 2.TMJ 生物力學 3.TMJ 流行病學 4.TMJ 病因?qū)W 5.TMJ 臨床分類與臨床模式 6.TMJ 其他原因 -Hypermobile Ehlers-Danlos Syndrome 7.TMJ 評估 8.TMJ 多學科管理 1.TMJ 解剖學 1.1 介紹 顳下頜關節(jié)參與咀嚼和言語功能，是人體活動最頻繁的關節(jié)之一。這種滑膜關節(jié)必須能夠承受較大的生物力學負荷。它由顳骨關節(jié)面和下頜骨髁突組成，整個關節(jié)被纖維囊包裹。顳下頜關節(jié)被定義為屈戌滑動關節(jié)（即兼具鉸鏈關節(jié)和滑動關節(jié)的功能）。它可在矢狀面進行旋轉(zhuǎn)運動，并可繞自身軸線進行滑動運動?；瑒舆\動能產(chǎn)生更大幅度的活動。這些運動受到多種被動因素以及韌帶和肌肉被動張力的限制。 顳下頜關節(jié)（TMJ），又稱頜關節(jié)，是一種滑膜關節(jié)，可完成生命活動所需的復雜運動。它是連接下頜骨髁突與顳骨下頜窩的關節(jié)。該系統(tǒng)由顳下頜關節(jié)、牙齒和軟組織組成，在呼吸、進食和言語中發(fā)揮作用。 顳下頜關節(jié)功能障礙會導致劇烈疼痛，并限制生活方式。 顳下頜關節(jié)紊亂病較為常見，患者通常會尋求物理治療相關的建議和治療。 充分了解顳下頜關節(jié)及相關結(jié)構(gòu)的解剖學知識，對于正確診斷和實施恰當治療至關重要。 1.2 關節(jié)構(gòu)成 關節(jié)（Joint） 顳下頜關節(jié)（TMJ）是一種滑膜關節(jié)、髁狀關節(jié)和鉸鏈型關節(jié)。該關節(jié)具有纖維軟骨面和一塊關節(jié)盤，關節(jié)盤將關節(jié)分為兩個關節(jié)腔。這兩個上下關節(jié)腔分別襯有獨立的上滑膜和下滑膜。 關節(jié)囊（Capsule） 關節(jié)囊是一層纖維膜，環(huán)繞關節(jié)并附著于關節(jié)結(jié)節(jié)、關節(jié)盤和下頜髁突頸。 關節(jié)盤（Articular disc） 關節(jié)盤是關節(jié)囊的纖維性延伸部分，位于顳下頜關節(jié)的兩個關節(jié)面之間。關節(jié)盤上方與顳骨的下頜窩形成關節(jié)，下方與下頜骨的髁突形成關節(jié)。關節(jié)盤將關節(jié)分為兩個部分，每個部分都有自己的滑膜。關節(jié)盤還通過側(cè)副韌帶在內(nèi)外側(cè)與髁突相連。關節(jié)盤前部附著于關節(jié)囊和翼外肌上頭，后部附著于下頜窩，稱為關節(jié)后組織。 關節(jié)后組織（Retrodiscal tissue） 與關節(jié)盤本身不同，關節(jié)后組織具有血管且高度神經(jīng)支配。因此，關節(jié)后組織通常是顳下頜關節(jié)紊亂病（TMD）疼痛的主要誘因之一，尤其是當關節(jié)內(nèi)出現(xiàn)炎癥或壓迫時。  1.3 韌帶構(gòu)成 韌帶（Ligaments） 韌帶為顳下頜關節(jié)（TMJ）提供被動穩(wěn)定性。 顳下頜韌帶是關節(jié)囊外側(cè)增厚的部分，分為兩部分，即外側(cè)斜部和內(nèi)側(cè)水平部。 關節(jié)盤側(cè)副韌帶（Collateral Disc Ligaments） 關節(jié)盤側(cè)副韌帶（又稱椎間盤韌帶）位于關節(jié)囊內(nèi)。它們將關節(jié)盤與關節(jié)囊相連，由兩束纖維組成：一束位于外側(cè)，一束位于內(nèi)側(cè)。 它們的主要功能是幫助防止關節(jié)內(nèi)盤偏離髁突。髁突 - 關節(jié)盤復合體的運動依賴于這些韌帶 —— 運動過程中，關節(jié)盤會根據(jù)髁突的位置調(diào)整自身位置，以改善壓力分布。由于這些韌帶具有豐富的神經(jīng)支配，它們還能提供本體感覺和疼痛信息。  