膽管結石是普外科常見疾病，病因復雜，一旦合并感染會引起梗阻化膿性膽管炎。目前治療肝內外膽管結石的手術方法主要是腹腔鏡膽總管切開纖維膽道鏡探查取石+T管引流術，也有很多醫(yī)師報道了膽道取石后行膽管一期縫合。隨著腹腔鏡技術和器械的發(fā)展，腹部手術史也不再是腹腔鏡膽道手術的禁忌證。現(xiàn)將我科腹腔鏡和膽道鏡（雙鏡）膽總管探查取石聯(lián)合鈥激光碎石+膽總管一期縫合術治療有腹部手術史的肝內外膽管結石的經(jīng)驗報道如下。

1.1 一般資料 

將鄭州人民醫(yī)院從2010年5月至2018年8月經(jīng)雙鏡聯(lián)合鈥激光治療肝內外膽管結石+膽管一期縫合的有腹部手術史的患者納入回顧性分析。 

納入標準：（1）腹部非惡性腫瘤、非腹腔感染術后；術前1周內無急性膽囊炎、膽管炎發(fā)作。（2）無心肺等嚴重疾病，低蛋白者要將蛋白升至80 g/L以上。肝功能Child-Pugh A/B級，C級的患者經(jīng)護肝等內科保守治療后達到B級再行手術。（3）膽總管擴張直徑＞1.0 cm。（4）術中經(jīng)膽道鏡證實無殘石、膽總管狹窄，十二指腸乳頭部Oddi括約肌舒縮功能正常。 

排除標準：（1）腹部手術史超過3次。（2）存在重型膽管炎、胰腺炎、膽囊炎等，需要急癥膽總管或膽囊減壓引流者。（3）有膽管狹窄畸形需行膽管成形術者。（4）對于肝內膽管多發(fā)結石，因術中無法證實結石取凈，放棄一期縫合。

最終102例患者納入研究，其中男40例，女62例；年齡29～81歲，平均（53.8±4.1）歲。既往手術包括：上腹部手術：膽囊切除術35例、膽總管切開取石+T管引流術11例、肝葉（肝部分）切除術8例、胃空腸手術18例、脾切除術4例。下腹部手術史：闌尾切除術13例、結直腸手術10例、婦科手術7例，其中有4例有兩次開腹手術史。單純肝外膽管結石64例，單純肝內膽管結石12例，同時有肝內外膽管結石26例。末次手術距本次住院時間為3～10年。

1.2 手術方法 

患者在全麻下取仰臥位，主刀站于患者左側，在遠離切口疤痕處建立第一個戳孔，可以先用穿刺針穿刺，建立氣腹后再用穿刺器，氣腹壓維持1.3～1.8 kPa。置入腹腔鏡，全面了解腹腔內的粘連情況。在無粘連處建立第二個戳孔，用超聲刀或電鉤分離腹腔內影響手術操作空間的粘連。根據(jù)手術需要及分離的操作空間決定其他兩個戳孔的位置。需要切除膽囊者，分離膽囊三角后先切除膽囊。沿膽囊管找到膽總管。膽囊已切除者，以肝門部、十二指腸起始部、肝十二指腸韌帶、肝圓韌帶或膽囊窩為標志來尋找膽總管的位置。暴露出膽總管的前壁，用鉗子觸及結石或用腔鏡下專用膽道穿刺針（如果沒有專用穿刺針，也可以用5號輸液器去翼針頭代替）穿刺抽出膽汁后確定膽總管（見圖1A）。根據(jù)膽總管位置，選擇置入膽道鏡的皮膚切口位置，多在劍突下。用腹腔鏡下膽總管切開刀在膽總管前壁無血管區(qū)縱形切開約1.0～1.5 cm切口，將膽道鏡置入膽管探查，用取石網(wǎng)籃取出肝內外膽管內易取出的結石。 

