作者：中華醫(yī)學會兒科學分會神經(jīng)學組抽動障礙協(xié)作組
《中華實用兒科臨床雜志》編輯委員會
通信作者：陳燕惠，福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院，福州 350000，Email:yanhui_0655@126.com；劉智勝，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢兒童醫(yī)院，武漢 430016，Email:liuzhisheng@hust.edu.cn
本文刊發(fā)于 中華實用兒科臨床雜志,2025,40(11):801-808.
引用本文：中華醫(yī)學會兒科學分會神經(jīng)學組抽動障礙協(xié)作組,《中華實用兒科臨床雜志》編輯委員會.兒童抽動障礙共患注意缺陷多動障礙診斷與治療專家共識（2025）[J].中華實用兒科臨床雜志,2025,40(11):801-808.DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20250827-00660.抽動障礙（TD）與注意缺陷多動障礙（ADHD）是兒童期常見的神經(jīng)發(fā)育障礙，兩者共病率高，且對患兒社會功能及長期預后影響顯著。本共識基于國內外最新研究證據(jù)，采用德爾菲法制訂，旨在規(guī)范TD共患ADHD的臨床診療。共識涵蓋流行病學、發(fā)病機制、臨床特征、評估及干預策略，提出13個臨床問題和20條核心推薦意見，并附推薦說明。強調多維度評估、分層治療及多學科協(xié)作的重要性。抽動障礙；注意缺陷多動障礙；共患?。辉\斷；治療；共識抽動障礙（tic disorders,TD）是一種以運動抽動和/或發(fā)聲抽動為特征的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，在兒童中具有較高發(fā)病率［1］。共患?。╟omorbidity）一詞由Feinstein于1970年提出，又稱共病、同病或合病，系指同一個體所患的兩種或多種疾病遠高于偶然發(fā)生的概率，相互之間難分主次、缺乏必然因果關系，且分別達到各自的診斷標準［2］。共患病的共同發(fā)病率高于一般人群，提示它們可能存在共同的病因及病理生理機制。研究表明，85%～88%的Tourette綜合征（Tourette syndrome,TS）患者至少共患1種其他神經(jīng)精神疾病，其中注意缺陷多動障礙（attention deficit hyperactivity disorder,ADHD）是最常見的共病之一，可顯著加重功能損害［3］。中華醫(yī)學會兒科學分會神經(jīng)學組抽動障礙協(xié)作組（簡稱中國抽動障礙協(xié)作組）組織相關專家，采用德爾菲法制訂本專家共識，涵蓋兒童TD共患ADHD的流行病學、共病機制、診斷及治療策略，旨在為兒科臨床實踐提供理論依據(jù)。1.1 專家組組建 由中國抽動障礙協(xié)作組和《中華實用兒科臨床雜志》編輯委員會牽頭，聯(lián)合兒童神經(jīng)內科、發(fā)育行為科、精神科、醫(yī)學心理科、中醫(yī)科/中西醫(yī)結合科等專家共60人參與。1.2 文獻檢索 組建共識工作組，工作組成員根據(jù)國內外兒童TD共患ADHD的診治現(xiàn)狀，結合臨床工作經(jīng)驗，選定13個臨床問題并進行文獻檢索。檢索中國知網(wǎng)、萬方全文數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)、PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science等數(shù)據(jù)庫，檢索式由“兒童/children”“抽動障礙/tic disorders”“注意缺陷多動障礙/attention deficit hyperactivity disorder”等中英文相關詞匯及邏輯符號組合，檢索時間為建庫至2025年7月，語種限制為中文或英文。根據(jù)臨床問題，首先通過閱讀文獻題目、摘要，排除不相關文獻。對符合納入標準的文獻，通讀全文提取文獻證據(jù)。前期文獻檢索發(fā)現(xiàn)病例報告、病例系列研究和有限數(shù)量的隊列研究是現(xiàn)有關于TD共患ADHD診療建議的主要證據(jù)基礎，循證醫(yī)學證據(jù)低。因此，確定采用德爾菲法制訂本共識。共識工作組根據(jù)文獻檢索結果，擬定第1輪德爾菲調查問卷，包括20條推薦意見。每個臨床問題均針對TD共患ADHD進行推薦。