導(dǎo)言

在醫(yī)療領(lǐng)域，每一位患者都是獨特的個體，尤其是病情復(fù)雜的重癥患者，醫(yī)生的每一個判斷分析和決策都關(guān)乎治療效果，甚至是生死存亡。在影響重癥患者治療效果的眾多因素中，誤吸是一個常被忽視卻極具關(guān)鍵意義的問題。本文結(jié)合臨床實際病例，深入探討誤吸風(fēng)險的評估與防范要點，同時解析 “抓大放小” 這一核心診療思維在重癥救治中的實踐價值。

一、病例概況

本例患者為年近八旬的老年男性，既往有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史多年，且已進(jìn)展至合并進(jìn)展性肺纖維化。今年7月份，患者因重癥肺炎就診于某三甲醫(yī)院（A院），病情進(jìn)展迅猛，很快出現(xiàn)呼吸衰竭，接受氣管插管行人工通氣。

患者家屬于今年8月初又聯(lián)系了同城另外一家三甲醫(yī)院（B院）的ICU，轉(zhuǎn)診過去呆了3個多月，在ICU期間由于反復(fù)發(fā)熱和肺部滲出實變影，根據(jù)痰培養(yǎng)和病原學(xué)宏基因二代測序（簡稱mNGS）的結(jié)果（包括金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、腸球菌、白色念珠菌、普羅沃特菌等），不斷調(diào)整抗菌素。根據(jù)出院小結(jié)的記載，從一開始哌拉西林他唑巴坦，到后來的美羅培南、頭孢他定阿維巴坦、萬古霉素、利奈唑銨，還聯(lián)合過伏立康唑、米卡芬凈等抗真菌藥物。但患者肺部的感染病灶始終無法清除，炎癥指標(biāo)（包括C反應(yīng)蛋白和降鈣素原）上下波動，患者在住院過程中出現(xiàn)精神異常和血小板減少皮膚淤斑等問題，家屬于是決定在11月中旬轉(zhuǎn)入第三家醫(yī)院（C院）治療。

在B院住院期間患者出現(xiàn)過黃疸，檢查發(fā)現(xiàn)膽管癌，予以ERCP行膽道支架置入后癥狀緩解。

轉(zhuǎn)入C院后，予以美羅培南和利奈唑銨治療，后來考慮患者有自身免疫疾病又長期服用激素（甲強(qiáng)龍片 每天6毫克），不能排除耶氏肺孢子菌感染的可能，因此又用上復(fù)方磺胺甲惡唑片。

奇怪的是，患者在C院近2周時間里，體溫雖然正常，但是患者的炎癥指標(biāo)始終處于波動狀態(tài)：C反應(yīng)蛋白（CRP）波動在在 80 - 120mg/L，降鈣素原（PCT）波動在 1.0- 3.0ng/ml 。肺部CT顯示，在兩肺外帶蜂窩肺的背景下，可見不均勻分布的模糊滲出影，與肺纖維化基礎(chǔ)病變相互交織（見圖1）。

圖1 近期肺部CT，可見兩肺從上到下均有蜂窩肺，以下肺嚴(yán)重；兩肺多發(fā)斑片影，以兩下葉、左舌段為主。

用藥期間患者出現(xiàn)腎功能損傷、肌酐升高，考慮是復(fù)方磺胺甲惡唑報致，故予以停用。主管醫(yī)生向我尋求的幫助是：患者為什么經(jīng)過這么長時間治療，情況沒有好轉(zhuǎn)？要如何調(diào)整抗菌素？是否要再次使用頭孢他定阿維巴坦？是否有必要進(jìn)行頭孢他定阿維巴坦血藥濃度的監(jiān)測？

二、發(fā)現(xiàn)問題的過程與深層分析

我來到患者床邊對患者進(jìn)行全面系統(tǒng)評估時，我第一眼就感覺患者在管理過程中存在重大的問題，這位患者接受的是經(jīng)鼻腸管的鼻飼治療，患者的體位只有15-20度，鼻飼的速度是70ml/h，他每天鼻飼的營養(yǎng)液達(dá)到1200ml。在床邊我聽到幾個護(hù)士提到患者腹脹，醫(yī)生則在一旁指導(dǎo)調(diào)整呼吸機(jī)的參數(shù)。我看了一眼，患者呼氣末正壓（PEEP）是4cmH2O，呼吸支持壓力大概是13cmH2O。

進(jìn)一步向患者家屬了解在B院的情況，家屬告知在B院ICU治療期間，患者曾多次在夜間出現(xiàn)胸悶、煩躁的表現(xiàn)，B院的醫(yī)生就給予鎮(zhèn)靜劑處理，結(jié)果病人白天經(jīng)?；杌璩脸粒覍偬揭曈X得患者精神狀態(tài)不好，又加之治療反復(fù)不好，所以才決心轉(zhuǎn)到C院。

