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【 摘 要 】談切脈方法屬于2005年第6卷第24期欄目,主要講述了切脈是中醫(yī)診察疾病的一大特點,在世界醫(yī)學(xué)史上也是最具特色之一。我們學(xué)習(xí)中醫(yī),為創(chuàng)造發(fā)展傳 統(tǒng)醫(yī)學(xué)做貢獻(xiàn),就必須首先學(xué)習(xí)掌握好切脈這一重要而獨特的診察方法。1 切脈的具體方法(切脈應(yīng)有一定的方法,方能測得病人的真實脈象)1。2 布指 病人平臂、仰掌之后,醫(yī)者則應(yīng)布指切脈。。本文重點關(guān)注切脈 三部 寸口 指法 等內(nèi)容,您可以在本頁對談切脈方法進(jìn)行討論 【關(guān)鍵字】2005年第6卷第24期;切脈;三部;寸口;指法;談切脈方法 【 全 文 】 切脈是中醫(yī)診察疾病的一大特點,在世界醫(yī)學(xué)史上也是最具特色之一。我們學(xué)習(xí)中醫(yī),為創(chuàng)造發(fā)展傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)做貢獻(xiàn),就必須首先學(xué)習(xí)掌握好切脈這一重要而獨特的診察方法。今就個人在學(xué)習(xí)中的點滴體會向同志們提出討論,不當(dāng)之處,請批評指正。 1 切脈的具體方法(切脈應(yīng)有一定的方法,方能測得病人的真實脈象) 1.1 平臂、仰掌、直腕 診脈時,首先令病人坐正,將前臂引伸放平,手掌向上,腕部展直,若病人不能坐起,則應(yīng)仰臥、直腕、仰掌,使氣血流通通暢,方能測得臟腑氣血的盛衰,邪正的消長情況。切忌側(cè)臥、彎臂、曲掌,使氣血流通受阻,則脈象不真。 1.2 布指 病人平臂、仰掌之后,醫(yī)者則應(yīng)布指切脈。如何布指?朱肱《活人書》中說:“凡初下指,先以中指按得關(guān)位,乃齊下前后二指為三部脈,前指,寸部也;后指,尺 部也”。那么,關(guān)位在何處?《難經(jīng)》云:“掌后高骨是為關(guān)上”。就是說醫(yī)者先以中指取定關(guān)部(掌后有高骨隆起之處即關(guān)部),然后齊下前后二指于尺寸部,并 以食指切寸,無名指切尺,不可前后顛倒。因三指之皮肉厚薄不同,敏感性也各不相同,其中食指敏感性最強(qiáng),中指次之,無名指更次之,而脈管的走行是由深層逐 漸走向淺層,其中寸部最浮,關(guān)部次之,尺部最沉。故須以敏感性最強(qiáng)之食指切于最浮之寸部,敏感性最差之無名指切于最沉之尺部。至于手指間的疏密,視病人手 臂的長短來確定,病人臂長則布指宜疏,病人臂短,布指宜密,并以指目切脈脊。“指目”是指手指最銳敏所在,即相當(dāng)于手指的螺旋紋到指尖中間稍外的部分; “脈脊”即脈搏跳動的正峰。醫(yī)者以三指指目調(diào)成一條直線對準(zhǔn)病人寸口部的脈脊進(jìn)行切診。 1.3 懸腕、提肘、舉臂、運指 切脈時,病人應(yīng)有一定的姿勢,醫(yī)生亦應(yīng)取一定姿勢。“懸腕、提肘、舉臂、運指”,就是說切脈時要把指、腕、肘、臂的力量都運用起來,方便于切尋脈象。古人比喻:“三折肱,九折臂,乃為良醫(yī)”,即是形容醫(yī)生切脈時的姿勢。 1.4 虛靜凝神,調(diào)息細(xì)審 《素問·脈要精微論篇》云:“持脈有道,虛靜為保”。