顳下頜韌帶（Temporomandibular Ligament） 如上所述，顳下頜韌帶被認為是關節(jié)囊的加固結(jié)構(gòu)。它起自顴弓的下關節(jié)結(jié)節(jié)，止于下頜髁突頸的外側(cè)緣和后緣。它可限制下頜閉合和下頜后縮，從而保護關節(jié)后組織。  外在韌帶（Extrinsic Ligaments） 莖突下頜韌帶 —— 作用是限制下頜過度前伸 蝶下頜韌帶 —— 主要作用是在開口超過 10 度后，保護顳下頜關節(jié)免受髁突過度滑動的影響 翼下頜韌帶 —— 限制下頜過度運動 這些韌帶共同作用，使下頜在重力作用下保持位置（即下頜懸吊功能）。  1.4肌肉構(gòu)成
參與下頜上抬（即閉口）的肌肉包括：
 參與下頜下降（即張口）的肌肉包括：
 表 1 作用于顳下頜關節(jié)（TMJ）的肌肉  1.5關節(jié)囊 與所有滑膜關節(jié)一樣，顳下頜關節(jié)（TMJ）具有包裹所有關節(jié)結(jié)構(gòu)的關節(jié)囊。該關節(jié)囊分為外層和內(nèi)層。外層為纖維膜，其外側(cè)因顳下頜韌帶而增厚。關節(jié)囊的前部和后部較薄且更具彈性，因此允許髁突 - 關節(jié)盤復合體在矢狀面滑動。 內(nèi)層即滑膜層，可分泌關節(jié)液，潤滑下頜，減少關節(jié)面之間的摩擦。它還參與關節(jié)內(nèi)組織的營養(yǎng)供應，并有助于清除代謝廢物。 關節(jié)囊由三叉神經(jīng)（即顱神經(jīng) V）高度支配： 前外側(cè)部分由咬肌神經(jīng)支配，該神經(jīng)是三叉神經(jīng)下頜支前股的運動支 外側(cè)區(qū)域由耳顳神經(jīng)支配，該神經(jīng)是三叉神經(jīng)下頜支后股的感覺支 三叉神經(jīng)還支配鼓膜、耳蝸前表面、外耳道、顳區(qū)、腮腺，并且與面神經(jīng)（即顱神經(jīng) VII）共同支配頰部皮膚和后部。這一特點具有重要意義，因為該水平的關節(jié)問題可能會引起耳廓周圍及該區(qū)域皮膚的疼痛感。 關節(jié)囊由上頜動脈、顳動脈和咬肌動脈供血。  1.6神經(jīng)支配與血供（Innervation and Vascularisation） 顳下頜關節(jié)（TMJ）由下頜神經(jīng)支配，該神經(jīng)是三叉神經(jīng)（顱神經(jīng) V）的第三支。 顳淺動脈和上頜動脈分別沿髁突頸的外側(cè)和內(nèi)側(cè)走行。顳淺動脈和上頜動脈通過耳根為顳下頜關節(jié)供血。這兩條動脈均起源于頸外動脈。 主要靜脈為翼靜脈叢和顳淺靜脈。  1.7 關節(jié)盤 關節(jié)內(nèi)盤（The intra-articular disc） 關節(jié)內(nèi)盤是顳下頜關節(jié)（TMJ）的核心解剖結(jié)構(gòu)。它由纖維軟骨構(gòu)成，其細胞外基質(zhì)主要由 Ⅰ 型膠原蛋白和彈性蛋白組成。Ⅰ 型膠原蛋白幫助關節(jié)盤抵抗張力，而彈性蛋白則幫助其在變形后恢復形狀。 關節(jié)內(nèi)盤位于下頜骨髁突與顳骨窩之間。它無血管供應，且神經(jīng)支配極少。 關節(jié)內(nèi)盤的功能包括：
關節(jié)內(nèi)盤將顳下頜關節(jié)窩分為兩個腔室，從而形成兩個新的關節(jié)面：
這些關節(jié)面能夠獨立或同步地相對運動。本質(zhì)上，關節(jié)內(nèi)盤雖主要呈被動狀態(tài)，但可移動，能夠適應髁突的滑動運動。 當顳下頜關節(jié)承受的負荷增加時（如咀嚼過程中），纖維軟骨能夠調(diào)節(jié)其含水量，確保負荷均勻分布。 與關節(jié)內(nèi)盤不同，關節(jié)后區(qū)域血供豐富且神經(jīng)支配密集。在關節(jié)功能障礙的情況下，該區(qū)域是可能引發(fā)癥狀的關鍵部位。 2.TMJ 生物力學 2.1 保持下頜位置 下頜位置的維持依賴于下頜反射和重力作用。它還受個體體位 / 姿勢以及允許下頜進行功能性運動的特定變異影響。 當下頜處于休息狀態(tài)時，嘴巴微張，牙齒不接觸。這種休息位置被稱為生理性非咬合位： 在此位置，嘴唇無壓力閉合口腔 —— 牙齒保持分離狀態(tài)，間距約 2 毫米，該距離為上下切牙之間的測量值。 這種休息位置通過多種反射（如下頜反射）以及主動和被動機制維持。 被動機制：
