一、案例

張某，男，63歲，2012年5月20日初診。

胸悶、氣短、頭暈伴食欲不振、下肢浮腫半月余?；颊咦允?006年勞累后出現(xiàn)頭暈，并伴頭痛、惡心、嘔吐、意識(shí)不清等癥狀，休息后頭暈癥狀緩解，患者及家屬未予重視，亦未進(jìn)一步檢查與治療。此后間斷出現(xiàn)頭暈癥狀。2008年10月份，患者干農(nóng)活時(shí)突然出現(xiàn)頭暈，呈持續(xù)性，并伴有胸悶、氣短、惡心，無(wú)嘔吐，隨即 昏 倒 ， 休 息 后 自 行 清 醒 ， 后 就 診 于 某 醫(yī) 院 ， 測(cè) 血 壓 為250/90mmHg，行相關(guān)檢驗(yàn)及檢查，診斷為雙側(cè)腎上腺增生、高血壓病，予以口服降壓藥物治療，效果不佳。2010年8月自覺(jué)頭暈癥狀加重 ， 就 診 于 某 醫(yī) 學(xué) 院 附 屬 醫(yī) 院 ， 查 肌 酐 231μmol/L ， 尿 素 氮22.6mmol/L，并行相關(guān)檢查，診斷為高血壓病、左腎萎縮、左腎動(dòng)脈狹窄、慢性腎臟?、笃?，給予拜新同、?？I喜膠囊、呱唑嗪等藥物治療，血壓控制一般。2012年1月開始頭暈癥狀較前明顯加重，胸悶、氣短、心慌癥狀也較前加重，查肌酐269.2μmol/L，尿素氮20.7mmol/L，給予左旋氨氯地平、氯沙坦等藥物治療，效果不佳。此后上述癥狀呈進(jìn)行性加重，近半月患者感胸悶、氣短、頭暈、食欲不振較前明顯加重，為求進(jìn)一步治療于今日來(lái)診，以“慢性腎功能不全、高血壓病”收入院。

證屬腎元不足，樞機(jī)不利，氣化失司，濕濁內(nèi)郁，腎絡(luò)瘀阻而致水腫。治宜調(diào)達(dá)氣機(jī)，益氣活血，祛濕化濁，利水消腫。

處方：鱉甲煎丸合五苓散易湯化裁。炙鱉甲12g，柴胡12g，黃芩10g，紅參10g，竹茹15g，桂枝12g，炒白芍12g，赤芍12g，熟大黃10g，厚樸10g，蘆根15g，葶藶子10g，萹蓄15g，石葦10g，瞿麥15g，射干10g，凌霄花10g，三七10g，鼠婦10g，當(dāng)歸15g，川芎15g，補(bǔ)骨脂10g，云苓20g，豬苓15g，炒澤瀉30g，炒白術(shù)15g，車前子30g（包），黃芪30g，知母10g，炒桃仁12g，紅花12g，丹參15g，牡丹皮10g，茯苓皮20g，水牛角10g，淫羊藿12g，生姜12g，大棗10g，水煎服。同時(shí)，以大黃50g，芒硝30g，牡蠣30g，五倍子15g，炒梔子30g，當(dāng)歸50g，川芎30g，車前子30g，共為細(xì)末，敷神闕穴，每日1次。

上方加減服藥42劑后，諸癥消失，查肌酐、尿素氮等指標(biāo)在正常范圍，續(xù)服14劑出院，囑每日服金匱腎氣丸、桂枝茯苓膠囊善后。［《柳少逸醫(yī)論醫(yī)話選》］

二、簡(jiǎn)要分析

1、張某，男，63歲，2012年5月20日初診。胸悶、氣短、頭暈伴食欲不振、下肢浮腫半月余。

——

看到下肢浮腫就想到水氣病。

胸悶可能是病邪阻滯氣機(jī)，也可能是正氣虛。氣短也如此。常見(jiàn)的話，如果呼吸的時(shí)候，感覺(jué)吸氣，在哪個(gè)地方卡住，這樣的胸悶很可能是上焦焦膜氣郁，比如水飲、痰濕阻滯而造成氣郁，這樣的氣短，也可能是病邪阻滯。