就是說,診脈時不可閑談笑語,或邊問診邊切脈,以致分散精力,擾動氣血,使脈象不真,必須聚精會神,全神貫注于指下,并調(diào)勻自己的氣息,細(xì)心審察其脈象。 1.5 指法 切脈指法有多種,一般臨床常用者有以下幾種。 1.5.1 舉按尋推 什么叫舉按尋推?滑伯仁的《診要樞要》中云:“輕手循之曰舉,重手取之曰按,不輕不重,委曲求之曰尋。”即是說,布指之后,分別用輕、中、重三種不同的指 力作用在寸關(guān)尺三部以切尋之,這種方法又分別稱為浮取、中取、沉取?!峨y經(jīng)·第四難》說:“心肺俱浮……肝腎俱沉,……脾者中州,故其脈在中……”。故: 浮取——輕按——寸部——候心肺;中取——中按——關(guān)部——候脾胃; 沉取——重按——尺部——候肝腎。 浮取、中取、沉取三部切脈指法,概括起來叫“舉按尋推”法。舉按,以診脈之高深,尋推,以診脈之廣狹厚薄。 1.5.2 單持、總按 一指單按叫單持。單持是通常習(xí)用的一種指法?;收f:“先以中指定得關(guān)位,卻齊下前后二指,初輕按以消息之,次中按以消息之,次重按以消息之,然后自寸 關(guān)至尺,逐步尋究”?;咸岢龅闹阜?,就是單持指法。下指之后分別在寸關(guān)尺以輕、中、重不同的指力進(jìn)行切尋之。這種指法可用于“左通心肝腎,右通肺脾命” 的臟腑配位。但是在使用單持指法時,左寸需輕取以六菽之重候心,左關(guān)需重取以十二菽之重候肝,左尺更重取以十五菽之重候腎;右寸輕取以三菽之重候肺,右關(guān) 稍重取以九菽之重候脾,右尺更重取以十五菽之重候腎。如對每臟浮中沉三部概以同等壓力,而不用輕重菽豆法以區(qū)別之,則指下所見的各臟脈象容易混淆不清,會 對疾病作出不正確的判斷而影響治療。 單持指法是醫(yī)生三指分別在寸關(guān)尺三部次第按之,其不足之處,因人之無名指感覺遲鈍,不如食指、中指靈敏,用無名指按尺部,往往因無名指感覺遲鈍,不能達(dá)到滿意的尋求目的。為了補(bǔ)助無名指的不足,可以將食指或中指移到尺部代替無名指,這樣可以補(bǔ)助無名指遲鈍的缺點。 總按是以三指同時加壓切按,以同等壓力作用在脈管上??偘粗阜ㄟm用于輕重浮沉臟腑配位。 總按實為俯仰指法??偘磿r三指指目應(yīng)參差相齊,三指壓力應(yīng)均等。若三指指目參差不齊,不 齊則三指壓力不勻,不勻則影響指下所見。為了避免指目參差不齊和壓力不勻的缺點,每當(dāng)下指之后,或遇有脈氣薄軟或窄細(xì)無力者,則應(yīng)細(xì)調(diào)三指,使三指壓力均 等。假如有一指突出,則使總按變成了單按。因此,無形中就失掉了總按的切診意義。 單持、總按各有優(yōu)點。脈如說:“察病之法,先單按以知各經(jīng)隱曲,次總按以決虛實死生……要之,審決虛實唯總按可憑”。故通過單持、總按可以測知所屬臟腑氣血之虛實,邪正之盛衰,陰陽之消長等。 1.5.3 初持、久按 初持、久按和單持、總按是統(tǒng)一的。初持,是初下指所得之脈象。固定于一部,用較長時間進(jìn)行切尋者為久按。初持、久按以診脈之遲數(shù)、滑澀、結(jié)代等。尤對結(jié)代脈,更應(yīng)以久按為宜。久按的時間最少須在50動以上。 1.5.4 俯仰指法 是以三指輕重相畸的指力作用在脈管上進(jìn)行切診。所謂“相畸”,是說三指指目,從食指起依次稍向下垂。如單持時食指宜輕,中指稍重,無名指比中指又稍重???按時三指排列要順應(yīng)脈管走行的深淺度依次稍向下突。也就是說中指比食指稍突出一點,無名指比中指又稍突出一點。這里所謂的“稍突”,并非有明顯的差異。