1.3 德爾菲調查 于2025年8月進行首輪德爾菲調查，通過問卷星及郵件形式進行，將德爾菲問卷和前期文獻檢索證據(jù)、綜述，通過問卷星及郵件發(fā)送給共識專家組各位成員。專家組成員結合文獻證據(jù)及自身經(jīng)驗，填寫德爾菲問卷。每個問題分5級：1為強烈反對，2為反對，3為中立，4為同意，5為強烈同意。每個問題后專家均可填寫補充意見。若專家填寫強烈同意及同意的總比例>75%表示該條目達成共識推薦。共識工作組總結首輪德爾菲調查結果，共發(fā)出問卷60份，收回60份。1.4 撰寫與修訂 共識工作組根據(jù)前期文獻證據(jù)及德爾菲調查結果撰寫專家共識初稿，并附推薦說明。將共識初稿發(fā)給共識專家組成員審閱，根據(jù)專家組提出的意見進行再次修改核對，確定共識終稿。推薦意見1：兒童TD患者中ADHD共患率為 25%～70%，男性患兒風險高于女性患兒（共識度95%）。推薦說明：兒童和青少年TD患者的患病率在不同國家和地區(qū)差異較大，最近的一項流行病學調查顯示中國人群的患病率約為2.5%，且男性患者占主導地位［3-4］。值得注意的是，TD患者中ADHD的共病率高達25%～70%［5-7］，表明兩者共病現(xiàn)象極為常見。在性別分布上，TD患者中男性顯著多于女性，但女性患者的癥狀高峰較晚，隨年齡增長緩解率更低，且成年后抽動癥狀導致的心理功能損害更嚴重［8］。女性TD患者共病ADHD的比例低于男性，且更易共患焦慮和情緒障礙［8］。從發(fā)病年齡與病程來看，TD通常在兒童期（5～10歲）起病，表現(xiàn)為運動抽動或發(fā)聲抽動,起病時間相較于ADHD晚。ADHD同樣屬于兒童期發(fā)病的神經(jīng)發(fā)育障礙［9］，但其核心癥狀（如注意力缺陷、多動、沖動）往往比抽動癥狀更早出現(xiàn)。TD共患ADHD患者的臨床表現(xiàn)較為復雜，執(zhí)行功能受損顯著［7,10］，且這種共病狀態(tài)可能持續(xù)至成年期，進一步影響患者遠期生活質量及社會功能［8］。臨床問題2：TD共患ADHD的神經(jīng)生物學機制推薦意見2：TD與ADHD的共病機制涉及多個風險基因疊加、感染、神經(jīng)炎癥與免疫及環(huán)境因素交互作用,導致皮質-紋狀體-丘腦-皮質（cortico-striato-thalamo-cortical，CSTC）環(huán)路內神經(jīng)遞質（如多巴胺、谷氨酸、γ-氨基丁酸）功能紊亂，抑制-興奮功能失衡（共識度97%）。推薦說明：遺傳因素、感染、神經(jīng)炎癥與免疫及環(huán)境因素交互影響參與TD共患ADHD的發(fā)病。TD與ADHD的共病現(xiàn)象具有顯著的遺傳學基礎，兩者均為高度遺傳影響的神經(jīng)發(fā)育障礙，TD的遺傳度為60%～80%［11］，ADHD的遺傳度高達77%～88%［12］。遺傳學研究揭示兩者存在部分風險基因位點重疊［13-14］，可能通過共享多基因效應或通路（如突觸功能調控）驅動共病。家族與雙胎研究進一步支持遺傳因素共享假說［15-16］，TD患者的一級親屬中ADHD發(fā)病率顯著高于普通人群。雙生子研究表明［16-17］，共病主要受共同遺傳因素驅動，單卵雙胎的TD共病率顯著高于異卵雙胎。基因-環(huán)境交互作用亦不可忽視，特定單核苷酸多態(tài)性（single nucleotide polymorphism，SNP）（如MAOA、SLITRK1基因）在缺氧或感染及環(huán)境壓力下可能加劇TD與ADHD癥狀［18-19］。抑制-興奮功能在CSTC環(huán)路中的失衡可能是產(chǎn)生TD及其共病的分子機制。在TD共患ADHD患者中，存在紋狀體多巴胺信號傳導異常、多巴胺能神經(jīng)元發(fā)育異常、紋狀體D2受體敏感性增高和突觸前多巴胺轉運體功能異常［20-22］。而ADHD患者則存在前額葉皮質和紋狀體區(qū)域多巴胺信號傳導不足，導致執(zhí)行功能缺陷［23-24］。在TD共患ADHD患者的CSTC環(huán)路中，谷氨酸能興奮性傳遞增強與γ-氨基丁酸能抑制性傳遞減弱并存。TD患者紋狀體γ-氨基丁酸中間神經(jīng)元功能減退導致對運動通路的抑制不足［21,25］，而ADHD患者前額葉皮質的γ-氨基丁酸/谷氨酸比例降低與沖動控制缺陷顯著相關［24］。此外，共病患者丘腦γ-氨基丁酸能神經(jīng)元投射異?？赡軗p害感覺運動信息過濾功能，導致抽動癥狀和注意力缺陷問題加劇［17-18］。其他神經(jīng)遞質系統(tǒng)亦參與共病的發(fā)生。