主動機制： 外周傳入神經(jīng)，包括：
中樞控制，來自：
邊緣系統(tǒng)和視覺系統(tǒng)不僅積極參與下頜位置的維持，還會影響咀嚼肌的張力。例如，引發(fā)情緒壓力的情況或視覺改變，可能會改變下頜肌肉的張力并影響下頜位置。 2.2 咀嚼 咀嚼（Mastication） 咀嚼是消化過程的開端。它是食物吞咽前口腔加工的關鍵步驟。 咀嚼過程由腦干的中樞模式發(fā)生器及吞咽的其他階段控制。它在口腔內(nèi)進行，依賴下頜及相關肌肉的協(xié)同作用。 咀嚼的完成需要來自感覺感受器的多種信息（嗅覺、味覺和觸覺），以及來自舌頭、腭、嘴唇、咬肌和唾液腺的信息。 這些要素中一項或多項發(fā)生改變，都可能導致咀嚼功能異常。 Huckabee 和 Daniels 將咀嚼分為四個階段： 1.口前期（預期期）（Pre-oral (anticipatory) phase）： 該階段 “是口前運動、認知、社會心理和軀體感覺要素的相互作用，標志著吞咽過程的啟動”。 通過視神經(jīng)和嗅神經(jīng)獲取的食物相關信息，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中被解讀，并制定吞咽計劃。 這些信息包括食物的氣味以及表明進食即將開始的特定行為模式。 口面部結(jié)構(gòu)開始為接收食物做準備 —— 例如，味蕾開始分泌唾液。 2.口腔期（Oral phase）： 食物進入口腔后，口腔期開始。 嘴唇閉合，舌頭形成密封狀態(tài)，防止正在轉(zhuǎn)化為食團的食物從口中掉落。 食團通過嘴唇、下頜、面頰和舌頭的運動形成 —— 即食物被切割、撕裂和研磨。 唾液改變食團的黏度。 當食團達到可安全吞咽的狀態(tài)時，舌頭將其向后推送至咽部。 研究發(fā)現(xiàn)，咀嚼過程和食團形成受食物的物理特性影響。Mishellany 等人的研究表明，個體傾向于將食團加工至相似的顆粒大小，但不同個體達到該結(jié)果所需的時間和咀嚼周期數(shù)存在差異。因此，食物顆粒的大小和分布似乎會影響吞咽反射。 口腔期可能受顳下頜關節(jié)病變影響。對于部分顳下頜關節(jié)功能障礙患者，張口會變得困難，這將導致咀嚼功能異常，進而影響整個消化過程。 3.咽期（見圖 ）（Pharyngeal phase）： 咽期指食團通過咽部的過程。 此階段中，氣道會受到保護，避免食團誤入。 食團從舌根部移動至咽后壁。 4.食管期（Oesophageal phase）： 食團通過食管上括約肌后，食管期開始。 蠕動波將食團通過食管下括約肌推送至胃內(nèi)。 2.3言語功能（Speaking） 言語是一項復雜的動態(tài)感覺運動活動。研究發(fā)現(xiàn)，口內(nèi)信息與口腔及頸部肌肉之間存在關聯(lián)。 例如，Torisu 等人發(fā)現(xiàn)，口內(nèi)刺激可抑制頸部肌肉活動： 這表明三叉神經(jīng)區(qū)域與頸部區(qū)域之間存在神經(jīng)聯(lián)系； 盡管這種調(diào)節(jié)可能主要由傷害性傳入神經(jīng)介導，但非傷害性纖維也可能參與其中。 這種關聯(lián)具有重要意義，因為它可能提示口面部疼痛會影響頭、頸和肩部的活動。 2.4呼吸功能（Breathing） 由于呼吸與所有其他口腔活動同步進行，呼吸模式必須與口腔內(nèi)發(fā)生的其他功能（如進食）相協(xié)調(diào)。 上呼吸道始于鼻腔，依次經(jīng)過鼻咽、口咽，向下延伸至喉和胸外氣管。呼吸時，空氣可通過鼻腔或口腔進入，但始終需經(jīng)過咽部 —— 吞咽時，咽部用作食物的通道。健康人群中，吞咽功能優(yōu)先于呼吸功能。吞咽時，呼吸會短暫停止，這由以下原因?qū)е拢?/span>