假 若不是這樣,一指過度突出,則屬意雖是總按,但卻已變成單按。 1.5.5 操縱指法 是舉按迭用。所謂舉按迭用,并非如拍皮球似的,不停的舉而即按,按而即舉,而是應(yīng)該隨著病情的需要去舉按之。舉按時間的長短可暫可久。通過操縱指法,以察根氣之強(qiáng)弱。 1.5.6 移指法 是將手指移向魚際,或移向尺澤。以診脈之長短或覆溢。(難經(jīng)說:上魚為溢;……入尺為復(fù))。 1.5.7 直壓指法 是以食指(或大拇指)指尖朝向尺澤,順著脈管以一指直壓三關(guān)。此法適用于小兒診脈。因小兒脈位狹小,以食指橫渡三關(guān)脈上,而輾轉(zhuǎn)以診之。 1.5.8 輾轉(zhuǎn)指法 小兒脈位狹小,以食指橫壓脈上之后,輾轉(zhuǎn)手指進(jìn)行切尋。 1.5.9 挽指法 若病人不能平臂仰掌則采用此法。即手臂側(cè)置,引伸展直,而后進(jìn)行切診。 以上各種指法,在臨床最常用者為前五種指法。 1.6 位、數(shù)、形、勢 切脈時還要注意脈之“位、數(shù)、形、勢”四個方面的問題。 1.6.1 位 即脈之所在部位。部位:有浮、中、沉、寸、關(guān)、尺等。從脈之所在部位以診病之屬表屬里,屬何臟腑。 1.6.2 數(shù) 包括脈搏之頻率與節(jié)律。即脈之遲數(shù)、滑澀、促、結(jié)、代等。以診病之屬寒屬熱及氣血流通之通暢與否。 1.6.3 形 即脈管之形狀。如粗細(xì)、廣狹、長短、厚薄、剛?cè)岬取?/p> 1.6.4 勢 即脈之有力無力。如斂舒、伸縮、進(jìn)退、起伏之有盛衰等。 勢因形顯,斂舒成形于廣狹,伸縮成形于長短,進(jìn)退成形于前后,起伏成形于高下,而盛衰則貫于諸勢之中。故從形勢可測知正氣之強(qiáng)弱,邪氣之消長情況。于位、 數(shù)、形、勢之中更察脈之微、甚、兼、獨,則凡病之虛實寒熱表里陰陽,全能測知,為分析病機(jī),確定治法,運用方藥提供了有力的根據(jù),做到心中有數(shù),有的放 矢。 2 幾種診法 從敦煌遺書診法類著作結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》、《脈經(jīng)》、《難經(jīng)》的理論,總結(jié)出下列幾種脈診方法。 2.1 三部九候法 又稱遍身診法?!秲?nèi)經(jīng)·素問·三部九候論篇》云:“故人有三部,部有三候,以決死生,以處百病,以調(diào)虛實,而除邪疾”。
帝曰:何謂三部?岐伯曰:有下部,有中部,有上部。部各有三候。三候者,有天、有地、有 人也。……上部天,兩額之動脈;上部地,兩頰之動脈;上部人,耳前之動脈。中部天,手太陰也;中部地,手陽明也;中部人,手少陰也。下部天,足厥陰也;下 部地,足少陰也;下部人,足太陰也。此名三部九候,三部者,天、地、人也。九候者,每部各有上、中、下,故名九候。 三部九候內(nèi)應(yīng)臟腑系指:上部:天,為太陽穴(兩額之動脈),用以診察頭額??;地,為足陽 明胃經(jīng)的巨穴(兩頰的動脈),用以診察口齒病;人,為手少陽三焦經(jīng)的耳門穴(耳前的動脈),用以診察耳目病。中部:天,為手太陰肺經(jīng)的經(jīng)渠、太淵兩穴(寸 口橈骨動脈),用以診察肺之病;地,為手陽明大腸經(jīng)合谷穴(大指次指間橈動脈),用以診察胸中疾病;人,為手少陰心經(jīng)神門穴(掌后銳骨的尺動脈),用以候 心之病。