導(dǎo)語：

機(jī)械輔助循環(huán)的一種方法被稱作主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）。該方法基于一個(gè)基本原理，即在降主動(dòng)脈內(nèi)放置一個(gè)球囊導(dǎo)管，與控制裝置相連，球囊導(dǎo)管會隨著心臟的舒張和收縮而充氣和放氣，以增加心輸出量，提高冠狀動(dòng)脈的灌注。

有四種可選的觸發(fā)模式可供使用，包括心電觸發(fā)、壓力觸發(fā)、固有頻率和起搏模式，其中心電觸發(fā)和壓力觸發(fā)是最常用的。

心電觸發(fā)使用R波作為觸發(fā)信號，而壓力觸發(fā)則使用上升的收縮壓波作為觸發(fā)信號。

固有模式是通過設(shè)定的頻率進(jìn)行充放氣，適用于沒有心電信號和壓力輸出的情況。起搏模式適用于安裝了起搏器的患者。

總之，這四種模式各有特點(diǎn)，可以根據(jù)具體情況進(jìn)行選擇。

通常情況下，選擇1:1反搏意味著每個(gè)心跳都會進(jìn)行反搏。1:2或1:3反搏則分別表示需要2次或3次心跳才進(jìn)行一次反搏。

根據(jù)心電波形或者壓力波形來調(diào)整控制鍵，以便在T波終點(diǎn)（通過心電波形觸發(fā)，如圖1）或者壓力切跡點(diǎn)（通過壓力波形觸發(fā)，如圖2）時(shí)開始充氣球囊；在QRS波前或主動(dòng)脈舒張末壓力點(diǎn)時(shí)開始放氣。

根據(jù)患者的血流動(dòng)力學(xué)狀況，可針對性地選擇反搏壓力，即調(diào)整球囊的充氣量。

注：T波終點(diǎn)開始充氣，QRS波前開始放氣

▲圖1　心電觸發(fā)

注：壓力切跡點(diǎn)前開始充氣，主動(dòng)脈舒張末壓點(diǎn)開始放氣

▲圖2　壓力觸發(fā)

02

（1）泵衰竭可以由多種原因引起，包括急性心肌梗死引發(fā)的心源性休克、圍手術(shù)期心肌梗死、體外循環(huán)后的低心排綜合征、心臟挫傷、病毒性心肌炎以及中毒性休克。

（2）急性心肌梗死后可能會出現(xiàn)一些并發(fā)癥，包括室間隔穿孔、二尖瓣反流、乳頭肌斷裂和大室壁瘤。

（3）針對內(nèi)科治療效果不佳的不穩(wěn)定型心絞痛，。

（4）缺血導(dǎo)致的頑固性室性心律失常。

（5）適應(yīng)證的擴(kuò)展：左主干病變患者在介入治療過程中需要特別保護(hù)，而高?；颊呋蚪槿胫委熓』颊咝枰玫礁嗟闹С?。對于冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、瓣膜置換等心外科手術(shù)的圍術(shù)期，也需要提供充分的支持。在終末期心臟病患者接受心臟移植或置入人工心臟前后，循環(huán)支持也是必不可少的。而對于高危心臟病患者施行重大非心臟手術(shù)時(shí)，同樣需要提供全面的支持。

嚴(yán)重的主動(dòng)脈剝離、降主動(dòng)脈或髂動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或鈣化、中度以上的主動(dòng)脈瓣反流、不可逆性的腦損害、心臟病或其他疾病的晚期、嚴(yán)重的凝血障礙均屬于禁忌癥。

根據(jù)患者身高選擇不同型號的球囊導(dǎo)管（表1）。

▼表1　球囊導(dǎo)管型號的選擇

采用Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈并置入鞘管。

取出球囊導(dǎo)管體外部分的管道，這個(gè)過程需要從球囊托盤中操作。在完成取出后，將該管道與單向閥牢固連接。接下來，使用一支60ml注射器連接單向閥，將其緩慢回抽30ml的液體。然后，拆下注射器，保留單向閥連接在導(dǎo)管上。接著，拿住導(dǎo)管的Y型接頭，從托盤中取出導(dǎo)管。在以上操作中，請注意保持導(dǎo)管的穩(wěn)定和安全。

盡量在X線下操作。

在沒有X線下的情況下，我們可以采用以下步驟進(jìn)行操作:

1.我們需要測量從胸骨角到肚臍的距離，然后再測量從肚臍斜向外到股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)的距離。

