《Radiotherapy Oncology》 2025 年11月6日在線發(fā)表美國(guó)Miami Cancer Institute, Baptist Health South Florida的Sreenija Yarlagadda  , Ranjini Tolakanahalli  , Yanjia Zhang ,等撰寫(xiě)的《量化放射性壞死風(fēng)險(xiǎn)：現(xiàn)代立體定向放射外科治療小腦轉(zhuǎn)移瘤后的正常組織并發(fā)癥概率建模。Quantifying risk of radiation necrosis: Normal tissue complication probability modeling following stereotactic radiosurgery for small brain metastases in the modern era》（doi: 10.1016/j.radonc.2025.111266.）。

為了評(píng)估放射性壞死（RN）的風(fēng)險(xiǎn)，記錄單次立體定向放射手術(shù)治療小的腦轉(zhuǎn)移瘤的特定危險(xiǎn)正常腦容積（V8-22 Gy）受照的劑量。V15Gy是最好的預(yù)測(cè)因子，<2.52 cc和<4.65 cc分別與任何級(jí)別RN和2 +級(jí)RN的風(fēng)險(xiǎn)小于5%相關(guān)。

引言

立體定向放射外科（SRS）是治療小的腦轉(zhuǎn)移瘤（SBM）（直徑≤2 厘米）的核心技術(shù)，其局部控制率高達(dá) 85%以上。放射性壞死（RN）是 SRS治療腦轉(zhuǎn)移瘤中最為令人擔(dān)憂的劑量約束毒性反應(yīng)，其發(fā)生率約為5%至 25%。在當(dāng)前的臨床實(shí)踐中，評(píng)估放射性壞死風(fēng)險(xiǎn)的最佳參數(shù)是受照≥12 Gy劑量的正常腦組織體積（V12Gy）；然而，這些限制條件是基于使用較不先進(jìn)的技術(shù)、治療顱內(nèi)病變較少且可能之前還受照過(guò)全腦放射治療的患者所進(jìn)行的舊研究得出的。

現(xiàn)代SRS 治療采用專門的治療規(guī)劃系統(tǒng)，包括由人工智能支持的算法，能夠?qū)崿F(xiàn)更高度的適形劑量分布，并且從靶區(qū)向外有更陡峭的衰減梯度。此外， SRS 治療的病變數(shù)目隨著時(shí)間的推移從 1 個(gè)增加到 3 個(gè)、5 個(gè)、10 個(gè)、15 個(gè)，現(xiàn)在甚至達(dá)到 20 個(gè)或更多；針對(duì)這些病變的劑量分布會(huì)產(chǎn)生一種獨(dú)特的劑量梯度，這種梯度有可能改變放射性壞死（RN）的風(fēng)險(xiǎn)。因此，利用現(xiàn)代的專門用于立體定向放射外科（SRS）的平臺(tái)時(shí)，理想的做法是為有風(fēng)險(xiǎn)的大腦區(qū)域而非整個(gè)大腦設(shè)定劑量約束。最后，穿透大腦的全身性治療對(duì) RN 風(fēng)險(xiǎn)的影響是多變的，這要求在當(dāng)代時(shí)代重新修訂劑量約束模型，因?yàn)榇藭r(shí)全身性治療的格局已經(jīng)發(fā)生了變化。

考慮到所有這些細(xì)微差別（nuances），我們假設(shè)與 RN 風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的劑量特征可能會(huì)與過(guò)去的 12Gy 常規(guī)模式有所不同。我們的目標(biāo)是描述局部有風(fēng)險(xiǎn)的大腦區(qū)域的劑量約束，并為單次 SRS 照射小的腦轉(zhuǎn)移瘤（SBM）的情況制定正常組織并發(fā)癥概率（NTCP）模型，同時(shí)在當(dāng)前的臨床實(shí)踐中不進(jìn)行同步或之前的全腦放療。

方法

這是對(duì)2017 年 1 月至 2022 年 7 月期間僅接受單次立體定向放射外科（SRS）治療腦轉(zhuǎn)移瘤的連續(xù)患者進(jìn)行的回顧性研究。在收集數(shù)據(jù)前已獲得機(jī)構(gòu)審查委員會(huì)的批準(zhǔn)。符合條件的患者包括年齡在 18 歲及以上的經(jīng)影像學(xué)證實(shí)患有腦轉(zhuǎn)移瘤的成年人，他們接受了單次 SRS 治療，并進(jìn)行了至少一次隨訪影像評(píng)估。對(duì)病變水平的劑量學(xué)參數(shù)進(jìn)行了評(píng)估，如果患者有直徑大于 2 厘米的病變，則將這些病變排除在當(dāng)前分析之外。

