2.天仙藤散臨證新識

說起天仙藤散這個方子，可能青年中醫(yī)知道的很少，而且估計運用的也不會太多。這個方子出于《婦人大全良方》中：天仙藤(洗，略炒)、香附子(炒)，陳皮、甘草、烏藥(軟白者、辣者，良)各五分。為末，上每服五錢，生姜、木瓜、蘇葉各三片，水煎，日三服。這個方子看起來不起眼，但卻是我臨床中治療婦女水腫和膚脹(嚴(yán)格說起應(yīng)叫特發(fā)性水腫或功能性水腫)的一張王牌方子，且屢用屢效。

臨床上我經(jīng)常遇到一些歸女身腫手腳脹，要求給予中醫(yī)治療，其絕大多數(shù)患者的病程都較長，時輕時重，反復(fù)性大或經(jīng)年不消，水腫以四肢明顯，手按有坑陷，患者自覺有緊張感，甚止手指難以拳握，腳有弊脹。其水腫多在清晨臥后減輕，活動后明顯加重，水腫還每于經(jīng)期前后加劇，并與活動疲勞及氣侯寒冷有關(guān)。

這種特發(fā)性水腫是臨床上的常見病，尤其多發(fā)于中年女性患者，目前對其發(fā)病機制尚未完全明了，缺乏特異性的診斷手段，療效不夠理想。目前傾向于認為屬于功能性水腫之列，中醫(yī)依其臨床表現(xiàn)歸屬于“膚脹”、“水腫”范疇。

對于這種病的治療，我開始是從三個方面考慮的。肺、脾、腎,三臟主管體內(nèi)水液的調(diào)節(jié)，肺宣通水道，脾運化水濕，腎蒸騰氣化，水腫潴留顯然是體內(nèi)水液新陳代謝發(fā)生了障礙，故而先是用柴胡疏肝飲，不效；繼而用聯(lián)珠飲(即四物湯 十五苓散)，少效；又用當(dāng)歸芍藥散亦是略效。總之，效果不理想，對此思之徐久。自認為辨證無誤，應(yīng)該取效，然而臨床是靠療效說話的，不是靠醫(yī)理說話的。分析再合理，療效不給分也不行。因為我們不是搞理論研究的，而是要靠療效吃飯的。帶著這個問題，我先后翻閱不少資料，一日偶然看到一篇醫(yī)話，談到這個問題，分析入里，方案切實。心中一下豁亮，疑問頓時冰釋。

該老醫(yī)在文中寫到：對于水腫，傳統(tǒng)認識多歸咎于肺脾腎三臟，所謂“其本在腎，其標(biāo)在肺，其制在脾”，古訓(xùn)昭然。治水也多責(zé)此三臟，似為公式定理，不能逾越。然世間萬物，有常有變，矛盾有其普遍性，亦有其特殊性。特發(fā)性水腫在病機上即非肺脾腎三臟職司偏頗所可以解釋，故循此三臟立法論治也難取得滿意療效。人身氣之流行，肺脾腎之作用固應(yīng)肯定，但斡旋襄贊，莫不仰賴肝之疏泄，疏泄得當(dāng)，則氣機流行，水道暢利，水液隨之升降上下，反之則氣機郁結(jié)，水液因之滯留，故肝之或疏或結(jié)，關(guān)乎于氣之運塞，水之流止。驗之本病水腫時輕時重，或聚或散，口干渴飲，顯系肝郁氣滯，水津敷布不勻，而現(xiàn)“早澇不勻”之象；水腫與臃肥并見乃水脂混濁不分也；胸悶腹脹神疲思睡，乃肝疏不及，氣機失布脾困濕滯所成；月經(jīng)愆期行而不暢，經(jīng)前緊張，又莫不與肝郁累沖、氣病及血之機理相關(guān)。病程長，浮腫久，而形不減，食不衰，顯非虛證可比。所以，縱觀本病浮腫，既無病肺之風(fēng)水象征，又無腎之陰水所屬，病脾者乃為肝所累，所謂主病在肝，受病在脾也。故本病在病機上首責(zé)于肝。治用天仙藤為效。

