黃疸的發(fā)生是由于內(nèi)外合邪，邪正交爭(zhēng)而致，詳細(xì)病理已如前述，而邪正的消長(zhǎng)進(jìn)退，直接影響著黃疸的發(fā)展和機(jī)體的康復(fù)。因此，在治療的過程中，如何正確地處理祛邪與扶正的辯證關(guān)系，可以說是成敗的關(guān)鍵。

(一)正盛邪實(shí)階段，應(yīng)當(dāng)集中藥力以祛邪為主

這種情況多見于黃疸病的初期，正氣尚盛，體質(zhì)一般尚好，感受病邪后，或濕毒熱邪熾盛而正氣尚能支持，即處于正盛邪實(shí)階段，應(yīng)當(dāng)以祛邪為主。如何祛邪?根據(jù)他對(duì)黃疸病因病理的看法，若兼感外邪而見有表證者(如惡寒、發(fā)熱、鼻塞、咽干)，則應(yīng)重用清熱解表，佐以祛濕，使之在表之邪迅速透達(dá)以免纏綿久羈，深侵入里。如果處理得當(dāng)，黃疸消退比較迅速。常用的藥物如：薄荷、藿香、佩蘭、野菊花等。若無(wú)表邪，則應(yīng)使用清熱祛濕、活血解毒、化痰通下退黃為法，以祛熾盛之邪。若有表邪，而中州濕熱也盛，居于表里同病，則應(yīng)表里同治。這樣抓住主要矛盾，以祛邪為主的觀點(diǎn)，實(shí)際上也就是針對(duì)濕熱的輕重等，并根據(jù)三焦病位采取相應(yīng)的積極措施。血脈郁滯疏通，中焦樞機(jī)得利，濕熱化散，則黃疸可以迅速退卻，邪去正安，臟腑功能得以調(diào)整。

例一  馬某  男  21歲  外院會(huì)診病例會(huì)診日期：1971年4月2日

患者自1968年發(fā)現(xiàn)肝功能異常，而后曾出現(xiàn)過黃疸，經(jīng)住院治療而愈。1971年2月因過勞受涼，又出現(xiàn)黃疸，經(jīng)檢查并有腹水，于3月1日再次住院。4月2日黃疸加重，腹水增多。血查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶432單位，麝濁18.5單位，麝絮(+++)，黃疸指數(shù)100單位以上，總膽紅素30.8毫克%，直接膽紅素22.2毫克%，間接膽紅素8.6毫克%，血漿白蛋白3.5克%，球蛋白3.1克%，凝血酶原時(shí)間25.5秒，凝血酶原活動(dòng)度47%。診為病毒性肝炎，亞急性肝壞死。曾用去氫氫化考地松80毫克/日，青霉素200萬(wàn)單位/日，安體舒通40毫克/日，并配合輸血漿、葡萄糖等支持療法。并用中藥復(fù)方6912注射液(茵陳、黃連、黃柏、黃芩、梔子、大黃)，同時(shí)請(qǐng)中醫(yī)會(huì)診。當(dāng)時(shí)癥見：神識(shí)尚清，反應(yīng)呆鈍，一身盡黃如橘皮色，兩脅疼痛，脘腹脹滿，口干思飲，大便不暢。

舌象：舌質(zhì)紅，苔黃干。

脈象：弦滑。

西醫(yī)診斷：病毒性肝炎，亞急性肝壞死(肝昏迷前期)。

中醫(yī)辨證：濕毒熱邪熾盛，波及心肝，彌漫三焦，勢(shì)欲動(dòng)風(fēng)。

治法：瀉熱解毒，清肝涼血。

方藥：

茵陳60克  黃連10克  黃芩15克  黃柏15克  酒軍10克  梔子15克  銀花30克  蒲公英15克  地丁15克  野菊花15克  板藍(lán)根30克  草河車15克  枳實(shí)10克  瓜蔞30克  半夏10克

