特殊人群抗病毒治療推薦意見

　　經(jīng)過規(guī)范的IFN類治療無應(yīng)答的CHB患者

　　● 若有治療指征可選用NA進行再治療（Ⅰ） 。

　　對于NA規(guī)范治療后原發(fā)性無應(yīng)答者

　　● 即治療≥6個月時HBV DNA降低<2 log10 copies/ml，應(yīng)改變治療方案繼續(xù)治療（Ⅲ）。

　　應(yīng)用化療和免疫抑制劑治療的患者

　　● 對于因其他疾病而接受化療、免疫抑制劑治療的患者，應(yīng)常規(guī)篩查HBsAg；若為陽性，即使HBV DNA陰性和ALT正常，也應(yīng)在治療前1周開始服用LAM或其他NA。

　　● 對于HBsAg陰性、抗-HBc陽性患者，在給予長期或大劑量免疫抑制劑或細胞毒藥物（特別是針對B或T淋巴細胞單抗）治療時，應(yīng)密切監(jiān)測HBV DNA和HBsAg，若出現(xiàn)陽轉(zhuǎn)則應(yīng)及時加用抗病毒治療。

　　● 在化療和免疫抑制劑治療停止后，應(yīng)根據(jù)病情決定停藥時間（Ⅰ-1，Ⅱ-3）：① 對于基線HBV DNA<2000 IU/ml者，在完成化療或免疫抑制劑治療后，應(yīng)繼續(xù)治療6個月（Ⅲ）；② 基線HBV DNA水平較高（>2000 IU/ml）者，應(yīng)持續(xù)治療到與免疫功能正常的CHB患者同樣的停藥標(biāo)準(zhǔn)（Ⅲ）；③ 對于預(yù)期療程≤12個月者，可選用LAM（Ⅰ）或替比夫定（Ⅲ）；④ 對于預(yù)期療程更長者，應(yīng)優(yōu)先選用恩替卡韋或ADV（Ⅲ）；⑤ NA藥物停用后可出現(xiàn)復(fù)發(fā)，甚至病情惡化，應(yīng)予以高度重視；⑥ IFN類有骨髓抑制作用，應(yīng)當(dāng)避免選用。

　　HBV、HCV合并感染患者的治療

　　● 對于此類患者，應(yīng)先確定是哪種病毒占優(yōu)勢，然后再決定如何治療。如患者HBV DNA≥104 copies/ml，而HCV RNA測不到，則應(yīng)先治療HBV感染；對HBV DNA水平高且可檢測到HCV RNA者，應(yīng)先用標(biāo)準(zhǔn)劑量Peg-IFNα和利巴韋林治療3個月，如HBV DNA無應(yīng)答或升高，則加用LAM或恩替卡韋或ADV治療。

　　HBV、HIV合并感染患者的治療

　　● 對于符合CHB抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)者應(yīng)實施治療（Ⅲ）。對一過性或輕微ALT升高[（1～2）×ULN] 者，應(yīng)當(dāng)考慮肝活檢（Ⅱ-3）。對于未接受HAART者和近期無須接受HAART者，應(yīng)選用無抗HIV活性的藥物進行抗HBV治療，如Peg-IFNα或ADV。對于須同時接受抗HBV和抗HIV治療者，應(yīng)優(yōu)先選用LAM加TDF，或恩曲他濱加TDF（Ⅱ-3）。對于正在接受有效HAART者，若HAART方案中無抗HBV藥物，則可選用Peg-IFNα或ADV治療（Ⅱ-3）。對于LAM耐藥者，應(yīng)加用TDF或ADV治療（Ⅲ） 。當(dāng)需要改變HAART 方案時，除非患者已獲HBeAg血清轉(zhuǎn)換，并完成了足夠的鞏固治療時間，不應(yīng)當(dāng)在無有效藥物替代前就中斷抗HBV的有效藥物（Ⅱ-3） 。

　　乙型肝炎導(dǎo)致的肝衰竭

　　● 由于大部分急性乙型肝炎呈自限性經(jīng)過，因此不需要常規(guī)抗病毒治療。但對部分重度或遷延、有重癥傾向者，應(yīng)該給予抗病毒治療（Ⅲ） 。

　　● HBV感染所致的肝衰竭，包括急性、亞急性、慢加急性和慢性肝衰竭，只要HBV DNA可檢出，均應(yīng)使用NA進行抗病毒治療（Ⅲ）。

　　乙型肝炎導(dǎo)致的HCC

　　● 初步研究顯示，HCC肝切除術(shù)時HBV DNA水平是預(yù)測術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素之一，且抗病毒治療可顯著延長HCC患者生存期，因此，對HBV DNA陽性的非終末期HCC患者建議應(yīng)用NA抗病毒治療。

　　肝移植患者

　　● 對于擬接受肝移植手術(shù)的HBV相關(guān)疾病患者，如HBV DNA可檢測到，最好于肝移植術(shù)前1～3個月開始服用LAM，每日100 mg；術(shù)中無肝期給予HBIG；術(shù)后長期使用LAM和小劑量HBIG（第1周每日800 IU，以后每周800 IU至每月800 IU）（Ⅱ），并根據(jù)抗-HBs水平調(diào)整HBIG劑量和用藥間隔（一般抗-HBs谷值濃度應(yīng)>100～150 IU/L，術(shù)后半年內(nèi)最好>500 IU/L），但理想療程有待進一步確定（Ⅱ-1）。對于發(fā)生LAM耐藥者，可選用其他已批準(zhǔn)的能治療耐藥變異的NA。另外，對于低復(fù)發(fā)風(fēng)險者（如肝移植術(shù)前HBV DNA陰性、且移植后2年HBV未復(fù)發(fā)者），可考慮停用HBIG，只采用LAM加ADV聯(lián)合預(yù)防（Ⅱ）。

