1癥瘕息肉——?jiǎng)⒑冕t(yī)案

劉某某，男，38歲，農(nóng)民。1997年4月13日初診。平素多郁怒，1年來常感右脅疼痛，掣及胃脘，曾在鄉(xiāng)村服中西藥治療，無效。1周前在我市某醫(yī)院作B超檢查，提示為慢性膽囊炎、膽囊息肉。醫(yī)生建議手術(shù)切除息肉，患者不欲手術(shù)，前來我院求中醫(yī)治療。

查其面色蒼暗，形體消瘦，右脅下有壓痛，可觸及腫塊（膽囊增大），食欲不振，厭食油膩，倦怠乏力。舌暗紅，有瘀斑，苔白黃膩，脈弦細(xì)。診為癥瘕（慢性膽囊炎，膽囊息肉），辨證為痰瘀結(jié)聚，正氣已虛。治宜破瘀化痰，益氣消癥?？紤]仲圣鱉甲煎丸有此功用，姑試用之，以觀其效。遂處以鱉甲煎丸，囑按說明服用。連續(xù)服用6個(gè)月。右脅已無壓痛，脅下腫塊消失，食欲改善，精神好轉(zhuǎn)。作B超復(fù)查：提示膽囊已恢復(fù)正常大小，膽囊內(nèi)息肉消失，膽囊壁光滑，透聲良好。

按：本例癥瘕（慢性膽囊炎、膽囊息肉），病因病機(jī)為平素多郁怒，氣機(jī)不暢，久之假（瘕）血依痰，結(jié)聚脅下，正氣又漸虛衰。如癥見右脅有壓痛，可觸及腫塊（癥瘕根據(jù)），舌暗紅，有瘀斑，苔白黃而膩，乃癥瘕影響了胃的受納；形體消瘦，倦怠乏力，說明正氣已虛衰。本例虛實(shí)兼見，以實(shí)證為主，故用鱉甲煎丸以破瘀化痰消癥為主，益氣扶正輔佐。

鱉甲煎丸，現(xiàn)代主要用于瘧疾、瘧母（瘧疾反復(fù)發(fā)作致脾臟腫大）、急性熱病脾腫大、肝炎肝腫大或發(fā)熱不解、肝脾腫大（急慢性肝炎、肝硬化、血吸蟲病、熱病后等引起者）、肝硬化腹水、惡性腫瘤、白血病、胃小彎癌性潰瘍、黃褐斑、卵巢囊腫等。辨證要點(diǎn)為痰瘀結(jié)聚為癥瘕，正氣雖虛而不甚者，癥瘕不拘于任何部位?！督?jīng)方治病經(jīng)驗(yàn)錄》

2肝脾腫大——姜春華醫(yī)案

彭×男，41歲。患慢性肝病已四年，現(xiàn)肝脾腫大，肝肋下一指半，脾肋下半指，兩脅脹痛，納差，大便溏薄，唇、咽、舌尖均紅，苔白，脈細(xì)弦。治擬健脾疏肝，活血理氣，以四逆散加味及鱉甲煎丸同用：

柴胡9克延胡9克白芍9克枳殼9克甘草6克丹參9克丹皮6克連翹9克神曲6克，方5劑，另鱉甲煎丸6克，分2次吞服。

藥后顯著進(jìn)步，續(xù)方5劑。后以鱉甲煎丸單服一個(gè)月左右。經(jīng)西醫(yī)內(nèi)科檢查，肝脾腫大顯著縮小。

按：本例肝脾腫大，由慢性肝病所致。始以四逆散加味，健脾疏肝，活血理氣。再以鱉甲煎丸攻癥瘕積聚之證，療效顯著。

3瘧母脾腫大——趙明銳醫(yī)案

郭某，女，52歲。五年前曾定期發(fā)寒熱往來，經(jīng)縣醫(yī)院診斷為瘧疾，運(yùn)用各種抗瘧療法治療，癥狀緩解，但遺留經(jīng)常發(fā)潮熱。半年后，經(jīng)醫(yī)生檢查，發(fā)現(xiàn)脾臟腫大2~3cm，予各種療瘧法，效果不佳，脾臟繼續(xù)腫大。近一年來逐漸消瘦，貧血，不規(guī)則發(fā)熱，腹脹如釜，脹痛綿綿，午后更甚，食欲不振，消化遲滯，胸滿氣促，脾大至肋下10cm，肝未觸及，下肢浮腫，脈數(shù)而弱，舌胖有齒痕。據(jù)此脈癥，屬《金匱》所載之瘧母，試以鱉甲煎丸治之。鱉甲120克，黃芩30克，柴胡60克，鼠婦（即地虱）30克，干姜30克，大黃30克，芍藥45克，桂枝30克，葶藶15克，厚樸30克，丹皮45克，瞿麥15克，凌霄花30克，半夏15克，人參15克，?蟲60克，阿膠30克；蜂房（炙）45克，芒硝90克，蜣螂60克，桃仁15克，射干20克。以上諸藥，蜜制為丸，每丸重10克，日服2丸。服完一劑后各種癥狀有不同程度好轉(zhuǎn)，下肢浮腫消失。此后又服一劑，諸癥悉平，脾臟逐漸縮小，至肋下約6cm，各種自覺癥狀均消失，故不足為患。遂停藥，自行調(diào)養(yǎng)?！督?jīng)方發(fā)揮》《經(jīng)方直解》《金匱方百家醫(yī)案評議》《金匱要略臨床研究》

