電剪使用不當(dāng)也會(huì)損傷周圍重要血管，導(dǎo)致出血。
2．膽漏 主要原因有T管周圍縫合不緊、變異副膽管或迷走膽管損傷后未被發(fā)現(xiàn)處理、膽管下端結(jié)石殘留或狹窄。
3．膽管殘余結(jié)石 在急癥手術(shù)、膽管結(jié)石較多時(shí)膽管殘余結(jié)石的發(fā)生率較高。術(shù)后6~8周T管竇道形成完全后可行膽道鏡取石。
4．腹腔殘留結(jié)石 多因結(jié)石多發(fā)且易碎，又未在溫氏孔放置紗布、未能將取出的結(jié)石及時(shí)放入標(biāo)本袋所致。殘留于腹腔的結(jié)石可成為腹腔感染、腸粘連的主要病因。
5．內(nèi)臟損傷 易于損傷的周圍臟器有十二指腸、橫結(jié)腸、胃、肝臟、膈肌。主要原因有電刀使用不當(dāng)、腸道準(zhǔn)備不足、技術(shù)操作粗暴不規(guī)范。
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