中國心房顫動管理指南（2025）更新要點及解讀

我籃有蝦 2025-12-07

展開全文

2025年8月6日，《中國心房顫動管理指南（2025）》網(wǎng)絡首發(fā)。該指南由中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會和中國醫(yī)師協(xié)會心律學專業(yè)委員會組織心房顫動（房顫）領域?qū)＜遥谖諊鴥?nèi)外房顫相關指南/共識重點內(nèi)容及近年來有關房顫基礎與臨床研究成果的基礎上，對《心房顫動：目前的認識和治療建議（2021）》升級而成。

中國心房顫動管理指南（2025）.pdf

鏈接: https://pan.baidu.com/s/1Gam_tvSUlyNQPsHk3g6w7Q

一、房顫的分類

以房顫發(fā)作的時程予以分類，包括首診房顫、陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、長程持續(xù)性房顫以及永久性房顫。首診房顫是指首次確診的房顫，或者首次發(fā)作和首次發(fā)現(xiàn)的房顫。對于首診房顫，需要科學評估，制定合理的治療方案。

指南特別強調(diào)了'設備檢測的亞臨床房顫'概念，其指各種設備，包括可穿戴設備和植入式電子設備檢測到的無癥狀房顫和心房高頻事件，需要由合格的專業(yè)人員檢查心內(nèi)電圖或心電圖記錄的節(jié)律進行確認，所檢測到的亞臨床房顫是未來臨床房顫的預測因素。

二、房顫的篩查和評估

指南建議，單導聯(lián)心電圖篩查發(fā)現(xiàn)房顫持續(xù)時間≥30 s，可確立房顫診斷；當光電容積脈搏波描記法設備提示可能存在房顫時，須行12導聯(lián)心電圖確診；對于年齡≥65歲者，就診時應行常規(guī)心律評估，以便早期發(fā)現(xiàn)房顫；對于年齡≥75歲或年齡≥65歲且伴有CHA?DS?-VA危險因素的人群，應考慮使用更長時間的無創(chuàng)心電圖篩查，以利于盡早發(fā)現(xiàn)房顫。

房顫患者在確診之后，需進行系列臨床評估，包括癥狀、體征、實驗室檢測、影像學評估等，以便了解房顫病因、整體健康狀況、是否存在并發(fā)癥等。在治療過程中應動態(tài)臨床評估。建議在初次診斷房顫6個月后重新評估，然后至少每年進行一次系統(tǒng)評估。

三、房顫的管理模式

指南強調(diào)，房顫患者的管理需政府、社會、醫(yī)療機構(gòu)及患者等多方共同參與。對于重癥、急性房顫及共病多、并發(fā)癥多的房顫患者應實行多學科團隊共管。指南建議，依患者病情實行上、下級醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)動、分級管理；以醫(yī)院為單位建設房顫中心，從篩查、門診、住院、手術(shù)、隨訪及康復等環(huán)節(jié)全程規(guī)范化管理，并通過動態(tài)評估持續(xù)提升管理質(zhì)量；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可借鑒湖北省心律失常防治單元、上海市城市社區(qū)及江蘇省村醫(yī)房顫管理模式。

對于房顫患者，需動態(tài)評估病情特征和危險因素，以制定針對性的臨床決策。此外，隨著移動醫(yī)療技術(shù)的普及，其為實施“以患者為中心”的房顫患者自我管理提供了便利，可提高患者自我管理能力，減少心血管事件，具有較優(yōu)的成本效益比，臨床中可積極應用。

四、房顫的合并癥和危險因素管理

心血管危險因素、合并癥以及不良生活方式與房顫的發(fā)生、發(fā)展密切相關。因此，在房顫的綜合管理中，合并癥和危險因素的管理是一個核心環(huán)節(jié)。指南特別強調(diào)了合并癥管理和生活方式干預的重要性，對常見合并癥高血壓、心力衰竭、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病，以及吸煙、飲酒、運動、肥胖等危險因素管理均給予明確的控制目標。