2.我們需要將這個(gè)距離記在球囊導(dǎo)管上的標(biāo)志線上，或者將防護(hù)袖套滑到同樣的距離標(biāo)記處。

3.我們將導(dǎo)絲從球囊導(dǎo)管的頭端穿入，沿導(dǎo)絲送入球囊導(dǎo)管，直到頭端標(biāo)記到達(dá)左鎖骨下方2cm處。

4.如果沒有X線，我們將球囊導(dǎo)管一直送入，直到末端防護(hù)袖套接近動(dòng)脈鞘管口時(shí)停止，并將防護(hù)袖套插入鞘管末端。在這個(gè)時(shí)候，我們需要立即進(jìn)行床邊X線檢查，以確定導(dǎo)管位置是否合適。

將球囊導(dǎo)管中心管回抽3毫升血液并施加徹底的加壓沖洗壓力腔。

然后，連接標(biāo)準(zhǔn)的動(dòng)脈壓力監(jiān)測設(shè)備，并使用肝素鹽水按計(jì)劃進(jìn)行沖洗，以避免導(dǎo)管阻塞。

接下來，將球囊導(dǎo)管連接到相應(yīng)的延長管，然后將延長管連接到相應(yīng)的反搏儀上開始反搏。在此過程中，需要定時(shí)進(jìn)行肝素鹽水沖洗以保持導(dǎo)管通暢。

將球囊導(dǎo)管的縫合塊和“Y”型頭縫合在患者皮膚上，以固定導(dǎo)管。隨后，對穿刺部位進(jìn)行無菌包扎，以確保穿刺部位不受感染。

（1）將球囊導(dǎo)管送入動(dòng)脈鞘管時(shí)，務(wù)必于接近鞘管處抓住球囊導(dǎo)管向前推進(jìn)，以避免扭曲球囊導(dǎo)管。

（2）插入球囊導(dǎo)管時(shí)不要用力過猛，否則可能造成動(dòng)脈撕裂、夾層或球囊損壞。

（3）若出現(xiàn)球囊充氣受限，可能是由于部分球囊或其尖端位于斑塊處、進(jìn)入內(nèi)膜下、進(jìn)入鎖骨下動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓、或球囊對于患者來說型號過大。一旦發(fā)現(xiàn)球囊充盈受限，立刻重新調(diào)整球囊位置。

（4）若動(dòng)脈壓力監(jiān)測顯示有阻塞，先回抽3ml血后再?zèng)_管。若回抽時(shí)阻力過大要考慮到管腔已堵死，必須停止使用中心管進(jìn)行血壓監(jiān)測，用帽封住中心管口。

（5）IABP工作過程中需要使用靜脈肝素或皮下注射低分子量肝素抗凝。即使如此，反搏停止也不能超過30min，否則會在球囊表面形成血栓。

（1）肢體缺血：需要撤除球囊導(dǎo)管，若撤除后仍有嚴(yán)重肢體缺血存在，應(yīng)考慮采取外科手術(shù)治療。

（2）穿刺部位的出血和血腫：可以通過壓迫穿刺部位來止血，但要保證有良好的遠(yuǎn)端血流。若出血不能止住應(yīng)考慮外科手術(shù)。

（3）感染：應(yīng)評價(jià)感染能否控制以及是否需要撤除球囊導(dǎo)管。

（4）如果出現(xiàn)球囊穿孔，患者會出現(xiàn)以下癥狀：反搏儀會發(fā)出警報(bào)，導(dǎo)管內(nèi)會出現(xiàn)血點(diǎn)，反搏壓的波形會突然發(fā)生變化（如圖3所示）。一旦懷疑患者發(fā)生球囊穿孔，必須立即停止反搏治療，取出球囊導(dǎo)管，并將患者轉(zhuǎn)換到垂頭仰臥位。如果患者仍需要IABP治療的話，就需要重新插入一個(gè)新的球囊導(dǎo)管。

（5）血小板減少：應(yīng)動(dòng)態(tài)檢測血小板記數(shù)，必要時(shí)給于輸血小板治療。

（6）主動(dòng)脈夾層：可表現(xiàn)為背痛或腹痛、血容量的減少或血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定。

（7）血栓形成：血栓形成的表現(xiàn)及治療應(yīng)根據(jù)損傷臟器來決定。整個(gè)IABP工作期間需要嚴(yán)格抗凝。

（1）心電監(jiān)測：觀察心率、心律和QRS波群變化十分重要，以保持心率和心律的穩(wěn)定，建議將心率控制在80到100次/分鐘。如果發(fā)現(xiàn)心電波幅度過小或受到干擾，應(yīng)立即進(jìn)行調(diào)整或更換其他模式觸發(fā)器。

