譚吾源，男，1946年7月生，1970年7月畢業(yè)于浙江醫(yī)科大學(xué)醫(yī)療系，曾先后在浙醫(yī)大附屬一院、北京協(xié)和醫(yī)院、上海瑞金醫(yī)院內(nèi)科、內(nèi)分泌科進(jìn)修學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。多次參加國(guó)內(nèi)外內(nèi)分泌科學(xué)術(shù)交流，并先后在全國(guó)、省級(jí)雜志和各種學(xué)術(shù)會(huì)議上發(fā)表論文11篇，經(jīng)常撰寫一些有關(guān)糖尿病和甲狀腺疾病的科普文章。

     目前系中華醫(yī)學(xué)會(huì)浙江省內(nèi)分泌學(xué)會(huì)委員、主任醫(yī)師，杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院大內(nèi)科主任、內(nèi)分泌科主任，兼任杭州師范學(xué)院醫(yī)學(xué)院教授。

     專家門診時(shí)間：周三上午、周四下午、周日上午

     地址：區(qū)一醫(yī)院內(nèi)科專家門診內(nèi)

     序

     糖尿病是一種最常見(jiàn)的慢性病，它的發(fā)病、病程、以及病情的輕重均與胰島素有關(guān)，胰島素缺少、或作用不到位都會(huì)造成人體內(nèi)糖、蛋白質(zhì)、脂肪的代謝紊亂。故糖尿病又稱為代謝性徉病。

     目前全世界已有1.3億糖尿病患者，大約每年有280萬(wàn)人因糖尿病而死亡。中國(guó)現(xiàn)有糖尿病人3000萬(wàn)—4000萬(wàn)左右，已成為繼美國(guó)、印度之后的世界第三糖尿病大國(guó)，預(yù)計(jì)到2010年可達(dá)到5000萬(wàn)，為了對(duì)糖尿病有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)，并在預(yù)防和治療上避免一些不應(yīng)有的誤區(qū)和盲區(qū)，譚吾源主任醫(yī)師編寫了此冊(cè)，供廣大糖尿病患者及家屬、社區(qū)居民閱讀，也可作為社區(qū)醫(yī)生健康教育的宣傳資料。希望這本小冊(cè)子能成為社區(qū)居民、農(nóng)民的良師益友。

杭州市蕭山區(qū)疾控中心主任 董建康

     二○○四年五月

     目 錄

     第一篇 糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)………………………………………………1

     第二篇 糖尿病并發(fā)癥……………………………………………… 12

     一、急性并發(fā)癥………………………………………………… 12

     二、慢性并發(fā)證………………………………………………… 14

第三篇 糖尿病的治療…………………………………………………20

     一、飲食控制…………………………………………………… 20

     二、運(yùn)動(dòng)療法…………………………………………………… 31

     三、藥物治療…………………………………………………… 38

第一篇糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)

1、什么是糖尿??？

     糖尿病是一種血糖增高為特征的常見(jiàn)的慢性代謝性疾病。主要是由于人體內(nèi)胰島素的分泌缺陷———絕對(duì)不足或相對(duì)不足，或其生物學(xué)作用障礙（即胰島素作用缺陷或稱抵抗，或稱胰島素敏感性降低）所致的以高血糖為特征的一組糖（碳水化合物，飲食中的含糖類食物）、脂肪和蛋白質(zhì)的代謝紊亂。其主要特點(diǎn)是：血糖升高、尿中出現(xiàn)糖及糖耐量（人體處理葡萄糖的能力）的減退。典型的臨床主要表現(xiàn)為多飲、多食、多尿、消瘦（體重下降）及全身無(wú)力等，習(xí)慣稱之為“三多一少”，但大多數(shù)病人早期無(wú)任何臨床癥狀，常在健康體檢或其它疾?。ㄈ绨窝朗中g(shù)前檢查）時(shí)被發(fā)現(xiàn)血糖或尿糖增高。

     病病程長(zhǎng)，如果得不到合理治療，容易并發(fā)心腦血管、腎臟、眼睛及神經(jīng)系統(tǒng)的慢性病變，還可以因伴發(fā)糖尿病急癥———酮癥酸中毒、高滲綜合征（又稱高滲性昏迷）等急性并發(fā)癥而直接危及生命。

     2、什么是血糖？

     血液內(nèi)含有一定濃度的葡萄糖，稱為血糖，其濃度的高低是診斷糖尿病的依據(jù)。血糖對(duì)于人體來(lái)說(shuō)，是能量，如同汽車、飛機(jī)的燃料一樣，人的許多重要器官如心、腦、肌肉的活動(dòng)都需要它來(lái)提供能量。

     人血糖濃度：空腹一般在3.9—6.1mmol/L（或70—110mg/dl）之間，餐后2小時(shí)在3.9—7.8mmol/L（或70—140mg/dl）之間。每1mmol/L=18mg/dl。

     3、什么是尿糖？

     尿糖，就是尿中所含的葡萄糖。尿液由腎臟產(chǎn)生，并由腎小球（腎臟的基本單位）濾過(guò)并大部分由腎臟的腎小管重新吸收入血液。血液中能夠通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)并超出腎小管重吸收的血糖值，稱為腎性糖閾，也即腎臟產(chǎn)生尿糖的界限。正常腎糖閾值在160—180mg/dl（8.89—10mmol/L）之間。

     由于每個(gè)人受環(huán)境、疾?。ㄓ绕涫怯绊懩I臟的疾?。?、藥物等多種因素的影響，腎糖閾值可或低、或高不等，所以尿糖陽(yáng)性是診斷糖尿病的重要線索，但尿糖陰性不能排除糖尿病的可能。如高血壓合并動(dòng)脈硬化致腎小球硬化時(shí)，腎小球?yàn)V過(guò)率降低，腎糖閾值升高，此時(shí)雖血糖升高，而尿糖假陰性。反之，當(dāng)腎糖閾值降低時(shí)（如妊娠），雖然血糖正常，尿糖可呈陽(yáng)性。

     另外留尿不正確，如空腹尿糖應(yīng)在起床后排空夜間留存在膀胱內(nèi)的小便后再過(guò)半小時(shí)解小便測(cè)尿糖。又餐前尿糖應(yīng)在餐前半小時(shí)解空小便，再在餐前解小便測(cè)定，否則先前留在膀胱中的小便，將不是空腹，或餐前時(shí)的尿液中的尿糖一起來(lái)測(cè)定，造成人為的增高。再像有前列腺肥大的老年患者，糖尿病人調(diào)節(jié)膀胱的神經(jīng)出問(wèn)題（又稱植物性膀胱）往往殘余尿（尿潴留）增多也可造成尿糖測(cè)定的不正確。

     正常人每天24小時(shí)從腎臟排出的尿糖定量約5克，所以每天排出尿糖的總量在一定程度上既可以反映糖尿病的病情，也可以了解腎臟（特別是腎單位）腎小球的功能，如腎性糖尿，即由于腎臟原因所致的尿糖增高，但血糖仍正常，也叫腎性糖尿病。

     4、什么是胰島素？

     胰島素是由人體或動(dòng)物的胰腺中一批孤立的細(xì)胞群產(chǎn)生和分泌的，釋放入血能降低血糖的激素類物質(zhì)，這類孤立的細(xì)胞群稱胰島，其細(xì)胞叫β細(xì)胞或稱B細(xì)胞、胰島細(xì)胞。

     胰島素降低血糖的方式：進(jìn)入食物后（轉(zhuǎn)化成血糖） 胰島產(chǎn)生胰島素并分泌 → 進(jìn)入血液后與（所要作用的靶組織中的）靶細(xì)胞膜上受體（胰島素好比鎖匙，細(xì)膜膜受體好比鎖孔） 血糖進(jìn)入靶組織（肝臟、脂肪組織、肌肉）的細(xì)胞內(nèi)

     5、哪些人易患糖尿??？

     （1）遺傳因素：有糖尿病家族史，即與之有血源關(guān)系的家庭成員。

     （2）環(huán)境因素：①40歲以后，體力活動(dòng)減少，飲食結(jié)構(gòu)不合理（營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩，經(jīng)常高脂肪、高蛋白飲食）、工作負(fù)擔(dān)重，競(jìng)爭(zhēng)激烈，尤其是肥胖者，特別是腹胖者，腰圍女性＞80cm（2尺4寸），男性＞90cm（2尺7寸）或體重指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高（m2）≥23為超重，25—29.9為中度肥胖，≥30為重度肥胖。

     ②女性有多次懷孕生育史，有巨大胎兒者或發(fā)現(xiàn)有妊娠糖尿病者（妊娠期間出現(xiàn)血糖增高）；

     ③患有高血壓、冠心病、高血脂、高尿酸、尿蛋白陽(yáng)性者。

     6、如何發(fā)現(xiàn)是否得了糖尿??？

     （1）比較明顯的早期癥狀包括：饑餓感增強(qiáng)，食量較前明顯增加，口干易口渴，大量飲水，尿量增多，特別是夜尿增多。雖然吃得多、喝得多，一部分人體重反而下降，這就是所謂的“三多一少”癥狀，有以上癥狀者應(yīng)及早測(cè)空腹血糖，餐后2小時(shí)血糖以及尿常規(guī)等。而且要反復(fù)多次檢查，因?yàn)槊總€(gè)人每天的飲食量、活動(dòng)強(qiáng)度、精神狀態(tài)不同可影響血糖的不穩(wěn)定，故一次空腹正常不能隨便放棄，部分糖尿病尤其肥胖的2型糖尿病往往先表現(xiàn)為餐后血糖增高，而空腹尚正常。所以某種程度講，測(cè)餐后2小時(shí)血糖可比測(cè)空腹血糖提早發(fā)現(xiàn)糖尿病。

     （2）出現(xiàn)反應(yīng)性低血糖者（餐后血糖增高，明顯刺激胰島素釋放，但分泌遲鈍），在餐后3—4小時(shí)，仍分泌較多胰島素———即中晚餐前出現(xiàn)心慌、手抖、出冷汗等低血糖癥狀。

     （3）許多已患糖尿病者往往癥狀不明顯、不典型，僅有前述1—2項(xiàng)癥狀，且病情發(fā)展緩慢，因而目前糖尿病的實(shí)際發(fā)病率遠(yuǎn)較知曉率高得多，不少患者當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)———如視力下降，甚至失明，腦血栓；心絞痛甚至心肌梗塞；反復(fù)肺部感染；結(jié)核病復(fù)發(fā)，且抗結(jié)核療效不佳；蛀牙、脫牙、牙周炎多；傷口不易愈合；皮膚反復(fù)生癤，女性患者外陰瘙癢，易發(fā)生尿路感染；因合并腎病而反復(fù)浮腫；引起神經(jīng)病變而四肢發(fā)麻或影響膀胱而排尿不暢，或影響胃動(dòng)力，引起胃脹，經(jīng)多科就診，才得以發(fā)現(xiàn)，原來(lái)都是因?yàn)樘悄虿∷隆?

     有糖尿病易患因素者，尤其是糖尿病家族史的人，若出現(xiàn)以上這些情況均應(yīng)高度重視，反復(fù)定期測(cè)空腹、餐后血糖以便做到早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。

     7、如何確診糖尿??？

     （1）新的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

     ①癥狀+隨機(jī)血糖（指一天中的任意時(shí)間而不管前一次進(jìn)餐時(shí)間）≥11.1mmol/L（200mg/dl）；

     ②或空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dl）；

     ③或OGTT（口服葡萄糖耐量試驗(yàn)）或饅頭餐后2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）。

     癥狀不典型者，需另一天再次證實(shí)。

     （2）說(shuō)明：①新的診斷標(biāo)準(zhǔn)將FPG（空腹血糖）≥7.8 mmol/L降至FPG≥7.0mmol/L，是因?yàn)檠芯堪l(fā)現(xiàn)，空腹血糖≥7.0mmol/L對(duì)糖尿病的診斷與餐后2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L的符合率增加（專家普遍把餐后2小時(shí)≥11.1作為診斷糖尿病的金標(biāo)準(zhǔn)）；并且FPG≥7.0mmol/L時(shí)微血管病變發(fā)生的危險(xiǎn)性也增加。通俗地說(shuō)降低診斷標(biāo)準(zhǔn)是為了早發(fā)現(xiàn)，多發(fā)現(xiàn)糖尿病患者，最終為了減少糖尿病的慢性并發(fā)癥。

     ②對(duì)無(wú)癥狀者，應(yīng)注意血糖化驗(yàn)的重復(fù)性，若難于確定，應(yīng)讓患者定期復(fù)查，直至診斷明確為止。

     ③在急性感染、外傷、其他應(yīng)激情況時(shí)，較高的血糖可能是暫時(shí)的，應(yīng)待應(yīng)激情況好轉(zhuǎn)后復(fù)查加以確診。

     8、什么是口服葡萄糖耐量或饅頭餐試驗(yàn)？

     ①當(dāng)血糖高于正常范圍而又未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者，需進(jìn)行口服葡萄糖糖耐量試驗(yàn)（OGTT）。

     ②OGTT應(yīng)在清晨空腹進(jìn)行，即至少在前一晚餐后8小時(shí)以后，12小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行。

     ③成人口服75克葡萄糖，將其溶于250—300ml溫水中溶化后在5分鐘內(nèi)飲完，2小時(shí)后再測(cè)靜脈血糖。也可用100克面粉制成約140克重的饅頭（約市售的二兩面包）代替葡萄糖，兩者都從吃開(kāi)始計(jì)算時(shí)間。

     兒童按每公斤體重1.75克計(jì)算，總量不超過(guò)75克葡萄糖。

     ④2小時(shí)后血糖值≥11.1mmol/L（200mg/dl）診為糖尿??；＜7.8mmol/L（148mg/dl）為正常；＞7.8mmol/L，又

     ＜11.1mmol/L為糖耐量異常。

     ⑤糖耐量異常（IGT）說(shuō)明人體處理葡萄糖的能力下降，胰島功能受損———胰島分泌胰島素代償能力受損，IGT現(xiàn)象是糖尿病發(fā)展過(guò)程中的一個(gè)階段。

     9、什么是葡萄糖調(diào)節(jié)受損？

     ①空腹血糖超過(guò)6.1而小于7.0 mmol/L，餐后2小時(shí)大于7.8而小于11.1mmol/L統(tǒng)稱葡萄糖調(diào)節(jié)受損。說(shuō)明人體無(wú)法分泌足夠的胰島素把空腹血糖，餐后血糖降至正常范圍內(nèi)，也可能是所分泌的胰島素作用下降（又稱胰島素敏感性下降）所致。

