河北中醫(yī)學(xué)院教授、主任醫(yī)師，全國第二、三批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，李士懋老師想必大家很多人都聽到說過，李老師在學(xué)術(shù)上、臨床上堅(jiān)持在中醫(yī)理論指導(dǎo)下的辨證論治，形成了以脈診為重心的辨證論治方法。

我們在學(xué)習(xí)、師法李老師的過程中，感覺李老的以下數(shù)則病案頗有代表性、頗能說明中醫(yī)的內(nèi)涵，這幾則病案既有李老師治療失敗后的教訓(xùn)分析、也有治療成功后的心得闡發(fā)。李老師做為在當(dāng)今中醫(yī)界有很大影響力的臨床大家，能夠大膽公開討論自己治療失敗的病案，這種求實(shí)、求是的學(xué)術(shù)態(tài)度很值得我們后輩中醫(yī)傳承者學(xué)習(xí)、效法。選錄這數(shù)則病案于大家共同學(xué)習(xí)、提高。 

病案一：麻疹高熱（真寒假熱）

趙某，男，17個(gè)月，1965年2月4日診。發(fā)熱3日，體溫高達(dá)41.7   ，體胖面白，舌淡苔滑，脈疾無力，喘促肢冷，煩躁哭鬧不得稍安，疹淡稀隱隱。此陽虛不能托疹，予參附湯加味，以回陽益氣托疹。方予：炮附子6克、人參6克、鹿茸4.5克、當(dāng)歸6克。濃煎頻服。2劑藥服完，面色由青轉(zhuǎn)紅，肢冷亦除，麻疹一日即布滿全身，熱亦降。

按：余1963年至1971年，八年多任大慶油田總醫(yī)院兒科專職中醫(yī)師，負(fù)責(zé)兒科全科會(huì)診。八年里，全部看的是急癥、危癥。當(dāng)時(shí)大慶油田幾十萬人會(huì)戰(zhàn)，地處北大荒，自然條件惡劣，生活條件也非常艱苦，兒科疾病發(fā)病率甚高。當(dāng)時(shí)尚無麻疹疫苗，每至冬春麻疹流行，兒科180張病床爆滿，經(jīng)常走廊、大廳都擠滿了床，患兒每年病死者達(dá)500余名。有一類白胖的患兒，都是高熱41  以上，面色恍白，舌淡肢冷，麻疹出不來，喘憋、呼吸困難，脈搏可達(dá)200次/分以上，但是按之無力。余初不識(shí)此證，套用通常的表疹方藥，七例皆死亡。后來讀《中醫(yī)雜志》的一篇報(bào)道，始知此為陽虛之體，當(dāng)予溫補(bǔ)回陽托疹，余仿效之，之后治療十一例皆活，此病案乃其中之一耳。

（麻疹）高熱41   以上，因兒科大夫都知道不能用物理降溫及退熱藥，否則麻疹立刻收斂，造成疹毒內(nèi)攻，故都仰仗中醫(yī)表疹。此類患兒為陽虛，以其面色恍白，舌淡，脈疾無力，故予回陽托疹。由此可見，陽虛發(fā)熱，照樣可以高達(dá)40  以上，不可見體溫升高輒云熱盛，而妄用寒涼。屬陽虛寒盛者有之，且莫重蹈余之覆轍。前車之鑒，當(dāng)謹(jǐn)記。

病案二：麻疹肺炎合并心力衰竭

王某，男，1.7歲，1965年11月3日診?；純喊着?，西醫(yī)稱為滲出性體質(zhì)，病已4日，高熱達(dá)41.5   ，頭胸疹點(diǎn)隱隱且色淡，躁擾肢厥，咳喘痰鳴，脈疾（心率260/分），按之無力，舌淡，面色青白。診斷為：麻疹合并肺炎、心力衰竭，疹未透發(fā)。處方予：炮附子6克、紅參5克、桂枝6克、升麻3克、紫草10克。2劑。濃煎頻服，令一晝夜2劑凈。

