橘核丸

一、方劑組成與《神農(nóng)本草經(jīng)》藥物本義解讀

本方為治寒濕疝氣之專方，立法于溫通肝脈、行氣破滯、軟堅散結(jié)，乃“辛以散結(jié)，溫以通陽，苦以泄降”諸法并用之典范。

1. 橘核：未見于《本經(jīng)》，然其性味苦平，功專入肝。

核者，質(zhì)重沉降，善下行而入下焦；

其性苦泄，能疏肝理氣，散結(jié)止痛。

為方中君藥，直指厥陰肝經(jīng)之疝痛結(jié)聚。

2. 炒川楝子：楝實，《本經(jīng)》謂其“主溫疾、傷寒，大熱煩狂，殺三蟲，疥瘍，利小便水道”。

本品苦寒，有小毒，炒用減其寒性。

其核心功效益氣止痛，尤善驅(qū)下焦肝經(jīng)之濕熱、氣滯，為止疝痛要藥。

3. 炒延胡索：未見于《本經(jīng)》。

后世尊其為“血中氣藥”，辛散溫通，能行血中氣滯、氣中血瘀，為止痛妙品。

其“能行血中氣滯，氣中血滯，故專治一身上下諸痛”之效，本方用以增強行氣活血止痛之功。

4. 木香：《本經(jīng)》謂其“主邪氣，辟毒疫溫鬼，強志，主淋露”。本品辛香走竄，能通行三焦氣滯，尤善行腸胃之氣而止痛。

在本方中，助橘核、川楝子疏理肝經(jīng)及中下焦壅滯之氣。

5. 炒枳實：《本經(jīng)》謂其“主大風(fēng)在皮膚中，如麻豆苦癢，除寒熱結(jié)，止利，長肌肉，利五臟，益氣輕身”。

本品苦辛微寒，破氣消積之力峻猛。

炒用緩其峻性，助行氣破結(jié)，導(dǎo)濁氣下行。

6. 姜厚樸：《本經(jīng)》謂其“主中風(fēng)、傷寒、頭痛、寒熱，驚悸，氣血痹，死肌，去三蟲”。

本品辛苦溫燥，功擅下氣除滿，燥濕消痰。

在本方中，與枳實相須為用，行氣燥濕，開泄痰氣之結(jié)。

7. 桂心（即肉桂去粗皮者）：《本經(jīng)》載牡桂（肉桂類）“主上氣咳逆，結(jié)氣喉痹，吐吸，利關(guān)節(jié)，補中益氣”。

本品辛甘大熱，純陽之性，能溫補命門，散寒通脈。

為方中關(guān)鍵之溫藥，取其溫通肝腎、散寒止痛之力，以治疝病之寒凝本質(zhì)。

8. 炒桃仁：《本經(jīng)》謂其“主瘀血，血閉癥瘕，邪氣，殺小蟲”。

本品善入血分，破血行瘀，潤燥滑腸。

在本方中，針對氣血久結(jié)所致之瘀血，與延胡索共奏活血化瘀、散結(jié)止痛之效。

9. 木通：《本經(jīng)》謂通草（古之木通）“主去惡蟲，除脾胃寒熱，通利九竅、血脈、關(guān)節(jié)”。

本品苦寒，清熱利水，通利血脈。

在本方中，取其通利之性，導(dǎo)下焦?jié)駶帷鰺釓男”愣?，使邪有去路?/p>

10. 海藻、昆布（洗）：二者皆咸寒之品。

海藻，《本經(jīng)》謂其“主癭瘤氣，頸下核，破散結(jié)氣，癰腫癥瘕堅氣，腹中上下鳴，下十二水腫”。

昆布，性用相近。咸能軟堅散結(jié)，寒能清熱消痰，二者為伍，專攻痰瘀凝聚之堅硬結(jié)塊，是治療疝腫結(jié)核不可或缺之品。

二、治法與方解：溫通肝脈，破氣行水

本證核心病機為：寒濕客于厥陰肝脈，氣血水濕凝結(jié)于下焦。