     ②空腹血糖異常（IFG）和IGT均為糖尿病發(fā)展的重要階段，此時(shí)血糖調(diào)節(jié)已受損，胰島素的分泌及作用已存在缺陷，但還不是糖尿病，其胰島細(xì)胞的功能尚可。胰島細(xì)胞毀損還不嚴(yán)重，若此時(shí)及時(shí)被發(fā)現(xiàn)，又對(duì)其有足夠認(rèn)識(shí)，并立即進(jìn)行生活干預(yù)———控制飲食，增加運(yùn)動(dòng)，尤其減肥等或適當(dāng)?shù)乃幬锔深A(yù)（不是刺激胰島素分泌的藥物如達(dá)美康、美吡達(dá)、消渴丸，而是用減輕胰島細(xì)胞負(fù)擔(dān)的藥物如二甲雙胍、拜糖平、文迪雅等來(lái)保護(hù)未受損的胰島素細(xì)胞），爭(zhēng)取盡可能地恢復(fù)胰島功能。如此，至少可以大大地延緩病程的進(jìn)展———即推遲糖尿病的發(fā)生，或長(zhǎng)期停留在這一階段，部分病人甚至可以恢復(fù)到正常的血糖水平。

     10、糖尿病如何分型？

     一、常見(jiàn)的分2型：

     1型：以往稱胰島素依賴型糖尿病。常發(fā)生在青少年，12—14歲少年最多見(jiàn)，因?yàn)槠湟葝u素受到免疫破壞，常常很少或幾乎無(wú)胰島素分泌。故一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，要盡快地用胰島素治療，否則可以發(fā)生糖尿病急癥———如酮癥酸中毒等，也影響兒童的正常生長(zhǎng)發(fā)育。具有先天遺傳易感性和后天獲病毒感染（如風(fēng)疹、腮腺病毒）或出生后用牛奶喂養(yǎng)，以后發(fā)生1型糖尿病的危險(xiǎn)性增加。因?yàn)榕Ｄ痰鞍着c胰島細(xì)胞中的一種成分有同源性，可使胰島細(xì)胞失去免疫耐受性，如新生兒吃牛奶，抗體產(chǎn)生最多，超過(guò)5個(gè)月后產(chǎn)生抗體減少，2.5年后抗體濃度下降。因此，建議出生9個(gè)月內(nèi)避免牛奶喂養(yǎng)，尤其有糖尿病家族史的嬰幼兒。

     2型：①多見(jiàn)于成年人（目前青少年也為數(shù)不少），具有比1型更強(qiáng)的遺傳性。

     ②過(guò)去稱為非胰島素依賴型糖尿病，目前認(rèn)為不確切，已廢除。

     ③發(fā)病機(jī)制認(rèn)為是胰島素分泌缺陷———缺乏或者過(guò)多（即高胰島素血癥，但其分泌的胰島素質(zhì)量差，降糖作用弱，但可致肥胖及血壓增高和動(dòng)脈硬化），或胰島素抵抗———指胰島素敏感性降低，也就是人體對(duì)一定量的胰島素作用反應(yīng)低于預(yù)計(jì)正常水平的現(xiàn)象。

     ④2型糖尿病何時(shí)要用胰島素？

     a 、“讓胰島細(xì)胞暫時(shí)休息論”———目前國(guó)內(nèi)外專家認(rèn)為，既然2型糖尿病不能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，到發(fā)現(xiàn)時(shí)大部分病人胰島功能已受損較重，且多數(shù)已經(jīng)歷一定時(shí)間的刺激胰島素分泌（促泌劑如達(dá)美康等）藥物的應(yīng)用，往往胰島功能已相當(dāng)不足，若用外來(lái)的胰島素替代一段時(shí)間可促使受損的胰島細(xì)胞得以恢復(fù)，內(nèi)源性（本人）的胰島素分泌可望接近正常水平。

     b、應(yīng)激情況下———發(fā)生糖尿急癥（如酮癥酸中毒等）、呼吸道、泌尿道、膽道及其他急性感染，需要手術(shù)，嚴(yán)傷創(chuàng)傷時(shí)應(yīng)立即使用胰島素盡快降血糖，否則會(huì)使病情急轉(zhuǎn)直下，造成嚴(yán)重后果。

     c、合并慢性并發(fā)癥———糖尿病眼病、腎?。ㄓ绕淠I功能衰竭時(shí)）、心、腦血管疾病時(shí)宜用胰島素來(lái)降血糖。

     二、妊娠糖尿病（GDM）：

     （1）妊娠后才發(fā)現(xiàn)的各種程度的血糖增高，無(wú)論是葡萄糖耐量減低（IGT）或明顯的糖尿病，不論是僅用飲食控制或運(yùn)用胰島素治療（若飲食控制無(wú)效，只準(zhǔn)用胰島素，不可以用其他降血糖的口服藥），也不論生小孩后血糖是否繼續(xù)增高，均可認(rèn)為是GDM。

     （2）妊娠糖尿病可能存在其他類型的糖尿病，只是在妊娠時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，因此，在妊娠結(jié)束后6周以上，應(yīng)再?gòu)?fù)查空腹及餐后血糖，然后確定處在什么水平，如①空腹血糖過(guò)高（IFG）；②糖耐量減退（IGT）；③糖尿?。虎苷Ｑ钦?。

     （3）發(fā)現(xiàn)妊娠糖尿病的意義在于：可發(fā)生或加重高危妊娠，巨大胎兒，羊水過(guò)多，分娩時(shí)發(fā)生胎兒窘迫促使死胎等。

     （4）大部分GDM婦女分娩后血糖可恢復(fù)正常，但其中仍有些婦女在產(chǎn)后5—10年可發(fā)生糖尿病。

     三、繼發(fā)性糖尿?。河械募卓翰∪嘶蚰承┠X垂體瘤和長(zhǎng)期服用強(qiáng)的松等激素類藥物，可因藥物及激素的作用降低（拮抗）胰島素的作用稱為繼發(fā)性糖尿，治療上既要降血糖，又應(yīng)治療原發(fā)病。

     四、1.5型糖尿病，又稱成人晚發(fā)（緩發(fā)）1型糖尿病。其實(shí)質(zhì)也是由于免疫破壞胰島細(xì)胞引起的胰島素缺乏性糖尿病。只不過(guò)相對(duì)于1型來(lái)講，由于其胰島細(xì)胞破壞緩慢而延至成人30歲左右才發(fā)?。幌鄬?duì)2型糖尿病，這類病人比較消瘦，血糖也較高，且多發(fā)生于應(yīng)激情況下，如嚴(yán)重感染，創(chuàng)傷后被迅速暴露出來(lái)的，治療當(dāng)然應(yīng)該用胰島素。

     既然1.5型糖尿病也就是1型，僅僅是發(fā)生遲一點(diǎn)，認(rèn)識(shí)這一點(diǎn)的意義在于：一旦確定應(yīng)即刻應(yīng)用胰島素。否則若再用刺激胰島素分泌的藥物如達(dá)美康，美吡達(dá)等會(huì)使可能殘剩的部分胰島細(xì)胞遭到徹底破壞，且降糖效果也不會(huì)明顯。

     11、有關(guān)糖尿病的化驗(yàn)

     （1）尿糖測(cè)定：尿糖陽(yáng)性是糖尿病的重要線索，但陽(yáng)性并非一定是糖尿病，陰性也并非不是糖尿病，這一點(diǎn)我們?cè)诘?題中已作過(guò)解釋。

     （2）血葡萄糖（血糖）測(cè)定：血糖升高是目前診斷糖尿病的主要依據(jù)，一般目前都用葡萄糖氧化酶法（可不受其他因素影響），而且多用靜脈全血測(cè)定，用于診斷時(shí)多主張用這種方法測(cè)定。正常值：空腹3.9—6.1mmol/L（70—110mg/dl），餐后2小時(shí)3.9—7.8mmol/L（70—140mg/dl）。

     （3）毛細(xì)血管全血（指尖或末梢血管）血糖（CBG）測(cè)定：

     ①這是20世紀(jì)70年代發(fā)明的用一滴血（毛細(xì)血管血）可測(cè)血糖的袖珍式血糖儀；

     ②患者可自測(cè)血糖，快速得出結(jié)果，用于治療變動(dòng)，縮短住院日，尤其適用于在急診、手術(shù)、特護(hù)病房等搶救場(chǎng)所。

     ③測(cè)定原理為葡萄糖氧化酶比色法，它與靜脈測(cè)定法相比，該方法用血量少，產(chǎn)生誤差的機(jī)會(huì)會(huì)多一些。

     ④靜脈血與毛細(xì)血管血不同，一般在空腹8小時(shí)以上兩者相差不大。動(dòng)脈血糖值高于靜脈血，而毛細(xì)血管血管（末梢血）大致相當(dāng)于動(dòng)脈血糖值，一般認(rèn)為毛細(xì)血管血糖值高于靜脈血溏約8—10%左右。

     （3）糖化血紅蛋白（HbA1C）：

     ①血液中的葡萄糖能與血中紅細(xì)胞中的血紅蛋白發(fā)生變化（相結(jié)合）后稱為糖化血紅蛋白。血糖濃度越高，與血紅蛋白相結(jié)合的量就越高，結(jié)合后的HbA1C就不再分開(kāi)。HbA1C水平的高低可反映血糖測(cè)定前2—3個(gè)月的平均血糖水平，反映一段時(shí)間內(nèi)的血糖水平，是看糖尿病控制好壞的重要標(biāo)準(zhǔn)。

     ②糖化血紅蛋白增高可導(dǎo)致組織缺氧（因?yàn)檠t蛋白本來(lái)的重要作用是攜帶氧氣供組織利用，與葡萄糖結(jié)合后就不能攜氧并釋放氧氣），可引起微血管病變，尤其是眼底及腎臟微血管的病變。

     （4）血漿胰島素及C肽測(cè)定：

     ①可以了解病人胰島素與C肽的基礎(chǔ)（空腹?fàn)顟B(tài)下）水平和經(jīng)口服葡萄糖或饅頭餐激發(fā)后兩者的儲(chǔ)備功能（經(jīng)刺激后的分泌功能）；

     ②C肽與胰島素均屬胰島分泌，一個(gè)分子胰島素跟隨一個(gè)分子C肽，且C肽不受外源性胰島素（注射后）而影響其測(cè)定值；

     ③兩者測(cè)定對(duì)評(píng)價(jià)胰島β細(xì)胞功能均有重要意義，空腹胰島素3.0—28.0mIu/L，C肽0.78—1.96ug/L（區(qū)一院標(biāo)準(zhǔn)），正常人胰島素在口服葡萄糖（或饅頭餐后）30—60分鐘上升至高峰，可為基礎(chǔ)值（空腹時(shí)）的5—10倍，3—4小時(shí)恢復(fù)至基礎(chǔ)水平，C肽水平餐后30-60分鐘可升高5—6倍；

     ④測(cè)定胰島素、C肽值可作為判別1型DM或2型DM是否已到必需用胰島素注射降血糖的階段提供依據(jù)。

     （5）血脂、尿酸測(cè)定：

     ①2型糖尿病，尤其肥胖者、血糖控制不良者可有不同程度的高甘油三酯，或高膽固醇血癥，或高低密度脂蛋白血癥，低高密度脂蛋白血癥。脂質(zhì)代謝紊亂可加重糖尿病對(duì)動(dòng)脈硬化的影響。

     ②各地都有不同的各種血脂的正常值參考范圍，但要明確一點(diǎn)：若本身肥胖又伴高血壓、糖尿病者，即使甘油三脂、低密度脂蛋白等稍高一點(diǎn)或接近正常，甚至較一般人還要低一點(diǎn)也應(yīng)適當(dāng)降血脂治療。

     ③尿酸高可以引起痛風(fēng)，同時(shí)高尿酸又可使血管硬化加重以及增加胰島素抵抗（胰島素降血糖的敏感性減退），因此凡合并肥胖、高脂血癥者應(yīng)同時(shí)查血尿酸。正常值：男性：150—380u-mol/L（2.4—6.4mg/dl），女性100—300umol/L（＜6mg/dl）。

     （6）尿中微量白蛋白

     ①尿中微量白蛋白是早期糖尿病腎損害的標(biāo)志，故定期檢測(cè)尿中微量白蛋白的意義重大；

     ②普通小便常規(guī)檢查尿蛋白陰性，而尿中微量白蛋白在20—200ug/分或30—300mg/24小時(shí)時(shí)，表明已出現(xiàn)糖尿病的腎損害；

     ③定期檢測(cè)尿微量白蛋白的變化可以估計(jì)腎臟損害的進(jìn)展；

     ④尿中微量白蛋白還是心血管疾病的標(biāo)志———尿中微量白蛋白增高，不僅心血管疾病的發(fā)生率增高，而且死亡率也增高。

第二篇糖尿病并發(fā)癥

     一、急性并發(fā)癥

     1、糖尿病酮癥酸中毒（DKA）

     ①多發(fā)生于嚴(yán)重胰島素缺乏的1型糖尿病或2型糖尿病在一定誘因下———如急性感染、胰島素治療突然中斷或不適當(dāng)減量、飲食不當(dāng)、創(chuàng)傷手術(shù)、妊娠和分娩時(shí)發(fā)生，有時(shí)也可無(wú)明顯誘因。

     ②多數(shù)患者口渴、多尿癥狀加重，之后又出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐，也可有腹痛，以臍周痛為主，進(jìn)一步發(fā)展至少尿、無(wú)尿以至昏迷。

     ③可出現(xiàn)脫水癥狀：口干舌燥、皮膚彈性差、眼球凹陷、心動(dòng)過(guò)速、血壓下降，嚴(yán)重的出現(xiàn)神志不清、昏睡。

     ④化驗(yàn)———尿糖、尿酮體強(qiáng)陽(yáng)性，血糖多可高達(dá)16.8mmol/L（300mg/dl）以上，并有酸中毒及腎功能不全的化驗(yàn)指標(biāo)。

     ⑤需立即送醫(yī)院急診搶救，最好住內(nèi)分泌病房進(jìn)行上述各項(xiàng)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。

     2、高滲性非酮癥糖尿病昏迷（糖尿病高滲綜合征）：

     ①多見(jiàn)于老年人，好發(fā)于50—70歲，約2/3患者發(fā)病前可無(wú)糖尿病史或僅有輕度癥狀。

     ②常見(jiàn)誘因———各種急性感染，胰腺炎，嚴(yán)重腎病、血液病或不合理限制水分，大量應(yīng)用強(qiáng)的松類激素類藥物或發(fā)生于腦血管意外，尤其用過(guò)脫水劑、利尿劑后，或發(fā)生于急性胃腸炎，嘔吐腹瀉等失水過(guò)多性疾病后。