所有患者均接受了專門針對(duì)SRS 的治療計(jì)劃磁共振成像（MRI），并使用了 MPRAGE 序列，從 2020 年 2 月開(kāi)始還增加了 3D T1 SPACE 序列。腫瘤總體積（GTV）被定義為 MPRAGE 序列上的強(qiáng)化部分，且未使用額外的邊緣。處方劑量通常隨著治療的病變總數(shù)目增加而降低：≤10 個(gè)病變時(shí)為 24 Gy，11 - 20 個(gè)病變時(shí)為 22 Gy，>20 個(gè)病變時(shí)為 20 Gy，均按等劑量線≥50%處方。所有患者均采用伽馬刀?（瑞典斯德哥爾摩的醫(yī)科達(dá)公司）進(jìn)行治療，治療方案從傳統(tǒng)的GammaPlan?（瑞典斯德哥爾摩的醫(yī)科達(dá)公司）的正向計(jì)劃發(fā)展而來(lái)，從 2021 年開(kāi)始引入快速逆向計(jì)劃?。

本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的隨訪計(jì)劃包括治療后8 周的影像檢查以及每 2-3 個(gè)月進(jìn)行一次的后續(xù)磁共振成像掃描（包括彌散加權(quán)成像和灌注研究），掃描頻率會(huì)隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)而降低。放射性壞死（RN）的定義為在立體定向放射外科治療（SRS）區(qū)域出現(xiàn)新的或擴(kuò)大的 T1 強(qiáng)化現(xiàn)象，排除腫瘤復(fù)發(fā)，必要時(shí)借助磁共振波譜分析或氨基酸 PET/CT 進(jìn)行判斷。其分級(jí)依據(jù)是通用不良事件術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)（CTCAE）第 5 版。在立體定向放射外科治療后 3 個(gè)月內(nèi)接受的全身治療納入分析。

危及腦組織體積的勾畫(huà)（At-risk brain volume delineation）

為了評(píng)估劑量學(xué)參數(shù)以及腫瘤周圍正常腦組織的實(shí)際輻射劑量暴露情況，將局部高危正常腦組織輪廓勾畫(huà)為GTV 的 1 厘米體積擴(kuò)展區(qū)域，并進(jìn)一步進(jìn)行編輯以排除骨骼和腦室（圖 1A、1B）。當(dāng)多個(gè)相鄰靶區(qū)的危及腦組織存在重疊時(shí)，會(huì)考慮復(fù)合劑量分布，因?yàn)樗鼈冏钅艽泶竽X實(shí)際接受的劑量，并且將單獨(dú)的劑量分開(kāi)會(huì)降低計(jì)算出的大腦劑量，并可能導(dǎo)致過(guò)度寬松的劑量-體積約束（圖 S1）。針對(duì)此區(qū)域（靶區(qū) + 危及正常腦組織）計(jì)算了關(guān)鍵劑量體積指標(biāo)：接受 8Gy（V8Gy）、10Gy（V10Gy）、12Gy（V12Gy）、15Gy（V15Gy）、18 至 22Gy（V18-V22Gy）的體積，以及差分劑量體積直方圖（DVH）值，并將其導(dǎo)出并保存為逗號(hào)分隔值文件。

圖1.（A）一個(gè)有四處小的腦轉(zhuǎn)移瘤（SBM）的典型病例，采用單次立體定向放射外科（SRS）治療，劑量為 22 Gy：矢狀位磁共振成像掃描圖展示了等劑量分布情況。（B）正常腦組織受照8 Gy劑量的體積（用藍(lán)色陰影表示）以及針對(duì)每個(gè)病灶繪制的“危及腦組織”輪廓勾畫(huà)（用綠色輪廓表示）。（C）使用萊曼-庫(kù)徹-伯曼（LKB）模型生成的正常組織并發(fā)癥概率（NTCP）曲線，該曲線采用了擬合參數(shù) TD50、TD5、m、n。（D）基于指數(shù)邏輯模型的 NTCP 曲線，其函數(shù)取決于受照 15 Gy劑量的高危腦組織的體積（V15Gy）。

