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本文作者：Origami 深夜急診，破門而入的一位病人，讓見慣了生死的急診科醫(yī)生們也毛骨悚然：這位 51 歲的患者因酒精中毒而昏迷不醒，在毫無意識時，他被愛犬生生啃下來半張臉。 整張臉血肉模糊，不僅失去了整只右眼，左眼也早已破敗不堪。 在隨后的搶救和治療中，盡管醫(yī)生盡全力保住了患者的性命，也為他進行了面部和眼瞼的重建。但如何讓患者恢復(fù)正常視力，卻變得非常棘手。 患者接受了右側(cè)眼球摘除術(shù)，然后使用筋膜皮瓣和頰粘膜（BM）移植物進行了面部和眼瞼重建，圖源：參考資料 1解剖意義上的修復(fù)并不能讓患者恢復(fù)從前的眨眼機制和正常的眼瞼。患者眼表形成進行性疤痕，干眼癥極其嚴(yán)重，還伴有反復(fù)發(fā)作的細(xì)菌性角膜炎。在修補手術(shù)后，患者的視力惡化得飛快，復(fù)診時還發(fā)現(xiàn)了白內(nèi)障。一些針對性治療如超聲乳化等并沒有起到什么作用。由于存在著進行性角膜瘢痕，他的視力不可避免地繼續(xù)下降，僅剩的一只眼睛與失明無異。患者的眼表情況太復(fù)雜了，任何類型的角膜移植術(shù)都極有可能失敗。眼科醫(yī)生們商量許久，最終決定了一個大膽的想法——整個牙眼移植的手術(shù)需要深度跨學(xué)科合作完成，牙科醫(yī)生與眼科醫(yī)生共同擔(dān)當(dāng)手術(shù)主力。手術(shù)大致分為兩個階段。在手術(shù)的第一階段，眼科醫(yī)生首先上陣，他們要先在患者的眼睛上做一個適合移植環(huán)境的人工角膜：醫(yī)生先對患者眼睛表面的疤痕組織進行完全切除，之后從口腔頰粘膜（buccal mucous membrane）內(nèi)側(cè)取出部分組織覆蓋于眼表。讓堅固的粘膜表面足以包裹并保護住即將移植過來的「牙齒眼睛」。與此同時，牙科醫(yī)生也沒有閑著。他們要評估患者的口腔健康環(huán)境，挑選出一個健康到足以使用的牙齒，把這顆牙齒和周圍完整的牙槽骨進行摘除。根據(jù)手術(shù)經(jīng)驗總結(jié)，犬齒的牙根最長最大同時牙槽骨的質(zhì)量最高，是移植的最優(yōu)選擇。之后，醫(yī)生團隊需要將牙齒打磨成立方體并在中心鉆一孔洞。再把一種人工角膜裝置「光學(xué)柱」植入孔中。整個牙齒移植物至少要保持有 1mm 的牙本質(zhì)邊緣，以防止將來在移植中被慢慢同化?！秆例X眼睛」做好后，將會被放置于患者的眼袋、臉頰或者是肩膀，使「牙齒眼睛」能夠生長組織并形成新血管。大約在 2～4 月后，醫(yī)生再次對移植物進行評估，如果它新生的血管與組織足夠良好和穩(wěn)定，手術(shù)就將進入第二階段：把牙齒安裝進眼睛，讓患者重獲光明。
醫(yī)生會先打開被臉頰粘膜層覆蓋的眼睛，在角膜處切開一個圓孔，取出原本的虹膜、晶狀體和前玻璃體。再從原來寄生部位取出牙齒組織，將它植入眼睛并重新用臉頰組織覆蓋。當(dāng)光線能夠穿透人工光柱傳輸?shù)窖鄣椎囊暰W(wǎng)膜時，患者能恢復(fù)清晰視覺。這也意味著牙眼手術(shù)的大功告成。之前那位被狗咬傷雙眼的可憐患者，就是通過這個手術(shù)重新恢復(fù)光明。手術(shù)三個月后，他的最佳矯正視力（BCVA）為 20/80，六個月時達到了 20/30。盡管術(shù)后 3 年里，因為被狗咬掉了眼眶組織和上直肌，患者的牙眼移植物發(fā)生了向下傾斜的特殊并發(fā)癥。但經(jīng)過重新縫合，他的視力并沒有收到太大的影響。術(shù)后四年評估中，他的眼鏡視力仍保持 20/30。幾十年兜兜轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，還是牙齒劃算用牙來做眼睛的骨齒人工角膜移植術(shù)（Osteo-odonto keratoprosthesis，OOKP），雖然乍一聽十分新奇，但事實上，它早在上個世紀(jì) 60 年代就已被創(chuàng)立。角膜疾病一直是失明的主要原因。但它的流行病學(xué)非常復(fù)雜，涵蓋了多種傳染性和炎性眼病。嚴(yán)重角膜疾病一般可通過穿透性角膜移植術(shù)進行角膜移植治療。然而，當(dāng)眼表嚴(yán)重受損時，穿透性角膜移植術(shù)有很大幾率可能失敗。人工角膜幾乎是這些病情復(fù)雜患者恢復(fù)視力的唯一希望。當(dāng)時專為良好眼表、完整淚膜和眼瞼而設(shè)計的角膜假體雖然工藝成熟，但預(yù)后較差。