非?？漆t(yī)生要注意識(shí)別焦慮障礙

導(dǎo)語：美國精神病學(xué)年會(huì)是全世界精神科醫(yī)生的盛會(huì)，今年的會(huì)議已是第163屆。作為醫(yī)學(xué)專業(yè)的網(wǎng)絡(luò)媒體，丁香園專門采訪了參會(huì)歸來的吳文源教授，請(qǐng)吳教授與大家共同分享參會(huì)的經(jīng)歷和會(huì)議舉行的盛況。另外，對(duì)DSM手冊(cè)修訂、抑郁癥及焦慮障礙的藥物治療等大家關(guān)心的話題我們也聽取了吳教授的意見，一并與大家共享。

丁香園：吳教授，首先感謝您接受丁香園的采訪。您參加了美國的精神病學(xué)年會(huì)，您覺得的本次年會(huì)與往屆年會(huì)在學(xué)術(shù)交流內(nèi)容及會(huì)議組織形式方面有什么不同嗎？

吳教授：美國精神病學(xué)年會(huì)應(yīng)該來說是精神病學(xué)領(lǐng)域比較重要的一個(gè)會(huì)議，2010年5月22日至26號(hào)在美國路易斯安那州新奧爾良召開的第163屆年會(huì)。這次年會(huì)的主題是“Pride & Promise：Toward a New Psychiatry”，意思就是主題是自尊、誠信是新的精神科的一個(gè)方向，所以期待精神科能朝著這個(gè)方向發(fā)展。本次年會(huì)參加的人員沒有以往的多，大概有13000精神專科的醫(yī)務(wù)工作者，交流他們各自所感興趣領(lǐng)域的問題。會(huì)議組織的形式與往屆差不多：也有醫(yī)生的繼續(xù)教育項(xiàng)目（workshop）；也有專題，專題的內(nèi)容也比較豐富，譬如說關(guān)于情感障礙、焦慮抑郁、神經(jīng)性厭食等方面的。給我的印象是非生物因素相關(guān)的會(huì)議，譬如關(guān)于人格障礙、精神活性物質(zhì)依賴等方面的會(huì)議專題也比較多，總的來說社會(huì)心理因素方面的專題與生物影響因素方面的都很多。在組織形式方面與還是有些不同，除參加人員沒有以前多外，這次的收費(fèi)項(xiàng)目也較前有所增多。比如往屆一般只有對(duì)年輕醫(yī)生的繼續(xù)教育才收費(fèi)，而今年第一次發(fā)現(xiàn)有些專題也在收費(fèi)了，可能一天要收200-250美金吧，我想這也可能影響了專業(yè)人員的參與。另外本次會(huì)議的的商業(yè)化程度也較前淡了一些，可能還是跟金融危機(jī)的影響有關(guān)吧。比如有的會(huì)議室舉行某個(gè)公司的衛(wèi)星會(huì)，我想進(jìn)去聽聽什么內(nèi)容，就發(fā)現(xiàn)什么公司標(biāo)志都沒有，只有4個(gè)講者在臺(tái)上。另外往屆年會(huì)公司的展臺(tái)非常多，而這次也較少，可能只有十幾、二十幾個(gè)吧。我想可能還是受經(jīng)濟(jì)的影響吧。

丁香園：第四版的《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》正在修訂中，那么新一版的DSM手冊(cè)大概什么時(shí)候可以發(fā)布？據(jù)您的了解可能在哪些方面作修改呢？

吳教授：是的，你指的可能就是美國精神病學(xué)分類第五版。因?yàn)槲覀儸F(xiàn)在用的是第四版的修正版，這確實(shí)是精神科醫(yī)生很關(guān)心的一個(gè)問題，有些內(nèi)容在網(wǎng)上已有所提及，但總的來說還在征求意見。譬如今年8月底，我們中國的精神科醫(yī)生就要在上海開一個(gè)相關(guān)的討論會(huì)。在這次美國精神病學(xué)年會(huì)中，關(guān)于第五版的DSM-Ⅴ還是有幾個(gè)專題會(huì)的。總得來說，對(duì)大家關(guān)心的部分相關(guān)問題可能會(huì)有一些變動(dòng)。比如在診斷分類里面有人建議將色情狂從性欲倒錯(cuò)的分類里拿出來作為成癮的一個(gè)亞型；再比如抑郁心境障礙是不是可以歸類于慢性的抑郁癥障礙。有人認(rèn)為DSM第五版不應(yīng)該是包羅萬象的，也有人對(duì)其科學(xué)性與實(shí)用性作評(píng)論。美國有些醫(yī)生提出由于有些政府官員需要用到DSM-Ⅴ，因此要使第五版更具有實(shí)用性。另外就是有些循證的和流行病學(xué)資料還沒有出來，還要添加到其中。有人估計(jì)可能要在2012年與大家見面，那么就讓我們拭目以待吧。