如果是吸氣深呼吸那種，很舒服，沒(méi)有阻滯，那更可能是肺氣虛之類的。

這里沒(méi)有寫得很明確。

頭暈也有各種原因，比如頸椎筋膜出槽，水飲、熱、濕等病邪阻滯氣機(jī)使得清陽(yáng)不得上升，也可能就是脾氣虛，氣下陷而不得升清，等等。

食欲不振，和不欲食的概念差不多，陰邪壓抑胃陽(yáng)是比較常見(jiàn)的原因。

這樣看來(lái)，假設(shè)這個(gè)人水飲在上焦焦膜并且外溢腠理，素體可能有腎氣不足，這樣的話可以解釋上面的癥狀體征。

2、患者自述2006年勞累后出現(xiàn)頭暈，并伴頭痛、惡心、嘔吐、意識(shí)不清等癥狀，休息后頭暈癥狀緩解，患者及家屬未予重視，亦未進(jìn)一步檢查與治療。此后間斷出現(xiàn)頭暈癥狀。

——

結(jié)合第一條，可以往前追溯。

相當(dāng)于下肢水腫之前，有頭暈惡心嘔吐意識(shí)不清的病史。而且是勞累后。提示正氣虛的可能。

這里都沒(méi)有寫到汗，也就是很可能這個(gè)人是不大出汗的，水濕排出的通道是不夠的，同時(shí)，正氣虛又導(dǎo)致推動(dòng)力不足。

所以水飲停聚在身體中，阻滯氣機(jī)，而且水飲上犯也會(huì)惡心，水飲影響心包會(huì)意識(shí)不清，頭痛的話可能不僅僅是水飲，可能有風(fēng)或者寒、熱等等。

休息之后緩解。還是提示正虛。

不管是表邪還是里水飲還是正氣虛都沒(méi)有治療解決，身體正氣又打不過(guò)，就間斷出現(xiàn)頭暈癥狀。

3、2008年10月份，患者干農(nóng)活時(shí)突然出現(xiàn)頭暈，呈持續(xù)性，并伴有胸悶、氣短、惡心，無(wú)嘔吐，隨即昏倒 ， 休息后自行清醒 ， 后就診于某醫(yī)院 ， 測(cè) 血 壓 為250/90mmHg，行相關(guān)檢驗(yàn)及檢查，診斷為雙側(cè)腎上腺增生、高血壓病，予以口服降壓藥物治療，效果不佳。

——

繼續(xù)講病史。

這次去就診了，發(fā)現(xiàn)了高血壓。診斷為雙側(cè)腎上腺增生、高血壓病，予以口服降壓藥物治療，效果不佳。

雙側(cè)腎上腺增生是指腎上腺的黏膜增生，而且出現(xiàn)了充血、水腫等情況，周圍組織也出現(xiàn)硬化。雙側(cè)腎上腺增生可能會(huì)引發(fā)一些明顯的癥狀，例如高血壓和低血鉀。

高血壓是指血液在血管中流動(dòng)時(shí)對(duì)血管壁造成的壓力值高于正常值，是最常見(jiàn)的心血管疾病之一，也是導(dǎo)致腦卒中、冠心病、心力衰竭等疾病的重要危險(xiǎn)因素。在未使用降壓藥物的情況下，三次非同日測(cè)量血壓值均高于正常，即收縮壓≥140mmHg，和(或)舒張壓≥90mmHg，即可診斷高血壓。

我們回過(guò)頭來(lái)看他的情況：

干農(nóng)活時(shí)突然出現(xiàn)頭暈，呈持續(xù)性，并伴有胸悶、氣短、惡心，無(wú)嘔吐，隨即昏倒 ，休息后自行清醒。

同樣是勞累了就發(fā)病，確實(shí)是不耐勞，氣虛的可能性很大。 

這次沒(méi)有嘔吐，但是還有頭暈胸悶氣短惡心，而且昏倒了。

和前面的癥狀體征沒(méi)什么太大變化?？吹搅四I上腺的增生。這相當(dāng)于是有結(jié)構(gòu)上的變化，有形的東西，痰濕聚合結(jié)合，水飲聚合集合，比如這些病邪和氣或者和血聚合結(jié)合在一起之類。

那我們還是可以這樣去假設(shè)，素體腎氣虛，水飲在少陽(yáng)焦膜阻滯氣機(jī)，波及心包，下焦或有痰結(jié)。

4、2010年8月自覺(jué)頭暈癥狀加重 ， 就診于某醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 ，查肌酐231μmol/L ， 尿素氮22.6mmol/L，并行相關(guān)檢查，診斷為高血壓病、左腎萎縮、左腎動(dòng)脈狹窄、慢性腎臟病Ⅲ期，給予拜新同、?？I喜膠囊、呱唑嗪等藥物治療，血壓控制一般。