對膽管內鑄型結石、嵌頓結石、巨大結石（直徑＞1.5 cm）等所謂“難取”結石，特別是肝內膽管難取結石，用鈥激光碎石。將鈥激光光導纖維（直徑為400 μm）經(jīng)膽道鏡器械孔置入膽管，光導纖維頭對準結石中心（并在視野中心）接觸照射碎石，輸出功率3～5 W，脈沖能量1.5 J/脈沖，脈沖頻率10脈沖/s，碎石后用取石網(wǎng)套取結石碎塊，并沖洗膽管內微小結石至結石取凈。經(jīng)膽道鏡檢查證實已取凈結石。對于有膽總管下端梗阻者，取結石后用常規(guī)開腹膽道探子經(jīng)置入膽道鏡的皮膚切口進入膽總管內，擴張十二指腸乳頭部，8號或9號探子能順利通過者行膽總管一期縫合。如果8號探子不能順利通過者，則放棄一期縫合，放置T管。用V-LOCL倒刺線或3-0可吸收縫合線一期縫合膽管（見圖1B）。在膽總管切口附近放置一根腹腔引流管。釋放氣腹，縫合皮膚，手術完畢。

手術情況：本組102例患者，4例因胃與膽總管粘連較重不易分離或術區(qū)粘連較重無法在腹腔鏡下暴露膽總管而中轉開腹手術，2例因8號探子無法通過十二指腸乳頭而放置T管。余96例均順利完成雙鏡下膽總管切開取石+膽總管一期縫合術，其中28例難取性結石應用鈥激光成功碎石取石。此96例患者手術時間（79.3±15.6）min，術中出血量（25.0±7.4）mL，平均拔管時間（4.2±1.1）d，平均住院時間（7.2±2.3）d。

術后情況：手術當天鼓勵下床活動，術后第1天開始流質飲食。如果術后未出現(xiàn)膽瘺等并發(fā)癥，每日引流量少于10～20 mL時可拔除腹腔鏡引流管，拔管平均時間（4.2±1.1）d。術后監(jiān)測體溫，共26例出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.8～38.6 oC，經(jīng)抗感染等治療后，體溫在術后5 d內均降至正常。所有患者術后復查MRCP、腹部CT等檢查均未發(fā)現(xiàn)膽道殘石。4例術后出現(xiàn)膽瘺，最初每日引流膽汁量達200 mL，經(jīng)促進排便，降低胃腸壓力，充分引流后，都在術后兩周內膽瘺治愈。11例術后出現(xiàn)消化道功能紊亂，包括胃癱、腹瀉、腹脹等癥狀，給予對癥處理后在7～18 d內治愈。無肝膿腫、肝功能衰竭、急性胰腺炎等其他重大并發(fā)癥發(fā)生。

出院指征：（1）復查腹部彩超或腹部CT，無腹腔內積液形成或僅少量積液；（2）膽道MRCP證實無膽道殘石；（3）體溫已正常，如果出現(xiàn)膽瘺等并發(fā)癥，已治愈；（4）正常飲食。 

隨訪情況：隨訪93例患者，失訪3例。隨訪時間為6個月～8年，7例出現(xiàn)術后結石復發(fā)，行二次手術取石，余患者均未出現(xiàn)結石復發(fā)、膽管炎、肝功能異常、黃疸、膽絞痛、膽管狹窄等并發(fā)癥。

我院從2006年開始為有腹部手術史的復發(fā)性膽道結石患者實施雙鏡聯(lián)合膽總管切開取石+T管引流術，認為只要有經(jīng)驗的腹腔鏡醫(yī)師掌握了腹腔鏡下游離腹腔內粘連及顯露膽總管的操作技巧，對于有腹部手術史的肝內外膽管結石患者，仍然能用雙鏡行微創(chuàng)治療，達到無腹部手術史同樣的治療效果。但是放置T管也存在一些缺點：如T管作為異物，增加了膽道感染的機會，引起膽管炎、出血，增加了膽管結石再生率；大量體液、電解質丟失致使內環(huán)境紊亂；T管壓迫腸管可形成腸外瘺；長期帶T管增加了患者的痛苦。據(jù)報道與T管相關的并發(fā)癥可以高達15.3%。我院從2008年開始行雙鏡聯(lián)合膽總管切開取石+一期縫合術治療無腹部手術史的膽總管結石，既避免放置T管帶來的風險，又減少了住院時間和住院費用。在以上的實踐基礎上，我院從2010年5月開始繼續(xù)開展雙鏡聯(lián)合鈥激光膽道探查取石+一期縫合治療有腹部手術史的肝內外膽管結石，取得較好的效果。