休息狀態(tài)下，空氣可通過鼻腔或口腔進入，形成兩種不同的呼吸模式選擇。這些模式需與口腔其他生理功能相協(xié)調(diào)。當口腔用于呼吸時，下頜需一定程度張開。要實現(xiàn)這一狀態(tài)，上抬肌的張力會降低，使空氣能夠流通。 2.5顳下頜關節(jié)的運動（Movements of the Temporomandibular Joint） 張口（Jaw Opening） 張口分為以下階段： 張口動作（Open Jaw）
注意事項（NB） 翼外肌具有相反功能 —— 張口時，其上束放松，穩(wěn)定關節(jié)盤的前移，下束收縮，使髁突能夠運動。
閉口（Jaw Closing） 閉口與頸椎伸展相關。下頜上抬肌抗重力做功。閉口分為三個階段： 閉口動作（Closed Jaw）
前伸運動（Protraction） 當下頜向前移動時，即發(fā)生前伸運動： 下頜輕微張開，以避免牙齒的任何干擾（即咬合）—— 這種張口會導致矢狀面內(nèi)的向前旋轉(zhuǎn)。 髁突向前下方滑動 —— 這是由髁突窩的形態(tài)結(jié)構(gòu)導致的，使其向下移動。 該運動由翼肌的兩束纖維協(xié)同作用完成。由于前伸運動中張口不會進一步加大，顳肌收縮可穩(wěn)定下頜。 后縮運動（Retraction） 后縮運動是前伸運動的反向運動： 髁突在關節(jié)窩內(nèi)向后上方滑動 —— 該運動由顳肌和二腹肌后腹啟動。 最終，髁突在關節(jié)盤內(nèi)水平（即髁突 - 關節(jié)盤復合體）發(fā)生向后旋轉(zhuǎn)。 側(cè)向運動（Lateral Movements） 髁突協(xié)同作用以實現(xiàn)下頜的側(cè)向運動。評估側(cè)向運動時，需區(qū)分兩側(cè)髁突： 以頦部為參考，向外側(cè)移動的一側(cè)為 “工作側(cè)”； 向中線移動的一側(cè)為 “非工作側(cè)”。 工作側(cè)的髁突繞其垂直軸旋轉(zhuǎn)，并產(chǎn)生約 0.9 毫米的橫向移位。該運動由咬肌深部以及顳肌的內(nèi)側(cè)束和后束引發(fā)。 非工作側(cè)的髁突向中線移動，同時向前并靠近中線，還會產(chǎn)生約 0.4 毫米的橫向移位。此時，被激活的肌肉為翼外肌（下束）和翼內(nèi)肌。 3.TMJ 流行病學 3.1流行病學（Epidemiology） 前往物理治療科就診的顳下頜關節(jié)疼痛患者數(shù)量正在增加。研究表明，約半數(shù)人群至少存在一項顳下頜關節(jié)紊亂病（TMD）相關體征。 20 至 40 歲人群報告顳下頜關節(jié)紊亂病（TMD）的頻率更高； 女性患顳下頜關節(jié)紊亂?。═MD）的概率高于男性（比例約為 3∶1）。 盡管公認病例數(shù)呈上升趨勢，但文獻中報道的顳下頜關節(jié)紊亂?。?/span>TMD）患病率差異較大。這種差異可能源于以下方面的不同：
Manfredini 等人的一項綜述發(fā)現(xiàn)：
普通人群中：
35% 的個體可能患有無癥狀性顳下頜關節(jié)紊亂?。?/span>TMD），高達 75% 的成年人群可能受到顳下頜關節(jié)疼痛的影響。然而，據(jù)估計，僅有 3.6% 至 7.0% 的顳下頜關節(jié)紊亂?。?/span>TMD）患者需要治療?；颊邔で笾委煹闹饕蚴翘弁矗?/span>90%）和關節(jié)彈響等聲學現(xiàn)象（65%）。 3.2 癥狀 癥狀（Symptoms） 顳下頜關節(jié)紊亂?。═MD）相關癥狀如下：
研究還發(fā)現(xiàn)，87% 的患者存在耳部癥狀（即與耳朵相關的癥狀），包括：