治療經(jīng)過：第一階段，濕熱熱毒熾盛，彌漫三焦，心肝熱盛，風(fēng)火相扇，勢(shì)欲動(dòng)風(fēng)，邪氣鴟張，而正氣尚支，急應(yīng)瀉熱解毒，清肝涼血，以祛邪為主。上方煎后分4次服，并送服局方至寶丹每次半丸，每日2丸。經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療，尿量每日維持在3000毫升左右，前方茵陳有時(shí)加至90克。至5月中旬腹水減輕，黃疸逐漸消退，復(fù)查肝功能已有好轉(zhuǎn)，黃疸指數(shù)30單位，血清總膽紅素6.4毫克%，直接膽紅素5.0毫克%，間接膽紅素1.4毫克%，谷丙轉(zhuǎn)氨酶220單位，麝濁6單位。患者自覺癥狀減輕，舌苔薄白，脈沉滑，停用6912注射液，西藥、激素逐漸減量。

第二階段，經(jīng)過前階段以祛邪為主的治則治療后，一般情況雖有好轉(zhuǎn)，自覺癥狀減輕，但是黃疸仍未退盡，黃疸指數(shù)30單位，腹水仍未全消。又因自1968年開始患病，久病必虛?，F(xiàn)癥身倦乏力，食納一般，腹脹仍在，兩脅痛，口干，大便不暢，舌苔薄白，脈見沉滑，屬于正虛而邪弱階段，故以健脾益氣養(yǎng)血為主，清熱利濕為輔。

方藥如下：

茵陳45克  敗醬草30克  蒲公英30克  生芪30克  焦白術(shù)10克  茯苓15克  藿香10克  香附10克  當(dāng)歸12克  白芍12克  澤蘭15克  車前子15克  六一散12克(包)  橘紅10克

8月10日，以上方為主加減繼服，并停用激素，腹水完全消失，肝功能化驗(yàn)；黃疸指數(shù)7單位，總膽紅素1.3毫克%，谷丙轉(zhuǎn)氨酶130單位以下，麝濁6單位以下，麝絮(一)，血漿白蛋白3.7克%，球蛋白2.5克%。患者自覺兩下肢無(wú)力，關(guān)節(jié)酸脹，舌苔白，脈沉滑。前方改茵陳為30克，加黃精12克、川斷15克、赤芍12克、紅花12克。

10月28日，按上方繼服，復(fù)查肝功能已全部正常，患者自感乏力，納食不香，大便不暢，苔凈，脈沉滑，擬以健脾益氣，活血軟堅(jiān)，稍佐利濕清熱之劑，以善其后。

方藥如下：

生芪15克  黨參12克  焦白術(shù)10克  藿香10克  草蔻6克  佛手10克  茵陳15克  瓜蔞15克  冬瓜皮12克  大棗10枚  赤白芍各12克  澤蘭15克  焦四仙30克  雞內(nèi)金12克  生牡蠣15克

患者出院后不久，即恢復(fù)全日工作，隨訪至1975年底，4年來一般情況尚好，偶有食欲不振，晚間腹脹，其他無(wú)不適。肝脾未觸及。復(fù)查肝功能，除谷丙轉(zhuǎn)氨酶偶爾波動(dòng)在110～170單位外，其他均屬正常。1977年1月再次隨訪一般情況良好，肝功能正常，堅(jiān)持正常工作。

【按語(yǔ)】

本例西醫(yī)診斷為病毒性肝炎，亞急性肝壞死，肝昏迷前期，中醫(yī)辨證屬于陽(yáng)黃范圍。但是病勢(shì)危急，故有“急黃”、'疫黃’、“瘟黃”之稱。古人提出毒熱攻竄，濕熱互結(jié)，波及心肝是病之本，這一點(diǎn)是符合臨床實(shí)際情況的。患者原為慢性肝炎，因?yàn)檫^勞受涼而急性發(fā)作，出現(xiàn)亞急性肝壞死，腹水，黃疸，神呆舌紅等。病情危重，濕毒熱邪熾盛，彌漫三焦，心肝熱盛，風(fēng)火相扇，勢(shì)欲動(dòng)風(fēng)。此階段居于邪實(shí)而正氣尚支，元?dú)馕疵摚笆⑸形瓷钕?，竅蒙而未閉。故應(yīng)集中藥力以祛邪為主，方用茵陳蒿湯、黃連解毒湯、五味消毒飲合方加減，苦寒直折，瀉火解毒。方中黃芩清上焦火，黃連清中焦火，黃柏清下焦火，梔子統(tǒng)瀉三焦之火，涼血解毒，茵陳、酒軍蕩滌腸胃，祛濕清熱，去瘀退黃，銀花、蒲公英、地丁、野菊花、板藍(lán)根、草河車等清熱解毒，全方直瀉三焦燎原之火，蕩滌血分蘊(yùn)蓄之毒熱。因其藥性大苦大寒，對(duì)于正氣未衰者相宜，若正氣已虛，邪已內(nèi)陷，就不能放膽逐邪。方中黃連、半夏、瓜蔞為小陷胸湯，能清熱滌痰，寬胸開結(jié)，枳實(shí)破氣消痰除痞，合局方至寶芳香開竅，以防肝風(fēng)欲動(dòng)，痰熱攻心之勢(shì)。由于抓住主要矛盾，突出以祛邪為主，力挽逆流轉(zhuǎn)危為安。