統(tǒng)計(jì)分析

采用Fine-Gray 競(jìng)爭(zhēng)風(fēng)險(xiǎn)模型來(lái)計(jì)算放射性壞死（RN）的累積發(fā)生率，將死亡作為競(jìng)爭(zhēng)風(fēng)險(xiǎn)因素。采用Mann-Whitney U U 檢驗(yàn)來(lái)比較 RN 陽(yáng)性組和 RN 陰性組在體積劑量方面的差異。使用單變量和多變量邏輯回歸模型來(lái)估計(jì)二元 RN 與每個(gè)病灶的體積劑量（V8-V22Gy）之間的關(guān)系。針對(duì)每個(gè)指標(biāo)計(jì)算了比值比（OR）及其 95%置信區(qū)間（CI），并將統(tǒng)計(jì)顯著性設(shè)定為 p ≤ 0.05。通過(guò) AUC、麥克法登 R2 和布里爾得分來(lái)評(píng)估每個(gè)指標(biāo)的預(yù)測(cè)性能，以確定最有效的指標(biāo)。NTCP 模型采用兩種互補(bǔ)的方法進(jìn)行構(gòu)建。使用萊曼-庫(kù)徹-伯曼（LKB）模型基于 S 型劑量-反應(yīng)曲線來(lái)將 NTCP 表示為有效劑量的函數(shù)，所擬合的參數(shù)包括 TD50（導(dǎo)致 50% 危險(xiǎn)概率的劑量）、m（描述劑量-反應(yīng)陡峭程度的斜率參數(shù)）和 n（考慮部分器官照射的體積效應(yīng)參數(shù)）。體積效應(yīng)參數(shù)值越接近 0，則意味著最大劑量驅(qū)動(dòng)反應(yīng)程度越高；而值接近 1 則表明對(duì)受照射體積的依賴性較強(qiáng)。同時(shí)，基于邏輯回歸的指數(shù)模型被應(yīng)用于每個(gè) Vx 量度（V8 至 V22Gy）以估算 NTCP 等于 50% 的體積（Vx50）以及該拐點(diǎn)處的相應(yīng)斜率（γ50）。這些方法在補(bǔ)充材料中有詳細(xì)說(shuō)明。所有分析均使用 Python 3.12 進(jìn)行。

結(jié)果

研究對(duì)象共包括治療的234 名患者1494 個(gè) SBM 病例?；颊叩幕咎卣髟敿?xì)列于表 S1 中。分別有 38%、33%和 43%的患者接受了靶向治療、免疫治療和/或化療。處方劑量分別為：297 個(gè)病灶（20%）為 20 Gy，438 個(gè)病灶（29%）為 22 Gy，759 個(gè)病灶（51%）為 24 Gy。病灶的中位直徑為 0.45 厘米（四分位距：0.3 - 0.7 厘米），中位體積為 0.03 立方厘米（四分位距：0.01 - 0.14 立方厘米）。所有病灶均達(dá)到 100%的靶區(qū)覆蓋，中位最大劑量為 31.42 Gy（四分位距：26.67 - 40 Gy）。

中位隨訪時(shí)間為12 個(gè)月（四分位距：4 - 22 個(gè)月），在 37 名患者（15.7%）中觀察到 52 例（3.5%）任何級(jí)別的放射性壞死事件。病灶的中位放射性壞死時(shí)間為 12 個(gè)月（四分位距：4.75 - 19.5 個(gè)月），6 個(gè)月、1 年和 2 年時(shí)每個(gè)病灶的任何級(jí)別放射性壞死累積發(fā)生率分別為 1.15%（95%置信區(qū)間：0.69 - 1.90%）、2.24%（95%置信區(qū)間：1.64 - 3.57%）和 5.42%（95%置信區(qū)間：3.95 - 7.42%），2 級(jí)及以上（G2+）的累積發(fā)生率分別為 0.56%（95%置信區(qū)間：0.27 - 1.18%）、1.17%（95%置信區(qū)間：0.66 - 2.09%）和 3.23%（95%置信區(qū)間：2.09 - 4.98%）。就單個(gè)患者而言，各級(jí)的放射性壞死分別為 5.67%（95%置信區(qū)間：3.25 - 9.80%）、11.02%（95%置信區(qū)間：7.18 - 16.72%）和 22.93%（95%置信區(qū)間：16.48 - 31.38%）。除了常規(guī)的影像學(xué)檢查方案外，磁共振波譜分析用于診斷 9 個(gè)病灶，氨基酸正電子發(fā)射斷層掃描用于診斷 5 個(gè)病灶，而有 4 個(gè)病灶已獲得組織病理學(xué)確認(rèn)。13 名患者（21 個(gè)病灶）無(wú)癥狀（1級(jí)）；17 名患者（21 個(gè)病灶）有癥狀，需要藥物治療（ 2級(jí)），使用皮質(zhì)類固醇或己酮可可堿（pentoxifylline）；7 名患者（8 個(gè)病灶）癥狀嚴(yán)重（級(jí)別 3），需要貝伐單抗（3 名患者）、激光間質(zhì)熱療（2 名患者）、手術(shù)（2 名患者）；1 名患者（2 個(gè)病灶）需要緊急手術(shù)（級(jí)別 4）。