因此，一個易被忽略的細(xì)節(jié)逐漸浮現(xiàn)在我的腦海中——誤吸風(fēng)險。

（一）從解剖學(xué)和病理生理學(xué)角度分析，該患者存在多重誤吸高危因素：

1. 生理機(jī)能衰退：老年人吞咽功能自然減弱，咽喉部肌肉協(xié)調(diào)能力下降，食物或胃內(nèi)容物在吞咽過程中易發(fā)生反流。
2. 基礎(chǔ)狀態(tài)影響：患者長期臥床導(dǎo)致胃腸蠕動減慢，加之氣管切開等侵入性操作破壞了呼吸道正常防御機(jī)制，咳嗽反射下降。
3. 意識障礙的影響：患者在B院之所以出現(xiàn)反復(fù)胸悶、煩躁，大概率是因為營養(yǎng)液反流并誤吸入氣道，引發(fā)支氣管痙攣；這個時候采取加強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑的處理會加重患者的意識障礙，從而導(dǎo)致誤吸的風(fēng)險增加。
4. 體位風(fēng)險：從護(hù)理角度看，長期臥床的患者存在壓瘡風(fēng)險大，因此偏向于讓患者保持平臥體位；但體位過低容易發(fā)生反流，特別是有鼻腸管的情況下。
5. 肺纖維化對胃食管反流的影響：由于胸腔壓力異常、膈肌功能障礙、食管下段括約?。↙ES ）張力降低等原因，肺纖維化也存在胃食管反流的風(fēng)險（具體見下）

附. 1.肺纖維化導(dǎo)致的胸腔內(nèi)環(huán)境改變（核心機(jī)制）

• 胸腔壓力異常升高
  ：IPF 核心病理是肺組織進(jìn)行性纖維化、彈性減退，導(dǎo)致肺容積縮小、肺順應(yīng)性下降。患者為維持通氣，需用力呼吸（尤其是吸氣時），使胸腔內(nèi)負(fù)壓顯著增加（正常吸氣時胸腔負(fù)壓約- 5~-10cmH?O，IPF 患者可增至-20~-30cmH?O）。
• 食管下括約?。↙ES）功能受抑
  ：LES 是防止胃食管反流的關(guān)鍵屏障（正常壓力約 10~30cmH?O）。胸腔內(nèi)負(fù)壓過高會 “牽拉” LES，使其張力降低、閉合不全；同時，肺纖維化導(dǎo)致的肺膨脹受限，會間接減少對 LES 的支撐作用，進(jìn)一步削弱其抗反流功能，使胃內(nèi)容物易反流至食管。

2. 解剖結(jié)構(gòu)與呼吸模式的相互影響

• 膈肌功能障礙
  ：膈肌是呼吸肌的核心，也是分隔胸腔與腹腔的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)。IPF 患者長期缺氧、肺組織僵硬，會導(dǎo)致膈肌疲勞、收縮無力，甚至出現(xiàn)膈肌扁平化（影像學(xué)可見）。膈肌功能異常會直接影響 LES 與膈肌的協(xié)同作用（正常情況下，膈肌收縮可增強(qiáng) LES 張力），破壞抗反流屏障。
• 呼吸模式改變
  ：IPF 患者多表現(xiàn)為 “淺快呼吸”，吸氣時胸腔負(fù)壓波動增大，且可能伴隨胸骨上窩、鎖骨上窩凹陷（三凹征），這種異常呼吸會進(jìn)一步加劇胸腔與腹腔的壓力差，促進(jìn)胃食管反流。
  
  

三、“抓大放小” 診療思維的臨床應(yīng)用

在明確誤吸是導(dǎo)致患者病情反復(fù)、炎癥難以控制的關(guān)鍵因素后，“抓大放小” 的診療思維成為制定治療方案的核心指導(dǎo)原則。所謂 “抓大放小”，是指面對復(fù)雜病情時，精準(zhǔn)識別對患者生命威脅最大的關(guān)鍵問題，集中醫(yī)療資源優(yōu)先解決；對于相對次要的問題，可暫時擱置或在不影響主要治療的前提下進(jìn)行輔助處理，避免因過度關(guān)注細(xì)節(jié)而延誤核心治療。