至夜，疹已出齊，色較淡，身熱略降（39.5    ），面色微見紅潤，脈尚疾（220/分）。上方去桂枝、升麻，加黃芪6克、鹿茸1克，3劑。盡劑，疹沒、熱退而愈。

按：患兒肥胖、色白，素體陽虛，不能托疹外透，余初以為高熱疹出不透，仍按《醫(yī)宗金鑒》竹葉柳蒡湯加石膏、羚羊角等治之，先后五例皆亡。后見《中醫(yī)雜志》有一篇報(bào)道，言及陽虛不能透疹者當(dāng)予溫托之法，遵而用之，后來所治六例皆愈。此教訓(xùn)刻骨銘心，每憶及此，扼腕長嘆，余實(shí)乃庸醫(yī)殺人。

中西醫(yī)對“熱”的概念不能等同，西醫(yī)發(fā)熱是以測體溫為標(biāo)志，而中醫(yī)是指脈數(shù)、舌紅、煩躁、口渴、溲赤便結(jié)等熱證，體溫高者，在中醫(yī)看來可稱為有寒或者陽虛陰盛；體溫低者中醫(yī)仍可稱為有熱。此類患兒，初余以為體溫如此之高，必是熱盛，而誤用寒涼清熱，無異于雪上加霜，疹不能透，疹毒內(nèi)攻而亡。

高熱而診為陽虛陰盛的依據(jù)，主要在于脈數(shù)疾、按之無力。有力為實(shí)，無力為虛?！稙l湖脈決》言數(shù)脈：“實(shí)宜涼瀉虛溫補(bǔ)”。同為數(shù)脈，當(dāng)寒涼清熱？還是溫?zé)岱鲫?？其關(guān)鍵就在于脈的沉取有力、無力。此性命攸關(guān)之處，萬萬不可稍忽，若差之毫厘，必失之千里。如若脈在有力無力之間。當(dāng)細(xì)查其舌，查舌重在舌質(zhì)、舌苔的或黃或白，若舌質(zhì)淡淡者，當(dāng)為虛寒，在進(jìn)而觀色，若色白或兼青者乃虛寒。此例患兒陽虛不能托疹，故予參附溫陽，桂枝溫通血脈，升麻升發(fā)透達(dá)，紫草活血以促疹透發(fā)，陽復(fù)疹透熱退。

此例雖陽虛陰盛伴高熱，但非陰盛格陽。故扶正回陽以祛邪。格陽者，脈又當(dāng)浮大而虛，顴紅如妝，陽虛勢將脫越，當(dāng)引火歸原，而不可再用升麻助其升散。

病案三：鼻衄

田某，女，37歲，醫(yī)生，1978年7月3日診。鼻干數(shù)日，今日上午10點(diǎn)許突然鼻衄盈碗，急予局部冷敷，血不止，有予填充壓迫止血，竟倒流入口而出。診其脈數(shù)，處方予桑白皮50克水煎服，服后血止，后數(shù)年來未在出血。

按：鼻衄乃常見病癥，原因甚多。熱邪迫血妄行、陰虛火旺、氣虛不攝、陽虛不固等皆可導(dǎo)致。然獨(dú)以桑白皮治鼻衄，尚屬罕見。

余大學(xué)畢業(yè)實(shí)習(xí)時(shí)，在北京同仁醫(yī)院中醫(yī)科跟隨陸石入老師。同科有北京四大名醫(yī)孔伯華之子孔嗣華老師?？紫壬o我講述一病例：原北京有一家藥店掌柜，鼻衄斷續(xù)百余日，曾延請京城名醫(yī)多人診治，犀角、羚羊角、牛黃、三七、安宮、紫雪等屢用，皆無效果。因衄血日久，身體漸漸不支，臥床不起。后邀名醫(yī)孔伯華診治，先生診畢僅開桑白皮一味煎服。該藥店掌柜以為藥賤，不以為然，勉強(qiáng)應(yīng)允服之，竟服一次衄止。