在有放射性壞死的病灶中，中位V8 - 22 Gy 值比無(wú)放射性壞死的病灶高出 3 至 4.5 倍（p < 0.01）（表 S1）。每個(gè)體積劑量的預(yù)測(cè)性能指標(biāo)在表 S2 中詳細(xì)列出。V15Gy 是對(duì)任何級(jí)別的放射性壞死和 G2 + 放射性壞死的最好預(yù)測(cè)指標(biāo)。與 < 5%、< 7.5% 和 < 10% 的任何級(jí)別放射性壞死風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)聯(lián)的 V15Gy 值分別為 2.52 cc、4.55 cc 和 6.06 cc；對(duì)于 G2+ 級(jí)放射性壞死，其體積分別為 4.65 立方厘米、6.36 立方厘米、7.68 立方厘米（見(jiàn)表 1）。為了計(jì)算任何級(jí)別放射性壞死 50% 的風(fēng)險(xiǎn)，我們對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行了外推（因?yàn)槲覀償?shù)據(jù)集中沒(méi)有這些級(jí)別的實(shí)際數(shù)據(jù)）并發(fā)現(xiàn)，對(duì)于這種情況，V15Gy 的值應(yīng)為 16.2 立方厘米。V15Gy 小于 5 立方厘米時(shí)，任何級(jí)別放射性壞死率為 5.3%（95%置信區(qū)間：2.8% - 9.9%）。V15Gy 每單位（立方厘米）變化的平均比值為 1.24（95%置信區(qū)間：1.08 - 1.42），對(duì)于任何級(jí)別的放射性壞死為 1.27（95%置信區(qū)間：1.09 - 1.48），這意味著平均而言，V15Gy 每增加 1 立方厘米，任何級(jí)別放射性壞死的幾率會(huì)增加 24%，G2+ 級(jí)放射性壞死的幾率會(huì)增加 27%。任何級(jí)別放射性壞死的 V12Gy 截?cái)嘀捣謩e為小于 5%、小于 7.5% 和小于 10% 的 3.72 立方厘米、6.60 立方厘米和 8.65 立方厘米。

使用LKB 模型對(duì)任何級(jí)別放射性壞死進(jìn)行了 NTCP 模擬，最佳擬合估計(jì)參數(shù)為 TD50 和 TD5 分別為 51.5 Gy 和 24.2 Gy，m = 0.09，n = 0.32（圖 1C）。Vx50 的指數(shù)邏輯模型擬合估計(jì) V8Gy 為 42.24 立方厘米（γ50 = 0.88），V10Gy 為 32.09 立方厘米（γ50 = 0.87），V12Gy 為 23.3 立方厘米（γ50 = 0.88），V15Gy 為 16.29 立方厘米（γ50 = 0.88）（圖 1D）。V12Gy 小于 3.8 立方厘米和 V15Gy 小于 2.6 立方厘米與 NTCP 預(yù)測(cè)的風(fēng)險(xiǎn)為 5% 相關(guān)。對(duì)于 5 毫升、10 毫升和 15 毫升的 V12Gy 劑量，估計(jì)的放射性壞死概率分別為 5.9%、11.9% 和 22%。同樣地，對(duì)于 V15Gy 的 5 毫升、10 毫升和 15 毫升劑量，估計(jì)的放射性壞死概率分別為 8%、19.8% 和 42%。