——

還是病史。

前面查出高血壓，這里查出肌酐231μmol/L。

（1）肌酐(creatinine，Cre)是肌肉在人體內(nèi)代謝的產(chǎn)物，主要由腎小球?yàn)V過(guò)排出體外。每20g肌肉代謝可產(chǎn)生1mg肌酐，在肉類食物攝入量穩(wěn)定時(shí)，身體的肌肉代謝又沒(méi)有大的變化，肌酐的生成就會(huì)比較恒定。

血中肌酐來(lái)自外源性和內(nèi)源性兩種，外源性肌酐是肉類食物在體內(nèi)代謝后的產(chǎn)物;內(nèi)源性肌酐是體內(nèi)肌肉組織代謝的產(chǎn)物。

在肌肉中肌酸主要通過(guò)不可逆的非酶脫水反應(yīng)，緩慢的形成肌酐，再釋放到血液中，隨尿液排出。所以血肌酐在攝入總量固定的時(shí)候，與體內(nèi)的肌肉總量關(guān)系很密切，一般不受飲食的影響。

肌酐是小分子物質(zhì)，在血液中隨著血流到腎臟以后，可以通過(guò)腎小球自由濾過(guò)，在腎小管內(nèi)很少吸收，所以每天體內(nèi)產(chǎn)生的肌酐基本全部隨尿排出，不受尿量的影響，所以臨床上檢測(cè)血肌酐是常用的了解腎功能的主要方法。

腎功能不全時(shí)，肌酐在體內(nèi)蓄積成為對(duì)人體有害的毒素。血漿肌酐的正常上限值為100μmol/L左右。而不同的醫(yī)院檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)也不一樣，但都不會(huì)超過(guò)120μmol/L。

這里又查出尿素氮22.6mmol/L。

（2）尿素氮即指“血尿素氮”，血漿中除蛋白質(zhì)以外的一種含氮化合物，它從腎小球?yàn)V過(guò)而排出體外。在腎功能不全失代償時(shí)，將升高。

所以臨床以將其作為判斷腎小球?yàn)V過(guò)功能的指標(biāo)。但在腎小球過(guò)濾率降低達(dá)50%時(shí)才可見(jiàn)其升高，敏感性較差。消耗性疾病、消化道出血、脫水等腎外因素和高蛋白飲食也可使血尿素氮升高，故它不是評(píng)估腎小球?yàn)V過(guò)率的最好指標(biāo)。如能排除腎外因素，血尿素氮21.4mmol/L(60mg/dL)即為尿毒癥診斷指標(biāo)之一。

西醫(yī)診斷還有很多問(wèn)題：

（3）腎萎縮：

腎萎縮是一種腎臟疾病，通常是由于腎單位減少、供血不足等原因?qū)е履I臟體積縮小、功能減退。左腎萎縮可能由多種原因引起，包括先天性發(fā)育不全、腎動(dòng)脈狹窄、慢性腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核等?；颊呖赡軙?huì)出現(xiàn)腰酸、腰痛、乏力等癥狀，以及血尿、蛋白尿等情況。

（4）腎動(dòng)脈狹窄：

腎動(dòng)脈狹窄是由多種病因引起的一種腎血管疾病，臨床上主要表現(xiàn)為腎血管性高血壓和缺血性腎病。只要及時(shí)解除腎動(dòng)脈狹窄或阻塞，病變血管重新通暢后，高血壓可被治愈，腎功能減退可以逆轉(zhuǎn)。

臨床上患者出現(xiàn)嚴(yán)重的、難以控制的高血壓，血管雜音，反復(fù)發(fā)作的突發(fā)性肺水腫，其他血管床的動(dòng)脈瘤，應(yīng)該考慮腎動(dòng)脈狹窄的可能。

狹窄嚴(yán)重者可引起腎灌流損害，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，導(dǎo)致鈉水潴留、細(xì)胞外液容量增加、高血壓和腎衰竭等。

病變較輕者，腎灌流損害不明顯，腎小球?yàn)V過(guò)率可以沒(méi)有什么變化，即便如此，也可以出現(xiàn)高血壓。

單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，另一側(cè)雖屬正常，也不能防止高血壓出現(xiàn)。因此，腎動(dòng)脈狹窄以高血壓為主要表現(xiàn)，是最常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓。