蓋肺開竅于鼻，氣帥血行，氣有余便是火。肺失肅降，氣逆則血逆，故上出鼻竅而為衄血。桑白皮色白入肺經(jīng)氣分，擅降泄肺氣。氣降則血降，氣順則火消，鼻衄何患不平。方雖平平，卻也深合醫(yī)理，令吾印象頗深。畢業(yè)后臨床實(shí)踐中，凡遇實(shí)證之鼻衄者，皆一律重用桑白皮瀉肺，或伍以清熱，或伍以涼血，或伍以養(yǎng)陰等等，療效卓著。既使虛癥，于補(bǔ)益培本方中，亦常少加桑白皮等以降氣止衄，其療效亦甚好，此法吾用甚多，誠可信矣。

余慨然嘆謂曰：不明醫(yī)理，何以為醫(yī)。只有深諳醫(yī)理，才能得心應(yīng)手，出神入化，取得顯著的療效。假若拘于一隅之見，只知幾個(gè)僵死的套路，只曉得幾個(gè)死方，難應(yīng)萬變。無非是盲人騎瞎馬，難成大醫(yī)。有人妄稱中醫(yī)是經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，仿佛沒有理論，此乃無知之談，本不足論。設(shè)若沒有理論，焉能出此妙招。經(jīng)驗(yàn)本是知識(shí)的結(jié)晶，任何科學(xué)實(shí)踐都離不開經(jīng)驗(yàn)。經(jīng)驗(yàn)誠可貴，其升華為理論，又去指導(dǎo)實(shí)踐，其價(jià)值更高。中醫(yī)應(yīng)該稱為實(shí)踐醫(yī)學(xué)，是由實(shí)踐升華為理論，反過來又去指導(dǎo)實(shí)踐。幾千年來，不斷的往復(fù)，不斷的升華，方才形成今日之偉大寶庫。我們作為后人更應(yīng)該倍加珍惜，努力繼承發(fā)揚(yáng)。

病例四：急性多發(fā)性神經(jīng)根炎（亡陽）

孫某，女，24歲，教師，1992年7月13日診。西醫(yī)診斷為：急性多發(fā)性神經(jīng)根炎，呼吸停止5天，心跳尚存，靠人工呼吸維持生命。會(huì)診時(shí)患者面赤、舌紅、舌苔干黃起刺，脈洪大，腹軟。此屬陽明熱盛，予白虎加人參湯，鼻飼共服3劑，脈癥依然如上，加服安宮牛黃丸一粒。至18日死亡。

按：脈洪、面赤、苔黃，予人參白虎湯當(dāng)屬對證。后悟及，面赤乃大量使用激素所致，脈洪大乃血管活性藥物的反應(yīng)。假若沒有西醫(yī)藥，或現(xiàn)一派亡陽之象，當(dāng)非人參白虎湯所宜。所以中醫(yī)辨證時(shí)，尚須考慮因用西藥所產(chǎn)生影響，否則易為假象所惑。回憶在醫(yī)院會(huì)診時(shí)，經(jīng)常會(huì)遇到中西醫(yī)見解不同而治療相互干擾的情況。例如治療麻疹，用解熱鎮(zhèn)痛藥，必使疹沒，會(huì)使疹毒內(nèi)攻。而中藥表疹，又往往是一些辛散之品，與治外感方藥無大差異。治下利時(shí)，西醫(yī)防脫水而輸液，而中醫(yī)則利尿，不利小便非其治也。治神昏者，中醫(yī)醒神開竅，西醫(yī)往往用冬眠、亞冬眠以保護(hù)腦細(xì)胞。治療中暑是，西醫(yī)用物理降溫，冰袋冷敷，而中醫(yī)則“暑當(dāng)與汗俱出，勿止”。總之，中西醫(yī)的見解不同，治療相互干擾的情形常常可以遇到，須中西醫(yī)相互溝通、協(xié)商，相互多多了解最為妥當(dāng)。