4.TMJ 病因?qū)W 顳下頜關節(jié)紊亂病的病因（Causes of Temporomandibular Disorders） 多年來，顳下頜關節(jié)紊亂?。═MD）的病因在學術界一直存在爭議。Navrátil 等人提出多因素理論來解釋顳下頜關節(jié)紊亂?。═MD）的病因，這些病因可分為以下幾類：
關節(jié)可能因多種原因出現(xiàn)負荷過重，包括：
Chang 等人提出顳下頜關節(jié)內(nèi)紊亂的以下病因：
4.1關節(jié)內(nèi)因素 關節(jié)內(nèi)病因（Intra-Articular Causes） 4.1.1 炎癥性疾?。↖nflammatory conditions） 關節(jié)內(nèi)的炎癥性疾病通常由直接創(chuàng)傷引發(fā)，如下巴或下頜受到撞擊；也可由間接創(chuàng)傷導致，如揮鞭樣損傷、用力咀嚼、磨牙癥、緊咬牙，或因牙齒磨損、缺失導致的牙列高度降低。
4.1.2內(nèi)紊亂（Internal derangement） 內(nèi)紊亂指關節(jié)內(nèi)部出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性改變的情況。其誘因包括直接創(chuàng)傷（如下頜撞擊、下巴著地）、間接創(chuàng)傷（如揮鞭樣損傷）、長期緊咬牙或磨牙、用力咀嚼硬物，或長時間張口（如牙科治療、全身麻醉）。
4.1.3關節(jié)炎（Arthritis） 顳下頜關節(jié)可能發(fā)生退行性關節(jié)炎（Degenerative Arthritis）。普通 X 線片或曲面斷層片（OPG）?？梢婘镣活^變平，多伴隨骨贅形成；磁共振成像（MRI）通過張口位和閉口位掃描可提供更豐富信息，能顯示關節(jié)及關節(jié)盤在運動起始和終末位置的狀態(tài)。?？捎|及捻發(fā)音，或通過聽診器聞及。該病可能與年齡相關，多見于 50 歲以上人群；也可能繼發(fā)于年輕時的創(chuàng)傷。 炎癥性關節(jié)病（Inflammatory Joint Diseases）可能累及顳下頜關節(jié)，包括類風濕關節(jié)炎、強直性脊柱炎、感染性關節(jié)炎、賴特綜合征和痛風。 4.1.4 過度活動（Hyper mobility） 可導致下頜及關節(jié)盤過度向前運動，使下頜向非患側(cè)偏斜。顳下頜關節(jié)通常會出現(xiàn)彈響，可能伴痛或無痛。過度活動可能與結(jié)締組織疾病相關，如馬凡綜合征，或唐氏綜合征、腦癱等疾病。長期過度活動會導致關節(jié)盤伸長、退變，進而在閉口時無法復位，使顳下頜關節(jié)處于張口狀態(tài)無法閉合（開放性閉鎖，Open Lock）。這種情況常發(fā)生在極度張口后，如唱歌、打哈欠或長時間牙科治療后。 4.2關節(jié)外因素 關節(jié)外病因（Extra-Articular Causes） 4.2.1 肌肉痙攣（Muscle Spasm） 肌肉痙攣可導致明顯疼痛和下頜運動受限，這種情況被稱為牙關緊閉（trismus）。它常累及一塊或多塊肌肉，以咀嚼肌多見，尤其是咬肌、顳肌和翼肌。誘因包括長時間牙科治療或麻醉（期間嘴巴需持續(xù)張開）、壓力、磨牙癥以及姿勢功能障礙。 4.2.2 頸椎姿勢異常（Cervical Postural Disorders） 頸椎姿勢異?？梢l(fā)頜痛。二腹肌前腹起自頦部，止于舌骨體。這種附著關系意味著，當頭部前伸時，二腹肌會對下頜施加向后的力。長期頸椎前伸（如不良姿勢或壓力相關姿勢所致）會使下頜髁突向后壓迫關節(jié)盤后組織，最終導致腫脹、疼痛和關節(jié)盤逐漸退變。 4.2.3 顳肌肌腱?。═emporal Tendinopathy） 顳肌肌腱病通常由顳肌過度收縮（多因磨牙癥）引發(fā)。顴弓上方可觸及顳肌肌腱前部壓痛、腫脹；下頜微張時，顴弓下方（顳肌肌腱附著于冠突處）也可能出現(xiàn)壓痛。 