睪丸腫脹偏墜，痛引臍腹：足厥陰肝經(jīng)“循股陰，入毛中，過陰器，抵小腹”。

寒濕之邪凝結(jié)肝脈，氣血不通，故痛；

水濕痰濁與氣血搏結(jié)，故腫脹成疝。

或堅硬如石，或陰囊持續(xù)腫脹：

此乃痰、濕、氣、血互結(jié)日久，形成有形實邪之征。

苔白，脈弦或沉緊：主寒、主痛、主里。

治法：溫經(jīng)散寒，行氣活血，軟堅散結(jié)，利濕消腫。

具體分解如下：

1. 溫經(jīng)散寒以定痛：以桂心為全方之陽火，大辛大熱，直入下焦肝腎，溫散經(jīng)脈之寒凝，通則不痛。此為治本之要。

2. 行氣疏肝以通滯：以橘核為君，專入肝經(jīng)，疏理結(jié)氣；

川楝子、延胡索（金鈴子散）為臣，一氣一血，疏肝瀉熱，活血止痛；

木香、枳實、厚樸為佐使，行三焦滯氣，破結(jié)除滿。

大隊行氣藥，意在“氣行則血行，氣行則濕化”。

3. 活血化瘀以散結(jié)：以桃仁、延胡索破血行瘀，消散因寒凝氣滯日久而成之血瘀，使結(jié)腫得以軟化。

4. 化痰軟堅以消腫：以海藻、昆布咸寒軟堅，化痰散結(jié)，專攻已成之痰濕瘀血互結(jié)之堅硬腫物。

5. 利濕導(dǎo)濁以出路：以木通通利血脈、導(dǎo)濕下行，使凝聚之濕濁邪氣從小便而解。

全方結(jié)構(gòu)嚴密，以桂心溫陽散寒為定海神針，以橘核、川楝、延胡索疏肝止痛為開路先鋒，以枳、樸、木香行氣破滯為攻堅主力，以桃仁活血、藻布軟堅、木通利濕為清剿后援。

諸藥協(xié)同，共奏溫通散結(jié)、消腫止痛之宏效。

原方以酒糊為丸，溫酒或鹽湯送下，酒能溫通血脈，鹽湯引藥入腎，皆屬增效之舉。

三、類方鑒別

1. 與天臺烏藥散（《醫(yī)學(xué)發(fā)明》）鑒別：

相同點：均治寒凝肝脈之疝氣疼痛，均用行氣疏肝之品。

不同點：天臺烏藥散以烏藥、小茴香、高良姜、青皮等為核心，配伍檳榔、川楝子（與巴豆同炒），重在行氣疏肝、散寒止痛，其病機相對單純，以寒凝氣滯為主，癥見少腹引控睪丸而痛，偏墜腫脹不甚。

橘核丸則在行氣散寒基礎(chǔ)上，加入了大隊活血（桃仁、延胡索）、化痰軟堅（海藻、昆布）、利濕（木通）之品，其病機為寒濕凝滯、氣血痰水互結(jié)，病情更為深重復(fù)雜，癥見睪丸腫脹堅硬、陰囊腫大，已形成有形之結(jié)塊。

前者治“氣”為主，后者治“形”為要。

2. 與導(dǎo)氣湯（《醫(yī)方集解》引）鑒別：

相同點：均治疝痛，均用川楝子。

不同點：導(dǎo)氣湯藥簡力專，由川楝子、小茴香、木香、吳茱萸四味組成，功專疏肝行氣、散寒除濕，主治寒濕氣滯之疝氣疼痛，但腫痛不劇，無堅硬結(jié)塊。

其力較薄，偏于通調(diào)氣機。橘核丸則攻破之力全面而峻猛，集溫、行、破、利于一方，是針對氣血水濕凝結(jié)成實的攻堅之劑，非單純導(dǎo)氣可解。

3. 與大黃牡丹湯（《金匱要略》）鑒別：

相同點：均用桃仁，均有破瘀散結(jié)之功。

不同點：大黃牡丹湯以大黃、牡丹皮、芒硝、冬瓜子配桃仁，功專瀉熱破瘀、散結(jié)消腫，主治腸癰初起，濕熱瘀血搏結(jié)于腸腑，病在陽明，癥見少腹疼痛拒按、發(fā)熱。