丁香園：作為NaSSA代表的米氮平在臨床上應(yīng)用越來越廣，這不僅在精神科，而且在臨床各相關(guān)科室，特別是內(nèi)科系統(tǒng)，那么應(yīng)用這種藥物的安全性如何? 臨床上有哪些需要注意的地方呢？

吳教授：米氮平是NaSSA類藥物的代表，是一類作用機(jī)制比較特別的藥物，不同于SSRI，也不同于SSNRI，既有阻斷又有拮抗，而且對(duì)去甲腎上腺素和5-HT都有影響。我想到現(xiàn)在，大家對(duì)這個(gè)藥物都已經(jīng)有所了解。由于他特別的作用，所以常將其用于抑郁同時(shí)伴有焦慮的患者。由于他改善睡眠的作用較好，我們也將其應(yīng)用于有睡眠障礙的患者。因?yàn)樗饔玫氖?-HT3受體，所以對(duì)性功能沒有影響，另外胃腸道反應(yīng)也比較小，所以在臨床上應(yīng)用還是蠻多的。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，米氮平15mg時(shí)對(duì)睡眠障礙的改善更明顯。所以臨床上非?？漆t(yī)生碰到的睡眠障礙的患者，情緒障礙不是非常的突出，而同時(shí)伴有各科的疾病，比如說中風(fēng)的病人，是由軀體疾病所致的睡眠障礙，其它改善睡眠的藥物效果不是很好，而且這種患者又對(duì)自已所患的疾病比較擔(dān)心，這時(shí)我們不妨用點(diǎn)米氮平。從小劑量開始，可以用1/3片或半片，這樣就可能比較安全?？傊€是要臨床醫(yī)生很好的掌握藥物的適應(yīng)癥，這樣用藥也比較安全。

丁香園：在非精神科醫(yī)生的用藥劑量和策略上有哪些要注意的地方嗎？

吳教授：要看有沒有軀體疾病，年齡有多大。如果年齡比較大，又有軀體疾病的，我們用藥劑量上是從很小劑量開始，劑量緩慢加大。米氮平一片是30mg，我們一般先用1/3，如果癥狀能改善就沒必要再加量了。米氮平用藥并沒有全病程用藥的要求，比如說一定要用三個(gè)月或六個(gè)月，實(shí)際上是沒必要的。他只是用來改善非精神科患者的癥狀，一旦癥狀消失，就可以不再用藥了。劑量不能一下子用的太大，比如一開始就用一片，可能病人就會(huì)有逆反心理，有的病人可能用藥第二天就不能醒過來。當(dāng)然還得取決于病人以前用過什么藥，這樣再來判斷現(xiàn)在該從什么劑量開始。關(guān)于懷孕的婦女用藥我們又要講到權(quán)衡利弊了。要知情告知，要和病人說清楚，因?yàn)殛P(guān)于循證醫(yī)學(xué)這方面的研究資料還很少。還是要和病人講清楚，如果懷孕的話，頭四個(gè)月在胚胎形成期就不能用藥。懷孕的第4個(gè)月到第7個(gè)月，有抑郁癥的婦女，可以少量用一些。但分娩之后是絕對(duì)不能喂奶，要人工哺乳。所以總得說來，非?？朴盟幍脑?，要恰當(dāng)掌握藥物的劑量，對(duì)可能出現(xiàn)的副作用要有所預(yù)料，很好的把握好病人的情況。