     ③多為老年病人，腦血管功能差，又有極度高血糖、失水嚴(yán)重、血液濃縮使血漿滲透壓增高，腦細(xì)胞脫水，從而導(dǎo)致突出的神經(jīng)精神癥狀。

     ④許多病人來(lái)診時(shí)已顯著失水、休克、尿糖強(qiáng)陽(yáng)性，突出表現(xiàn)為血糖明顯增高，可達(dá)33.3mmol/L（600mg/dl）以上，血鈉可達(dá)155mmol/L，但可無(wú)酮體陽(yáng)性或輕度陽(yáng)性。治療以補(bǔ)液降滲透壓為主，若昏迷不明顯，可稱為高滲綜合征。

     3、低血糖癥

     ①血中葡萄糖低于2.8mmol/L（50mg/dl），而出現(xiàn)的出汗、手抖、心悸（心率加快）、饑餓、焦慮、緊張、軟弱無(wú)力、面色蒼白、血壓輕度上升等，嚴(yán)重時(shí)逐漸出現(xiàn)頭暈、視物不清、步態(tài)不穩(wěn)、若不及時(shí)糾正可直至昏迷。

     ②上述癥狀可因不同的發(fā)生原因、血糖下降的程度和速度、個(gè)體反應(yīng)和耐受性不同而輕重不一。

     ③可根據(jù)：a、低血糖癥狀；b、發(fā)作時(shí)血糖低于2.8mmol/L；c、供糖（食物）后低血糖癥狀迅速緩解來(lái)確診。

     ④空腹低血糖除發(fā)生于分泌胰島素的細(xì)胞瘤以外多見(jiàn)于糖尿病人用藥過(guò)量（無(wú)論是胰島素或促胰島素分泌的藥物優(yōu)降糖、消渴丸、美吡達(dá)等）或用藥后未及時(shí)進(jìn)食或少進(jìn)食，或活動(dòng)量增大消耗過(guò)多而產(chǎn)生。

     ⑤低血糖發(fā)生后若不及時(shí)糾正，特別是昏迷病人當(dāng)超過(guò)一定時(shí)間，腦細(xì)胞壞死就會(huì)造成植物人的后果。

     ⑥發(fā)生低血糖，若條件允許可立即注射50%葡萄糖溶液60ml—100ml。在家中一般經(jīng)口喂糖果、糖水即可緩解。為防止低血糖發(fā)生，糖尿病人平時(shí)要隨身帶糖塊以防發(fā)生時(shí)食用，尤其是晨煉、外出活動(dòng)等增加活動(dòng)量的時(shí)候更應(yīng)注意低血糖的發(fā)生。

     二、慢性并發(fā)癥

     1、糖尿病對(duì)心血管的損害

     （1）與非糖尿病人比較，糖尿病人得冠心病的發(fā)生率為2—4倍，且可以是年齡早、發(fā)展快、病變范圍大，預(yù)后（遠(yuǎn)期結(jié)果）差等特點(diǎn)。美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)早就提出糖尿病是冠心病的高危因素。

     （2）由于糖代謝紊亂，可致糖尿病人的心肌病變，以及心血管的自主神經(jīng)（植物神經(jīng)）病變和加重高血壓的發(fā)生和血管的硬化。由于植物神經(jīng)病變可出現(xiàn)休息狀態(tài)下心動(dòng)過(guò)速，無(wú)痛性心肌梗塞（無(wú)信號(hào)的危險(xiǎn)性心梗）、體位性低血壓（改變體位時(shí)發(fā)生———站立時(shí)頭暈）和甚至猝死。

     2、糖尿病性腦血管損害

     （1）糖尿病是腦血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其發(fā)生率較非糖尿病人增加4—10倍，其中2/3以上為缺血性腦?。X梗塞），并可多次反復(fù)發(fā)生。血脂增高、高齡，婦女絕經(jīng)后，尿白蛋白增加，胰島素分泌異常都是加重因素。

     （2）積極有效降血糖，同時(shí)降血壓、調(diào)脂、減肥、戒煙等綜合措施可改善腦血管病變。

     （3）根據(jù)病變時(shí)間，可將腦血管病變分為：

     a、一過(guò)性（短暫）腦缺血發(fā)作：往往突然發(fā)生，呈短暫的局限性（局灶性）神經(jīng)功能缺失，24小時(shí)之內(nèi)可恢復(fù)。

     b、可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損：也系突然發(fā)生，短暫局灶性神經(jīng)功能缺失，可反復(fù)發(fā)作，能在24小時(shí)—3周內(nèi)恢復(fù)。

     c、完全性卒中（中風(fēng)）：神經(jīng)功能缺失，3周內(nèi)未恢復(fù)，致永久性殘疾。

     3、糖尿病與高血壓的關(guān)系

     （1）世界衛(wèi)生組織規(guī)定收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg可確診為高血壓。糖尿病伴高血壓，稱危險(xiǎn)性高血壓（具有心腦血管疾病發(fā)生的危險(xiǎn)性），因此，凡血壓≥130/80mmHg即為糖尿病性高血壓。

     （2）糖尿病與高血壓相關(guān)密切，其易患高血壓為非糖尿病的2.5倍。1/3—1/2的糖尿病血壓高幾乎與血糖升高同時(shí)或之前已有高血壓存在了。

     （3）糖尿病合并高血壓應(yīng)該盡早明確（確診高血壓）。治療包括生活干預(yù)（飲食控制，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)）、減肥、調(diào)脂、降血糖等，減輕胰島負(fù)荷（高胰島素血癥可加重高血壓），合理選用既能降壓達(dá)標(biāo)又能保護(hù)心腦血管的藥物，并保持持續(xù)地平穩(wěn)降壓。

     （4）糖尿病合并高血壓降壓藥的選擇原則：既能達(dá)到目標(biāo)降壓＜130/80mmHg，又能保持一天平穩(wěn)降壓（口服一天一次，依從性好，不易忘記），同時(shí)能保護(hù)心血管、腎臟。目前常用的有血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑———洛丁新、雅司達(dá)或血管緊張素II受體拮抗劑———科素亞、安搏維，長(zhǎng)效鈣離子拮抗劑———拜新同、洛活喜，小劑量利尿劑和β———受體阻滯劑———培他洛克、洛德等，可以單用，必要時(shí)可二種或多種聯(lián)合應(yīng)用才可降到理想目標(biāo)。

     （5）降壓治療要長(zhǎng)期堅(jiān)持，達(dá)標(biāo)后可適當(dāng)試著減量，但絕不能血壓一正常就開(kāi)始停服降壓藥，這是錯(cuò)誤的。

     （6）世界衛(wèi)生組織新訂血壓標(biāo)準(zhǔn)是：理想血壓＜120/80mmHg、正常血壓＜130/85mmHg、正常高值130—139/85—89mmHg、高血壓≥140/90mmHg。

     4、糖尿病與高脂血癥

     （1）人體中的脂質(zhì)主要是甘油三酯（TG）、膽固醇（CH）、磷脂和脂蛋白。甘油三酯即為平常說(shuō)的脂肪，和糖一樣是供給人體能量的來(lái)源。

     （2）膽固醇和甘油三酯在人體內(nèi)需與載脂蛋白（運(yùn)輸脂肪的蛋白）相結(jié)合后參與運(yùn)輸和代謝。

     （3）脂蛋白按其結(jié)合后的疏密程度（顆粒大?。┓譃楦呙芏戎鞍祝℉DL），對(duì)減輕血管硬化有益；低密度脂蛋白（LDC）增高最易引起血管硬化。TG內(nèi)含較多的小而密的脂蛋白，糖尿病人很易引起TG的增高。

     （4）脂代謝紊亂在2型糖尿病中比1型更常見(jiàn)，這與胰島素抵抗和濃度增高密切相關(guān)。伴有高脂血癥的糖尿病人，即使血脂輕度增高，也應(yīng)該積極治療。包括合理低脂飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，同時(shí)控制血壓，降低血糖缺一不可。治療目的，減少心腦血管并發(fā)癥。

     （5）單純低密度脂蛋白（LDL—C）或膽固醇（TC）高，而甘油三脂（TG）和高密度脂蛋白（HDL—C）正常者，首選他汀類藥物（如舒降之，立普妥等）每天睡前1粒。降TG為主可選用貝特類藥（力平脂）。對(duì)TG＜4.5mmol/L的混合型脂類異常者，可考慮他汀或貝特類，最好先用其中一種，從中選出作用較好的一種，若單一應(yīng)用無(wú)效者，可考慮兩者合同。應(yīng)用降脂藥無(wú)論單用或兩種合用均應(yīng)定期檢查肝、腎功能和心肌酶譜。

     5、糖尿病性微血管病變

     （1）什么叫糖尿病微血管病變———指微小動(dòng)脈和微小靜脈之間的毛細(xì)血管及微血管網(wǎng)絡(luò)。由于長(zhǎng)期高血糖致血管損傷而引起的微血栓形成和血管閉塞。

     （2）由于微血管遍及全身各組織、臟器，故由糖尿病所致微血管病變所涉及的組織分布廣，臟器多，由此引起供血功能障礙，引起諸如腎臟、眼視網(wǎng)膜及外周神經(jīng)，內(nèi)臟神經(jīng)（這些神經(jīng)要由微血管供血）的病變。

     （3）糖尿病眼病———包括白內(nèi)障、糖尿病性眼肌麻醉（上眼瞼下癱），青光眼及常見(jiàn)的視網(wǎng)膜病變———早期可無(wú)癥狀，應(yīng)早查、早治，一旦確診糖尿病即應(yīng)檢查眼底，用眼底鏡可直接看到視網(wǎng)膜微血管病變，可因反復(fù)眼底出血或視網(wǎng)膜剝離，使玻璃體透明度喪失，導(dǎo)致失明。

     （4）糖尿病腎病———一般指由于腎小球微血管病變導(dǎo)致的結(jié)節(jié)性腎小球硬化，也可泛指包括尿路感染及其血管病變。1型約占33—44%，2型約占15—60%的發(fā)生率。發(fā)現(xiàn)微量白蛋白尿多數(shù)已在發(fā)現(xiàn)糖尿病的5年后，大量蛋白尿約需10年，大約10年后可進(jìn)入到尿毒癥期。若每天（24小時(shí)）尿蛋白＞3.0克者平均存活期僅6年左右。

     因此，定期查尿中微量白蛋白的意義重大———一是早期發(fā)現(xiàn)腎受損的標(biāo)志，當(dāng)尿中微量白蛋白在20—200微克/分或30—300毫克/24小時(shí)尿中時(shí)，就表明已有腎損害。二是還可以使心血管損害的發(fā)生率增高。

     一旦出現(xiàn)糖尿病腎?。ㄔ缙冢?yīng)該：①多飲水，每日飲水量和尿量應(yīng)在1500—2000ml左右，以利廢物排出；②嚴(yán)格控制飲食中蛋白的含量，約0.6—8克/公斤體重/天。應(yīng)多食優(yōu)質(zhì)蛋白如魚、肉類；③嚴(yán)格控制血糖；④嚴(yán)格控制血壓在130/80mmHg以下；⑤禁煙；⑥禁服、慎用對(duì)腎有害（或大部分需經(jīng)腎排泄）的藥物。

     6、糖尿病與性功能、生育

     女性生育———糖尿病對(duì)女性生育有不良影響，已在前面講到，懷孕對(duì)母體易發(fā)生妊娠高血壓、感染、羊水過(guò)多、產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)等并發(fā)癥。對(duì)胎兒易發(fā)生畸形，或巨大胎兒或發(fā)育異常、死胎、新生兒死亡率增高等，故糖尿病人在懷孕期間必須嚴(yán)格控制血糖，必須用胰島素來(lái)控制，并密切監(jiān)視胎兒生長(zhǎng)發(fā)育及母體情況。

     男性陽(yáng)痿———陽(yáng)痿又稱ED，男性糖尿病人多見(jiàn)，為勃起功能障礙，發(fā)生率約50—70%，并隨年齡和病程的增加而增加。主要為糖尿病血管病變，如動(dòng)脈硬化，微血管病變致周圍神經(jīng)病變以及高血壓，慢性腎功能不全等綜合因素促成。

     7、糖尿病神經(jīng)病變

     （1）約占糖尿病總?cè)藬?shù)的4—6%，但若經(jīng)電生理檢測(cè)糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)病率可高達(dá)47—91%，常以40—60歲的糖尿病人多見(jiàn)。

     （2）周圍神經(jīng)病變（多為末梢神經(jīng)病變），常呈對(duì)稱性（雙側(cè)），多發(fā)性神經(jīng)病變?yōu)槌Ｒ?jiàn)。

     （3）主要臨床表現(xiàn)為雙下肢或上肢雙側(cè)性的麻、木、蟻?zhàn)邩?、發(fā)冷樣感覺(jué)。

     （4）往往以雙下肢遠(yuǎn)端（末梢），大腿內(nèi)側(cè)，小腹部和會(huì)陰下自發(fā)性燒灼樣痛，或閃電樣痛，活動(dòng)后及夜間反而加重，個(gè)別可造成徹夜未眠。

     （5）若神經(jīng)病變涉及胃腸可致胃輕癱（胃動(dòng)力障礙、易致胃內(nèi)容物滯留），一旦膀胱神經(jīng)病變可致小便不通暢，造成尿潴留（殘余尿增加）以及小便失禁。

     8、糖尿病足

     （1）所謂糖尿病足是指由于糖尿病所致周圍神經(jīng)病變和周圍血管病變及在此基礎(chǔ)上造成的足部因刺燙傷或糖尿病大皰（糖尿病性皮膚水皰）足癬，擠壓傷及繼發(fā)感染———造成的肢端壞疽。

     （2）可出現(xiàn)皮膚瘙癢、干燥、色素沉著，肢端發(fā)涼或浮腫、潰瘍。

     （3）可有末梢感覺(jué)異常，灼痛、麻木、感覺(jué)遲鈍、間歇性跛行（行走一定路程后因乏力而需休息后，可再行走），常可造成肢殘。

     治療先降血糖，再營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)（維生素B12、B1及彌可保），止痛（卡馬西平）等。

     （4）由于神經(jīng)病變而引起各種痛覺(jué)、溫覺(jué)、觸覺(jué)遲鈍，故不可隨意燙足，穿尺碼小的鞋子及不透氣的襪子，修剪指、趾甲時(shí)千萬(wàn)小心不要刺破而造成細(xì)菌有機(jī)可趁的小傷口。