（5）慢性腎臟病Ⅲ期：

指腎小球?yàn)V過(guò)率在30-59ml/min之間。

慢性腎臟病Ⅲ期的患者腎功能已經(jīng)明顯減退，但尚未達(dá)到終末期腎病的程度。此階段是慢性腎臟病進(jìn)展的關(guān)鍵時(shí)期，要想有效遏制疾病的進(jìn)一步惡化，提高生活質(zhì)量，可以通過(guò)采取科學(xué)的飲食管理、調(diào)整日常習(xí)慣以及利用藥物治療等綜合措施來(lái)實(shí)現(xiàn)。非透析治療是這一階段的主要治療方式，包括飲食管理、藥物治療和生活習(xí)慣管理等綜合措施。慢性腎臟病Ⅲ期的治療原則主要是評(píng)估慢性腎臟病的病因、發(fā)展速度以及積極治療并發(fā)癥。

慢性腎臟病Ⅲ期的臨床表現(xiàn)有：

1）尿量減少：慢性腎臟病Ⅲ期時(shí)腎功能受損，導(dǎo)致水分和廢物不能有效排出體外。此時(shí)腎小球?yàn)V過(guò)率下降，使尿液濃縮，從而出現(xiàn)尿量減少的現(xiàn)象。尿量減少可能伴隨口渴、夜間頻繁起夜等癥狀，還可能會(huì)有尿色深黃的情況發(fā)生。

2）浮腫：慢性腎臟病Ⅲ期患者由于腎小球過(guò)濾能力降低，會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)液體潴留，進(jìn)而引發(fā)浮腫。水腫通常首先出現(xiàn)在眼瞼、面部等組織松弛處，隨著病情進(jìn)展可擴(kuò)展至下肢、腹部等部位。

3）惡心：慢性腎臟病Ⅲ期患者的代謝異?？赡軐?dǎo)致毒素積累，刺激胃腸道黏膜，引起惡心的感覺(jué)。惡心常伴有。

4）食欲不振：慢性腎臟病Ⅲ期患者由于消化系統(tǒng)受到損傷，會(huì)出現(xiàn)食欲不振。

5）貧血：慢性腎臟病Ⅲ期患者腎功能衰竭，紅細(xì)胞生成素缺乏，影響血紅蛋白合成，因此容易出現(xiàn)貧血。貧血導(dǎo)致血液攜氧能力下降，患者可能出現(xiàn)頭暈。

以上診斷，醫(yī)院給予拜新同、海葵腎喜膠囊、呱唑嗪等藥物治療，血壓控制一般。

正好學(xué)習(xí)一下藥物知識(shí)：

（1）拜新同

拜新同（硝苯地平控釋片），西藥名。為鈣通道阻滯劑。用于高血壓，冠心病如慢性穩(wěn)定型心絞痛（勞累性心絞痛）。

（2）?？I喜膠囊

【成 份】 褐藻多糖硫酸酯。

褐藻多糖硫酸酯是一種有機(jī)物，化學(xué)式為(C6H10O7S)n，白色絮狀粉末，成分來(lái)源:褐藻及棘皮動(dòng)物。

【性 狀】本品為硬膠囊，內(nèi)容物為灰白色或淺褐色粉末；無(wú)臭 ，無(wú)味。　

【功能主治】化濁排毒。

用于慢性腎功能衰竭（代償期 失代償期和尿毒癥早期）濕濁證，證見(jiàn)惡心 嘔吐 納差 腹脹 慎重困倦 尿少 浮腫 苔厚膩?！　?/span>

（3）呱唑嗪

5、2012年1月開始頭暈癥狀較前明顯加重，胸悶、氣短、心慌癥狀也較前加重，查肌酐269.2μmol/L，尿素氮20.7mmol/L，給予左旋氨氯地平、氯沙坦等藥物治療，效果不佳。

——

時(shí)間又來(lái)到了2012年1月。

各種癥狀增加，肌酐上去了，尿素氮下來(lái)了。

頭暈加重，胸悶，氣短，心慌，之前沒(méi)說(shuō)心慌，現(xiàn)在有心慌了。

心慌心悸，這種也是可以從兩個(gè)方面來(lái)看，病邪和正虛，如果結(jié)合上面來(lái)看，有水飲也有腎氣虛的情況來(lái)看，水氣凌心就可以心慌心悸。