　　妊娠相關(guān)情況處理

　　● 育齡期女性CHB患者，若有治療適應(yīng)證，未妊娠者可應(yīng)用IFN類或NA治療，并且在治療期間應(yīng)采取可靠措施避孕（Ⅰ）。

　　● 在口服抗病毒藥物治療過程中發(fā)生妊娠者，若應(yīng)用的是LAM或其他妊娠B級藥物（替比夫定或TDF），在充分告知風(fēng)險、權(quán)衡利弊及患者簽署知情同意書的情況下，治療可繼續(xù)。

　　● 妊娠中出現(xiàn)乙型肝炎發(fā)作者，視病情程度決定是否給予抗病毒治療，在充分告知風(fēng)險、權(quán)衡利弊及患者簽署知情同意書的情況下，可使用LAM、替比夫定或TDF治療（Ⅲ）。

　　兒童患者

　　● 對于12 歲以上（ 體重≥35 kg）CHB患兒，其普通IFNα治療的適應(yīng)證、療效及安全性與成人相似，劑量為3～6 MU/m2 , 最大劑量不超過10 MU/m2 （Ⅱ）。在知情同意的基礎(chǔ)上，也可按成人的劑量和療程用LAM（Ⅰ）或ADV治療。

　　■專家點評

　　關(guān)注特殊人群的治療

　　上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 張欣欣

　　2010版《指南》將特殊情況的處理作為一大點單獨列出，其中的分項也由2005版《指南》的4條增至10條，主要補充了HBV合并HCV或HIV感染者的治療，乙型肝炎導(dǎo)致的肝衰竭及原發(fā)性HCC的治療及妊娠相關(guān)情況的處理，對接受化療和免疫抑制劑治療的患者及肝移植患者的治療推薦意見也更為詳細全面。這些都說明特殊人群治療的特殊性和重要性日益受到重視。

　　對接受化療和免疫抑制劑治療的患者更強調(diào)嚴(yán)密監(jiān)測和及時治療

　　對于HBsAg陽性者，因其他疾病，如腫瘤、自身免疫性疾病等需要接受化學(xué)藥物治療、免疫抑制劑治療時，因這些治療會導(dǎo)致機體免疫功能低下，可能導(dǎo)致原來體內(nèi)潛伏的HBV大量復(fù)制，引起肝炎活動。所以，對于此類患者，盡管其肝功能正常，甚至HBV DNA陰性，也必須在放、化療開始前給予NA治療，以抑制HBV復(fù)制，避免乙型肝炎發(fā)作而影響其他疾病的治療，同時也避免了因HBV大量復(fù)制而造成的重型肝炎發(fā)生。

　　2010版《指南》中除了HBsAg陽性者，還新增加了對HBsAg陰性但抗-HBc陽性者的HBV DNA及HBsAg的監(jiān)測，一但發(fā)現(xiàn)陽轉(zhuǎn)應(yīng)及時進行抗病毒治療。

　　此外，2010版《指南》增加了對抗病毒的療程及治療藥物的選擇意見。

　　在充分知情同意的情況下考慮妊娠婦女的抗病毒治療

　　2010版《指南》增加了對妊娠相關(guān)情況處理的意見，并將其分為以下三種情況：一是對于尚未妊娠的育齡婦女，應(yīng)在符合適應(yīng)證的前提下，先進行抗病毒治療，藥物可選用IFN類或NA，治療期間應(yīng)采取避孕措施。二是對于在口服抗病毒藥物期間妊娠的婦女，如果服用的是LAM或其他兩種妊娠B級藥物（替比夫定和TDF），可向患者告知服藥可能的風(fēng)險，并簽署知情同意書的情況下繼續(xù)治療。在這種情況下一般不建議停藥，因為停藥的風(fēng)險可能更大。三是對于妊娠期間乙型肝炎發(fā)作者，應(yīng)評估其肝功能損傷的嚴(yán)重程度，再決定是否服用妊娠B級藥物。

　　《指南》中未提及妊娠婦女的HBV母嬰傳播阻斷問題。有限的臨床研究表明，妊娠B級藥物對HBV的母嬰傳播阻斷有效。但這也存在爭論，其治療對嬰兒出生后是否有長期不良影響尚未可知。因此，對于這類人群的治療，特別強調(diào)充分告知風(fēng)險，權(quán)衡利弊，在患者知情同意的前提下進行抗病毒治療。 

　　■ 本版所用英語縮寫

　　CHB：慢性乙型肝炎；IFN：干擾素；Peg-IFNα：聚乙二醇IFNα；NA：核苷（ 酸）類似物；HBV：乙型肝炎病毒；HBsAg:乙肝表面抗原；HBc：乙肝核心抗原；HCV：丙型肝炎病毒；HIV：人類免疫缺陷病毒；HBIG：乙肝免疫球蛋白；LAM：拉米夫定；ADV：阿德福韋酯；TDF：替諾福韋酯;HAART：高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療；ALT:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；ULN：正常值上限；HCC：肝細胞癌。