     9、糖尿病性骨質(zhì)疏松

     （1）有糖尿病者若產(chǎn)生骨痛，尤以腰背部疼痛為常見(jiàn)或不明原因的椎體壓縮性骨折，應(yīng)考慮已有骨質(zhì)疏松存在。

     （2）骨質(zhì)疏松即骨頭中成份（骨礦物質(zhì)———鈣、磷）減少，或骨基質(zhì)（骨中的蛋白質(zhì)、膠原等成份）減少或兩者均有減少；糖尿病系內(nèi)分泌代謝性疾病很易引起骨質(zhì)疏松，尤其是絕經(jīng)期后的糖尿病女病人。

     （3）凡糖尿病者，年齡在40歲以上，尤其女性絕經(jīng)期后的糖尿病人均應(yīng)做骨密度測(cè)定或拍X骨片來(lái)判斷有無(wú)骨質(zhì)疏松癥及其程度。

     （4）凡已有或可能發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的糖尿病人宜食含鈣高且易吸收的食物———如牛奶含鈣高且易被吸收，是補(bǔ)鈣的最佳食品。同時(shí)吃富含各種維生素的食物，多補(bǔ)充維生素B6、B12、K等，也有利于防治骨質(zhì)疏松。

     第三篇糖尿病的治療

一、飲食控制

     1、木桶效應(yīng)和五駕馬車

     有人把現(xiàn)行糖尿病治療的五種方法形象地比喻為五駕馬車———即飲食控制、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、糖尿病教育、合理用藥、血糖監(jiān)測(cè)。前兩項(xiàng)是基礎(chǔ)，沒(méi)有合理的飲食、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)作為基礎(chǔ)，要想控制血糖談何容易；沒(méi)有經(jīng)過(guò)糖尿病教育，糖尿病人不知道如何正確對(duì)待患病，不知怎樣安排飲食和運(yùn)動(dòng)，更不知通過(guò)對(duì)血糖的調(diào)節(jié)才能做到合理用藥，何況糖尿病是終生性疾病，只能控制不能治愈，病人對(duì)自己病情及治療的了解關(guān)系到日后的生活質(zhì)量；有了及時(shí)、正確的血糖監(jiān)測(cè)才能做到持續(xù)、平穩(wěn)地降血糖；藥物治療則更應(yīng)遵循個(gè)體化、階段性地區(qū)別對(duì)待，還要有超越葡萄糖的理念，降糖達(dá)標(biāo)雖重要，若同時(shí)合并有高血壓、高血脂、肥胖則應(yīng)同時(shí)治療，共同達(dá)標(biāo)，才能降低并發(fā)癥的高危險(xiǎn)性———發(fā)生心、腦血管疾病、腎病的危險(xiǎn)性。所以以上五種方法缺一不可，就象一只木桶裝水那樣，決定裝水的多少不是多數(shù)長(zhǎng)板的高度，而是某一短板的高度。即所謂短板效應(yīng)，即木桶效應(yīng)。

     2、糖尿病人如何飲食

     （1）為什么糖尿病人必須要飲食控制？

     食物是人體能量的來(lái)源，也是營(yíng)養(yǎng)所必須，但并非越多越好，或偏好某些食物都是不行的。供給能量（食物）多了，就會(huì)將多余的食物轉(zhuǎn)化成糖、蛋白質(zhì)、脂肪貯存起來(lái)，這個(gè)過(guò)程得靠胰島素來(lái)完成，這樣會(huì)加重胰島細(xì)胞的負(fù)擔(dān)，損害胰島功能，久之使其功能失代償，進(jìn)一步造成分泌缺陷。

     （2）糖尿病人少吃，不吃糖就是飲食控制嗎？

     有許多糖尿病患者、家屬、包括一些非專科醫(yī)生、基層醫(yī)生錯(cuò)誤地認(rèn)為糖尿病飲食控制就少吃或不吃糖，這是不正確的，人體能量主要來(lái)自三大物質(zhì)（糖、蛋白質(zhì)、脂肪）。所謂糖就是碳水化合物，也即糧食成份，無(wú)論米、面及其它五谷雜糧經(jīng)消化吸收后均轉(zhuǎn)化為糖（多數(shù)為葡萄糖），品種不同所含其它成份（果糖、纖維素等）多少不同罷了，所謂無(wú)糖食品只是沒(méi)有葡萄糖而已，但可能含有蔗糖、果糖，即使真的是不加糖食品，只要是糧食制品，它就是糖類食品。

     （3）飲食控制就是少吃糧食制品，對(duì)嗎？

     不少糖尿病人、家屬認(rèn)為得了糖尿病只要少吃飯（糧食）就行了，這種說(shuō)法不確切，也不科學(xué)。其實(shí)，糖尿病飲食控制的原則是：在總熱量恒定（固定）的情況下，高糖（占55—60%）、低蛋白（占15—20%）、中脂肪（占20—25%）。

     計(jì)算出總熱量：A、細(xì)算法———理想體重（kg）（簡(jiǎn)易公式）=身高（cm）-105，然后根據(jù)理想體重和患者的工作性質(zhì)、勞動(dòng)強(qiáng)度、計(jì)算出每日所需的總熱量（即一天應(yīng)供給的熱量）。一般成人休息狀態(tài)下每日每公斤體重約給25—30大卡，輕體力勞動(dòng)30—35大卡，中度體力勞動(dòng)35—40大卡，重體力勞動(dòng)40以上大卡。

     再根據(jù)：a、正在生長(zhǎng)發(fā)育中的兒童、孕婦、哺乳期婦女、營(yíng)養(yǎng)不良和消瘦者以及伴有消耗性疾病者（癌癥或結(jié)核病）應(yīng)酌情增加，肥胖者酌減，要使患者體重恢復(fù)至理想體重的±5%左右。

     b、所謂的糖類食物（碳水化合物）提倡用粗制的米、面、雜糧、忌食葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品。水果可食，但應(yīng)折算成熱量，要從一天總供熱量中扣除，如吃一只蘋果的熱量若相當(dāng)25克（半兩）糧食的熱量，那么該天中應(yīng)少吃半兩飯。

     c、蛋白質(zhì)和脂肪比例:飲食中蛋白質(zhì)的食量一般不超過(guò)總熱量的20%，成人每公斤理想體重0.8—1.2克，兒童、孕婦、乳母、營(yíng)養(yǎng)不良或伴有消耗性疾病者宜增至1.5—2.0克。蛋白質(zhì)的來(lái)源至少1/3應(yīng)來(lái)自動(dòng)物蛋白（肉類），以保證必需氨基酸的供給。脂肪約占總熱量的30%，供應(yīng)的脂肪中，飽和脂肪、多價(jià)不飽和脂肪和單價(jià)不飽和脂肪的比例應(yīng)為1:1:1，每日膽固醇攝入量宜在300mg以下。糖尿病人烹調(diào)用油應(yīng)限制植物油2—3湯匙的范圍，如食用花生、瓜子需計(jì)算在總熱量和脂肪用量?jī)?nèi)。魚和魚類富含多價(jià)不飽和脂肪酸，具有降低膽固醇、降低甘油三酯的作用，應(yīng)適當(dāng)多選用。而奶油、肥肉等盡量不用。

     d、多食多纖維素食物：纖維素食后不需要胰島素參與代謝，不增高血糖，有利于改善糖耐量，改善肥胖糖尿病病人餐后高胰島素血癥和餐后高血糖，并有利于通便、減肥等。

     e、舉例：男性45歲，身高165cm，實(shí)際體重80公斤，中學(xué)教師。

     患者為輕體力勞動(dòng)者，每日每公斤體重30千卡熱量，標(biāo)準(zhǔn)體重=165-105=60公斤。

     全日總熱量（α）=60kg×30=1800千卡。

     全日碳水化合物（糖類）=1800（全日總熱量）×55%（每日碳水化合物量／4（每克碳水化合物=4千卡熱量）=247克

     全日蛋白質(zhì)（克）=1800×15%（每日蛋白質(zhì)量）／4（每克蛋白質(zhì)=4千卡熱量）=67克

     全日脂肪（克）=1800×25%（每日脂肪含量）／9（每克脂肪9千克熱量）=50克

     該患者一天的糧食（糖類）247克，蛋白質(zhì)67克，脂肪56克，三餐的分配按1/5，2/5，2/5分配。

     B、粗算法

     （一）糖尿病普通飲食

     適用于體重大致正常，身體狀況較好的病人。主食按勞動(dòng)強(qiáng)度大致估計(jì)：每日休息者200—250克（4—5兩）；輕體力勞動(dòng)者250—350克（5—7兩）；中體力勞動(dòng)者350—400克（7—8兩）；重體力勞動(dòng)者400—500克（8—10兩）。

     副食品中蔬菜不限，蛋白質(zhì)約30—40克，脂肪40—50克。

     （二）低熱量（肥胖者）糖尿病飲食

     適用于超標(biāo)準(zhǔn)體重20%以上的肥胖患者，要嚴(yán)格限制總熱量，在此前題下，采用低碳水化合物、低脂肪、高蛋白質(zhì)飲食。每日主食200—250克，副食中蛋白質(zhì)約30—60克，脂肪25克。節(jié)食、減肥不宜過(guò)快，并注意營(yíng)養(yǎng)與齊全，防止出現(xiàn)酮癥并發(fā)癥。

     3、食品交換份法（品種不同，熱卡相同1份，食品間的互相替換）

     我國(guó)目前將食物劃分為6類，并制定出每類食物一個(gè)交換單位的重量、熱量、三大營(yíng)養(yǎng)要素的數(shù)量及各類食物的等價(jià)交換表。

4、糖尿病人主餐外的飲食選擇

     （1）水果

     水果含豐富的維生素、礦物質(zhì)和可溶性纖維（果膠）。后者能降低葡萄糖吸收的速度和減少脂肪的吸收，故有降脂、降糖作用。但由于含糖成份比蔬菜高，尤其干果，所以要根據(jù)糖尿病人自身的情況來(lái)定，可根據(jù)以下幾點(diǎn)作參考：①本人能認(rèn)真進(jìn)行糖尿病的自我管理，能堅(jiān)持定期監(jiān)測(cè)血糖、血糖應(yīng)控制在相對(duì)良好和穩(wěn)定的水平；②宜選擇含糖量低的鮮果（如西瓜、草莓等），避免含糖高的干果；③進(jìn)食水果最好在空腹和兩餐之間，少量開(kāi)始，如半個(gè)桔子或半個(gè)蘋果，最多不超過(guò)100克；④要從治療計(jì)劃中減去相應(yīng)主食的量，一般200克桔子或蘋果需減去主食25克。

     （2）甜味品

     糖尿病人不宜食用含糖的甜食。為滿足部分糖尿病人吃甜的口感，可使用糖的代用品———木糖醇、甜味菊、糖精。木糖醇甜味大小與蔗糖相似。在腸道吸收緩慢，且吸收率低，吃多了易引起腹瀉，還會(huì)使血甘油三酯濃度升高，并能產(chǎn)生一定的熱量，在代謝后期才需胰島素的促進(jìn)作用。因此，木糖醇僅適用于控制較好的糖尿病人，每日用量不超過(guò)50克。糖精和甜葉菊的甜度約為蔗糖的300—500倍，不提供熱量，不含營(yíng)養(yǎng)素，后者目前在食品和飲料中使用較廣，食后口內(nèi)殘留藥味（甜味）時(shí)間長(zhǎng)。兩者每日用量宜少于500—100mg（0.5—1克）是安全的。但糖精可通過(guò)胎盤，妊娠婦女應(yīng)避免服用。

     （3）食鹽

     鹽是維持生命活動(dòng)和新陳代謝必不可少的物質(zhì)，但攝入過(guò)多過(guò)少均可對(duì)人體造成不良影響。正常人每天食鹽攝入量不宜超過(guò)10克。糖尿病人應(yīng)提倡“食不達(dá)咸”，每日食鹽不應(yīng)超過(guò)6克，若有高血壓、腎病等并發(fā)癥者不應(yīng)超過(guò)3克。

     （4）吸煙

     現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)證明吸煙危害健康。對(duì)糖尿病人來(lái)說(shuō)，吸煙猶如雪上加霜。吸煙可導(dǎo)致血管痙攣，特別是心腦血管，且糖尿病與心腦血管有緊密相關(guān)，可致心腦動(dòng)脈硬化，吸煙可加重、加速心腦血管的病變。

     （5）酒

     酒除可供熱量外，無(wú)任何營(yíng)養(yǎng)價(jià)值，每克酒精（乙醇）可產(chǎn)生7大卡熱能。酒對(duì)血糖的影響不僅與量有關(guān)，也與是否同時(shí)進(jìn)食有關(guān)。酒在體內(nèi)代謝過(guò)程中不會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)檠?，但可抑制糖的異生（非糖物質(zhì)轉(zhuǎn)化為糖原），故糖尿病人飲酒時(shí)若不進(jìn)食可以出現(xiàn)低血糖。血糖控制良好的糖尿病人可有節(jié)制地適量飲酒，并同時(shí)進(jìn)食，血糖不會(huì)受酒的影響，少量飲酒可通過(guò)增加胰島敏感性而降血糖。又有人認(rèn)為紅葡萄酒有較強(qiáng)的抗氧化作用，使用胰島素治療的糖尿病人，進(jìn)餐時(shí)可飲2單位或少于2單位的酒飲料（約50ml白酒，150ml啤酒），如果飲酒，必須注意以下幾點(diǎn)：

     ①有些藥物如磺脲素和雙胍類降糖藥物在服用期間里不可以喝酒的；

     ②肝功能應(yīng)正常；

     ③飲酒時(shí)要同時(shí)進(jìn)食，否則發(fā)生低血糖；

     ④飲酒量：葡萄酒每次不超100—150ml，啤酒不超過(guò)350ml；白酒50ml；

     ⑤上述酒量相當(dāng)于主食25克所產(chǎn)生的熱量，應(yīng)從飲食計(jì)劃中減去；

     ⑥糖尿病孕婦應(yīng)戒酒，對(duì)血脂增高的糖尿病人，尤其甘油三酯增高者，或合并腎、胰腺炎者均應(yīng)當(dāng)戒酒。

     5、糖尿病腎?。―N）的飲食

     （1）飲食與DN的關(guān)系

     a、蛋白質(zhì)的量與腎小球（腎單位）濾過(guò)的關(guān)系———高蛋白飲食可使腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）增加，由此，加重腎臟的負(fù)擔(dān)，促使腎功能進(jìn)一步惡化。

     b、飲食與氮（蛋白質(zhì)）代謝的關(guān)系———DN患者腎功能受到損害時(shí)，高蛋白飲食可使氮代謝失調(diào)，由此，可產(chǎn)生毒性物質(zhì)畜積起來(lái)，并對(duì)多種酶起抑制作用，使其活性改變，致使蛋白質(zhì)的合成、利用減少。因此，DN時(shí)宜給予低蛋白飲食，并補(bǔ)充必需氨基酸。

     c、飲食與鈣、磷代謝間的關(guān)系———DN晚期GFR下降，尿中磷排出減少，血磷增高、血鈣降低。如果含磷物質(zhì)攝入過(guò)多，會(huì)導(dǎo)致組織彌漫性鈣化，故腎功能不全時(shí)宜用低磷飲食。其攝入量應(yīng)少于3—5mg/每公斤.體重.天。有認(rèn)為低蛋白結(jié)合低磷飲食除有利防治DN外，還有增加胰島素敏感性，使DN患者的胰島素用量減少。

     d、適當(dāng)限制鈉鹽，根據(jù)鈉的水平和浮腫程度調(diào)整，一般每日應(yīng)少于2克。

     （2）DN各期的飲食治療方案

     有關(guān)糖尿病腎病，我們?cè)诘诙悄虿〔l(fā)癥二、慢性并發(fā)癥的第5題之4小題中已有講到，DN臨床可分五期，但腎臟增大，GFR增加的第一期和腎小球基底膜增厚的第2期，在臨床上難以診斷。一般臨床發(fā)現(xiàn)的DN，多為第3期以后，這時(shí)尿中的微量白蛋白已增高，并可伴有高血壓。故下面所講的飲食治療主要針對(duì)3—5期DN。