中醫(yī)是實(shí)踐醫(yī)學(xué)，其生命力就在于臨床實(shí)踐。我們學(xué)習(xí)中醫(yī)的目的無非就是能夠給患者治好病。因此只有不斷的實(shí)踐，在實(shí)踐中去驗(yàn)證、去體會(huì)中醫(yī)理論，才能真正的理解中醫(yī)理論的博大精深，才能更好的繼承中醫(yī)、發(fā)揚(yáng)中醫(yī)。中醫(yī)有其獨(dú)立的理論體系，有其完整的診治方法，想要提高臨床療效，就必須要始終嚴(yán)格按照中醫(yī)辯證論治的理論體系，去辨病因、辨病位、辨病性，定病機(jī)并據(jù)此立法、處方、用藥?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的化驗(yàn)、檢查，對病情的認(rèn)識(shí)、判斷、預(yù)后確有幫助，這是不能否認(rèn)的，但不能以西醫(yī)的理論、檢查結(jié)果來指導(dǎo)使用中藥，這，也是必須的。

運(yùn)用中醫(yī)藥理論臨床治病沒有固定的套路，法無定法，方無定方，藥無定藥，孜孜以求者，唯謹(jǐn)守病機(jī)，努力提高辯證論治的水平。平時(shí)通過對各個(gè)病案的學(xué)習(xí)、分析、總結(jié)，是提高辯證論治水平的重要途徑。所以，學(xué)習(xí)中醫(yī)的關(guān)鍵，我們認(rèn)為必須學(xué)習(xí)醫(yī)案和跟師，從大量的醫(yī)案學(xué)習(xí)中去總結(jié)其辯證論治的規(guī)律，并努力掌握用以指導(dǎo)自己的臨床實(shí)踐；在跟師、觀摩的過程中，可以樹立起我們運(yùn)用中醫(yī)藥技術(shù)，解決臨床實(shí)際問題的信心和膽量。

以上所述，實(shí)乃余學(xué)習(xí)中醫(yī)過程中，運(yùn)用中醫(yī)藥理論臨證實(shí)踐的一得之見，本無新意，在這里既無誨人之意，也無自慰之心。其實(shí)咱們中醫(yī)的許多東西都必須幾經(jīng)挫折，方能稍有所悟。醫(yī)乃濟(jì)世救人之術(shù)，我們必須刻苦鉆研，廣聞博識(shí)，勤于實(shí)踐。理論功底深厚，臨證方能觸類旁通；勤于實(shí)踐，方能對中醫(yī)理論真正的有所領(lǐng)悟，二者不可偏廢。欲提高臨床療效，必須切實(shí)以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，才能使中醫(yī)的整體觀、辯證論治理論生機(jī)勃勃，左右逢源，充滿活力。 

以上四案，李士懋先生反復(fù)說明為醫(yī)者，要深諳醫(yī)理，明析陰陽。而中醫(yī)的理論，正是陰陽消長轉(zhuǎn)化的運(yùn)動(dòng)。

《內(nèi)經(jīng)》之要，陰陽也?！瓣庩栒撸斓刂酪?。”天地之道，五運(yùn)陰陽也！天之陰陽，寒暑燥濕風(fēng)火，三陰三陽上奉之；地之陰陽，木火土金水火，生長化收藏下應(yīng)之?！肮赎庩査臅r(shí)者，萬物之終始也，死生之本也。逆之則災(zāi)害生，從之則苛疾不起，是謂得道?！闭鐞凌F樵先生之言：“內(nèi)經(jīng)之五臟，非血肉之五臟，乃四時(shí)之五臟。不明此理，則觸處荊棘，《內(nèi)經(jīng)》無一語可通。”