6瘧病脾腫大——姜春華醫(yī)案

楊×女，43歲。間日瘧反復(fù)發(fā)作已數(shù)月，左肋下脾腫大質(zhì)硬，瘧母已成，舌見瘀斑，脈細(xì)弦。擬先截瘧，繼投以鱉甲煎丸，標(biāo)本并治。

太子參9克柴胡9克黃芩9克常山9克草果3克，方3劑

藥后瘧止，每日早晚各服鱉甲煎丸6克，3周后脾腫大顯著縮小。

按：本例間日瘧，寒熱往來，取小柴胡湯之一半，加以常山、草果截瘧，此為治本。瘧止后以鱉甲煎丸化瘀攻堅(jiān)，治瘧母癥瘕，此為治標(biāo)。先本后標(biāo)，病焉不瘳?！督?jīng)方發(fā)揮與應(yīng)用》

論：脾腫大在左肋下，肝腫大在右肋下。

7肝腫大——錢伯文醫(yī)案

秦某，男，53歲，職工，1974年10月初診?；颊哂?973年春發(fā)現(xiàn)鞏膜輕度發(fā)黃，至某醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)肝腫大，肋下2cm，劍突下4.5cm，質(zhì)中邊鈍；胸臂部見有蜘蛛痣，雙手見肝掌。肝功能檢查：血清總膽紅素1.5mg，白蛋白3.2g/L，球蛋白2.8g/1，麝香草酚濁度100，麝香草酚絮狀試驗(yàn)（++），腦磷脂絮狀試驗(yàn)（+），硫酸鋅濁度140，谷丙轉(zhuǎn)氨酶40U/L。診斷為早期肝硬化。曾服中西藥1年余，癥狀略有減輕，但仍有上腹部不適，胃納減退，自覺右上腹部有壓痛和腫塊前來門診。初診時(shí)，食欲不振，四肢無力，面色黧黑，腹部脹滿（有輕度腹水），下肢浮腫，小便短少，大便正常，舌苔厚膩，脈細(xì)而濡。辨證為正氣虛弱，脾失健運(yùn)，升降失常，水濕積聚。治以益氣健脾利水，佐以活血消腫。以鱉甲煎丸合胃苓湯加減。處方：鱉甲煎丸6克，分2次吞服。陳皮6g，白術(shù)15g，茯苓15g，蒼術(shù)9克，川厚樸6克，冬瓜皮30克，大腹皮12克，生黃芪15克，澤瀉12g，茵陳15g。7劑。

上方根據(jù)臨床癥狀略有增減（鱉甲煎丸漸增至日服12克），先后四診共服藥28劑。

五診時(shí)腹部脹滿及上腹壓痛較前明顯減輕，小便量也增多，胃納增加，苔膩稍化。守方服用3個(gè)月之后，腹部脹滿、右上腹壓痛及下肢浮腫等癥狀消失，但體力較差，以益氣健脾之法進(jìn)行調(diào)理，數(shù)月后逐漸恢復(fù)健康，并能增加半天工作?！督?jīng)方治驗(yàn)?zāi)[瘤病》

8肝脾腫大——錢文伯醫(yī)案

陳某男，58歲，工人。患者于1974年10月患急性黃疸性肝炎，1975年5月復(fù)發(fā)1次，1978年6月下旬再次復(fù)發(fā)，10月23日查AFP放射免疫>1000ng/ml，血凝1：1000，對流（+），同位素肝掃描發(fā)現(xiàn)肝脾腫大，肝門放射性分布稀疏，于1978年11月21日入院治療。入院時(shí)體檢：一般情況良好，皮膚及鞏膜無黃染，右面頰及頸部可見蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)不腫大，心肺無異常，腹部平軟，肝臟右肋下1.5cm，劍突下3cm，質(zhì)中，未捫及結(jié)節(jié)，脾未捫及，腹水（一）。入院后肝逐漸增大至劍突下8cm，質(zhì)較硬有結(jié)節(jié)。診斷為原發(fā)性肝癌，肝炎后肝硬化。采用中醫(yī)中藥治療，診治時(shí)，自覺肝區(qū)脹痛，胃脘不適，腹部脹滿，精神疲倦，四肢無力，納呆，苔薄微膩，質(zhì)偏暗，脈弦。辨證為肝氣郁滯，脾失健運(yùn)。治以疏肝解郁，佐以健運(yùn)。處方：鱉甲煎丸、枳殼、白術(shù)、陳皮、八月札、佛手片、柴胡、茯苓、土茯苓、生熟薏苡仁、合歡皮、生黃芪、蒲公英、皮尾參等隨癥加減。連續(xù)服藥1年8個(gè)月左右，肝區(qū)疼痛基本消失，腹脹明顯減輕，胃納亦佳，病情穩(wěn)定。復(fù)查：肝劍突下縮小至4cm，質(zhì)硬可及結(jié)節(jié)，AFP擴(kuò)散（一），血凝1：100，對流（一），放免正常?；颊叻幹两褚延?年余，目前仍在繼續(xù)治療中。摘自：錢伯文，楊靜國.鱉甲煎丸的臨床應(yīng)用.江蘇中醫(yī)雜志，1982，（6）：36-37《經(jīng)方治驗(yàn)?zāi)[瘤病》