     （a）DN第三期

     碳水化合物（糖類）應(yīng)占總熱量的50%，蛋白質(zhì)每日0.8—1.0克/公斤體重。選用雞蛋、牛奶、瘦肉、魚等動(dòng)物蛋白。避免食用動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃、魚子等。剩余30%的熱量用脂肪補(bǔ)足，選用玉米油、豆油、菜油、芝麻油，其次為花生油、不用豬油、牛油。此期如能控制糖尿病，并飲食調(diào)整合理，可穩(wěn)定或延緩腎臟病變發(fā)展。

     （b）DN第四期

     蛋白質(zhì)每日0.8克/公斤.體重。選擇含蛋白質(zhì)更少的食物，如海參、海蜇皮、酸牛奶、脫脂奶粉、牛奶、羊奶等。碳水化合和脂肪同第三期。有明顯浮腫或伴有高血壓時(shí)，限制鈉鹽（每日2—3克），并嚴(yán)格限制水分，每日水?dāng)z入量≤1000ml。若每日尿量＜500ml，更應(yīng)嚴(yán)格限鈉鹽。

     （c）DN第五期———尿毒癥期

     患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲不振。此期飲食宜清淡、易消化，每天進(jìn)食蛋白質(zhì)維持在30g左右，可以1周中連續(xù)6天低蛋白飲食（每日0.6—0.7克/公斤.體重），第7天自由選飲食。最好選用麥淀粉飲食，其含蛋白質(zhì)僅0.4%—0.6%，較大米含蛋白質(zhì)（7.8%）少。選用低鈉的食物（每100克含鈉＜100mg），如牛肉、雞肉、瘦肉、大白菜、花菜、冬瓜、絲瓜、西紅柿、芋頭、萵筍、荸薺等。而不選用含鈉＞100mg的豆腐、蘑菇、紫菜、蝦米等。

     （d）血透DN患者

     除遵照DN飲食治療原則外，還應(yīng)：

     ①透析后因病情改善，食欲增加，飲食的總熱量和蛋白質(zhì)量比透析前可適當(dāng)增加。

     ②每次透析約丟失蛋白質(zhì)2—3.5克；透析后飲食中蛋白質(zhì)是按每日1—1.2克/公斤體重供給，每日可給雞蛋2個(gè)，牛奶500ml，適量的魚、肉等。

     ③因血液透析失血量大，飲食中應(yīng)補(bǔ)充含鐵質(zhì)及維生素C的食物。

     ④除進(jìn)食低磷飲食外，還可加用氫氧化鋁，以降低磷的吸收。

     ⑤透析時(shí)有大量的維生素丟失，應(yīng)給予足量維生素B和C。

     總之，低蛋白、低膽固醇、不飽和脂肪酸飲食對(duì)保護(hù)腎功能非常重要，尤其在DN的早期就應(yīng)重視食療。

     6、糖尿病脂肪肝的治療

     糖尿病脂肪肝患者往往合并高血脂癥，可以通過(guò)控制血糖和飲食治療取得一定療效。其飲食成份對(duì)血脂有很大的影響?；驹瓌t是四低———低脂、低膽固醇、低碳水化合物和低熱量飲食。限制每日脂肪總量占熱量的10%—30%，同時(shí)補(bǔ)充維生素E，以免體內(nèi)過(guò)氧化脂質(zhì)生成增加，每日膽固醇攝入＜300mg，限制碳水化合物在150—300克，并限制食物中單糖和雙糖成份，每日總熱量可根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重和活動(dòng)量控制在1600—2600大卡。

     飲食療效不佳者，可給予藥物配合，用促進(jìn)肝內(nèi)脂肪氧化，轉(zhuǎn)運(yùn)有利于脂肪肝恢復(fù)的藥物，如肌醇、核酸、輔酶A三磷酸肌甘（ATP）以促進(jìn)體內(nèi)組織生長(zhǎng)，修補(bǔ)再生、糾正蛋白質(zhì)、脂肪及葡萄糖的異常代謝，防止肝細(xì)胞壞死，纖維化。

     7、糖尿病合并妊娠的飲食管理

     妊娠期由于胎盤產(chǎn)生的各種激素和母體血中的皮質(zhì)激素，泌乳素增高，這些激素均具有抵抗（抵消）胰島素的作用，可加重高血糖。妊娠期要盡量通過(guò)飲食控制達(dá)到控制血糖的目的。但為了滿足母體和胎兒營(yíng)養(yǎng)的需求，保證胎兒的正常生長(zhǎng)、發(fā)育，飲食的熱量不宜過(guò)分限制，每日按30—35大卡/公斤.體重，或每日2000大卡以上。蛋白質(zhì)每日1.5—2.0克/公斤.體重，脂肪每日約50克，碳水化合物不低于總熱量的50%，即每日300—400克。最好少吃多餐，每日分5—6餐。飲食控制以不出現(xiàn)低血糖和饑餓時(shí)產(chǎn)生酮癥為合適。妊娠前3個(gè)月體重增加不應(yīng)超過(guò)1—2公斤，以后每周體重增加350克為合適。妊娠期間應(yīng)補(bǔ)充適量的維生素、鈣、鐵、鋅等。

二、運(yùn)動(dòng)療法

     1、病人、醫(yī)生都應(yīng)懂得運(yùn)動(dòng)的重要性是什么？

     運(yùn)動(dòng)療法是糖尿病治療的基本方法之一，許多輕度糖尿病，僅僅通過(guò)飲食和運(yùn)動(dòng)治療就可以使病情得到有效的控制。但是“沒(méi)有時(shí)間，沒(méi)有運(yùn)動(dòng)意識(shí)”，在糖尿病人中占了半數(shù)，約占總數(shù)的1/3的糖尿病患者沒(méi)有進(jìn)行滿意的運(yùn)動(dòng)治療。其次是“沒(méi)有醫(yī)生指導(dǎo)，不知道如何運(yùn)動(dòng)才能達(dá)到目的”。這就對(duì)糖尿病病人和醫(yī)生，特別是專業(yè)醫(yī)生提出了要求：當(dāng)患者被確認(rèn)為糖尿病后，醫(yī)生尤其專業(yè)醫(yī)護(hù)人員就應(yīng)當(dāng)向他們講清運(yùn)動(dòng)對(duì)糖尿病的重要性，增強(qiáng)他們的運(yùn)動(dòng)意識(shí)，針對(duì)不同的病人制定適合他們的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，經(jīng)常對(duì)他們進(jìn)行運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。

     2、運(yùn)動(dòng)療法對(duì)糖尿病有何好處？

     （1）長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)可以改善肌肉糖原的氧化代謝及心血管功能，使最大攝氧量增加，肌肉活動(dòng)能力增強(qiáng)；

     （2）可增強(qiáng)組織對(duì)胰島素的敏感性，運(yùn)動(dòng)可以使葡萄糖在外周組織中的代謝清除率增加，提示組織對(duì)胰島素的敏感性增加，其機(jī)制是運(yùn)動(dòng)鍛煉使肌肉內(nèi)的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)因子的含量增加，可增加血管內(nèi)的葡萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn)能力（進(jìn)入組織），并可提高受體（肝臟、肌肉、脂肪組織細(xì)胞接受胰島素作用的點(diǎn)）對(duì)胰島素的親和力。

     （3）有利于控制血糖———運(yùn)動(dòng)之初，人體主要利用儲(chǔ)存在肌肉和肝臟內(nèi)的糖原分解的葡萄糖作為能源。隨著糖原的不斷消耗，血糖開(kāi)始為組織供能，因此，持續(xù)運(yùn)動(dòng)一段時(shí)間后，血糖開(kāi)始下降。當(dāng)運(yùn)動(dòng)結(jié)束后，因?yàn)榧∪夂透闻K還會(huì)攝取大量的葡萄糖，以補(bǔ)充糖原的消耗，血糖還會(huì)進(jìn)一步下降。中等量運(yùn)動(dòng)的降糖作用能夠維持12—17小時(shí)。長(zhǎng)期鍛煉有利于血糖的控制，是運(yùn)動(dòng)效果的積累和胰島素敏感性增強(qiáng)的結(jié)果。

     （4）運(yùn)動(dòng)可加速脂肪分解有利于改善高脂血癥———有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)可以提高人體肌肉脂蛋白酶活性，加速脂肪的分解，使高甘油三酯血癥得到下降，并提示高密度脂蛋白膽固醇水平（高密度脂蛋白HDL-C有利抗動(dòng)脈粥樣硬化）。

     （5）有利于控制體重———對(duì)2型糖尿病，尤其肥胖的糖尿病患者可導(dǎo)致胰島素抵抗，特別是腹部肥胖者。通過(guò)體育鍛煉，嚴(yán)格控制飲食，能夠使體重下降，血糖下降。對(duì)于消瘦的糖尿病病人，采用藥物和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)可使病情得以改善，體重也可以增加。

     （6）運(yùn)動(dòng)可改善心肺功能，促進(jìn)全身代謝———運(yùn)動(dòng)時(shí)循環(huán)和呼吸能得到改善，并可提高最大耗氧量，也可以使靜息心率減少。

     （7）運(yùn)動(dòng)可以改善糖耐量，對(duì)葡萄糖耐量降低（IGT）者進(jìn)行干預(yù)———在運(yùn)動(dòng)時(shí)使肌肉葡萄糖攝取增加，并可使胰島素受體數(shù)目相對(duì)增加或使其結(jié)合力上升，也可使受體后的作用增強(qiáng)（加強(qiáng)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)作用使血液中的葡萄糖轉(zhuǎn)入靶細(xì)胞內(nèi)），起到改善葡萄糖的作用，也可能使肌糖原合成增加（糖貯存）。

     （8）運(yùn)動(dòng)還可以增加血管彈性，降低血壓。并有防止骨質(zhì)疏松，增強(qiáng)體能，進(jìn)一步改善病人精神狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。

     3、運(yùn)動(dòng)療法可能帶來(lái)的一些副作用———每個(gè)糖尿病人都能進(jìn)行運(yùn)動(dòng)嗎？

     （1）運(yùn)動(dòng)可以加重心臟負(fù)擔(dān)，糖尿病人往往多合并有冠心病（尤其伴有肥胖、高血脂癥及高血壓者），因此，可能使冠心病或高血壓加重，可誘發(fā)心臟功能不全甚至心絞痛、心肌梗死。

     （2）運(yùn)動(dòng)中可發(fā)生血壓過(guò)高，而運(yùn)動(dòng)后發(fā)生體位性低血壓（由下蹲、臥位起立甚至起坐后即發(fā)生的腦供血不足癥狀）。

     （3）糖尿病有眼底病變者致視網(wǎng)膜出血的可能性增加，增殖性視網(wǎng)膜病變進(jìn)展。

     （4）伴有DN者，因運(yùn)動(dòng)可減少腎血流量，可使尿蛋白排出增加，從而加重腎臟病變。

     （5）嚴(yán)重的糖尿病，尤其是1型糖尿病者，在未很好控制血糖的情況下，運(yùn)動(dòng)會(huì)使血糖上升，甚至出現(xiàn)酮體或酮癥酸中毒等急診情況。

     （6）用胰島素或磺脲類藥物者，運(yùn)動(dòng)時(shí)易發(fā)生低血糖（主要時(shí)運(yùn)動(dòng)增加了糖的利用）。

     （7）已有足部潰瘍，退行性關(guān)節(jié)病變者可加重病情。

     （8）可使原有的神經(jīng)病變加重。

     （9）故此，糖尿病人對(duì)運(yùn)動(dòng)應(yīng)有選擇性，在病情允許情況下選擇合適的量和合適的運(yùn)動(dòng)方式，有下列情況者暫不宜進(jìn)行運(yùn)動(dòng)：

     a、病情控制不佳，血糖＞16.7mmol/L或血糖波動(dòng)明顯尤其1型糖尿病人。

     b、有急性并發(fā)癥———如急性感染，酮癥酸中毒，高慘性昏迷等。

     c、有慢性并發(fā)癥，如心、肝、腎功能，嚴(yán)重視網(wǎng)膜病變，嚴(yán)重下肢大血管病變，自主神經(jīng)病變和嚴(yán)重的高血壓。

     d、輕度活動(dòng)即可發(fā)生心絞痛，新發(fā)生4周以內(nèi)的心肌梗死。

     e、嚴(yán)重肺換氣功能障礙者。

     4、什么是運(yùn)動(dòng)處方？

     （1）運(yùn)動(dòng)處方在上世紀(jì)50年年代由美國(guó)生理學(xué)家卡波維奇首先提出，1960年由日本學(xué)者首先使用這一術(shù)語(yǔ)，1969年世界衛(wèi)生組織（WHO）正式采用這一術(shù)語(yǔ)。

     （2）運(yùn)動(dòng)處方是指根據(jù)糖尿病人的具體情況，如性別、年齡、體格、體重及目前健康狀況，生活習(xí)慣和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，以及血壓、血生化指標(biāo)和運(yùn)動(dòng)所想達(dá)到的目的而制定的運(yùn)動(dòng)程序。后者包括：運(yùn)動(dòng)的種類、場(chǎng)地和運(yùn)動(dòng)量———即強(qiáng)度、時(shí)間和頻度以及注意事項(xiàng)等。