(二)正虛邪實(shí)階段，若正氣尚支，仍可以祛邪為主，但應(yīng)輔以扶正之品，若正氣不支，元?dú)庥?，又?dāng)急扶其正，輔以祛邪之品

陽(yáng)黃患者正虛的可能性有兩種，一是素體虛弱，另外也可因其邪實(shí)，邪正交爭(zhēng)，正氣日衰所致。在此正虛邪實(shí)階段，若元?dú)馕疵?，仍?yīng)以祛邪為主，佐以扶正，因?yàn)閷?shí)邪不去，正氣難復(fù)，如徒用扶正則閉門留寇。佐以扶正的目的也是為了加強(qiáng)抵御外邪之力，更好地祛邪。若正氣不支，陰陽(yáng)欲脫，雖然邪實(shí)，也當(dāng)扶其正而救脫，佐以祛邪。否則，陰陽(yáng)離決，轉(zhuǎn)氣乃絕，徒用祛邪也無(wú)濟(jì)于事。即或是對(duì)于病勢(shì)稍緩者，若見正虛，也應(yīng)當(dāng)注意佐以扶正，如果過用苦寒傷及脾胃，反而病情遷延，反復(fù)發(fā)作形成慢性肝炎。

根據(jù)臨床觀察，此階段所謂正虛包括氣血、肝脾虛為多見。而且屬于實(shí)質(zhì)性的虧耗，同時(shí)也包括與本病直接相關(guān)的臟腑功能失調(diào)，例如脾胃不和、肝脾不和、肝氣郁滯、肝郁血滯等，屬于功能性的障礙。兩者本質(zhì)雖不同，但是后果都表現(xiàn)為機(jī)體機(jī)能低下，抵抗力減弱的“正虛”狀態(tài)。根據(jù)他的經(jīng)驗(yàn)，補(bǔ)氣時(shí)多用生芪，益氣而能行皮膚之濕。健脾多用黨參、焦白術(shù)、於術(shù)、茯苓等。養(yǎng)肝補(bǔ)血多用沙參、生地、白芍、丹參等。舒肝和胃多用旋覆花、代赭石、玫瑰花、藿香等。調(diào)理脾胃多用砂仁、蔻仁、萊菔子、厚樸花等。疏肝理氣多用醋柴胡、香附、郁金、木瓜。活血化瘀多用赤芍、當(dāng)歸、澤蘭、益母草、藕節(jié)等。

例二  李某  男  24歲外院會(huì)診病  住院號(hào)452459   會(huì)診日期：1964年6月5日

主訴：面目皮膚發(fā)黃，腹脹已4月余。

現(xiàn)病史：1962年2月因患牛皮癬住某院治療，服用白血寧、山道年、砷制劑等藥物治療達(dá)兩年之久。于1964年1月開始口腔糜爛，惡心，頭暈，食欲不振，皮膚發(fā)黃，兩脅刺痛，大便稀，小便黃。檢查發(fā)現(xiàn)肝在肋下1.5厘米，中等硬度，有明顯壓痛，脾可觸及。肝功能化驗(yàn)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶670單位，麝濁12單位，膽紅質(zhì)定量6.5毫克，黃疸指數(shù)71.4單位，酚四溴酜鈉試驗(yàn)60%，血清白蛋白/球蛋白3.74/2.04。肝穿刺證實(shí)為中毒性肝炎。開始使用去氫考的松等藥物治療，黃疸未見消退，反而出現(xiàn)腹脹。檢查有腹水，加用汞撒利及雙氫克尿塞等利尿藥物仍不好轉(zhuǎn)。半年內(nèi)曾多次復(fù)查肝功能，均屬異常。