很多患者在移植后會出現(xiàn)嚴(yán)重干眼癥，甚至?xí)斐山悄っ撀?，在萬般無奈下重回黑暗世界。是時，一名意大利醫(yī)生提出了腦洞大開的想法：為什么不用牙齒當(dāng)做人造角膜的載體呢？該醫(yī)生還是國際眼內(nèi)植入俱樂部的創(chuàng)始人這位意大利醫(yī)生認(rèn)為，用牙齒做眼睛是真正意義上由人體活體組織制成的自體移植物，可以較好地解決免疫排斥問題。同時，牙本質(zhì)由于其較少的新陳代謝，骨吸收的發(fā)生極其緩慢，可以很長時間保持牙眼移植物的穩(wěn)定性。身體其他部分的骨頭如肋骨脛骨也可做一時之選，但都不如牙齒理想。一項長達十年的研究顯示：OOKP 手術(shù)后 10 年的估計功能存活率為 49％，而采用脛骨做眼睛的存活率為 25％，差異顯著。此外，用脛骨做眼睛的患者術(shù)后 10 年發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的可能性（65％）明顯高于牙眼移植患者（40％）。為什么牙齒做移植物的穩(wěn)定性如此優(yōu)秀？還有一個重要原因來自牙齒的防降解能力。最近幾年生物陶瓷技術(shù)高度成熟，有醫(yī)生團隊一直試圖用生物陶瓷來替代牙齒進行新一代 OOKP 手術(shù)。然而研究發(fā)現(xiàn)，雖然在正常生理 pH 下，生物陶瓷降解速率可以和牙齒與骨骼不分伯仲，但在較低 pH 下，生物陶瓷的降解速率會大大提高。同時，接受 OOKP 手術(shù)的患者大多是眼表條件極差或者自身情況敏感的人群，眼部發(fā)生感染的幾率很大，而生物陶瓷在發(fā)炎組織中的退化率要遠(yuǎn)高于骨骼和牙齒。在 OOKP 手術(shù)研發(fā)之初，醫(yī)生只以牙齒及牙骨承托人工角膜，由于沒有養(yǎng)分供給牙齒，鈣質(zhì)極其容易流失令牙齒壞死導(dǎo)致人工角膜移位。但隨著幾十年的不斷鉆研及改良，如今的 OOKP 手術(shù)已經(jīng)高度完善。有文獻報告在 5 年的隨訪中牙眼移植的患者的保留率高達 100％ 。另一項平均隨訪 15 個月的研究也發(fā)現(xiàn) 50 例牙眼移植手術(shù)的的解剖學(xué)成功率為 96％。裙邊（skirt）材料的改進也進一步促進了人工角膜的發(fā)展。OOKP 有一定的骨吸收風(fēng)險，但在最近的實驗室研究中已經(jīng)評估出了一種合成替代品。這種復(fù)合的水凝膠材料可以被用于模擬牙槽板。實驗表明，這種材料被植入兔角膜體內(nèi)時不會引起免疫或炎癥反應(yīng)，或許可以成為未來角膜假體的潛在新裙邊材料。雖然牙眼移植手術(shù)有諸多優(yōu)點，但由于操作極度繁瑣，對跨學(xué)科的技術(shù)要求很高，在推廣和開展上一度陷入困境。據(jù) 2015 年中科協(xié)報道，當(dāng)時在國際上能開展此項手術(shù)的眼科中心不超過 10 家。2005 年 4 月，我國香港和汕頭分別開展了 OOKP 手術(shù)，幫助四名失明病人完成了第一和第二階段的治療，一時轟動眼科醫(yī)學(xué)界。2006 年香港中文大學(xué)林順潮教授講解手術(shù)過程雖然我國在 OOKP 手術(shù)的應(yīng)用上早有先例，但最近幾年相關(guān)手術(shù)的報道卻一直少見。有研究認(rèn)為，我國角膜假體的發(fā)展起步較晚，僅有寥寥幾家大型醫(yī)院可以獨立開展相關(guān)手術(shù)。同時，我國因嚴(yán)重?fù)p傷導(dǎo)致失明的患者多有因病致貧情況。有限的經(jīng)濟條件無法對牙齒進行有效護理，這些患者在進行牙眼移植時可能會面臨著無牙可用的窘境。2012 年我國廣東省一醫(yī)生團隊引進了一種新型 OOKP 手術(shù)：Iakymenko 角膜假體移植術(shù)。這種手術(shù)方式，使用耳膜軟骨進行角膜移植物的構(gòu)建，使患者角膜和耳軟骨充分融合。目前已有五位失明患者接受相關(guān)手術(shù)，8 個月到 10 年內(nèi)的隨訪都沒有發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。雖然 Iakymenko 術(shù)依然是一個操作難度較高的復(fù)雜手術(shù)，但相比于 OOKP 來說，對醫(yī)生團隊已經(jīng)友好了許多。致謝：本文經(jīng) 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院眼科中心、浙江大學(xué)眼科醫(yī)院副院長 晉秀明教授 專業(yè)審核
