我曾經寫過一篇文章，說自己不想碰醫(yī)療糾紛案件了，因為自己干了10多年的醫(yī)療糾紛、投訴調處工作，經歷了“醫(yī)鬧”最兇的年代，親自參與處理醫(yī)療糾紛、投訴逾千起，雖然積累了一些經驗，但是感覺心累，不想再觸碰這類案件了。然而，我發(fā)現現在醫(yī)療糾紛貌似越來越多，而且有些人利用新媒體，惡意引流，以輿情給醫(yī)療機構施壓，甚至形成網暴，從而達到自己的目的?，F在的醫(yī)務工作者真的很難。本文結合最近接觸過的一起基層醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療糾紛，淺談一下醫(yī)療糾紛防范的四要素。

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一、規(guī)范診療。這是防范醫(yī)療糾紛的前提，是守護醫(yī)療質量安全的核心。作為醫(yī)務人員，在嚴格遵守十八項核心制度的前提下，還要按照診療規(guī)范、指南、專家共識開展診療工作。一旦違規(guī)實施診療行為，造成患者損害后果的，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員都要承擔法律責任。

一切的診療行為必須符合資質要求。如開展醫(yī)療美容，要符合《醫(yī)療美容服務管理辦法》中關于主診醫(yī)師的相關要求，美容外科具備6年以上美容外科經驗、美容牙科具有5年以上美容牙科經驗、美容中醫(yī)和皮膚具備3年以上中醫(yī)和皮膚病專業(yè)經驗，按照《醫(yī)療美容項目分級管理目錄》開展醫(yī)療美容活動。否則，醫(yī)療美容就成了“黑”醫(yī)美，成為了重點打擊對象，開展的活動也成了非法活動。

另外，比如手術要有手術指征，不能隨意擴大手術指征開展手術等等診療基本原則，都是要嚴格遵守，不得無根據的突破。

二、寫好病歷。經歷過醫(yī)療糾紛的患方及代理律師，醫(yī)患辦工作人員和醫(yī)務人員都清楚，病歷在醫(yī)療糾紛案件中的作用到底有多大。既然病歷如此重要，我再嘮叨一點病歷真實性的問題。

關于病歷真實性，在大多數醫(yī)療糾紛案件中都有爭議，患方看了病歷后，認為醫(yī)方病歷涉嫌偽造、篡改等，但是對于病歷真實性的認定，一直是個難題。對于病歷真實性的認定，目前有了《關于病歷真實性的專家共識》，是一個進步，雖然不是國標、行標，但是既然形成了共識，相信逐步會解決如何認定病歷真實性的問題。在醫(yī)療損害鑒定中，真實病歷是基礎，如果病歷是偽造的，根本談不上鑒定，因為缺乏客觀、真實的鑒定材料。成規(guī)模的醫(yī)療機構比如二級、三級醫(yī)院，基本實現了電子病歷，要知道電子病歷要求是可追溯的，一旦形成糾紛，從后臺調取數據，就能確定修改的痕跡、日期、人員。而基層衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務站、診所，有些還是手寫病歷，甚至沒有病歷，這就面臨很大的風險。近期接觸的一起中醫(yī)診所的醫(yī)療糾紛，沒有病歷、沒有告知，只有藥品名稱、劑量，這種情況只要形成糾紛，責任就難以擺脫。因為病歷是醫(yī)療活動的載體，能夠證明醫(yī)療過程，缺少病歷，就無法證實案件的事實。案件事實不清，不利后果由保管、提供病歷一方即醫(yī)方承擔。

三、做好告知。我在處理醫(yī)療糾紛的過程中，基本每一個定責的案件涉及的司法鑒定意見中，都會涉及這個告知問題，感覺作為醫(yī)療機構太難了，怎么告知最后都能扣上一個“告知不到位”的帽子。《醫(yī)療損害司法鑒定指南》規(guī)定了三類過錯，分別是違反具體規(guī)定的過錯、違反注意義務的過錯、違反告知義務的過錯。對于告知義務，這次的規(guī)定還是比較客觀、科學的，對于告知形式沒有拘泥于書面告知，而且要求鑒定人要關注未盡到告知義務對患者是否造成了損害。我見過有些鑒定意見書，里面是這樣分析的：“雖然醫(yī)方未盡到告知義務，系醫(yī)方過錯，但該過錯與患者損害后果之間不存在因果關系”。

告知工作，看起來簡單，做起來容易遺漏。醫(yī)學本身是一門探索性學科，外科手術時，按照既定手術方案實施手術，但是在術中發(fā)現既定手術方案不能完全切除某部位的組織，于是要更換術式，這時，需要不需要再次進行告知？是需要告知的。在醫(yī)療糾紛案件中，我親身經歷過因為未盡告知義務而定責的。

四、高度注意。這里的“注意”是指注意義務?！夺t(yī)療損害司法鑒定指南》中對違反注意義務的過錯中是這樣規(guī)定的，以醫(yī)療糾紛發(fā)生當時相應專業(yè)領域多數醫(yī)務人員的認識能力和操作水平衡量，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有責任、也有能力對可能出現的損害加以注意，但因疏忽大意或過度自信而未能注意，則認定存在醫(yī)療過錯。在判定時適當注意把握合理性、時限性和地域性原則。

有學者將注意義務進行了分類。按照醫(yī)療全過程可分為一般性注意義務和特殊性注意義務。一般性注意義務主要為醫(yī)方的傳統(tǒng)義務，貫穿于醫(yī)療過程始終，具體包括檢查、診斷、治療、會診和護理等活動中的注意義務。隨著醫(yī)療活動的日益規(guī)范化，特殊性注意義務從一般義務中分化出來，具體包括病歷書寫保存義務、問診義務和轉診義務等。按照醫(yī)療行為的性質可分為技術性注意義務和倫理性注意義務。技術性注意義務是指醫(yī)方在開展醫(yī)療服務時，應當嚴格遵守診療護理規(guī)范，謹慎診斷和治療的職業(yè)義務。倫理性注意義務指危急情形下提供救助的義務、對患者關愛和照顧的義務、轉診義務、隱私保密義務等。

既然防范有四要素，說明這些都是醫(yī)療機構的薄弱點，那么在醫(yī)療糾紛案件中，作為患方和專業(yè)代理律師，也會重點研究一些醫(yī)療機構容易出問題的地方。

最后總結一下：請善待患者，請公平對待醫(yī)務工作者。