     （3）制訂運(yùn)動(dòng)處方的原則———力爭(zhēng)個(gè)體化，由于病人的個(gè)體差異大，必須因人制宜，并應(yīng)根據(jù)患者的體質(zhì)基礎(chǔ)，如運(yùn)動(dòng)前體質(zhì)差，開(kāi)始運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度宜小，而體質(zhì)較強(qiáng)者，則可以運(yùn)動(dòng)量大一點(diǎn)強(qiáng)度，才能達(dá)到運(yùn)動(dòng)的目的。

     （4）運(yùn)動(dòng)量的制定

     a、運(yùn)動(dòng)量（即運(yùn)動(dòng)負(fù)荷）=運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度×運(yùn)動(dòng)時(shí)間，是由強(qiáng)度、頻度、時(shí)間、數(shù)量及運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目的特點(diǎn)等多種因素組成。

     b、運(yùn)動(dòng)中判斷運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是否合適，可以從脈率（心跳）變化和自我適應(yīng)度2個(gè)方面作出評(píng)估。運(yùn)動(dòng)后脈率的變化直接反映人體的耐受能力，主要是比較靜息時(shí)脈率（心率）和運(yùn)動(dòng)后脈率的變化之差，可用脈率指數(shù)表示。

     脈（心）率指數(shù)=（運(yùn)動(dòng)時(shí)最高脈（心）率—平靜時(shí)脈（心））率／平靜時(shí)脈（心）率×%

     加上自我感覺(jué)可將運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度分為四個(gè)等級(jí)：

總的評(píng)估可參考：

     運(yùn)動(dòng)量適宜：運(yùn)動(dòng)后有微汗、輕松愉快；稍感乏力、休息后可消失；次日精力充沛。

     運(yùn)動(dòng)量過(guò)大：運(yùn)動(dòng)后大汗、胸悶氣短；非常疲乏，休息15分鐘后脈搏未恢復(fù)；次日渾身無(wú)力。

     運(yùn)動(dòng)量不足：運(yùn)動(dòng)后無(wú)汗，無(wú)發(fā)熱感；脈（心）率無(wú)變化或在休息2分鐘內(nèi)可恢復(fù)。

     運(yùn)動(dòng)量判定

適宜 過(guò)大 不足

     c、簡(jiǎn)易法：運(yùn)動(dòng)中脈率=170—年齡；獲得最大效益的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是使心率達(dá)到個(gè)人最高心率的60—85%，糖尿病人以60%為宜。

     （4）運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目及時(shí)間的選擇

     項(xiàng)目選擇原則———本人感興趣，簡(jiǎn)單、方便，能長(zhǎng)期堅(jiān)持，易激發(fā)興趣的項(xiàng)目，并可使全身肌肉參與活動(dòng)且不需特殊設(shè)備的運(yùn)動(dòng)———如太極拳、動(dòng)靜結(jié)合的氣功。

     時(shí)間選擇：

     a、盡可能安排在飯后1—2小時(shí)，早餐后是運(yùn)動(dòng)的最佳時(shí)間，因?yàn)檫@時(shí)可能是一天中血糖最高的時(shí)候。

     b、不要在胰島素注射后或服降糖藥后作用最強(qiáng)的時(shí)候運(yùn)動(dòng)，特別是那些習(xí)慣晨起服降糖藥，后出走運(yùn)動(dòng)，而后再回來(lái)吃早餐，這樣最易發(fā)生低血糖反應(yīng)，往往易誘發(fā)心腦血管疾病，這是應(yīng)盡量避免的。

     c、經(jīng)常運(yùn)動(dòng)的糖尿病人，若注射胰島素應(yīng)盡量選擇大腿以外的注射部位，否則腿部劇烈運(yùn)動(dòng)加速吸收可至低血糖反應(yīng)。

     d、經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)鍛煉后可出現(xiàn)較明顯的降糖作用，如爬山郊游后，此時(shí)應(yīng)及時(shí)加餐。

     e、部分習(xí)慣早餐前運(yùn)動(dòng)的糖尿病人，可按以下情況區(qū)別對(duì)待：

     若血糖＞6.6mmol/L，可進(jìn)行運(yùn)動(dòng)；血糖在6.0 mmol/L左右，應(yīng)先進(jìn)10—15克碳水化合物（糧食成份）后方可運(yùn)動(dòng)；如低于6.0 mmol/L，則要進(jìn)食30克碳水化合物后方可再運(yùn)動(dòng)。

     5、運(yùn)動(dòng)時(shí)需注意哪些大關(guān)節(jié)功能活動(dòng)？

     人體各大關(guān)節(jié)的折轉(zhuǎn)能力是體形隨意可變的基礎(chǔ)，人體所以能作出各種姿勢(shì)就靠關(guān)節(jié)的活動(dòng)。生命在于運(yùn)動(dòng)，關(guān)節(jié)也需要運(yùn)動(dòng)，糖尿病以老年人為多，運(yùn)動(dòng)方式的選擇過(guò)去受條件的限制，常局限于行走，使不少人忽視了關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，但肢體不靈活，往往是造成運(yùn)動(dòng)損傷的原因，作為運(yùn)動(dòng)治療，要求糖尿病病人在運(yùn)動(dòng)時(shí)則必需注意各個(gè)關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能，包括頸部、雙肩關(guān)節(jié)、雙腕部、脊柱、雙髖、腰部、雙 、雙踝關(guān)節(jié)及手足指趾間關(guān)節(jié)。適量的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)有利于減少關(guān)節(jié)炎癥和退行性骨關(guān)節(jié)病。

     6、運(yùn)動(dòng)前后應(yīng)注意什么？

     （1）運(yùn)動(dòng)前注意事項(xiàng)

     在安排運(yùn)動(dòng)治療計(jì)劃前，準(zhǔn)備運(yùn)動(dòng)的糖尿病人均應(yīng)：進(jìn)行一次全面檢查，包括糖尿病的檢查———血糖、酮體、血脂、眼底、尿常規(guī)、肝、腎功能等。心血管檢查———血壓、心率、心電圖、胸片、足背動(dòng)脈（搏動(dòng)情況）、必要作下肢血管彩超以了解下肢血供情況，及心電圖運(yùn)動(dòng)方式、肺功能等情況，以便安排合適的運(yùn)動(dòng)量、運(yùn)動(dòng)方式。

     （2）運(yùn)動(dòng)中應(yīng)注意事項(xiàng)：

     a、應(yīng)隨身帶糖尿病卡，卡上應(yīng)有本人的姓名、年齡、家庭住址、電話號(hào)碼，注明本人系糖尿病患者，若在運(yùn)動(dòng)中或其它時(shí)間發(fā)生意外時(shí)，請(qǐng)他人如何處理等情況。

     b、一旦身體狀況不佳時(shí)應(yīng)暫停運(yùn)動(dòng)；天氣炎熱應(yīng)常補(bǔ)水；寒冷時(shí)要注意保暖；并隨身帶有糖果等食品———以便發(fā)生低血糖癥狀時(shí)可及時(shí)食用。

     c、運(yùn)動(dòng)，尤其是跑步時(shí)著裝宜寬松，應(yīng)穿松軟、寬松一點(diǎn)的鞋、襪子（最好是棉紗制品），注意鞋內(nèi)有否異物以免弄破足趾易發(fā)感染。

     d、運(yùn)動(dòng)時(shí)一旦出現(xiàn)胸痛，胸悶應(yīng)立即停止，原地休息，若一時(shí)不能緩解應(yīng)及時(shí)設(shè)法急救。

     （3）運(yùn)動(dòng)結(jié)束后注意事項(xiàng)

     應(yīng)養(yǎng)成自己記運(yùn)動(dòng)日記的好習(xí)慣，把運(yùn)動(dòng)前、中、后的體會(huì)、身體狀況，有否異樣都記下來(lái)以便與糖尿病?？漆t(yī)師共同探討運(yùn)動(dòng)效果，要否改進(jìn)方式或運(yùn)動(dòng)量。

     三、藥物治療

     1、什么叫胰島素促泌劑？

     我們知道，2型糖尿病是由于遺傳缺陷和后天多種環(huán)境因素（肥胖、多次生育、飲食不節(jié)、活動(dòng)量減少、生活節(jié)奏加快）導(dǎo)致的胰島素分泌缺陷（或量的減少，或分泌規(guī)律失調(diào)，或多為無(wú)降糖作用的前胰島素或胰島素原）和胰島素生物效應(yīng)降低（胰島素抵抗或作用缺陷），繼之引起的以高血糖為主要特征的一組代謝性疾病。促泌劑即能促進(jìn)胰島素多分泌的藥物，分兩類：一為傳統(tǒng)的促泌劑———磺脲類，二是上世紀(jì)九十年代后期才研制生產(chǎn)的瑞格列奈和那格列奈，也是刺激胰島β-細(xì)胞分泌胰島素。

     2、什么是磺脲類降糖藥？

     歷史上磺胺藥物（一類非抗菌素的消炎藥物）應(yīng)用時(shí)曾兩次被發(fā)現(xiàn)有降血糖的作用：1942年，法國(guó)人發(fā)現(xiàn)傷寒患者在接受磺胺類藥物治療時(shí)發(fā)生嚴(yán)重的低血糖反應(yīng)，由于當(dāng)時(shí)正處在二次世界大戰(zhàn)期間又低血糖發(fā)生率較低，故其在2型糖尿病治療上的意義被忽略了。1955年在試驗(yàn)新型改良磺胺時(shí)發(fā)現(xiàn)該藥能導(dǎo)致手震顫、出汗等低血糖反應(yīng)。之后在1955—1966年間第一代磺脲類降糖藥經(jīng)研制被用于臨床———包括甲磺丁脲（D860），氮磺丙脲等。1966年以后以格列本脲（優(yōu)降糖）為代表的第二代磺脲藥物先后被發(fā)現(xiàn)并廣泛使用至今———包括格列本脲（優(yōu)降糖）、格列吡嗪（美吡達(dá)）、格列齊特（達(dá)美康）、格列喹酮（糖適平）及格列波脲。1996年德國(guó)安萬(wàn)特公司研制的新一代磺脲藥物———格列美脲（亞莫利）被應(yīng)用于臨床。

     3、第一代磺脲藥物與第二代、最新一代（也有稱第三代）磺脲類藥物相比較。前者（第一代）對(duì)磺脲類藥物受體（被藥物所作用在細(xì)胞膜上的特殊點(diǎn)）的親和力低，脂溶性差，對(duì)細(xì)膜膜的穿透性差，故需口服較大劑量（數(shù)百到數(shù)千毫克）如D860需500mg/次以上才能達(dá)到相同（如優(yōu)降糖僅2.5mg）的降糖效果；其次第一代與第二代所引起的低血糖反應(yīng)及其它不良反應(yīng)反生率高，因而目前第一代磺脲類藥物———D860等已基本退出歷史舞臺(tái)。

     目前國(guó)內(nèi)常用的磺脲類藥物中格列本脲（優(yōu)降糖）、格列美脲（亞莫利）、格列吡嗪控制釋法（瑞易寧）、格列齊特（達(dá)美康）為中長(zhǎng)效制劑，降糖作用較強(qiáng)，格列喹酮（糖適平）、格列吡嗪普通型（美吡達(dá)）屬短效制劑，作用時(shí)間較短。

     4、口服磺脲類降糖藥的代謝，排泄途徑。

     大部分磺脲類藥物口服后經(jīng)肝臟代謝后從腎臟排泄，僅格列喹酮（糖適平）主要經(jīng)膽道排泄，僅5%經(jīng)腎排泄，故適用于輕、中度腎功能不全以及老年糖尿病患者的應(yīng)用。

5、磺脲類藥的降糖作用

     磺脲類藥物刺激胰島素釋放可達(dá)2倍左右，各種磺脲藥物，品種不同，其降糖作用的強(qiáng)度有所不同，但經(jīng)調(diào)劑量后，每片不同品種的磺脲類藥物的降糖效果基本相同，如D860 500mg/片相當(dāng)于優(yōu)降糖2.5mg/片，或美吡達(dá)5mg/片。藥物的降糖幅度直接與起始治療時(shí)的空腹血糖水平有關(guān)，空腹血糖越高，降糖幅度越大，磺脲類藥物每日的劑量范圍較大，在一定的劑量范圍內(nèi)，磺脲藥物降糖作用呈劑量依賴性，但取決于病人尚存在的胰島功能，當(dāng)然，若超過(guò)最大有效濃度后降糖作用并不隨劑量增大而增強(qiáng)，相反其副作用會(huì)明顯增加，例如美吡達(dá)的最大允許劑量可達(dá)30mg（5片）/日（國(guó)外40mg（8片）/日），但其最大有效劑量為20mg（4片）/日，瑞易寧片最大劑量為20mg（4片）/日能使藥物在24小時(shí)以內(nèi)以較低的濃度持續(xù)釋放，可維持血藥濃度50—300mg/ml，恰好位于格列吡嗪（美吡達(dá)）有效血藥濃度范圍。

     凡空腹血糖＜250mg/dl（13.8mmol/L），有較好胰島功能的新診糖尿病、ICA（抗胰島細(xì)胞抗體）或GADA（谷氨酸脫酶抗體）陰性的糖尿病患者（也就是說(shuō)不是成人晚發(fā)（遲發(fā)）1型糖尿病人對(duì)磺脲類藥物反應(yīng)良好。

     6、磺脲類藥的失效

     （1）原發(fā)性失效———約10%的糖尿病人在開(kāi)始使用磺脲藥物治療時(shí)血糖就不能控制（用藥后空腹血糖仍＞250mg/dl即＞14mmol/L，或空腹血糖下降僅＜20mg/dl，即1.11mmol/L）。

     （2）繼發(fā)性失效———有些病人在初用時(shí)治療反應(yīng)良好，但經(jīng)過(guò)數(shù)月或數(shù)年后療效逐漸減弱或消失，這種繼發(fā)性失效每年發(fā)生率約5—7%，大約10年后絕大多數(shù)磺脲類藥物治療患者需同時(shí)合用另外一類降糖藥或胰島素。繼發(fā)性失效的主要原因是：因?yàn)?#946;細(xì)胞（分泌胰島素的細(xì)胞）功能逐漸惡化和外周組織（胰島素的作用的主要組織如肌肉、肝臟、脂肪組織）對(duì)胰島素的抵抗和不能緩解。對(duì)付這種磺脲藥物的繼發(fā)性失效的辦法是：應(yīng)使用胰島素+磺脲類藥物聯(lián)合治療，也可以加用增加胰島素敏感性的胰島素增敏劑聯(lián)合治療。