  仲景云：“夫天布五行，以運(yùn)萬類；人稟五常，以有五臟，經(jīng)絡(luò)府俞，陰陽會(huì)通；”人應(yīng)于天，以臟腑應(yīng)天地之陰陽。腎為水臟，水性潤下，在卦為坎，一陽爻居二陰爻之中，一陽乃乾天所化元陽，以陽統(tǒng)陰；心為火臟，火性炎上，在卦為離，一陰爻居二陽爻之中，一陰乃坤地所化元陰，以陰統(tǒng)陽。子時(shí)一陽生，元陽發(fā)動(dòng)，一陽化三陽，起腎水上交于心；午時(shí)一陰生，元陰發(fā)動(dòng)，一陰化三陰，降心火下交于腎。水升火降，循環(huán)不已。木升在左，金降在右，土居中央，化生水谷。成就這以水火立極的太極圓運(yùn)動(dòng)。

  陽即是氣，陰即是血，氣蘊(yùn)血內(nèi)，血居氣中，氣動(dòng)血?jiǎng)樱瑲庑醒?，氣血合一，以六?jīng)為道，以五行為樞，升降出入，充周運(yùn)行，火降則水溫，水升則心涼，心腎相交，水火既濟(jì)，營養(yǎng)百骸，生命乃立。為醫(yī)者，就是要維護(hù)陰陽氣血的正常升降，外邪侵入，當(dāng)祛之；內(nèi)寒滋生，當(dāng)溫之。祛邪扶正，保證六經(jīng)氣機(jī)暢通。李老【鼻衄】一案，【肺失肅降，氣逆則血逆，故上出鼻竅而為衄血。桑白皮色白入肺經(jīng)氣分，擅降泄肺氣。氣降則血降，氣順則火消，鼻衄何患不平。】就是對氣機(jī)升降的病理和藥理的詮釋。

  若問何為陰證、陽證？三陽之經(jīng)為腑為表，其證為陽；三陰之經(jīng)為臟為里，其證為陰。

  若問何為陰虛、陽虛？邪入陽經(jīng)，氣化為火，火盛傷血，故陰虛在三陽。然，邪自外入，必有內(nèi)傷，祛邪須防傷正；如李老之論：【不可見體溫升高輒云熱盛，而妄用寒涼?！?/span>

  內(nèi)邪寒生，必傷陽氣，逼陽外越，故當(dāng)回陽救逆，扶陽抑陰。如李老之論：【陽虛陰盛伴高熱，但非陰盛格陽。故扶正回陽以祛邪。格陽者，脈又當(dāng)浮大而虛，顴紅如妝，陽虛勢將脫越，當(dāng)引火歸原，而不可再用升麻助其升散。】然，三陰三陽互為表里，六經(jīng)氣化，各有本、標(biāo)、中氣，陰中有陽證，陽中有陰證，陰虛與陽虛，具有相似處。所以，審其陰陽，定其氣血，須有實(shí)據(jù)。

要“深諳醫(yī)理，明析陰陽”，就要讀“傷寒”、用“傷寒”。仲圣《傷寒論》之六經(jīng)，上合天之陰陽六氣，下合地之陰陽五行，陰陽二氣升降出入于經(jīng)絡(luò)臟腑之中，周而復(fù)始，如環(huán)無端。立下這三百九十七法，一百一十三方乃變逆匡救之中醫(yī)大道。大道如青天，醫(yī)者從其行，何能窺其全貌？只有勇于探索者，方能識(shí)其奧、知其妙，創(chuàng)其新、成其果。正如李源先生所說：  '中醫(yī)是實(shí)踐醫(yī)學(xué)，其生命力就在于臨床實(shí)踐。我們學(xué)習(xí)中醫(yī)的目的無非就是能夠給患者治好病。因此只有不斷的實(shí)踐，在實(shí)踐中去驗(yàn)證、去體會(huì)中醫(yī)理論，才能真正的理解中醫(yī)理論的博大精深，才能更好的繼承中醫(yī)、發(fā)揚(yáng)中醫(yī)。'

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