下部:天,為足厥陰肝經(jīng)的五里穴(大腿內(nèi)側(cè)上端),婦人取太沖穴,用以診察肝之病;地,為足少陰腎經(jīng)的太溪穴(內(nèi)踝后跟骨旁動脈),用以診察腎之 病;人,為足太陰脾經(jīng)箕門穴(大腿內(nèi)側(cè)前上方),候胃氣用沖陽穴,用以診察脾胃之病。故通過三部九候診法不僅能預(yù)測疾病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后,且從三部脈是否協(xié)調(diào) 還可以判斷疾病的整體化,倘若三部九候不協(xié)調(diào),則預(yù)示著疾病預(yù)后多不佳。此外,出現(xiàn)病證的脈候愈多,病情愈重。如該段經(jīng)文中說:“九候之相應(yīng)也,上下若 一,不得相失,一候后則病,二候后則病甚,三候后則病危。所謂后者,應(yīng)不俱也,察其腑臟,以知生死之期”。三部九候診法對疾病的定位診斷(分屬臟腑主?。?亦頗有價值。由于九候距離分屬臟腑較近,所以臟腑的疾病能較寸口分屬部位反映的更快,更為直接,這樣將有利于疾病的早期發(fā)現(xiàn),早期診斷和早期治療。正如該 段經(jīng)文中說:“察九候獨小者病,獨大者病,獨疾者病,獨遲者病,獨熱者病,獨寒者病,獨陷下者病”。此外,合谷穴多可預(yù)測胸中疾患,太溪穴可預(yù)測腎臟疾 患,太陽穴跳動異常可預(yù)報顱腦疾患,手少陰神門穴異常搏動可預(yù)報心經(jīng)疾患,都要比寸口診脈反映及表現(xiàn)的病情要早一些,快一些。(以上摘自《敦煌中醫(yī)藥—精 粹發(fā)微》56~57頁) 2.2 寸口診法 《內(nèi)經(jīng)》稱之為寸口,亦稱氣口、脈口?!峨y經(jīng)·第一難》云:“十二經(jīng)皆有動脈,獨取寸口,以決五臟六腑死生吉兇之法,何謂也?然:寸口者,脈之大會,手太 陰之脈動也。人一呼脈行三寸,一吸脈行三寸,呼吸定息,脈行六寸,人一日一夜,凡一萬三千五百息,脈行五十度,周于身,漏水下百刻,榮衛(wèi)行陽二十五度,行 陰亦二十五度,為一周也,故五十度復(fù)會于手太陰寸口者,五臟六腑之所終始,故法取寸口也。”寸口能獨主五臟六腑,肺主氣,氣為血帥,五臟六腑之病可在寸口 及時地反映出來,故《素問·經(jīng)脈別論》曰:“氣口成寸,以決死生。”敦煌卷子《占五臟聲色源候》二種(卷號為5614)亦說:“寸口者,五臟六腑血氣之所 終,故定死生決于寸口。”(關(guān)于寸口六部脈臟腑定位下面還要詳述) 2.3 彈踝診法 是指醫(yī)生將其左手置患者足內(nèi)踝上五寸處,微微按之,同時用右手手指輕輕彈患者足內(nèi)踝,便可在左手處出現(xiàn)相應(yīng)的波動感覺,借以從其波動感或振動感之有無緩 急,來判斷病情的一種古老的診斷方法。此診法也見于傳世本《素問》、《甲乙經(jīng)》、《太素》等著作中。敦煌卷中寫到:“以左手去足內(nèi)踝上五寸,指微按之,以 右手指當(dāng)踝上微而彈之,其脈中氣動應(yīng)過五寸以上,需需然者,不病也。其氣來疾,中手惲惲然者,病也;其氣來徐徐,上不能至五寸,彈之不應(yīng)手者,死也。”此 脈的特殊意義在于可候元氣,此脈不衰則元氣猶存,雖危猶可治。 2.4 趺陽脈診法 趺陽是指足背部沖陽穴搏動處,因為足背動脈為足陽明胃經(jīng)之原穴。《靈樞·本輸篇》曰:“胃脈過于沖陽。”趺陽是胃氣盛衰之要穴,在中醫(yī)醫(yī)療實踐中得知病重 者切此脈以決生死,趺陽之氣不衰,則生機(jī)猶存,趺陽之氣已衰,則生氣無望?!秲?nèi)經(jīng)》、《傷寒雜病論》、《金匱要略》中均有趺陽脈候病之記載。