     7、選用磺脲類藥降糖的原則

     （1）可作為非肥胖的2型糖尿病的一線用藥（首選）；

     （2）老年病人或以餐后血糖升高為主宜選用短效類———如格列吡嗪（美吡達(dá)）、格列喹酮（糖適平）；

     （3）有輕、中度腎功能不全患者可選用糖適平；

     （4）病程已較長(zhǎng)，且空腹血糖較高的2型糖尿病可選用中一長(zhǎng)效藥物（如優(yōu)降糖、亞莫利、達(dá)美康）。

     8、磺脲類降糖藥的副作用

     （1）低血糖反應(yīng)———為該類降糖藥物最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，能增加或引起低血糖的主要原因有：高齡、飲酒、肝/腎疾病，或多種藥物相互作用。優(yōu)降糖的代謝產(chǎn)物（經(jīng)過(guò)肝臟分解后）仍具有降糖活性，并由腎臟排泄，因此在老年患者尤其是合并有腎功能減退的患者?？梢饑?yán)重而持久的低血糖反應(yīng)。亞莫利和瑞易寧也為長(zhǎng)效制劑，但由于其較低的有效血濃度，其低血糖發(fā)生率較優(yōu)降糖顯著降低。糖適平、美吡達(dá)的作用時(shí)間較短，且格列喹酮（糖適平）僅有5%經(jīng)腎臟排泄，因而老年人使用較為安全，因美吡達(dá)部分通過(guò)肝腸循環(huán)排泄，故肝功能不全時(shí)其作用時(shí)間可延長(zhǎng)，應(yīng)注意減少劑量。

     （2）增加體重———長(zhǎng)期使用磺脲類降糖藥物因其增加胰島素的分泌，可造成病人體重的增加，相對(duì)瑞易寧和亞莫利增加體重作用不明顯，或者只少較其它第二代磺脲藥物為低。

     （3）一些少見(jiàn)的不良反應(yīng)———惡心、嘔吐、黃疸（藥物致肝內(nèi)膽汗淤積）、肝功異常、白細(xì)胞減少，粒細(xì)胞缺乏、貧血、血小板減少及皮疹等。

     9、什么是非磺脲類胰島素促泌劑？

     也是刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素的藥物，它起效快、作用時(shí)間短，由于對(duì)β—細(xì)胞刺激時(shí)間短，且能快速分泌胰島素（又稱為促第一時(shí)相分泌）就能更快地降低血糖、起到節(jié)約胰島素、使持續(xù)高血糖狀態(tài)的時(shí)間縮短，有保護(hù)胰島β—細(xì)胞和胰島功能的作用。目前已在應(yīng)用的品種有瑞格列奈（諾和龍、孚來(lái)迪）、那格列奈（唐力）。由于起效快，故應(yīng)在餐前即刻服用，因降糖作用持續(xù)時(shí)間短，低血糖反應(yīng)較磺脲類少。

     10、什么是雙胍類降血糖藥？

     該類藥可通過(guò)增加人體外周組織（如肌肉）對(duì)葡萄糖的攝取和利用；通過(guò)抑糖原異生（非糖物質(zhì)轉(zhuǎn)化為葡萄糖）和糖原（儲(chǔ)存在肝臟、肌肉組織的糖原）的分解，來(lái)減少血中葡萄糖的來(lái)源，并可改善組織的糖代謝，減少胃腸道的吸收，降低體重，可增加胰島素的敏感性，有一定程度的調(diào)脂作用，單獨(dú)應(yīng)用不引起低血糖反應(yīng)，與磺脲類藥物聯(lián)用可以加其降糖作用。

     該雙胍類藥物是肥胖或超重的2型糖尿病患者的第一線藥物。1型糖尿病若在應(yīng)用胰島素的同時(shí)，如血糖波動(dòng)較大者，可加用雙胍類降糖藥并有利于病情穩(wěn)定。

     雙胍類藥主要為二甲雙胍，通常0.25—1.5克/日，分2—3次口服，最大劑量一天不超過(guò)2克（0.25克/片為8片，0.5克/片為4片）。常見(jiàn)的副作用是：胃腸道反應(yīng)，可引起厭食、惡心，重一點(diǎn)的有嘔吐，與飯同進(jìn)或飯后服藥可減少這些反應(yīng)，遇此類反應(yīng)不必停藥，數(shù)日后可自行緩解，可有腹瀉，但較少出現(xiàn)。在肝腎功能不全、低血容量性休克（如脫水時(shí)）或心力衰竭時(shí)或供氧不足情況下（如慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心?。┮约案啐g老人都不太適應(yīng)，特別是苯己雙胍（又稱降糖靈）、國(guó)外及國(guó)內(nèi)大中城市已停服降糖靈，農(nóng)村及邊遠(yuǎn)地區(qū)仍有在應(yīng)用。

     90年代以后又有新的二甲雙胍片上市，即格華止，每片0.5或0.85g，已廣泛應(yīng)用于臨床，尤其適用肥胖或超肥胖的2型糖尿病。

     11、什么是α—糖苷酶抑制劑

     是一種新的口服降糖藥物，主要作用是延緩進(jìn)入腸道內(nèi)的碳水化合物（糧食成份）分解為可以被吸收的葡萄糖，以避免餐后血糖迅速升高———降低餐后血糖。我們平時(shí)飲食中的糧食成分多為多糖成份，其中少部分為雙糖，在胃腸道內(nèi)，只有單糖（葡萄糖）才能被吸收、利用，在這些多糖、雙糖在變成單糖的過(guò)程中需要一種食物酶———α—糖苷酶，由于此酶的存在才可以使吃下食物變葡萄糖供人吸收、利用。若有一種藥物能抑制這只酶，使其變成可吸收的單糖的速度延緩、變慢———這就是α—糖苷酶的抑制劑。目前已有三個(gè)藥品，拜糖平、卡搏平、培欣。其中拜糖平為德國(guó)生產(chǎn)，卡搏平為國(guó)產(chǎn)，均為50mg/片，劑量為每日50—300mg，即1—6片/日。培欣0.2mg/片，日本產(chǎn)，一般成人為一片一日三次。療效不明顯時(shí)可增到0.3mg（1.5片）一日三次?？刹颓胺詈迷谂c剛進(jìn)餐的頭1—2口飯一起嚼碎服。

     該類藥不易引起低血糖反應(yīng)，但如和磺脲類藥或胰島素合用可能會(huì)發(fā)生低血糖反應(yīng)。由于服后使食物延緩吸收，堆積在腸道內(nèi)，易引起發(fā)酵，引起腹脹、暖氣，甚至腹瀉，但大多無(wú)需停藥，繼續(xù)服用或適當(dāng)減量就會(huì)慢慢消失。為減少上述副作用，可以先以半片/次開(kāi)始，待習(xí)慣后再加至1片/次，這樣一開(kāi)始腹脹等可以減輕一點(diǎn)，使病人容易接受。

     12、什么是胰島素增敏劑？

     （1）主要作用是增強(qiáng)靶組織（胰島素降血糖作用主要發(fā)生在這些組織內(nèi)———如脂肪、肌肉、肝臟）對(duì)胰島素作用的敏感性，減輕對(duì)胰島素的抵抗（使一定劑量的胰島素能發(fā)揮應(yīng)有的生理作用、效應(yīng)），故稱為胰島素增敏劑。主要用于使用其他降糖藥療效不佳的2型糖尿病特別是有胰島素抵抗的患者（多數(shù)同時(shí)伴有高血壓、高血脂、肥胖、尤其腹部肥胖等），可單獨(dú)使用，也可以與磺脲類藥或胰島素聯(lián)合應(yīng)用。

     （2）目前常用的有兩種制劑：①馬來(lái)酸羅格列酮（文迪雅）4mg/片，一般一天一次；②鹽酸吡格列酮片（艾?。?5mg/片，一天1—2片。上述兩藥一般一個(gè)月左右起效，一個(gè)療程至少3個(gè)月，該類藥在增強(qiáng)胰島素敏性（作用）的同時(shí)還具有一定的降血脂、保護(hù)血管、抗血管氧化的作用，所以特別適合于合并有代謝綜合癥的病人（詳見(jiàn)第一篇糖尿病基本知識(shí)第11題中有關(guān)糖尿病的化驗(yàn)之血脂、尿酸、尿微量白蛋白的測(cè)定條款；第二篇糖尿病并發(fā)癥，二慢性并發(fā)癥的第3、第4題）。

     （3）使用該類藥后注意事項(xiàng)：a、由于系胰島素增敏劑需在有胰島素存在情況下才能發(fā)揮作用，故不能用于1型糖尿病或酮癥酸中毒時(shí)的治療；b、有活動(dòng)性肝病或血清轉(zhuǎn)氨酶水平升高（ALT超過(guò)正常上限的2.5倍）時(shí)不應(yīng)使用，若經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的該類藥服用，如病人的ALT水平持續(xù)超過(guò)3倍的正常上限或出現(xiàn)黃疸時(shí)，應(yīng)停藥；c、當(dāng)病人與胰島素或其他口服降糖藥聯(lián)用時(shí)，有可能有發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)，此時(shí)可降低胰島素或其他口服藥的劑量，有水腫或心功能不全I(xiàn)I或III級(jí)的病人也不宜使用。

     13、怎樣應(yīng)用胰島素治療糖尿?。?

     （1）什么是胰島素？胰島素如何發(fā)揮降血糖作用？怎樣促使多分泌胰島素？上述問(wèn)題我們?cè)诘谝黄?題、第三篇藥物治療中第1題什么叫胰島素促泌劑中均已有詳細(xì)介紹。

     （2）什么樣的糖尿病人在什么時(shí)候需要用胰島素治療（胰島素治療的適應(yīng)征）？

     ①1型及成人晚發(fā)1型糖尿?。ㄒ卜Q1.5型或LADA）—經(jīng)發(fā)現(xiàn)即刻應(yīng)用；

     ②任何糖尿病人一旦發(fā)生酮癥酸中毒、高滲性昏迷和乳酸性中毒伴高血糖時(shí)；

     ③糖尿病人合并重癥感染、消耗性疾?。ㄈ绾喜⒓卓骸⒔Y(jié)核?。⒁暰W(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、急性心肌梗死、腦血管意外；

     ④需經(jīng)外科手術(shù)的圍手術(shù)期（手術(shù)前后）或各種外嚴(yán)重外傷、應(yīng)激情況時(shí)；

     ⑤妊娠和分娩時(shí)和哺乳期；

     ⑥2型患者經(jīng)飲食控制、運(yùn)動(dòng)鍛煉和口服降糖藥治療未得到良好控制；

     ⑦全胰切除引起的以及腦垂體腫瘤等所致的繼發(fā)性糖尿?。?

     ⑧磺脲類藥物原發(fā)性失效（在開(kāi)始應(yīng)用達(dá)美康等藥物降糖時(shí)血糖就不能控制，空腹血糖仍＞14mmol/L或下降只＜1.1mmol/L），或繼發(fā)性失效（初用時(shí)反應(yīng)良好，經(jīng)數(shù)月或數(shù)年后療效迅速減退甚至消失）時(shí)；

     ⑨合并任何原因的慢性肝功能不全者，以及其他原因不能接受口服藥或?qū)诜堤撬庍^(guò)敏者；

     ⑩目前國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者提出讓胰島細(xì)胞休息論———認(rèn)為糖尿病一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，大部分胰島功能已失代償，胰島細(xì)胞已毀損，如能立即應(yīng)用外源性胰島素作替代可使自身的胰島細(xì)胞得以休息，有望逐步恢復(fù)部分或大部分胰島功能，這一理論已得到廣泛認(rèn)可，并在臨床實(shí)踐中得到肯定和證實(shí)。

     （3）哪些人不宜過(guò)早應(yīng)用胰島素降血糖？

     肥胖、高胰島素血癥或存在胰島素抵抗———即敏感性降低為主的2型糖尿病人（其實(shí)這三者多數(shù)往往集中在一個(gè)糖尿病人身上），除非在應(yīng)激情況下（嚴(yán)重外傷、手術(shù)、重癥感染時(shí)）需短期應(yīng)用胰島治療外，一般不宜過(guò)早地接受胰島素治療。特別是肥胖的糖尿病患者，經(jīng)過(guò)較嚴(yán)格的飲食控制體重仍不能達(dá)標(biāo)者，說(shuō)明進(jìn)食量還是超過(guò)減輕體重的需要量，對(duì)這類病人，重要的是減少進(jìn)食，增加消耗（多運(yùn)動(dòng)）。這樣的糖尿病人，應(yīng)用胰島素治療前如沒(méi)有很好的飲食、運(yùn)動(dòng)等治療措施作為基礎(chǔ)，用胰島素后反而更有助于進(jìn)食，更多的食物而被儲(chǔ)存起來(lái)，從而更增加體重（因?yàn)橐葝u素一方面能增加食欲，又因?yàn)樗莾?chǔ)藏激素，所以更促進(jìn)儲(chǔ)藏），從而進(jìn)一步加重胰島素抵抗并加重血管的病變，及內(nèi)臟的負(fù)荷，使糖尿病總體控制難以達(dá)標(biāo)。

     （4）胰島素有別于其他口服降糖藥的應(yīng)用途徑、使用方式正在不斷改進(jìn)。

     已于前述，胰島素本來(lái)就是人體胰腺胰島細(xì)胞所產(chǎn)生和分泌的，因此是人體的固有成份，糖尿病人不是因?yàn)橐葝u素分泌缺陷———太少、質(zhì)量差、分泌規(guī)律改變就是作用的異?！葝u素抵抗，敏感性下降。而且對(duì)于肝、腎功能障礙、口服降糖藥不能耐受的糖尿病人也無(wú)禁忌。

     因?yàn)橐葝u素是生物制劑，口服后會(huì)被胃腸液（如胃酸）消化滅活（蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)被破壞而失去活性），目前雖已有鼻噴劑出現(xiàn)，但由于吸收、利用可受多種因素影響，療效不穩(wěn)定，到目前胰島素仍還是只能通過(guò)皮下或靜脈注射。

     為了以人為本，病人第一，科學(xué)家們千方百計(jì)改進(jìn)胰島素的注射方式，如胰島素筆等具有操作方便、正確、可隨身攜帶等優(yōu)點(diǎn)，連盲人也可以使用。目前又有胰島素泵———又稱人工胰（胰島素連續(xù)輸注器），它是一個(gè)由血糖感受器（能敏感地感知血糖濃度的動(dòng)態(tài)變化）、微型電子計(jì)算機(jī)（負(fù)責(zé)接受血糖信息，指令胰島素泵輸出胰島素）和胰島素泵（負(fù)責(zé)由計(jì)算機(jī)的指令將所需胰島素輸出）組成。整個(gè)過(guò)程模擬了胰腺胰島β—細(xì)胞分泌胰島素的模式，故稱人工胰。

     （5）用于治療的胰島素種類、怎樣選用？

     我國(guó)目前應(yīng)用于臨床的胰島素制劑有———

     ①?gòu)膭?dòng)物（豬、牛、羊）胰腺組織提取的動(dòng)物胰島素；

     ②通過(guò)基因工程人工合成的胰島素；

     ③利用基因工程改變?nèi)艘葝u素氨基酸排列順序得到的胰島素類似物———超短效及超長(zhǎng)效胰島素；

     ④預(yù)混胰島素制劑———為方便使用，在配制時(shí)預(yù)先將短、中效胰島素按臨床常用比例混合固定劑型，避免臨床抽取的麻煩、劑量的不正確以及減少一天注射的次數(shù)。

     （6）有病人誤把胰島素比作毒品，認(rèn)為注射后會(huì)成癮

     可以明確回答，不會(huì)成癮，且胰島素決非毒品，是每個(gè)人體內(nèi)應(yīng)有的激素。糖尿病就是因?yàn)榉置谶@一激素的β—細(xì)胞功能出了問(wèn)題，或者長(zhǎng)期高血糖，促胰島素分泌的藥物（如磺脲類）把胰島功能給毀了，注射胰島素就是補(bǔ)充這一激素，也就是用人工注射來(lái)替代本來(lái)自己應(yīng)有的激素。而且注射得早（在胰島β—細(xì)胞尚有殘剩的情況下）可使β—細(xì)胞得以休息、恢復(fù)，也許還有機(jī)會(huì)恢復(fù)口服降糖藥呢。

     （7）為什么應(yīng)當(dāng)使用胰島素而未使用？

     醫(yī)生原因：基層或社區(qū)醫(yī)生自己不敢或不會(huì)使用胰島素；

     病人原因：認(rèn)識(shí)誤區(qū)：

     一是認(rèn)為胰島素是激素，而激素是有副作用的；

     二是注射胰島素會(huì)使“非胰島素依賴型糖尿病”變成“依賴型”；

     三是使用胰島素會(huì)“上癮”；

     四是用上胰島素以后就再也撤不掉；

     五是怕使用麻煩，注射時(shí)怕痛、膽?。?