9肝硬化脾腫大——張琪醫(yī)案

患者，男，62歲，1999年9月4日初診?；颊咂⒋笃侥?，面色黧黑，體質(zhì)贏瘦，肝掌，蜘蛛痣，手足心熱，齒齦出血，鼻衄，腹脹納少，無腹水，大便1日1行，小便色黃，舌紅、苔白厚，脈沉弦數(shù)。血常規(guī)：白細(xì)胞1.4×10°/L，紅細(xì)胞2.43×102/L，血紅蛋白71g/L，血小板45×10/L，白蛋白25.7g/1，谷丙轉(zhuǎn)氨酶125.3IU/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶s2.21w L。辨證為肝膽血瘀，無力運(yùn)化，濕邪困脾，郁而化熱，水濕與邪熱交互為患。

藥物組成：柴胡15克白芍藥25g黃芪30g紅參15g虎杖20g郁金10g茯苓20g山茱萸15g枸杞子15g女貞子15g炙鱉甲30g牡丹皮15g焦山梔子15g白術(shù)20g茵陳30g黃連10g水煎日1劑。

以此方為主加減化裁，服藥90余劑，B超顯示脾臟已縮至止常，脾厚3.6cm。血常規(guī)：白細(xì)胞4.1×10/L，紅細(xì)胞3.5×102/L，血紅蛋白101g/L，血小板126×101，白蛋白30.4g/L，轉(zhuǎn)氨酶（一）。患者可以上老年大學(xué)，正常學(xué)習(xí)健身，無明顯不適。

按語：經(jīng)過大量臨床實(shí)踐，張老總結(jié)肝硬化的病機(jī)，概括為正虛邪實(shí)，正虛即肝虛、脾虛、腎虛；邪實(shí)即氣滯、瘀血、痰濁、蓄水、濕熱毒邪內(nèi)蘊(yùn)，正虛與邪實(shí)相互交織，錯(cuò)綜復(fù)雜，變證百出，遠(yuǎn)非常規(guī)方藥所能奏效，尤其隨著西醫(yī)治旁的廣泛普及，求治于中醫(yī)的大多為西醫(yī)多方治療無效的頑固患者。因此，張老治療本病多用大法復(fù)方，消補(bǔ)兼施。

對于肝炎后肝硬化，表現(xiàn)以脾大為主，腹脹滿，脅肋脹痛，食少納呆，張老通常以柔肝軟堅(jiān)與清熱解毒合用，以自用心良擬之軟肝化癥煎治療肝炎后肝硬化屢用屢驗(yàn)。藥用：柴胡20g，白芍藥20g，黃芪30g，青發(fā)15g，虎枝20g，郁金10g，茯苓20g，人參15g，山茱萸15g，枸杞子15克，炙鱉甲30g，蒲公英30g，五味子15g，白術(shù)15g，茵陳30g，黃連10g。

本方以炙鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)為核心，取法《金匱要略》鱉甲煎丸之意，原方用于治療久瘧、瘧母。瘧母為久瘧積于脅下結(jié)成癖塊，張老認(rèn)為實(shí)則為脾腫大，鱉甲既有軟堅(jiān)散結(jié)之功，又有滋陰清熱之力，脾大肝硬化大多出現(xiàn)五心煩熱、舌紅、脈細(xì)數(shù)等陰虛證候，故以鱉甲為首選；輔以青皮、郁金、虎杖、柴胡疏肝理氣、活血化瘀；參、芪益氣；白術(shù)健脾；白芍藥養(yǎng)陰；山茱萸、枸杞子補(bǔ)腎。全方配伍，消補(bǔ)兼施，以期達(dá)到“補(bǔ)而勿壅，消而勿傷”的效果。肝硬化，脾大者為難癥、玄癥，治療頗為棘手，張老指經(jīng)方鱉甲煎丸加減治療此癥，每多效驗(yàn)值得學(xué)習(xí)和推廣。[孫元瑩，吳深濤，姜德友，等。張琪運(yùn)用蟲類藥治療疑難病經(jīng)驗(yàn)介紹，中國中醫(yī)藥信息雜志，2007，14（3）：72-73]《國醫(yī)大師經(jīng)方臨證實(shí)錄》