高血壓患者的抗血小板治療

中國人民解放軍總醫(yī)院作者：李小鷹　文章號：W060553

關(guān)鍵詞：高血壓  HDT  阿司匹林   心肌梗死 

1、高血壓患者用于一級預(yù)防

    尚未發(fā)生心血管事件的高血壓患者如血壓控制良好便可以從阿司匹林治療中獲益[1]。高血壓最適治療(Hypertension  Optimal Treatment, HOT)研究[1]提示小劑量阿司匹林可使已控制的高血壓患者主要血管事件降低15%，心肌梗死減少36%；血清肌酐>mol/L患者的心血管事件和心肌梗死顯著減少；腦出血的發(fā)生率并未增加。女性健康研究（Women’sm115Health Study, WHS）結(jié)果[2]顯示100mg/d阿司匹林使首次腦梗死發(fā)生率降低24%，100mg/d阿司匹林使首次腦梗死發(fā)生率降低24%，其中高血壓人群獲益更加顯著，腦梗死發(fā)生率下降達27%。   

建議無心血管疾病且血壓控制良好（<150/90mmHg）的高血壓患者，如男性50歲以上，女性60歲以上，伴至少一項高危因素（糖尿病、血脂紊亂、吸煙、心血管病家族史、蛋白尿），或10年總心血管風險≥10%，推薦應(yīng)用小劑量(75-100mg/d)阿司匹林一級預(yù)防。30歲以下人群缺乏用阿司匹林進行一級預(yù)防的證據(jù)，故不推薦使用；80歲以上老人獲益增加，但胃腸道出血風險也明顯增高，應(yīng)仔細權(quán)衡獲益-風險比并與患者充分溝通后決定是否使用阿司匹林進一級預(yù)防[3-7]。

    2、高血壓患者用于二級預(yù)防   

阿司匹林在心腦血管疾病二級預(yù)防中的作用得到了廣泛的臨床研究[8-9]的支持，可以有效降低嚴重心血管事件風險25%，其中非致命心肌梗死下降1/3，非致命卒中下降1/4，所有血管事件下降1/6。   

建議高血壓合并穩(wěn)定型冠心病、心肌梗死史、缺血性腦卒中或TIA史、以及合并周圍動脈硬化疾病患者，應(yīng)用小劑量阿司匹林（75-150mg/d）進行二級預(yù)防，推薦劑量為100mg/d[10-11]。

    3、高血壓合并血栓急性發(fā)作（如急性冠脈綜合癥、缺血性卒中或TIA、閉塞性周圍動脈硬化癥）時，應(yīng)按照相關(guān)診治指南[12-13]推薦的方法使用阿司匹林。

    4、高血壓合并心房纖顫時應(yīng)按照房顫診治指南推薦的方法使用阿司匹林[14]。

    5、對于阿司匹林不能耐受者可以應(yīng)用氯吡格雷75mg/d代替[15]。

     6、高血壓患者長期應(yīng)用阿司匹林應(yīng)注意防止副作用：

    （1）需在血壓控制穩(wěn)定（<150/90mmHg）后開始應(yīng)用阿司匹林，而在血壓未良好控制的高血壓患者，阿司匹林可能增加腦出血風險[16]。   

（2）服用阿司匹林前應(yīng)篩查有無發(fā)生消化道副作用的高危因素，如消化道疾病病史（消化道潰瘍或潰瘍并發(fā)癥史）、65歲以上、同時服用皮質(zhì)類固醇或其他抗凝藥或NSAIDs等等，如果有高危因素則應(yīng)當采取預(yù)防措施，如篩查與治療幽門螺桿菌（Hp）感染、預(yù)防性應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）、合理聯(lián)合應(yīng)用抗栓藥物等[17]。

    （3）如果高血壓患者合并有活動性胃潰瘍、嚴重肝病、出血性疾病時需慎用或停用阿司匹林，以減少出血風險[14]。