4.2.4骨折（Fractures） 下頜骨折常見于下頜聯(lián)合或髁突頸部位，常表現(xiàn)為下頜聯(lián)合骨折合并單側(cè)或雙側(cè)髁突骨折 / 脫位。損傷機制多為下頜撞擊或下巴著地。通常在術后 1-2 周即可開始治療，啟動顳下頜關節(jié)早期活動，以恢復功能。 5.TMJ 臨床分類與臨床模式 顳下頜關節(jié)紊亂病的分類（Classifying Temporomandibular Disorders） 顳下頜關節(jié)紊亂?。?/span>TMD）可分為關節(jié)性障礙和非關節(jié)性障礙。 5.1關節(jié)性障礙（Articular disorders）包括：
關節(jié)性障礙通常采用 Wilkes 顳下頜關節(jié)內(nèi)紊亂分期分類法：
完整分類詳見《顳下頜關節(jié)紊亂病的流行病學、診斷與治療》（見表1）。 表 1 關節(jié)性與非關節(jié)性障礙 5.2非關節(jié)性障礙（Non-articular disorders）包括：
5.3 臨床分類 診斷分類（Diagnostic Classifications） 1992 年，顳下頜關節(jié)紊亂病研究診斷標準（RDC/TMD）制定完成，隨后于 2010 年進行了更新。盡管該標準具有諸多優(yōu)勢，但 Shaffer 等人指出其存在以下局限性：
因此，要診斷顳下頜關節(jié)紊亂?。?/span>TMD），必須采集完整病史并進行全面評估。 Shaffer 等人關于原發(fā)性復發(fā)性顳下頜關節(jié)紊亂?。?/span>TMD）分類及臨床模式的總結(jié)。 原發(fā)性復發(fā)性顳下頜關節(jié)紊亂病的分類及臨床模式 6.TMJ 其他原因 顳下頜關節(jié)及面部疼痛的其他病因 需注意，口面部區(qū)域存在其他需與顳下頜關節(jié)紊亂?。?/span>TMD）相鑒別的疼痛及功能障礙病因。以下是部分較常見的病因。 6.1CNV 牽涉痛(三叉神經(jīng)頸核) 牽涉痛（Referred Pain） 三叉神經(jīng)、C1、C2 及 C3 神經(jīng)的傷害性輸入均傳入腦干的三叉頸核，可引發(fā)牽涉痛?！叭骖i核位于上頸椎脊髓區(qū)域，據(jù)信三叉神經(jīng)下行束（三叉神經(jīng)脊束核尾側(cè)部）的感覺神經(jīng)纖維會與上頸椎神經(jīng)根的感覺纖維發(fā)生交互。上頸椎與三叉神經(jīng)感覺通路的這種功能會聚，使得疼痛感覺可在頸部與面頭部的三叉神經(jīng)感覺感受野之間雙向牽涉?！?/span>這意味著頭及上頸的任意部位均可向其他部位牽涉疼痛。仔細檢查患者的顳下頜關節(jié)（TMJ）及頸部至關重要，以確保識別并治療所有參與致病的結(jié)構(gòu)。 6.2神經(jīng)性疼痛(CN V,CRPS,CN VII,帶狀皰疹,非典型牙痛,中樞敏化) 神經(jīng)病理性疼痛（Neuropathic Pain）
6.3前庭功能障礙 前庭功能障礙（Vestibular Dysfunction） 前庭功能障礙可引發(fā)繼發(fā)性頭痛及頜痛?！扒巴ハ到y(tǒng)是一個復雜的系統(tǒng)，包含內(nèi)耳的平衡組件及中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)。其主要功能是感知頭部的線加速度與角加速度，協(xié)調(diào)頭眼運動，以及協(xié)助維持平衡?！?/span>前庭系統(tǒng)功能障礙可引發(fā)頭暈、眩暈、惡心、焦慮、頸痛，也可引發(fā)耳痛及頜痛。由于這些癥狀與顳下頜關節(jié)紊亂?。?/span>TMD）的癥狀相似，必須將前庭系統(tǒng)視為頜痛的潛在替代病因。 6.4腮腺阻塞（Parotid Blockage） 結(jié)石導致的腮腺阻塞可引發(fā)腮腺區(qū)域疼痛及腫脹。