本組102例患者，4例因術區(qū)粘連重，中轉開腹，2例放置T管，其余96例均順利完成雙鏡聯(lián)合膽總管切開取石+膽總管一期縫合術，其中難取性結石共28例，均應用鈥激光成功碎石取石，不僅克服了開腹手術和置放T管后引起的創(chuàng)傷大、痛苦大、住院時間長、部分患者需要切除肝臟等缺點，也未出現(xiàn)膽道殘石、膽道狹窄、膽管炎、黃疸、膽絞痛、膽瘺等并發(fā)癥。

將膽道鏡應用于膽管取石，能夠觀察到膽管全貌，了解到是否將結石取凈，觀察膽管內是否有狹窄，能更準確的判斷出能否行一期縫合。同時應用膽道鏡取石網(wǎng)籃取石，減少了金屬鉗取石對膽道的刺激，減少膽管水腫，減少術后膽道高壓及膽漏的發(fā)生。腹腔鏡的放大作用及無創(chuàng)傷線的使用，減少膽道壁切口膽漏的發(fā)生。

將鈥激光應用到膽管碎石，使鑄型結石、嵌頓結石、巨大結石（直徑＞1.5 cm）等所謂“難取”結石，特別是肝內膽管難取結石，用鈥激光碎結石，再用網(wǎng)籃取出。鈥激光通過瞬間產生較大的能量，將結石表面水汽化，形成微小空泡，使結石瞬間碎裂成粉末，提高結石取凈率，同時其對人體組織的穿透深度淺（＜0.5 mm），穿透性不強，能夠降低對結石周邊組織的損傷，相比其他碎石技術而言，具有創(chuàng)傷少、定位準確、應用安全有效等優(yōu)勢。對于鈥激光碎石后的一些細小結石，可以用輸尿管沖洗膽道，沖洗時壓力要適中，避免發(fā)生術后膽管炎。使用鈥激光時，要不斷調整角度，使光纖頭始終在可視范圍內，每次前進不超過2～3 mm。光纖頭輕觸結石，最好單次激發(fā)激光，避免連續(xù)激發(fā)，減少誤傷膽道壁的幾率，減少產生的氣泡。如果產生結石粉塵或氣泡較多，影響視野，用鹽水沖洗后再繼續(xù)操作，且不開盲目激發(fā)激光。

雙鏡和鈥激光的聯(lián)合應用為治療肝內外膽管難取性結石開辟了新的途徑，為取凈膽道結石，保證一期縫合的安全提供了重要的保障。取石時操作要輕柔，以免引起十二指腸乳頭水腫和Oddis括約肌痙攣；術中膽道鏡探查盡可能排出膽道鏡死角，取出結石后應與術前影像學資料對照，避免殘余結石。膽道無明顯充血、水腫，Oddis括約肌無狹窄，取石徹底者可才行一期縫合。否則應放置T管。因上述優(yōu)勢，一期縫合患者術后膽管殘余結石、膽漏、膽管狹窄、淀粉酶升高的發(fā)生率較以前明顯降低。

以下情況應考慮中轉開腹手術：腹腔內粘連嚴重，術野難以清晰暴露；手術中難以找到或難以確定膽總管；術中誤傷大血管或腸管。

總之，由于膽道鏡和鈥激光的結合應用，再加上有經(jīng)驗肝膽外科醫(yī)師的操作，對于有上腹部手術史的患者在鈥激光幫助下實施雙鏡聯(lián)合膽總管切開取石+一期縫合術，既避免了留置T管所致膽管出血、膽管炎、切肝等并發(fā)癥，又具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少、結石治療徹底、住院時間短、費用少等優(yōu)點，值得在臨床推廣應用。