（2）壓力監(jiān)測：監(jiān)測患者的收縮壓、舒張壓、平均壓和反搏壓的大小和波形非常重要。需要密切觀察反搏前后的主動(dòng)脈收縮峰壓和舒張末壓的變化（如圖4所示），同時(shí)也要關(guān)注平均動(dòng)脈壓的變化，這可以幫助判斷反搏的效果。此外，監(jiān)測壓力還可以及時(shí)檢測到漏氣情況。

（3）傷口及下肢的觀察：要密切監(jiān)測傷口是否出血或出現(xiàn)血腫，并及時(shí)對傷口進(jìn)行壓迫止血。同時(shí)，要關(guān)注手術(shù)部位下肢皮膚的顏色、溫度、感覺以及足背動(dòng)脈的脈搏情況。

（4）預(yù)防感染：要點(diǎn)觀察穿刺點(diǎn)是否出現(xiàn)紅腫、膿性分泌物或血腫，并且需要進(jìn)行嚴(yán)格的無菌操作。每天需要更換穿刺點(diǎn)的敷料。

（5）要定期對壓力管路進(jìn)行肝素鹽水沖洗，而在靜脈應(yīng)用普通肝素持續(xù)抗凝時(shí)，則需要每4小時(shí)監(jiān)測一次活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)。

（6）注意患者的體位：為了避免球囊導(dǎo)管打折，保持半臥位時(shí)應(yīng)將身體的傾斜角度控制在小于45度，同時(shí)注意不要彎曲膝蓋和髖部。

（1）血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定：心臟指數(shù)>2.5L/（min.m2），動(dòng)脈收縮壓>100mmHg，平均動(dòng)脈壓>80mmHg，肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）<20mmHg。

（2）神志清楚，末梢循環(huán)良好，尿量>1ml/（kg.h）。

（3）心電圖無心律失常及心肌缺血表現(xiàn)。

（4）循環(huán)已改善，血管活性藥物用量逐漸減少，而同時(shí)血壓恢復(fù)較好。

（1）反搏泵停止工作。常見原因有：

①球囊導(dǎo)管折斷會導(dǎo)致反搏儀上的球囊波形異常（參見圖3）。為了解決這個(gè)問題，建議患者平臥，避免下肢過度彎曲，或者輕微回撤或前送球囊導(dǎo)管。這些措施可以保證球囊導(dǎo)管的正常運(yùn)作。

②由于心電和壓力信號的干擾，球囊充放氣無法被觸發(fā)。為了解決這個(gè)問題，可以嘗試重新調(diào)整電極的位置或者清洗壓力管路，或者改變觸發(fā)模式。

（2）管路發(fā)生氣體泄漏時(shí)，反搏儀會發(fā)出警報(bào)并顯示異常的球囊壓力曲線（如圖3）。為了解決這個(gè)問題，需要仔細(xì)檢查管路中各個(gè)連接部位是否松動(dòng)。

（3）氦氣不足。盡快更換氣罐。

（4）反搏治療的有效性可通過循環(huán)改善、中心靜脈壓下降、尿量增多、收縮壓及舒張壓回升等征兆來判斷。然而，若患者臨床狀況惡化或壓力波形異常，則說明反搏效能不足。常見的反搏效能不足原因有時(shí)相錯(cuò)位，可能是由以下幾種情況導(dǎo)致的：

①充氣過早：當(dāng)球囊在主動(dòng)脈瓣關(guān)閉前充氣時(shí)，會導(dǎo)致每搏輸出量減少，增加后負(fù)荷，增加心肌耗氧，從而影響反搏的有效性。

②充氣過晚：當(dāng)球囊在主動(dòng)脈瓣關(guān)閉后很晚才充氣時(shí)，會造成反搏壓降低，冠狀動(dòng)脈灌注不足，也會影響反搏的有效性。（圖6）

③放氣過早：當(dāng)球囊在舒張期過早放氣時(shí)，反搏壓會立刻急劇下降，這會導(dǎo)致反搏壓降低，并且造成冠狀動(dòng)脈和頸動(dòng)脈的逆流，減少冠狀動(dòng)脈灌注，加重心肌缺血。（圖7）。

④放氣過晚：當(dāng)球囊在主動(dòng)脈瓣開放后仍未放氣時(shí)，會導(dǎo)致心臟射血受阻，減少心輸出量，增加后負(fù)荷，增加心肌耗氧，影響反搏的有效性（圖8）。

熟悉IABP的原理和操作方法，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，小心操作，并盡力避免并發(fā)癥，可以使患者獲益。作為一種重要的心臟輔助裝置，IABP的正確使用對患者具有重要意義。