     結(jié)論：內(nèi)分泌及糖尿病專家、?？漆t(yī)師面臨的雙重任務(wù)———既要對(duì)病人，更要對(duì)基層醫(yī)師進(jìn)行應(yīng)用胰島素和糖尿病知識(shí)的教育。

     （8）從初診糖尿病人的血糖水平來(lái)估計(jì)胰島功能和用藥情況

     （9）胰島素強(qiáng)化治療與常規(guī)治的區(qū)別

     （10）胰島素強(qiáng)化治療用法

     適用范圍（適應(yīng)證）：

     1型糖尿?。?

     2型糖尿病口服藥控制不佳

     用法：

     3餐前各皮下注射一次短效胰島素（RI）

     睡前（晚上9—10時(shí)）皮下注射1次，中效胰島素（NPH）

     （11）初診用胰島素量的估計(jì)

     1型糖尿病

     用量：0.4單位/kg（每公斤體重）/日

     劑量分配：早餐前＞晚餐前及睡前＞中餐前（即早上最多，中午最少）

     調(diào)整：根據(jù)一天7次（三餐前、三餐后、晚上睡前）血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整胰島素用量或飲食，每次調(diào)整范圍2—8單位（u）。

     2型糖尿病

     用量：根據(jù)血糖水平確定初始用量，一般16—24u/日

     用法：血糖＞15mmol/L者宜生強(qiáng)化治療

     劑量分配：

     4次/日 早餐前＞晚餐前及睡前＞中餐前

     2次/日 早餐前2/3，晚上前1/3

     調(diào)整：根據(jù)血糖、病情和胰島素的敏感性調(diào)整

     （12）口服降糖藥如何換用胰島素

     a、指征（需要換用的患者）：同2型糖尿病需應(yīng)用胰島素的情況；

     b、劑量換算：每片口服降糖藥（普通劑型常規(guī)劑量）相當(dāng)于4單位胰島素；

     特殊劑型、劑量：瑞易寧、格華止每片相當(dāng)于調(diào)換胰島素6u。

     c、換用方法：

     急性并發(fā)癥（酮癥酸中毒、高滲性昏迷）———用小劑量靜脈滴注，用普通胰島素（RI）即常規(guī)短效，每小時(shí)4u的速度，并根據(jù)血糖調(diào)節(jié)胰島素的用量。

     嚴(yán)重慢性并發(fā)、嚴(yán)重感染、外傷、圍手術(shù)期（手術(shù)前后）———用強(qiáng)化治療。

     其它：一日2次，皮下注射70/30胰島素（即預(yù)混胰島素其中中效占70%、短效占30%）或NPH（中效）。

     d、胰島素的調(diào)整：根據(jù)血糖、病情和患者對(duì)胰島素的敏感性（其實(shí)就是降糖效果）調(diào)整。

     （13）30R、70/30、NPH的應(yīng)用

     30R、70/30（即中效70%、短效30%）或NPH（中效）———皮下注射，一日二次，早、晚餐前30分鐘

     劑量分配：早餐前皮下注射（H）每日總量的2/3，晚餐前（H）每日總量的1/3

     （14）如何撤換胰島素

     a、指征（合適的患者、合適的時(shí)候）：

     2型糖尿病（指非完全進(jìn)入胰島素依賴階段的病人）；

     化驗(yàn)c肽已接近正常（c肽與胰島素相伴可以代表自身胰島素的水平，因在注射外源性胰島素，所以測(cè)后者不能反映實(shí)際胰島功能恢復(fù)情況）———說(shuō)明經(jīng)外源性胰島素一段時(shí)間的替代，胰島功能已逐漸有所恢復(fù)；

     胰島素用量已＜24u/日；

     血糖已控制在＜7.8mmol/L（空腹）。

     b、撤換步驟

     強(qiáng)化治療者———先換用每日二次，皮下注射用70/30或NPH，總量不變，早餐前2/3，晚餐前1/3，穩(wěn)定后再換口服換糖藥；

     每日2次，皮下注射70/30或NPH者———胰島素用量＜12u/日者一次性撤換，胰島素用量＞12u/日者先撤換一半，三天后若穩(wěn)定再撤換另一半。

     劑量換算———每4u胰島素?fù)Q1片普通常規(guī)劑量的口服降糖藥（如達(dá)美康、美吡達(dá)）。

     （15）連續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）———應(yīng)用胰島素的強(qiáng)化治療：

     此為模擬胰島素持續(xù)基礎(chǔ)分泌（一般為每小時(shí)0.5—2u）和三餐進(jìn)餐時(shí)的脈沖式釋放（兩者劑量及注射時(shí)間都可以通過(guò)計(jì)算機(jī)程序來(lái)調(diào)整控制）。泵的裝置中有放置速效胰島素的容器通過(guò)導(dǎo)管分別與泵和針頭相連接，針頭置于腹部皮下組織，并用可調(diào)程序的微型電子計(jì)算機(jī)控制胰島素的輸注。

     需隔天更換1次注射部位以避免針頭感染及針頭堵塞。

     嚴(yán)格的無(wú)菌操作、密切的自我監(jiān)測(cè)血糖和正確與及時(shí)的程序調(diào)整是保持良好血糖控制的必備條件。

     14、什么是糖尿病蜜月期？

     一部分1型糖尿病或LADA（即1.5型、成人晚發(fā)1型）患者在用胰島素治療一段時(shí)間后病情部分或完全緩解，胰島素劑量逐漸減少甚至可以完全停用，稱為糖尿病蜜月期，但應(yīng)該指出，這種緩解是由于外源性替代對(duì)胰島細(xì)胞保護(hù)的結(jié)果，所以是暫時(shí)的，其緩解時(shí)間可以自數(shù)周至數(shù)月不等，長(zhǎng)的可能在一年以內(nèi)。這類糖尿病發(fā)現(xiàn)越早，應(yīng)用胰島素越早，殘剩胰島細(xì)胞的保護(hù)和恢復(fù)就越好、越多，所以此類糖尿病人一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)即刻應(yīng)用胰島素治療、替代。

     15、胰島素的抗藥性和副作用

     各種動(dòng)物胰島素制劑因含有一定量的雜質(zhì)（提純不佳是主要原因），故有抗原性和致敏性（因?yàn)榕c人體的蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)不盡相同）。其中牛胰島素抗原性最強(qiáng)，豬胰島素次之，人胰島素最弱。目前使用的諾和靈、優(yōu)泌靈人胰島素幾乎無(wú)此副作用。

     人體在多次接受動(dòng)物胰島素注射約一個(gè)月后，就可在血循環(huán)中測(cè)到抗體，易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)或抵消部分胰島素的作用（也就是需加大劑量，從這一點(diǎn)上講，也叫胰島素抵抗），當(dāng)然臨床上碰到這樣情況為數(shù)不多。

     胰島素注射后的主要副作用是低血糖反應(yīng)，與劑量過(guò)大（或）和飲食失調(diào)有關(guān)，且多見(jiàn)于1型，尤其在進(jìn)行強(qiáng)化治療者，低血糖反應(yīng)的表現(xiàn)和應(yīng)急處理請(qǐng)?jiān)斠?jiàn)第二篇之一急性并發(fā)癥第3題———低血糖癥。

     若長(zhǎng)期注射可發(fā)生注射部位的皮下脂肪萎縮或增生，再次注射可減慢吸收，停止該部分注射后可緩慢自然恢復(fù)。

     部分患者由于降糖速度較快，尿量銳減造成一過(guò)程浮腫，不久即可慢慢恢復(fù)。

     16、胰島素注射器（注射工具）

     （1）胰島素專用注射器，通常為1毫升（1cc）注射器，分10格每一格0.1cc，正好為4u，若注射8單位，則為2格（一般國(guó)內(nèi)外普通胰島素均為400u/10ml（瓶），每40u/ml，4u/0.1ml）。近年來(lái)已有專用以單位為刻度的B.D針，其針管上刻的是單位，需注射多少單位按針管刻度就可以（當(dāng)然胰島素也必須每10ml為400u/瓶）。

     （2）胰島素注射用筆，有丹麥產(chǎn)的諾和筆和美國(guó)產(chǎn)的優(yōu)伴筆等（卡式胰島素注射筆），目前已有國(guó)產(chǎn)，具有操作正確、方便、便于攜帶；無(wú)論老人、孩子、文化程度高低、甚至盲人均可使用，且簡(jiǎn)便易學(xué)。

     （3）胰島素泵———連續(xù)性胰島素注射裝置（詳見(jiàn)第三篇藥物治療第13題中14小題）。

     17、胰島素的注射部位

     兩側(cè)腰部（不包括臍周5cm以內(nèi)）

     上臂外側(cè)

     大腿前外側(cè)

     臂部上部

     由于胰島素的吸收速度隨著部位的不同而有差別，現(xiàn)一般推

     薦注射部位在一個(gè)區(qū)域內(nèi)輪替，而腹部是最常用的注射部位。

18、如何抽取胰島素注射液？

     （1）適用于只需應(yīng)用一種胰島素（多數(shù)為短效，或睡前一次中效）的患者；

     （2）準(zhǔn)備好所需用品、胰島素瓶、一次性胰島素注射針筒、酒精棉球；

     （3）清洗雙手；

     （4）雙手夾住藥瓶來(lái)回滾動(dòng)，使藥液充分混勻；

     （5）仔細(xì)檢查胰島素液，如有團(tuán)狀結(jié)塊則應(yīng)棄之不用；

     （6）去除新藥瓶上的塑料蓋子，然后用酒精棉球擦一下橡皮膠瓶蓋；

     （7）吸取空氣，直至針筒活塞的頂端與所要抽取的胰島素量的刻度相平；

     （8）將注射針頭刺穿進(jìn)胰島素液瓶的橡膠瓶蓋；

     （9）將前吸取的針筒內(nèi)的空氣注入胰島素瓶?jī)?nèi)，此時(shí)不要移動(dòng)針筒，將藥瓶和針筒倒過(guò)來(lái)；

     （10）抽取針筒內(nèi)活塞直至活塞頂端與所需要的胰島刻度相癥；

     （11）察看一下針筒內(nèi)有無(wú)氣泡，如有氣泡則用手指彈下下針筒使氣液浮至針筒頂端位置，然后將氣注入瓶?jī)?nèi)。再將活塞拉到所需要單位的位置刻度。再看一下是否還有氣泡，如還有，則再重復(fù)這一過(guò)程，直至所有氣泡被趕跑為止。

     （12）將針筒從瓶?jī)?nèi)抽出，準(zhǔn)備注射；

     （13）若不一定馬上注射，應(yīng)將針頭套管套上，并將針筒平放在蔭涼處以備用；

     （14）若馬上注射，且注射不是正規(guī)胰島素（如預(yù)混胰島素），應(yīng)在注射前晃動(dòng)下針筒使里面的胰島素充分混勻；

     （15）注射完畢后，應(yīng)記錄注射的劑量，時(shí)間和部位（一是因注射后半小時(shí)之內(nèi)應(yīng)馬上進(jìn)食，二是因?yàn)閮纱巫⑸洳课粦?yīng)至少相關(guān)1cm以上）。

     19、需兩種類型混合注射應(yīng)如何操作？

     （1）往往是短效和長(zhǎng)效相混勻，不管是抽取澄清液的快速（短效）胰島素，還是呈霧狀的長(zhǎng)效胰島素，均應(yīng)按18題抽取一種胰島素的方法抽取其中一種；

     （2）應(yīng)先抽出長(zhǎng)效，后再抽短，然后搖勻，后再注射。

     20、注射胰島素的操作規(guī)范

     （1）選擇好注射部位；

     （2）用酒精棉球或經(jīng)清水和肥皂清洗注射部位；

     （3）去掉針頭套管（已抽取胰島素）；

     （4）捏起注射部位近1寸厚的皮膚；

     （5）將針頭直刺入注射部位；

     （6）然后將針筒活塞推到頂部；

     （7）再放松捏緊的皮膚；

     （8）將針頭從注射處撥出；

     （9）妥然處理好已用過(guò)的針筒、針頭，否則易致環(huán)境污染。

     21、糖尿病總體總療方案

     22、糖尿病的階梯治療

     胰島素治療

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     磺脲素、雙胍類、阿卡波糖、胰島素增敏劑與胰島素聯(lián)合

     ↑

     磺脲素、二甲雙胍、阿卡波糖、胰島素增敏劑聯(lián)合用藥

     ↑

     磺脲素、二甲雙胍、阿卡波糖、胰島素增敏劑 單獨(dú)治療

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     基礎(chǔ)治療、教育、控制飲食、運(yùn)動(dòng)鍛煉、減肥