這里也可能看出，患者可能不但是氣分問(wèn)題，還可能有血分的問(wèn)題。

畢竟，患者的雙側(cè)腎上腺增生后面又腎萎縮，腎動(dòng)脈狹窄，這些結(jié)構(gòu)的變化都可能有血分的病變，血分有病邪參與。

所以這個(gè)水飲，痰飲不單單是在氣分，也可能在血分瘀堵了，這么長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有治好，水飲雖然是陰邪，也可能是郁熱、瘀熱。

而且，前面看到患者有表證，用的這些藥物基本上是不解決表證的。那么表風(fēng)寒陷里，也會(huì)對(duì)腎產(chǎn)生一個(gè)壓力。

6、此后上述癥狀呈進(jìn)行性加重，近半月患者感胸悶、氣短、頭暈、食欲不振較前明顯加重，為求進(jìn)一步治療于今日來(lái)診，以“慢性腎功能不全、高血壓病”收入院。

——

胸悶、氣短、頭暈、食欲不振較前明顯加重。

還是沿用之前的假設(shè)，依舊能行得通吧？能吧？

暫時(shí)這樣假設(shè)。

腎氣虛兼痰飲波及血分阻滯氣機(jī)，可能有瘀熱。

水飲停聚焦膜外溢腠理，阻滯氣機(jī)。以中上二焦為主。氣分為主，可能有郁熱。

主要是這里也不寫舌象脈象。

三、嘗試開方

能開方嗎？

勉強(qiáng)試試吧。不管是癌癥還是其他。反正都是疾病的三要素。

脾氣虛、肝腎陰虛，肝血虛，氣分可能有濕熱阻滯氣機(jī)，血分痰濕瘀滯交混化熱，最終才能造成結(jié)構(gòu)性的改變。

要從血分透出邪氣，用正氣來(lái)引導(dǎo)，使得清濁分離，結(jié)構(gòu)性的改變就有可能逆轉(zhuǎn)。

獨(dú)參湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯、升降散、六味地黃丸、藿香正氣散，鱉甲煎丸加減。

人參、當(dāng)歸、雞血藤、芍藥、黃芪、生地黃、丹皮、澤瀉、酒萸肉、山藥、蒼術(shù)、藿香、半夏、陳皮、紫蘇、白芷、鱉甲、青蒿、梔子、鼠婦、桂枝、蟬蛻、僵蠶、姜黃、大黃。

我盡力了。

四、方劑分析

看看醫(yī)案原文：

證屬樞機(jī)不利，氣化失司，痰瘀交結(jié)。治宜通達(dá)樞機(jī)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，化氣通脈，豁痰散結(jié)。用鱉甲煎丸易湯加味。

處方：炙鱉甲15g，炮山甲6g，柴胡15g，黃芩10g，紅參12g，姜半夏10g，桂枝15g，炙白芍12g，熟大黃6g，黃芪30g，穿破石30g，黃精15g，厚樸10g，蘆根30g，葶藶子12g，射干10g，凌霄花10g，當(dāng)歸15g，白薇15g，白英15g，三七10g，地龍12g，鼠婦10g，石葦12g，萹蓄12g，赤靈芝12g，槐耳12g，白花蛇舌草15g，半枝蓮15g，半邊蓮15g，九節(jié)茶10g，八月扎10g，干蟾皮10g，海藻15g，生姜10g，大棗10g。水煎服，每日1劑，早晚分服。

同時(shí)，予以紫龍膏外敷頸部淋巴結(jié)腫大處。

處方：紫草10g，枯礬10g，樟腦10g，兒茶10g，龍血竭10g，炒蒼術(shù)10g，黃柏10g，蘆薈10g。

制用法：紫草用香油炸枯，去渣取油備用。后七味共研細(xì)末，每次10g，研入六神丸10粒，以紫草油調(diào)敷患處。

以上方加減服用湯劑3個(gè)月，輔以紫龍膏外用，患者頸部淋巴結(jié)消退，全身無(wú)不適癥狀。［《柳少逸醫(yī)論醫(yī)話選》］

——

外用藥可以借鑒，還有一個(gè)如意黃金散，也常用于外用，有幾個(gè)乳腺炎急性的那種，調(diào)油外敷都好了。