1964年6月5日請(qǐng)中醫(yī)會(huì)診，當(dāng)時(shí)癥見：面目皆黃，如橘皮色，兩脅刺痛，胃脘滿悶，脘脹，惡心，厭油膩，食欲不振，頭暈口苦，皮膚瘙癢，夜臥不安，小便短赤，大便不爽，全身皮膚、鞏膜發(fā)黃。

舌象：苔薄白。

脈象：沉滑。

西醫(yī)診斷：中毒性肝炎。

中醫(yī)辨證：肝郁血滯，濕毒熱盛，脾虛氣弱。

治法：清熱化濕，活血解毒利水，化痰通瘀，佐以健脾補(bǔ)氣。

方藥：

茵陳60克  蒲公英30克  銀花30克  瞿麥12克  藿香15克  川連4.5克  當(dāng)歸12克  香附10克  郁金10克  澤蘭10克  生芪15克  焦白術(shù)10克  赤白芍各15克  杏仁10克  橘紅10克  六一散12克(包)

治療經(jīng)過：6月5日，上方共服9劑，并停用西藥，藥后皮膚發(fā)黃漸退，脅痛減輕，惡心已止，食欲增加，睡眠好轉(zhuǎn)，小便黃，大便軟，舌苔薄白，脈沉滑。

體檢：肝大肋下1厘米，脾可觸及。肝功能檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶608單位，腦絮(+++)，膽紅質(zhì)定量3.6毫克% 黃疸指數(shù)40單位，酚四溴酞鈉40%，繼服上方。

6月26日，上方繼進(jìn)10劑，脅痛已減，腹水已消，飲食二便如常，肝可觸及，脾未及，肝功能檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶130單位，麝濁6單位，腦絮(一)，膽紅質(zhì)定量2.5毫克，病情好轉(zhuǎn)，上方茵陳改為30克，銀花15克，生芪加至30克繼服。

7月14日，肝脾均未觸及，肝功能檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶138單位，麝濁6單位，膽紅質(zhì)1.35毫克%，酚四溴鈉10%，自覺癥狀消失，飲食二便如常，擬上方加減以鞏固療效。復(fù)查肝功能完全正常，8月4日臨床痊愈出院。

【按語(yǔ)】

本例西醫(yī)診斷為中毒性肝炎，是由于藥物引起的肝損害，其病理改變和臨床過程雖與病毒性肝炎有所不同，但容易與一般病毒性肝炎相混淆，若能及時(shí)停藥或停止接觸毒物，并給予保肝治療，短期內(nèi)多能恢復(fù)。本例因使用毒性藥物日久，中毒較深，肝實(shí)質(zhì)損害較重，病程也較長(zhǎng)(半年之久)，近4個(gè)月來出現(xiàn)黃疸，腹水，肝功能嚴(yán)重?fù)p害。

從中醫(yī)觀點(diǎn)來看，患者素有濕毒頑癬，兼之服藥中毒，以致濕毒熱盛，彌漫三焦，發(fā)為陽(yáng)黃。濕熱困于中焦則痞悶，口苦，口臭，泛惡，食欲不振。濕熱下注，故見小便短赤，大便不爽。病久，肝郁血滯，脾虛氣弱，中州失運(yùn)，故見兩脅刺痛，腹脹聚水。屬于正虛而邪實(shí)階段。但是正氣尚支，所以仍以祛邪為主，重用清熱化濕，解毒利水，化痰通瘀，輔以健脾補(bǔ)氣扶正之品。方中茵陳、蒲公英、銀花、川連、瞿麥、六一散清熱利濕解毒。其中瞿麥清熱利濕通淋，且能涼血祛瘀解毒，對(duì)于治療中毒性肝炎引起的黃疸，可以退黃排毒，用之最為相宜。赤芍、香附、郁金、澤蘭、當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血活血化瘀，生芪、焦白術(shù)、杏仁、橘紅、藿香健脾益氣，芳化痰濕。待其邪祛大半，則加大生芪的用量，完全是根據(jù)邪正消長(zhǎng)進(jìn)退，以祛邪為主，扶正為輔，力促機(jī)體正氣復(fù)原，不致留有余邪。若邪勢(shì)已衰，過用苦寒，則克伐正氣，不利于機(jī)體機(jī)能的恢復(fù)，反之若認(rèn)為邪勢(shì)已衰，不再需要祛邪，則易導(dǎo)致余邪不盡，留有后患。