如《金匱要 略·消渴篇》說:“趺陽脈浮而數(shù),浮即為氣,數(shù)即消谷而大堅,氣盛則溲數(shù),溲數(shù)即堅,堅數(shù)相搏,即為消渴。”《腹?jié)M寒疝宿食篇》又說:“趺陽脈微弦,法當(dāng) 腹?jié)M。”趺陽脈診不僅對脾胃病的診斷有重要意義,更重要的臨床意義在于對厥證急證的診斷,可以借以判斷其預(yù)后及生死存亡。因為趺陽脈主候胃氣,中醫(yī)藥學(xué)認(rèn) 為有胃氣則生,無胃氣則死,故生機(jī)之存亡以趺陽脈為依據(jù)。大凡臨床上寸口無脈而趺陽猶微存者,可望生機(jī)尚存;倘若趺陽脈全無者,則生存無望。(以上摘自 《敦煌中醫(yī)藥-精粹發(fā)微》58~59頁)以上談了切脈的幾種方法。但在臨床常用者為寸口診法。關(guān)于寸口診法的臨床應(yīng)用及其脈理有另文討論。 作者單位: 130021 吉林長春,長春中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 左右手的寸、關(guān)、尺部位分屬不同的臟腑,認(rèn)為可以反映相應(yīng)臟腑的病變。其中右寸反映肺的情況,右關(guān)反映脾胃,右尺反映腎(命門);左寸反映心,左關(guān)反映肝,左尺反映腎與膀胱。 仔細(xì)觀察,大家可以發(fā)現(xiàn):遠(yuǎn)端的寸部對應(yīng)的是人體最上部的心、肺(上焦,呼吸與循環(huán)系統(tǒng));中間的關(guān)部,對應(yīng)肝、脾胃(中焦,消化系統(tǒng));近端的尺部對應(yīng)腎、膀胱(下焦,泌尿生殖系統(tǒng))。這樣,小小的“寸口”,卻儼然成為人體五臟六腑的全息窗口。 僅此還不夠,在切脈的時候,還要用三種不同的指力去按壓脈搏,輕輕用力按在皮膚上為“浮 取”;中等度用力按至肌肉為“中取”;重用力按至筋骨為“沉取”。寸、關(guān)、尺三部,每一部有浮、中、沉三候,合稱為“三部九候”。不同手法取到的脈,臨床 意義不同。通常,脈浮于外者,病位淺,沉于里者病位深。 切脈時還有許多講究。首先,要求安靜,包括外環(huán)境的安靜與醫(yī)患兩者心神的安靜。患者在診 脈前要休息片刻,待安靜后方可診脈。醫(yī)者切脈前一定要靜心,調(diào)整呼吸,并將注意力完全集中于指下,細(xì)心切按一分鐘以上。診脈時患者取坐位或仰臥位,手臂與 心臟保持在同一水平位,手腕舒展,掌心向上。 其次,切按時醫(yī)者用三指定位,即先以中指定好關(guān)部,再根據(jù)患者身高調(diào)整三個手指的疏密。若患者身材高大,布指宜疏;矮小者,布指宜密,小兒則用一指(拇指)診脈,不分三部。 學(xué)習(xí)診脈,必須先了解正常的脈象。正常脈稱為“平脈”、“常脈”。每分鐘跳動70 80次左右,節(jié)律規(guī)則,脈型不粗不細(xì),不浮不沉,不剛不弱。但正常脈象常隨季節(jié)、年齡、性別、體質(zhì)等會有差異。如春、夏、秋季的脈大多偏浮,而且搏動有 力;冬季的脈多沉伏于里。年齡越小脈搏越快,青壯年脈多強(qiáng)而有力,老年人的脈較弱;身材高大的人脈多長,矮小的人脈較短,瘦人脈多浮,胖人脈多沉;飽食后 及情緒激動時脈多快而有力,饑餓時脈多軟弱。如果發(fā)現(xiàn)相反脈象,如冬天脈浮、胖人脈浮、瘦人脈沉等,提示脈象異常。 下面介紹幾種常見的異常脈象。 浮脈,是脈動顯現(xiàn)部位表淺的一種脈,輕取即得,重按反而變?nèi)?。一般情況下,提示病邪在表。脈浮而有力者為表實,浮而無力者為表虛。 