在描述性分析中，GTV 大小、GTV 體積、處方等劑量線、GTV 最大劑量、V8-V22Gy 均具有顯著性，并被納入多變量分析（MVA）。由于 GTV 大小和體積之間存在高度相關(guān)性（r > 0.8），GTV 最大劑量和處方等劑量線隨后被排除。在 MVA 中，GTV 體積和 V8-V22Gy 的獨(dú)立影響在統(tǒng)計(jì)學(xué)上不顯著。然而，當(dāng)模型納入 GTV 體積和 V12-V22Gy 之間的交互項(xiàng)時(shí)，交互效應(yīng)在統(tǒng)計(jì)學(xué)上是顯著的（表 S2）。在患者層面的探索性分析中，接受靶向治療（18.33% [22/120]，p = 0.07）、免疫治療（12.26% [13/106]，p = 0.78）和化療（10.21% [14/137]，p = 0.18）的患者之間 RN 發(fā)生率的數(shù)值差異未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。接受免疫療法的患者中，任何級(jí)別不良反應(yīng)的累計(jì)發(fā)生率分別為：6 個(gè)月為 1.28%（95%置信區(qū)間：0.53 - 3.06%），1 年為 1.97%（95%置信區(qū)間：0.94 - 1.14%），2 年為 3.88%（95%置信區(qū)間：2.11 - 7.08%）；靶向治療組的分別為：1.07%（95%置信區(qū)間：0.51 - 2.24%）、2.27%（95%置信區(qū)間：1.27 - 4.01%）、5.25%（95%置信區(qū)間：3.34 - 8.21%）；化療組的分別為：0.63%（95%置信區(qū)間：0.20% - 1.95%）、2.57%（95%置信區(qū)間：1.33% - 4.95%）、6.09%（95%置信區(qū)間：3.55 - 10.35%）。

在當(dāng)今時(shí)代，針對(duì)一個(gè)由接受統(tǒng)一治療的患者組成的龐大群體，在專門的立體定向放射外科治療平臺(tái)上對(duì)潛在受輻射影響的正常腦組織體積進(jìn)行劑量限制的特征分析，是優(yōu)化立體定向放射治療用于多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤治療的關(guān)鍵進(jìn)展。本研究中的邏輯回歸模型與LKB 模型表現(xiàn)出良好的一致性，表明 V15Gy 是在不同 NTCP 模型框架下評(píng)估 RN 風(fēng)險(xiǎn)的可靠預(yù)測(cè)指標(biāo)。所有病變均實(shí)現(xiàn)了 100%的靶區(qū)覆蓋，對(duì)于較小的病變，我們通常使用 4 - 8 毫米的準(zhǔn)直器，以確保高適形性?？傮w而言，82 個(gè)病變（5.46%）的 V15Gy ≥ 2.5 立方厘米，29 個(gè)病變（1.93%）的 V15Gy ≥ 5 立方厘米，這突顯了劑量?jī)?yōu)化的實(shí)用性。然而，如果超出限制，保持靶區(qū)覆蓋應(yīng)始終是首要目標(biāo)。處方劑量可略微降低至 22Gy，這在標(biāo)準(zhǔn)指南范圍內(nèi)是可行的。如果病變較大，則應(yīng)考慮采用分割立體定向放射外科治療（FSRS）。正在進(jìn)行的 3 期隨機(jī)試驗(yàn) NRG-BN013 將患者隨機(jī)分為接受單次 22 - 24 Gy放療組和接受 3 次 30 Gy放療組，以比較 FSRS 在局部控制方面的療效。

盡管在V15Gy 中每 cc 改變 1 的 RN 風(fēng)險(xiǎn)平均比值為 1.24，但相應(yīng)地，絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的變化在劑量-體積譜中差異很大。在較低的體積（即 S 型曲線的下尾部）中，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的影響較為溫和，2.52 cc 時(shí)預(yù)測(cè)的風(fēng)險(xiǎn)為 5%，單位變化到 3.52 cc 時(shí)，估計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)僅小幅上升至 6.1%。與擬合的邏輯 NTCP 模型一致，在曲線的中間區(qū)域或?qū)?shù)線性部分（對(duì)應(yīng)于體積超過(guò)約 10 cc 的區(qū)域），預(yù)測(cè)概率上升得更為陡峭，其拐點(diǎn)估計(jì)在 16.3 cc（γ50 = 0.88），對(duì)應(yīng) 50%的風(fēng)險(xiǎn)。

在LKB 模型中，較小的 m = 0.09 表明劑量-響應(yīng)關(guān)系陡峭，反映了狹窄的過(guò)渡區(qū)域。體積效應(yīng)參數(shù) n = 0.32 表明存在混合的體積效應(yīng)，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)受到高劑量子區(qū)域和整體照射體積的影響。V15Gy 增量對(duì)數(shù)模型的 S 形擬合曲線，其γ50值為 0.88，顯示出一個(gè)略微平緩的過(guò)渡區(qū)域，這表明并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)是逐步增加的，而非呈現(xiàn)出突然的閾值效應(yīng)。