五、房顫預防腦卒中和血栓栓塞

近年研究表明，女性是房顫相關卒中的危險調(diào)節(jié)因素，而不是獨立危險因素，因此指南刪除了CHA?DS?-VASc中“性別”這一風險因素，將房顫患者腦卒中風險評估更新為CHA?DS?-VA評分。雖然出血風險評分高不能作為不選擇或停用抗凝藥物的唯一依據(jù)，指南仍保留HAS-BLED評分，因為評估出血風險的意義在于明確可改變的出血危險因素并加以管理。識別出血風險因素不可改變的高?；颊?，應建議患者接受更為密切的隨訪。指南強調(diào)，房顫患者腦卒中風險和出血風險均需要進行動態(tài)評估，尤其對于老年房顫患者，合并疾病較多且常發(fā)生變化，需要在每次就診時重新評估風險，以調(diào)整治療策略，并定期評估患者對治療的依從性。

指南建議，對于CHA?DS?-VA評分≥2分的房顫患者使用口服抗凝藥物（OAC）以預防缺血性腦卒中和栓塞（Ⅰ，B），首選直接口服抗凝藥物（DOAC）。肥厚型心肌病或心臟淀粉樣變伴房顫患者，無需評分而應常規(guī)OAC。機械瓣膜及合并中重度二尖瓣狹窄的房顫患者使用華法林。CHA?DS?-VA評分1分的房顫患者可以使用OAC（Ⅱa，C）。CHA?DS?-VA評分0分的房顫患者，無需以預防腦卒中為目的的抗血栓治療。不推薦抗血小板治療替代抗凝治療用于預防缺血性腦卒中和栓塞。

特殊人群的抗凝策略需要特別關注。慢性腎功能不全患者應根據(jù)肌酐清除率調(diào)整DOAC劑量。合并冠心病患者推薦DOAC為基礎的二聯(lián)抗栓方案，急性冠脈綜合征行經(jīng)皮冠狀動脈介入患者推薦縮短三聯(lián)治療時長（≤1周），應用二聯(lián)方案至1年后轉(zhuǎn)換為單一DOAC治療。對于高齡患者（≥80歲），DOAC較華法林更為安全，但需評估腎功能并定期監(jiān)測。

此外，隨著近年來左心耳封堵（LAAO）預防房顫患者血栓栓塞事件的循證醫(yī)學證據(jù)的積累，LAAO預防腦卒中和血栓栓塞的適應證進一步拓展。對于左心耳電隔離后的房顫患者，可行LAAO預防血栓栓塞事件（Ⅰ，A）。CHA?DS?-VA評分≥2分，同時具有下列情況之一，可行LAAO預防血栓栓塞事件：①不接受或存在長期抗凝治療禁忌證（Ⅰ，B）；②長期規(guī)范抗凝治療基礎上仍發(fā)生血栓栓塞（Ⅱa，B）；③HAS-BLED 評分≥3分（Ⅱa，C）。對于接受導管消融治療的房顫患者，如存在LAAO的適應證，可同時行LAAO預防血栓栓塞事件（Ⅱa，B）。

六、房顫的節(jié)律控制

指南指出，癥狀性房顫尤其合并心力衰竭（心衰）者，早期節(jié)律控制可改善癥狀、生活質(zhì)量和預后。無癥狀性房顫患者早期節(jié)律控制亦可改善預后。在無法確定是否存在與房顫相關的癥狀情況下，第一步嘗試恢復竇性心律是合理的。

抗心律失常藥物（AAD）是房顫節(jié)律控制的重要方法。選用AAD進行長期竇性心律維持治療時，應該綜合房顫類型、患者基本特征以及藥物安全性等多方面因素共同決策。在啟動AAD治療前后，務必維持電解質(zhì)平衡，仔細分析心電圖動態(tài)變化，識別AAD致心律失常風險，如出現(xiàn)明顯不良反應或無效時，應及時停藥。胺碘酮對陣發(fā)性和持續(xù)性房顫患者維持竇性心律的療效優(yōu)于Ⅰ類AAD、決奈達隆和索他洛爾，對伴有明顯左心室肥厚、射血分數(shù)降低的心衰、冠心病的患者應作為首選藥物。氟卡尼與普羅帕酮能有效預防房顫復發(fā)，僅用于沒有明顯缺血性心臟病、嚴重左心室肥厚或左心室收縮功能不全的患者。決奈達隆維持竇性心律作用弱于胺碘酮，可用于包括射血分數(shù)輕度降低的心衰、射血分數(shù)保留的心衰、缺血性心臟病或瓣膜性疾病患者。對于陣發(fā)性房顫，可單獨使用中藥參松養(yǎng)心膠囊（Ⅱa，B）或穩(wěn)心顆粒（Ⅱa，C）維持竇性心律，也可與傳統(tǒng)AAD聯(lián)合使用（Ⅱa，B/C）。