目前國內(nèi)外在人工角膜領(lǐng)域已經(jīng)有了許多嘗試。就國內(nèi)而言，開展較多的是「米赫人工角膜」，是純?nèi)嗽觳牧?，適應(yīng)癥也比較廣泛，幾乎涵蓋了所有傳統(tǒng)角膜移植難以成功的病例。使用耳膜軟骨的案例也有報道。文中提到的 OOKP 則相對比較小眾，國內(nèi)外報道得都不多，主要是因為這種方法的局限性比較明顯。一方面，使用牙齒作為材料，術(shù)前的準(zhǔn)備工作需要花費很長時間，整個治療周期會拖得很長，費用也相對較高；另一方面，這種術(shù)式需要口腔科醫(yī)生全程協(xié)同，手術(shù)復(fù)雜程度也更高，相比于其他方式，也更耗費人力。一般只有那些眼表條件極差、其他方式都難以成功的患者，可能會推薦嘗試 OOKP。總體而言，目前 OOKP 在臨床上的應(yīng)用范圍較窄。策劃：Leu.、肯德羊｜監(jiān)制：gyouza、islay[1] Zarei-Ghanavati M, Vasquez-Perez A, Shalaby Bardan A, Liu C. The Osteo-odonto-keratoprosthesis to restore vision after severe dog bite injury. J Curr Ophthalmol. 2018;31(2):238-241. [2] Charoenrook V, Michael R, de la Paz MF, Temprano J, Barraquer RI. Comparison of long-term results between osteo-odonto-keratoprosthesis and tibial bone keratoprosthesis. Ocul Surf. 2018 Apr;16(2):259-264.[3] Avadhanam V, Ingavle G, Zheng Y, Kumar S, Liu C, Sandeman S. Biomimetic bone-like composites as osteo-odonto-keratoprosthesis skirt substitutes. J Biomater Appl. 2021;35(8):1043-1060.[4] Pan HW, Iakymenko S, Xu JT, Hou GH, Sun BJ, Zheng AN. Implantation of Iakymenko keratoprosthesis in patients with severe ocular injury. Int J Ophthalmol. 2012;5(2):167-171. [5] Fu L, Hollick EJ. Artificial Cornea Transplantation. 2022 Mar 9. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–. PMID: 33760451.[6] Gulati M, Salaria SK, Anand V, Jain N, Pandey S. Periodontium bestows vision!!. J Indian Soc Periodontol. 2016;20(3):349-351. doi:10.4103/0972-124X.170853[7] Hoffart, Louis; Guyot, Laurent (2017). Chondro-Keratoprosthesis: An Alternative to OOKP?. European Journal of Ophthalmology, 27(5), 617–620.[8] Kaur J. Osteo-odonto keratoprosthesis: Innovative dental and ophthalmic blending. J Indian Prosthodont Soc. 2018;18(2):89-95.丁香園是面向醫(yī)療從業(yè)者的專業(yè)平臺，以「助力中國醫(yī)生」為己任。下載「丁香園 App」可以和同行討論病例 ，在線學(xué)習(xí)公開課，使用用藥助手等臨床決策工具，在丁香人才找可靠醫(yī)療崗位。
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