橘核丸所治在厥陰肝經(jīng)，病性以寒濕為因，氣血水互結(jié)為果，雖亦用桃仁破瘀，但以桂心溫散、藻布軟堅為主，全方溫通之性顯著，與大黃牡丹湯之寒下通腑，病位、病性、治法截然不同。

四、全面總結(jié)

橘核丸作為治療疝氣的千古名方，其學(xué)術(shù)價值在于它完整構(gòu)建了一套針對下焦肝經(jīng)“陰實結(jié)聚”證候的治療范式，充分體現(xiàn)了中醫(yī)“絡(luò)病”理論和“去菀陳莝”的治則。

1. 病機認識深刻：本方超越了單純“寒凝肝脈”或“肝氣郁滯”的層面，深刻認識到疝病日久，必然導(dǎo)致氣、血、水、濕、痰多種病理產(chǎn)物相互膠結(jié)，形成“陰實”（寒濕痰瘀凝結(jié)之實邪）的復(fù)雜病機。

這種對“有形實邪”生成過程的認識，極具臨床指導(dǎo)意義。

2. 組方法度嚴謹：全方以“溫、行、破、利”四法為綱，結(jié)構(gòu)清晰，主次分明。

以桂心溫陽散寒為治本之基，奠定全方溫通基調(diào)；

以橘核及大隊行氣藥疏通肝絡(luò)氣機，為散結(jié)開辟道路；

以桃仁、延胡索破血，海藻、昆布軟堅直接攻逐已成之結(jié)塊；

以木通利濕給邪以出路。

四法環(huán)環(huán)相扣，形成強大的“攻堅散結(jié)”合力，是針對“絡(luò)中結(jié)滯”的經(jīng)典配伍模式。

3. 選藥精專力宏：方中藥味雖多，但皆有所指，力專效宏。

橘核為治疝專藥，直達病所；

金鈴子散疏肝止痛效佳；

藻布軟堅，無可替代；

桂心溫通，力能扛鼎。

更妙在劑型選擇，原作丸劑，取“丸者緩也”之意，使峻猛之藥緩圖其功，持續(xù)作用于下焦痼結(jié)，避免傷正，深合“治下焦如權(quán)，非重不沉”之旨。

4. 臨床啟示意深：本方不僅用于傳統(tǒng)意義上的疝氣（睪丸、陰囊病變），其溫通肝絡(luò)、散結(jié)消癥的思路，可廣泛應(yīng)用于中醫(yī)辨證屬寒濕凝滯、痰瘀互結(jié)于肝經(jīng)及下焦的各類疾患，如慢性附睪炎、鞘膜積液、婦科之慢性盆腔炎包塊、卵巢囊腫、子宮肌瘤（證屬寒濕者），以及部分慢性前列腺增生、精索靜脈曲張等。只要抓住“寒、濕、滯、結(jié)”的核心病機，便可異病同治。

總之，橘核丸是一首立法周全、攻逐有力、專治下焦肝經(jīng)陰實結(jié)聚的典范方劑。

它展示了宋代醫(yī)家在治療復(fù)雜有形積滯方面的成熟思維和精當技藝，其“溫通以散寒，行氣以活血，軟堅以消結(jié)，利濕以導(dǎo)濁”的立體治法，為后世治療各類癥瘕積聚提供了極為寶貴的組方范式和臨證心法。