(三)正虛邪弱階段一則應(yīng)以扶正為主，兼祛余邪，力爭(zhēng)正復(fù)邪盡

正虛邪弱也有兩種可能性，一方面可以由于正氣素弱，忌受病邪也較輕淺。另外也可能由于正盛邪實(shí)相互交爭(zhēng)，兩敗俱傷，正氣已傷，邪氣已衰弱。所以在此階段，應(yīng)當(dāng)以扶正為主，正氣恢復(fù)才能祛邪外出。在臨床上經(jīng)常會(huì)見到，對(duì)于陽(yáng)黃的治療，若黃疸不消退，就慣于加重苦寒泄利之劑。但是過用苦寒又容易傷胃，胃?jìng)麆t脾胃失和，運(yùn)化不利。又因氣血遇寒則凝，寒凝則血行不暢，瘀滯不通，黃疸更難消退。過用寒涼也可以傷腎，腎寒則陽(yáng)氣日衰，不能溫運(yùn)脾陽(yáng)。同時(shí)也可見到由于肝郁氣滯(或血滯)，每多慣用疏肝理氣之品，若黃疸持續(xù)不退則更加重用疏肝，但是過用疏肝則傷氣，氣傷則耗血，氣血失和，黃疸更不易消退。所以黃疸病，若為正虛邪弱階段，則應(yīng)以扶正為主，兼祛余邪，力爭(zhēng)正復(fù)邪盡。正如例一的第二階段治療所示。

例一在第一階段，屬于正氣尚支而邪實(shí)，故以祛邪為主，使用大劑苦寒瀉熱、清肝解毒、涼血之劑，直折鴟張之勢(shì)，轉(zhuǎn)危為安。但是，黃疸仍未盡退，腹水殘留，自覺身倦乏力，食納一般，腹脹仍在，兩脅痛，口干，大便不暢，舌苔薄白，脈沉滑，追其病史已愈3年余，久病必虛，邪正交爭(zhēng)，兩敗俱傷，況且苦寒清解瀉熱已月余，正氣已顯虛衰，屬于正虛而邪弱階段。病雖同為一人，由于邪正消長(zhǎng)進(jìn)退，證變法亦當(dāng)變。因此，第二階段的治療，遂以健脾益氣養(yǎng)血為主，清熱利濕為

輔。方中生芪、焦白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、白芍健脾益氣，養(yǎng)血柔肝，香附、澤蘭疏肝行氣活血，均屬扶正之品。藿香芳香化濕，車前子，六一散清利，茵陳、敗醬草、蒲公英利濕解余毒。待正復(fù)邪卻，黃疸退盡，腹水消失，茵陳的用量也逐漸減少。再增加赤芍，紅花，黃精、川斷等活血補(bǔ)腎養(yǎng)肝等扶正之品。最后方義更加明顯地說明以扶正為主，而僅余茵陳、藿香二藥，清化肝脾殘留之余邪，而后收功。通過例一的全部治療過程，清楚地說明，隨著邪正的消長(zhǎng)，進(jìn)退有序，充分體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治的特點(diǎn)，正確地處理邪正的辯證關(guān)系，所以收效較佳，經(jīng)隨訪4年以上一般情況良好。

綜合以上所述，在治療黃疸的過程中，如何正確地處理祛邪與扶正的辯證關(guān)系，實(shí)為成敗的關(guān)鍵。關(guān)老醫(yī)生初步認(rèn)為：若屬正盛邪實(shí)，則以祛邪為主，若屬正虛邪實(shí)，如果正氣尚支，仍可以祛邪為主，扶正為輔，但是正氣不支，正氣欲脫，則又急當(dāng)扶正救脫，若屬正虛邪弱則以扶正為主，兼祛余邪。

本文選自北京中醫(yī)醫(yī)院編《關(guān)幼波臨床經(jīng)驗(yàn)選》，版權(quán)歸相關(guān)權(quán)利人所有，本公眾號(hào)僅用之進(jìn)行學(xué)術(shù)交流，如有侵權(quán)，請(qǐng)及時(shí)聯(lián)系小編刪除