需對該病癥進行準確診斷，以排除腮腺腫瘤。腮腺阻塞可通過輕撫法按摩及高強度超聲治療得到緩解。 6.5良性或惡性腫瘤（Benign or Malignant Tumours） 需排除良性或惡性腫瘤。腫瘤可引發(fā)強直、攣縮、功能喪失及疼痛。一旦腫瘤得到治療，這些繼發(fā)性問題可能需要進一步處理。 6.6鼻竇痛（Sinus Pain） 鼻竇痛由上頜竇黏膜炎癥引發(fā)。表現(xiàn)為面部疼痛、頭痛、上頜牙齒疼痛，以及患側(cè)的脹滿感。鼻竇痛可能引發(fā)繼發(fā)性頸痛及顳下頜關節(jié)（TMJ）疼痛。 6.7血管性疼痛或頭痛（Vascular pain or Headache）
6.8心因性疼痛（Psychogenic Pain）
6.9Hypermobile Ehlers-Danlos Syndrome and Hypermobility Spectrum Disorders 高活動性埃勒斯-當洛斯綜合征和高活動性譜系障礙 Barrera-Mora 研究了顳下頜關節(jié)紊亂?。═MD）、錯頜畸形、過度活動型埃勒斯 - 丹洛斯綜合征（原稱為良性關節(jié)過度活動綜合征）與髁突初始位置之間的關聯(lián)。他們的研究結(jié)果如下：
本處篇幅過長, 若感興趣者可以自行搜尋相關資料 6.10孕婦關節(jié)過度活動綜合征 孕婦中的過度活動（Hypermobility in Pregnant Women） Silveira 等人研究了妊娠期系統(tǒng)性過度活動與顳下頜關節(jié)過度活動之間的潛在關聯(lián)。他們發(fā)現(xiàn)，盡管孕婦系統(tǒng)性過度活動的發(fā)生率較高，但這與下頜過度活動及顳下頜關節(jié)紊亂?。?/span>TMD）無關。不過，大多數(shù)孕婦從孕早期開始會出現(xiàn)姿勢改變（如頭部前伸、前傾姿勢）。這些改變會影響她們的重心，可能增加妊娠期發(fā)生顳下頜關節(jié)紊亂?。?/span>TMD）的易感性。 7.TMJ 評估 7.1 需要跨專業(yè)轉(zhuǎn)診考慮的紅旗征/黃旗征信號 7.2 主觀評估 患者可能有以下病史：
7.3客觀評估
7.4影像學檢查
7.5 中樞敏化篩查 8.TMJ 多學科管理 治療 / 干預措施（Management/Intervention） 8.1不可復性關節(jié)盤移位（Disc displacement without reduction） 不可復性關節(jié)盤移位的最佳治療方案仍在探討中，需要更多證據(jù)支持 —— 目前治療多基于臨床經(jīng)驗而非循證依據(jù)。 干預措施涵蓋保守治療至手術治療，但不可復性關節(jié)盤移位的首要治療原則應始終為保守治療。 8.2保守治療（以物理治療為主）（Conservative management (primarily physiotherapy)）
8.3手術治療（Surgical intervention）
對各類手術治療的分析顯示，不同手術方式在治療結(jié)局（疼痛緩解與顳下頜關節(jié)運動范圍改善）上無顯著差異。 8.4顳下頜關節(jié)紊亂病（TMD）的治療（Treatment of TMD） 顳下頜關節(jié)紊亂?。═MD）是一種復發(fā)性但自限性的疾病，通常不具有進展性。無創(chuàng)保守治療已被證實有效。物理治療對緩解和管理顳下頜關節(jié)紊亂?。═MD）非常有效，即使癥狀長期存在且較為嚴重。通過恰當?shù)奈锢碇委?，大多?shù)患者的癥狀可在 3 至 6 周內(nèi)得到顯著改善。 治療需針對評估中明確的問題展開。 若患者癥狀處于急性炎癥期，病情可能較為敏感，治療應輕柔進行，首要目標是緩解疼痛、腫脹和肌肉痙攣。當疼痛開始緩解后，再著手恢復下頜運動功能及咬合對位。治療可包括受累肌肉的軟組織松解術和關節(jié)松動技術。 同時，治療相關的頸痛和頭痛也至關重要。