隨著THA數(shù)量增多，假體周圍骨折也多了起來。股骨假體周圍骨折下一步可能會(huì)成為關(guān)節(jié)翻修領(lǐng)域的“流行病”，有數(shù)據(jù)顯示，到2032年這類病例預(yù)計(jì)會(huì)增加212%。處理不好，就是災(zāi)難性的并發(fā)癥。

根據(jù)最新的文獻(xiàn)，我把目前的“金標(biāo)準(zhǔn)”處理原則和“最容易踩的坑”梳理一下。

圖 doi.org/10.12671/jkfs.2020.33.1.43

一、 分型是治療的基石（通用語言）

目前全球公認(rèn)的還是 Vancouver 分型，雖然新出了UCS分型（統(tǒng)一分類系統(tǒng)），但在股骨側(cè)處理上，Vancouver依然是最好用的認(rèn)知工具：

• · A型（轉(zhuǎn)子區(qū)）： 主要是大、小轉(zhuǎn)子骨折。
• · B型（假體柄周圍）：這是戰(zhàn)場！ 最復(fù)雜也是最常見的類型。
• · C型（假體遠(yuǎn)端）： 假體尖端以遠(yuǎn)的骨折。

二、 最大的臨床陷阱：B1還是B2？

這是很多翻修失敗的根源。

• · B1型： 假體穩(wěn)定。
• · B2型： 假體松動(dòng)（但在X光上可能看著像穩(wěn)的）。

?? 劃重點(diǎn)：
文獻(xiàn)明確指出，單純靠X光片，有20%-47%的松動(dòng)（B2）被誤診為穩(wěn)定（B1）！
如果把B2當(dāng)B1治（只做了內(nèi)固定），那是災(zāi)難性的，會(huì)導(dǎo)致骨不連和內(nèi)固定失效。

如何避坑？

1. 1. 看病史： 骨折前有沒有大腿前側(cè)啟動(dòng)痛？有沒有假體下沉或位置改變（對比老片子）？
2. 2. 金標(biāo)準(zhǔn)（術(shù)中測試）： 不要完全信X光。術(shù)中暴露后，必須用工具去撬動(dòng)、按壓假體。只要有一點(diǎn)微動(dòng)，或者界面有滲血擠出，立馬按B2處理（翻修）！

三、 基于分型的階梯治療原則

1. Vancouver A型（大轉(zhuǎn)子骨折）

• · 保守： 移位 <2.5cm 且外展肌功能尚可，臥床/限動(dòng)即可。
• · 手術(shù)： 移位 >2.5cm 或有明顯不穩(wěn)，用張力帶、線纜或爪形鋼板固定。

2. Vancouver B1型（假體真穩(wěn)定）

• · 首選： 切開復(fù)位內(nèi)固定（ORIF）。
• · 器械：外側(cè)鎖定鋼板是主力。
• · 新趨勢（Dual Plating）： 如果骨折線延伸很長或很碎，最新的臨床數(shù)據(jù)支持**“雙鋼板技術(shù)”**（外側(cè) 前側(cè)/內(nèi)側(cè)），術(shù)后甚至可以早期負(fù)重，愈合率高達(dá)98.5%。

3. Vancouver B2型（假體已松動(dòng)，骨量尚可）——爭議焦點(diǎn)

這里有兩個(gè)流派，但建議遵循主流：

• · 金標(biāo)準(zhǔn)（翻修）： 使用組配式錐形鈦合金柄（Modular Tapered Fluted Titanium Stems）。遠(yuǎn)端帶棱的柄能獲得很好的“劃痕壓配”固定，5年中期生存率在96-97%。
• · 姑息療法（ORIF）： 如果病人身體極差（ASA評分>3分）、預(yù)期壽命短，為了保命可以只做內(nèi)固定。
• · 數(shù)據(jù)對比： ORIF確實(shí)出血少、感染率低（4.4% vs 6.7%）；但代價(jià)是再骨折率（7.1% vs 4.2%）和機(jī)械失敗率顯著升高。
• · 結(jié)論： 能耐受手術(shù)的，盡量做翻修；身體實(shí)在不行的，才考慮單純內(nèi)固定“救急”。

4. Vancouver B3型（假體松動(dòng) 骨量嚴(yán)重丟失）

• · 首選： 組配式翻修柄（如果遠(yuǎn)端還有>4cm好骨頭）。
• · 保底： 老年低需求患者，直接上腫瘤假體（近端股骨置換），解決戰(zhàn)斗，哪怕脫位率稍微高點(diǎn)。
• · 注： 打壓植骨（Impaction Grafting）技術(shù)要求太高，現(xiàn)在用得越來越少了。

5. Vancouver C型

• · 按股骨干骨折處理，上長鎖定板。注意鋼板近端一定要和假體柄有足夠的重疊（Overlap），避免產(chǎn)生應(yīng)力集中造成新的骨折。

四、 總結(jié)建議

遇到這類病人，我的建議是：做最壞的打算，備最全的貨。
哪怕術(shù)前看著像B1，也要把翻修假體備在臺下。術(shù)中一旦測試發(fā)現(xiàn)假體松動(dòng)，果斷翻修，不要猶豫。

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