丁香園：焦慮障礙的藥物治療方面近幾年的進(jìn)展？

吳教授：最近也有一本關(guān)于中國焦慮障礙的防治指南出來了，這也是精神科的第6個(gè)指南。治療焦慮障礙的藥物可以分為抗焦慮的藥以及有抗焦慮作用的藥。前面一類抗焦慮的藥大家都已經(jīng)很熟悉了，像苯二氮卓即安定類的藥物，短時(shí)間大家都會(huì)用，但不建議長期地用，不能超過4個(gè)星期。另一類的抗焦慮的藥物就是5-HT1A的部分的激動(dòng)劑，大家很熟悉的就是丁螺環(huán)酮，現(xiàn)在還有日本住友公司的坦度螺酮。這兩個(gè)藥雖然不是新藥，但用的還不是很廣泛。實(shí)際上大家如果對(duì)它們的適應(yīng)癥掌握的好的話，這種藥物對(duì)那些考試緊張焦慮的學(xué)生效果還是很好的。第二大類我們現(xiàn)在比較常用的就是有抗焦慮作用的抗抑郁的藥物，那就包括我們五朵金花中的SSRIs，SNRIs（文拉法辛和度洛西汀），特殊作用的NaSSA中的米氮平，這些都是有抗焦慮的作用的。另外除了藥物治療外，還有就是比較受大家重視的心理治療。在焦慮障礙的治療當(dāng)中，心理治療的地位不同于在其它精神科疾病的治療中的心理治療，還是非常重要的。研究顯示，如果是藥物治療再加上CBT，也就是認(rèn)知行為治療的話，要比單一的藥物治療的效果要好，也比單一的認(rèn)知行為治療的效果要好。特別是對(duì)于特殊的病人，比如懷孕的婦女來說，藥物治療是不太合適的。事實(shí)上，焦慮的患病人數(shù)并不比抑郁病人少。按現(xiàn)在的流行病的資料來看中國目前有6000萬-7000萬焦慮障礙的病人，也是精神科醫(yī)生很關(guān)注的?，F(xiàn)在不斷的有新型的抗焦慮藥物出來。當(dāng)然有些是在國外，目前國內(nèi)還沒有。當(dāng)然精神科醫(yī)生也要加強(qiáng)焦慮障礙的心理治療，我們要注意兩條腿走路吧。

丁香園：剛才您提到我們會(huì)有抗焦慮的治療指南出來，這個(gè)是很值得期待的。您能簡要地介紹一下這個(gè)指南發(fā)布的情況嗎？

吳教授：噢，這個(gè)指南是這個(gè)月剛出來?！督箲]障礙防治指南》是由我還有其它幾位同道（施慎遜教授、孫學(xué)禮教授、司天梅教授），還有中華醫(yī)學(xué)會(huì)下面的焦慮協(xié)作組編寫的指南。為了非?？漆t(yī)生更好地用這個(gè)指南，我們還編寫了一個(gè)實(shí)用指南簡易本，給那些非?？迫藛T可以帶在身邊，給那些非?？迫藛T更好的實(shí)別焦慮障礙。因?yàn)椴糠纸箲]障礙的患者可能先到內(nèi)科其它科室就診。譬如消化不良會(huì)到消化科去看，心慌胸悶到心內(nèi)科，要費(fèi)很大力氣才能查出原來是精神障礙。所以這樣可以提高中國醫(yī)生對(duì)于焦慮障礙的實(shí)別率。中國醫(yī)生的實(shí)別率是不高的，我們做過調(diào)查，在綜合醫(yī)院的非?？漆t(yī)生，大概僅有1/3的醫(yī)生可以實(shí)別焦慮障礙，也就是2/3的人員不能識(shí)別。但有些亞型像焦慮障礙中的急性驚恐發(fā)作起來像心臟病的發(fā)作，這種患者往往不會(huì)到精神病?？漆t(yī)院就診，而是綜合醫(yī)院的急診科就診。所以我們很奇怪的發(fā)現(xiàn)在綜合醫(yī)院的?？漆t(yī)生比?？漆t(yī)院的?？漆t(yī)生的實(shí)別率要高。出指南的目的一個(gè)方面就是要提高大家的識(shí)別率。再就是焦慮障礙的治療率很低，全球也只有10%左右，能得到規(guī)范治療的病人更低，中國僅有6%的焦慮障礙病人得到治療，所以我們也想通過這個(gè)指南來規(guī)范焦慮障礙的治療。另外一個(gè)不同之處，就是這個(gè)指南的后面附有許多的循證醫(yī)學(xué)的資料，焦慮障礙的分類診斷和臨床常用的一些量表。所以我還是很希望更多的醫(yī)生能用好這個(gè)指南，也希望在應(yīng)用過程中提出更多的意見和建議。

丁香園：感謝吳教授接受丁香園的采訪！