（一）抓住關(guān)鍵：誤吸的精準(zhǔn)預(yù)防與處理

誤吸作為當(dāng)前患者病情波動的核心誘因，成為治療的首要攻克目標(biāo)，通過多維度干預(yù)從源頭上降低風(fēng)險：

1. 體位與鼻飼優(yōu)化
   ：將患者床頭抬高至 30-45 度，利用重力作用減少胃內(nèi)容物反流，這是預(yù)防誤吸最基礎(chǔ)且有效的措施；同時結(jié)合患者胃腸功能狀態(tài)，將鼻飼速度從 70ml/h 調(diào)整為 50- 60ml/h，并采用間斷鼻飼模式，避免胃內(nèi)壓力過高，從喂養(yǎng)方式上阻斷誤吸路徑。
2. 胃腸功能針對性干預(yù)
   ：針對患者呼吸機(jī)輔助通氣期間出現(xiàn)的腹脹問題，及時評估胃腸動力狀態(tài)，給予促胃腸動力藥物改善蠕動功能，必要時通過胃腸減壓減輕腹內(nèi)壓力，從病理機(jī)制上消除誤吸的重要誘因。
3. 氣道管理強(qiáng)化
   ：加強(qiáng)氣管切開護(hù)理，定期清理氣道分泌物，保持氣道通暢；同時密切觀察患者呼吸狀態(tài)、血氧飽和度及痰液性狀，若出現(xiàn)誤吸跡象（如嗆咳、血氧下降、痰液中出現(xiàn)胃內(nèi)容物成分），立即采取吸痰、體位引流等急救措施，避免誤吸引發(fā)嚴(yán)重肺部感染加重。

（二）合理 “放小”：次要問題的階段性處理

在集中精力防控誤吸的同時，對于患者的部分次要問題采取階段性擱置或輔助處理策略：

1. 針對患者既往類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的基礎(chǔ)治療，在肺炎未控制、誤吸風(fēng)險未解除前，暫時優(yōu)先保障呼吸功能與感染控制，待病情穩(wěn)定后再逐步調(diào)整免疫相關(guān)治療方案。
2. 抗菌素的選擇和使用方面：我建議盡可能簡單，吸入性肺炎主要是腸道來源的腸桿菌，包括肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和嗜麥芽窄食單胞菌，因此予以哌拉西林他唑巴坦是首選，其次是碳青酶烯類或喹諾酮類，通常不需要用到多粘菌素、替加環(huán)素和頭孢他定阿維巴坦。另外，這個患者反復(fù)NGS檢查沒有檢出耶氏肺孢子菌，那么就沒有必要所謂預(yù)防性使用復(fù)方磺胺甲惡唑了（因為耶氏肺孢子菌在NGS檢測是敏感性很高，有時即使檢測出來也不一定是致病菌，更何況都沒檢測出來）。

四、臨床啟示和反思

（一）誤吸防控的臨床啟示

重癥患者尤其是老年且有多種基礎(chǔ)疾病患者、長期臥床、有侵入性操作的群體，誤吸風(fēng)險往往被肺部感染、呼吸衰竭等顯性病情掩蓋，但卻是導(dǎo)致病情反復(fù)、治療效果不佳的重要隱形殺手。臨床實踐中，應(yīng)建立常態(tài)化誤吸風(fēng)險評估機(jī)制，重點關(guān)注高齡、吞咽功能障礙、臥床、胃腸功能紊亂、氣道侵入性操作等高危因素，通過體位調(diào)整、喂養(yǎng)方式優(yōu)化、胃腸功能維護(hù)等簡單有效的措施，即可顯著降低誤吸發(fā)生率，為重癥救治掃清關(guān)鍵障礙。

（二）“抓大放小” 思維的核心價值

重癥患者病情復(fù)雜，往往存在多系統(tǒng)、多維度的健康問題，若盲目追求 “面面俱到”，可能導(dǎo)致醫(yī)療資源分散，甚至因干預(yù)過多引發(fā)新的并發(fā)癥?！白ゴ蠓判　?并非忽視次要問題，而是通過精準(zhǔn)判斷核心矛盾，優(yōu)先解決對生命構(gòu)成直接威脅的關(guān)鍵問題，為患者爭取病情穩(wěn)定的時間窗口。否則根本問題不解決，其衍生的問題也不可能得到解決。相反，在不斷調(diào)整抗菌素的過程中，可能會因為抗菌素的不良反應(yīng)出現(xiàn)導(dǎo)致病情復(fù)雜化，影響診治思路。

在評價患者感染嚴(yán)重程度以及是否要用高等級廣譜抗菌素，以及是否要聯(lián)合使用抗生素時，仍然應(yīng)該圍繞患者的癥狀如體溫進(jìn)行分析，實驗室檢查是重要參考但無法代替對癥狀的觀察。

這種思維要求醫(yī)生具備扎實的醫(yī)學(xué)功底、敏銳的病情洞察力和果斷的決策能力，在復(fù)雜局面中理清治療邏輯，實現(xiàn)診療效益最大化。

《看病的章法》系列文章：