讀完此文，真如醍醐灌頂 ，心中透亮。真有一種眾里尋它千百回，得來全不費功夫的暢快勁。自從得到對治療這種病的新認識后，以后我在臨床上遇到該類病人，用天仙藤散治療如魚得水，效果大有改觀，病人十分滿意?，F(xiàn)舉一例說明：

2006年5月，一日我接診了一位陳姓婦女，高個，面白，身微胖，說聽朋友介紹你看病水平挺高，人很多，特意來找你看病?？淘\：舌微紅，苔白，脈雙關(guān)滑大，寸尺不足，述說，經(jīng)常性下肢水腫，檢查脛骨以下按壓有泥坑，但不似腎炎或心臟病人嚴(yán)重，上班活動后加重，晨起眼瞼泡脹，尿檢正常，無腰痛，但乏困無力，月經(jīng)稀發(fā)，脾氣急燥，飲食二便基本正常。對此，我辨為肝郁血虛，一診出方：當(dāng)歸  川芎  白芍  生地  茯苓  豬苓  澤瀉  桂枝  白術(shù)  五劑后再診。滿以為會見效的，誰知想的太樂觀。一周后，病人又來了，一進門就嚷嚷，說吃了五付藥一點效果都沒有，白化了80多元錢。要求再給好好看看。沒辦法，只好重新診治。經(jīng)過辨證，我認為是血虛水停，二次出方：當(dāng)歸芍藥散  五付。病人持方拿藥而去。一周后，病人再來診。述之，這幾付藥有些效，腿腫有些減輕，我也檢查了一下，看似輕了些，但仍然是腫。效不更方，繼續(xù)五付用之，前后又用了十幾付藥，病情沒有大的進展，病人也有些不耐煩了，我也有些著急了，吃了這么多藥，病人也算是夠意思了，我竟然有點束手無策，萌生退意，欲令病人另請高明。好在我這人有點倔勁，不撞南墻不回頭，不弄出個一二不罷休，況且病人對自巳信任執(zhí)著，更不應(yīng)該放棄。于是在治療期間翻閱了大量資料，終于找到了解決的辦法。即上文所述，最后啟用天仙藤散加減，改散為湯，一次就見大效，十付藥就完全治愈了該女的特發(fā)性水腫。自從治好這例特發(fā)性水腫病人，我以后凡遇到該病首選之方就是天仙藤散，屢用屢效，并把此方稍作加減用于所有具有輕微水腫特別是兼有膚脹的，每每收效，特靈。

附我常用之方：天仙藤15g  香附18g  烏藥15g

蘇葉梗各10g  陳皮10g  雞血藤18g  楮實子15g 

蒼術(shù)18g  生姜6片  木瓜6g  甘草6g  水煎服。

方解：此方以天仙藤，香附疏肝行水為君，天仙藤乃馬兜鈴的帶葉莖藤，性苦溫，無毒，有祛風(fēng)利尿活血通絡(luò)之功，既可以理氣，又可活血；紫蘇莖葉、烏藥，香竄行氣，冀達“氣行則水行”,目的為臣；佐以陳皮、生姜、木瓜理氣和中通絡(luò)；甘草調(diào)和諸藥為使。以此為基本方，臨床隨證增減。我習(xí)慣加蒼術(shù)和雞血藤于其中，效果似更好，一和血通絡(luò)，一健脾燥濕。

另說明一點。在摸索治療特發(fā)性水腫時，我曾經(jīng)也想到過肝氣郁滯，在上文中也提到用過柴胡疏肝飲治療，不效。這是為什么呢？這就是藥有個性之長，專用之妙。此方為什么叫天仙藤散而不叫別的名子，就是為了突出天仙藤這味藥。這一點切記，什么藥都可以換，唯此不能換，且唯此為大為重耳。