沉脈,是脈動顯現(xiàn)部位較深的一種脈,輕取不得,重按始見。通常主里證,沉而有力者為里實證,沉而無力者為里虛證。 遲脈,脈來較慢,每分鐘60次以下。多主寒證,因寒可使血流速度減慢。遲而有力者為冷積實證,遲而無力者為陽虛證。 數(shù)脈,脈來較快,每分鐘90次以上,來去急促。多主熱證,因熱可使血流速度加速,數(shù)而有力者為實熱證,數(shù)而無力者為虛熱證。 細(xì)脈,又稱小脈,脈如細(xì)線,軟弱少力,但應(yīng)指尚明顯。是濕證與虛證之象。因濕邪阻滯脈道或氣血虛而不能充盈脈道所致。 洪脈,脈體闊大,充實有力,來盛去衰,狀如洪水。大多主邪熱亢盛的實證。 弦脈,脈形端直,如按琴弦。常見于有肝膽病、痰飲證、疼痛證的患者。 滑脈,脈來流(滑)利,如盤走珠。是實熱證、痰飲證、傷食證,或妊娠的脈象。 澀脈,脈來艱澀不暢,如輕刀刮竹。為氣滯證、瘀血證、精血虧少證之征象。 虛脈,三部脈舉按皆無力,隱隱蠕動于指下,為一切無力脈之總稱。是虛證之象,主要為氣虛或氣血兩虛證。 實脈,三部脈舉按皆有力,脈來盛而堅實,為一切有力脈的總稱。是實證之象,提示邪氣實而正氣不虛。 促結(jié)代脈,即促脈、結(jié)脈、代脈,均為節(jié)律異常、有間歇的脈。促脈為脈來急數(shù)而有不規(guī)則的 間歇,促而有力者為陽熱亢盛之證,促而無力者多為氣虛將脫之象;結(jié)脈為脈來緩慢而有不規(guī)則的間歇,有陰盛、氣結(jié)、寒痰、瘀血等多種主??;代脈為脈來緩慢而 有規(guī)則的間歇,間歇時間較長。為臟氣衰微或氣滯血瘀之證。 脈象還有許多,以上是最主要的幾種脈象。中醫(yī)臨床治病,除了望、聞、問診外,切脈也非常重要。唐代名醫(yī)孫思邈就說:“夫脈者,醫(yī)之大業(yè)也,既不深究其道,何以為醫(yī)者哉?!”辨證時,脈象常常起決定作用。 如最近治療一位經(jīng)常反復(fù)腹瀉多年的老年患者,就診時大便一日5 6次,水瀉,大便臭味不甚,無膿血,不能進(jìn)食任何含粗纖維的食品,每日只能吃少量稀飯或爛面條,否則腹瀉次數(shù)更多。察其舌淡紅,苔薄白膩。從以上癥狀看,似無熱象。但患者之脈甚數(shù)(每分鐘124次,有冠心病史, 經(jīng)常心悸,胸悶等癥狀)。辨證認(rèn)為,患者病程很長,脾氣已虛,但夾有火熱之邪,火邪下迫大腸則腹瀉,上擾心神則心悸。故用補(bǔ)氣的黨參等配伍清熱瀉火的黃連 (既能瀉大腸火,也能清心火,一舉兩得)治療,七劑后復(fù)診,大便減為每日1 2次,心悸癥狀改善,心率也有所減慢。 當(dāng)然,疾病的病因與病理變化是非常復(fù)雜的,因此臨床上所見的病脈往往也很復(fù)雜,常兩種或 兩種以上的脈象并見,如脈浮數(shù)、沉遲、滑數(shù)等。還有脈證相符與不相符的問題,不相符時,就須決定是舍癥從脈,還是舍脈從癥等。另外,理論上談脈診不難,但 實際操作中要確定是何脈、解釋分析脈與病的關(guān)系等不是一日之功。古人就說:“脈理精微,非言可盡,心中了了,指下難明。”不經(jīng)過多年的反復(fù)實踐,細(xì)心體 會,不用心去悟、去比較,是不可能真正把握脈診的。 至此,有關(guān)中醫(yī)診斷疾病的主要方法都做了簡單的介紹,衷心希望中醫(yī)這些判斷疾病的方法,對大家學(xué)習(xí)了解中醫(yī)有所啟發(fā),對平時的養(yǎng)生保健、防病治病有所幫助。 |
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