大量臨床研究已證實房顫導管消融的有效性和安全性，在維持竇性心律方面顯著優(yōu)于藥物治療。指南建議，AAD治療無效或無法耐受的陣發(fā)性或持續(xù)性房顫患者、癥狀性陣發(fā)性房顫患者（特別是年輕患者）、合并射血分數(shù)降低的心衰的房顫患者，應積極推薦導管消融治療，以改善癥狀和預后（Ⅰ，A）。對于首次消融后房顫復發(fā)的患者，如癥狀有所改善，應考慮再行導管消融，以減少房顫的癥狀、復發(fā)和進展（Ⅱa，B）。

七、房顫的心室率控制

心室率控制是緩解房顫癥狀及改善預后的重要策略。為控制房顫心室率和緩解癥狀，心室率控制治療可作為緊急情況下的初始治療，可與節(jié)律控制策略聯(lián)合，也可作為單獨治療策略。

控制房顫患者心室率的藥物選擇應結(jié)合患者癥狀、合并疾病，并關注潛在藥物不良反應及藥物間相互作用。對于左室射血分數(shù)（LVEF）＞40%的房顫患者，可選擇β受體阻滯劑、地爾硫卓、維拉帕米或洋地黃制劑控制心室率和緩解癥狀。對于LVEF≤40%的房顫患者，可選擇β受體阻滯劑和/或洋地黃制劑控制心室率和緩解癥狀。對于不合并心衰的房顫患者，長期心室率控制的初始目標推薦寬松心室率控制（靜息心室率＜110次/分），若仍存在房顫相關癥狀或疑診心動過速性心肌病，可考慮更嚴格的目標。

對于永久性房顫心室率或節(jié)律控制不佳、或不能耐受，亦不適合行房顫導管消融的患者，應該考慮房室結(jié)消融（AVNA）聯(lián)合起搏治療。AVNA后，患者需要終身依賴永久起搏器，考慮到起搏相關的并發(fā)癥，以及常規(guī)右心室起搏可能增加心衰風險。因此，AVNA不作為一線治療，尤其是年輕患者，應謹慎選擇。此外，永久性房顫伴心衰患者（至少因心衰住院一次），如行房室結(jié)消融后，應考慮雙心室起搏或傳導系統(tǒng)起搏。

八、急性房顫的治療

急性房顫的處理策略取決于血流動力學狀態(tài)。血流動力學不穩(wěn)定者（收縮壓＜90 mmHg并有低灌注表現(xiàn)、肺水腫或心肌缺血），應立即同步直流電復律作為一線治療。房顫合并預激綜合征時，如心室率過快（＞200次/分）時推薦緊急同步電復律，當心室率達250次/分時推薦立即同步電復律。

血流動力學穩(wěn)定的急性房顫需要綜合評估血栓栓塞風險并盡早啟動抗凝治療。對于中、高危腦卒中風險（CHA?DS?-VA評分≥1分）的急性房顫患者，房顫發(fā)作時間12小時以上即有可能形成血栓，應在房顫發(fā)作12小時內(nèi)開始抗凝治療。房顫發(fā)作≥24小時或房顫發(fā)作時間不清、未進行抗凝的患者，需OAC有效抗凝3周后才能進行復律治療，如需要盡快復律時可行經(jīng)食管超聲心動圖檢查除外心腔內(nèi)血栓后進行房顫復律。

心室率控制是急性房顫患者改善癥狀或心功能的首選治療。心室率控制推薦目標是心室率≤110次/分或癥狀得到緩解。

總之，《中國心房顫動管理指南（2025）》強調(diào)房顫應早篩查、早識別、早干預，并提出了“中國式”房顫管理路徑。臨床醫(yī)生和患者需重視合并癥和危險因素的管理以及生活方式的干預，以控制房顫發(fā)生、進展和改善預后。對于卒中高危患者，需及時啟動抗凝治療或LAAO以預防血栓栓塞事件。同時，需根據(jù)患者年齡、合并癥、個人意愿等制定個體化節(jié)律控制或心室率控制的治療方案，并建立規(guī)范的隨訪體系，動態(tài)調(diào)整治療策略，提升房顫科學管理水平。

來源：中華心律失常學雜志