《The Hypofractionated Treatment Effects in the Clinic (臨床分次治療效果)》（HyTEC）報(bào)告系統(tǒng)地整合了已發(fā)表的臨床數(shù)據(jù)，并強(qiáng)調(diào)了在定義和報(bào)告劑量體積方面不同研究之間的差異：GTV（腫瘤體積）、計(jì)劃靶體積（GTV 加 1 - 2 毫米邊緣外擴(kuò)）、組織體積（靶區(qū)加上接受指定劑量的整個(gè)腦組織）、或正常腦體積（整個(gè)腦組織減去靶區(qū) ± 增加的邊緣外擴(kuò)）[ GTV, planning target volume (GTV + 1–2 mm margin), tissue volume (target   plus entire brain receiving a specified dose), or normal brain volume  (entire brain minus target ± added margins) ]。其中一些研究按病變進(jìn)行體積指標(biāo)分析，而另一些則按患者進(jìn)行分析。缺乏統(tǒng)一的方法削弱了來(lái)自不同數(shù)據(jù)的劑量限制的精確性，表明需要標(biāo)準(zhǔn)化報(bào)告以優(yōu)化 NTCP 模型。不同研究中 SRS TD50 值的持續(xù)變化反映了在沒(méi)有機(jī)構(gòu)校準(zhǔn)的情況下推廣模型的挑戰(zhàn)。

GTV 體積與 V12-V22Gy 之間的相互作用具有重要意義，它凸顯了這些因素對(duì) RN 風(fēng)險(xiǎn)的細(xì)微影響，并表明需要在靶區(qū)和受照射腦組織的體積之間進(jìn)行平衡。將靶區(qū)納入腦組織體積具有實(shí)際優(yōu)勢(shì)：它能反映整體組織所承受的總劑量負(fù)擔(dān)，便于在臨床中使用，并且與大多數(shù)已發(fā)表的數(shù)據(jù)一致，有助于不同研究之間的可比性。然而，這種方法可能會(huì)高估正常腦組織的劑量，并可能使估計(jì)結(jié)果產(chǎn)生混淆。相比之下，不包括靶區(qū)可能會(huì)提供更精確的風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)，特別是在使用額外的 GTV 輪廓范圍以及針對(duì)較大、不規(guī)則形狀的轉(zhuǎn)移灶時(shí)。在當(dāng)前的研究中，我們遵循了 HyTEC 定義，并將靶區(qū)納入危及腦組織范圍內(nèi)，但不包括非腦組織（即骨骼、腦室）。在未來(lái)的工作中，我們計(jì)劃研究這些額外的體積，并比較它們的預(yù)測(cè)價(jià)值。

本研究的局限性在于模型的參數(shù)是針對(duì)特定數(shù)據(jù)集的，外部驗(yàn)證對(duì)于更廣泛的適用性至關(guān)重要。在我們對(duì)重疊區(qū)域的復(fù)合劑量分布進(jìn)行分析的同時(shí)，專門進(jìn)行的敏感性分析（評(píng)估每個(gè)病變的單獨(dú)劑量貢獻(xiàn)）能夠提供更多的見(jiàn)解。關(guān)于補(bǔ)救性全腦放射治療的數(shù)據(jù)尚不充足，且病例未進(jìn)行刪減，這可能會(huì)影響放射性神經(jīng)壞死（RN）的風(fēng)險(xiǎn)。此外，探索性分析顯示了系統(tǒng)性治療中 RN 發(fā)生率的數(shù)值差異（但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義），但不同藥物的效果可能有所不同，這需要更詳細(xì)的數(shù)據(jù)對(duì)比。雖然這作為一種概念性和臨床工具很有用，但進(jìn)一步細(xì)化以納入患者特異性和疾病特異性因素將增強(qiáng)其通用性。

結(jié)論 

在現(xiàn)代，對(duì)于單次立體定向放射外科治療小的鬧轉(zhuǎn)移瘤而言，當(dāng)腫瘤體積小于2.5 - 5 立方厘米且接受 15Gy 的照射劑量時(shí)，這一劑量限制在臨床上具有重要意義且易于操作。臨床計(jì)劃應(yīng)優(yōu)先依據(jù) NTCP進(jìn)行決策，并在治療小的腦轉(zhuǎn)移瘤時(shí)力求達(dá)到這些閾值。本研究為現(xiàn)代平臺(tái)提供了可操作的閾值，其中陡峭的劑量梯度能夠更有效地保護(hù)正常組織。