姿勢矯正不可或缺，需針對頭、頸、肩及舌的位置進行調(diào)整。應指導患者進行訓練，以改善下頜的協(xié)調(diào)性、穩(wěn)定性和對位關系。 若患者存在睡眠磨牙癥跡象，應與牙醫(yī)溝通是否適合使用咬合板。咬合板可在患者緊咬牙或磨牙時使顳下頜關節(jié)保持輕微分離狀態(tài)，避免關節(jié)受壓。這有助于放松頜部肌肉，減輕腫脹和炎癥。有部分證據(jù)支持使用咬合板可減少顳下頜關節(jié)、關節(jié)盤及牙齒的長期退變。 其他可能引發(fā)疼痛或咀嚼不均衡的牙科問題，如齲齒、牙列高度不足或缺牙，也可能需要針對性處理。 應向患者傳授疾病管理策略，包括姿勢教育、長期堅持家庭訓練計劃、良好的睡眠習慣（含睡眠姿勢）、壓力管理及飲食調(diào)整 —— 急性發(fā)作期采用軟食飲食有助于更快減輕疼痛和腫脹。還應指導患者避免會增加顳下頜關節(jié)壓力的行為，如用手托下巴、咬鉛筆、清醒時緊咬牙、大張口打哈欠、咬指甲等。應避免食用耐嚼食物、口香糖、需要大張口的食物（如大型漢堡）以及堅硬食物（如堅果、蘋果）。病例報告顯示，兒童顳下頜關節(jié)強直術后早期進行訓練，并嚴格隨訪，可預防術后組織收縮和粘連。 8.5手法治療（Manual Therapy） 2015 年發(fā)表的一項系統(tǒng)綜述旨在總結(jié)手法治療對顳下頜關節(jié)紊亂?。═MD）體征和癥狀的療效。結(jié)果表明，混合手法治療方案、上頸椎松動術或手法復位，在控制顳下頜關節(jié)紊亂病（TMD）癥狀及改善最大張口度方面具有充分證據(jù)支持。所用手法包括口腔內(nèi)咀嚼肌肌筋膜釋放術、咀嚼肌按摩治療、寰枕關節(jié)沖擊式手法復位以及上頸椎松動術。 若需實施頸椎沖擊式手法復位，治療師必須接受專業(yè)培訓，遵循相關指南和標準流程。 近期臨床試驗結(jié)果顯示，等長收縮后放松法和肌筋膜釋放法均可作為疼痛相關性顳下頜關節(jié)紊亂?。?/span>TMD）修復治療中的有效支持性治療手段，且能緩解咀嚼肌緊張。 8.6多學科團隊（Multidisciplinary Team） 物理治療師與牙醫(yī)的協(xié)作模式對顳下頜關節(jié)紊亂病（TMD）具有積極影響，能有效緩解疼痛并改善功能障礙程度。作為治療顳下頜關節(jié)紊亂?。═MD）的物理治療師，識別需要進一步轉(zhuǎn)診的情況至關重要，尤其是當患者出現(xiàn)危險信號指征時。需警惕的部分體征和癥狀包括：疼痛加重、非機械性疼痛模式、夜間痛、局部腫塊、咬合改變，或任何神經(jīng)、心臟及全身性表現(xiàn)。這能確保?？漆t(yī)療人員及時為患者提供恰當治療。 牙醫(yī)（Dentists） 牙醫(yī)是診斷和治療口面部疼痛病癥（如顳下頜關節(jié)紊亂?。═MD））的專家。他們可提供牙合板，以減輕顳下頜關節(jié)的超負荷壓力；還能進行咬合調(diào)整，包括牙體修復、牙冠修復及正畸治療，糾正導致顳下頜關節(jié)紊亂?。═MD）的咬合錯位問題。 部分顳下頜關節(jié)紊亂?。═MD）患者可能需要轉(zhuǎn)診至正畸醫(yī)生，后者專注于正畸治療，如開具牙套、隱形矯治器及矯正裝置，以解決潛在的結(jié)構(gòu)性問題?？陬M面疼痛專科醫(yī)生可能參與治療伴有嚴重疼痛的顳下頜關節(jié)紊亂?。═MD）患者。若需要手術矯正，則需轉(zhuǎn)診至口腔頜面外科醫(yī)生，他們專長于面部、口腔及頜部相關的手術操作。 言語治療師（Speech Therapists） 若患者的顳下頜關節(jié)紊亂?。?/span>TMD）影響其言語及吞咽功能，可能需要轉(zhuǎn)診至言語治療師。言語治療師經(jīng)過專業(yè)培訓，可通過訓練幫助患者改善與言語及吞咽相關的下頜活動度及肌肉力量。 8.7 患者教育 |
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