在TD共患ADHD患者中存在5-羥色胺（5-hydroxytryptamine,5-HT）水平異常，表現(xiàn)為腦脊液5-HT代謝物水平降低，這可能與TD患者的情緒調節(jié)障礙及強迫癥狀相關［26-27］，并可能進一步加重ADHD的沖動行為［23］。雖然去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）在ADHD的注意力調控中起重要作用，但其在TD共患ADHD患者中的交互作用機制尚未明確［23,28］。推薦意見3：一些家長或臨床醫(yī)師可能更多地關注抽動現(xiàn)象，而忽視了共患ADHD的可能。ADHD癥狀出現(xiàn)時間早于TD癥狀的病例，其多動/沖動行為可能掩蓋或加重抽動癥狀，而TD癥狀出現(xiàn)時間先于ADHD癥狀的病例，其抽動癥狀也可放大ADHD相關執(zhí)行功能損害。共病患兒兼有TD和ADHD的臨床表現(xiàn)，并較單純TD或ADHD患者有其特殊性:（1）同時具備TD和ADHD臨床表現(xiàn)；（2）癥狀出現(xiàn)時間：ADHD核心癥狀（注意力不集中、多動、沖動）出現(xiàn)時間常早于抽動癥狀；（3）更易合并焦慮障礙、強迫障礙及社會適應困難；（4）至青春期，共病患者其TD或ADHD癥狀緩解率顯著低于單純TD或ADHD患者（共識度98%）。推薦說明：TD共患ADHD患者的臨床癥狀和功能障礙更為嚴重，這些個體表現(xiàn)出顯著的認知缺陷、行為紊亂和心理社會功能障礙，較僅患有ADHD的患者更為突出［29-30］。研究發(fā)現(xiàn)，TD共患ADHD患兒表現(xiàn)出更高的ADHD特征，特別是多動癥狀（P<0.001）［31］。在9個多動癥狀中，有6個癥狀在共患組中的報告率顯著高于單純ADHD組［31］。共患組在認知控制方面表現(xiàn)出與ADHD組相等的缺陷，兩組相比于單純TD組和對照組均存在顯著缺陷［31］。共患ADHD的TD患兒在Achenbach 兒童行為問卷（child behavior checklist，CBCL）上表現(xiàn)出更高的外化問題評分，共患ADHD會導致TD患者的情緒和行為功能惡化［32］。研究發(fā)現(xiàn)ADHD共患TD的患者中30.6%出現(xiàn)了焦慮障礙，13.9%出現(xiàn)了強迫障礙［33］。由于共病間的相互影響，TD共患ADHD患者的臨床表現(xiàn)較單純TD患者更為復雜。父母報告表明ADHD癥狀出現(xiàn)時間常早于TD，部分原因與ADHD的核心癥狀（注意力缺陷、多動、沖動）與課堂紀律、學習行為（如上課坐立不安、學業(yè)困難）密切相關，更易被家長或教師關注有關［10］。此外，多動/沖動表現(xiàn)也可能掩蓋抽動癥狀［34-35］。部分共病病例的抽動癥狀可能先于ADHD癥狀發(fā)現(xiàn)，也有部分患者可能因抽動現(xiàn)象干擾，使其ADHD行為特征被忽視［5-7］。共病患者至青春期其TD或ADHD癥狀的緩解率顯著低于單純TD或ADHD患者［8,36］。推薦意見4：早期識別、早期診斷、早期干預對提高TD共患ADHD患者的社會功能，改善TD患者的預后至關重要。建議對存在學業(yè)困難或伴有注意缺陷、多動或沖動行為問題的6歲以上TD患兒，應盡早啟動ADHD相關臨床篩查和評估，并在全面臨床訪談和心理行為評估基礎上進行ADHD診斷與鑒別診斷。推薦“家校醫(yī)（家庭-學校-醫(yī)院結合）”聯(lián)動監(jiān)測模式，推動家長、教師、臨床醫(yī)師共同參與TD和ADHD行為監(jiān)測，以便早期識別共病患兒，并將共病患兒推介至有開展“TD規(guī)范化門診”的醫(yī)療機構或開展TD專病門診的專科醫(yī)師進行進一步明確診斷（共識度100%）。推薦意見5：TD共患ADHD患者需同時滿足TD與ADHD臨床診斷標準，依據(jù)患兒病史、軀體和精神檢查以及相關輔助檢查進行共病的診斷及鑒別診斷。TD和ADHD具體診斷標準建議參照《國際疾病分類》第11版（International Classification of Diseases 11th Revision，ICD-11）、美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊(第5版修訂版)》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5th Edition，Text Revision,DSM-5-TR）、《中國精神障礙分類與診斷標準》第3版（Chinese Classification and Diagnosis of Mental Diseases 3rd Edition，CCMD-3）中TD和ADHD的診斷標準。目前臨床上以DSM-5-TR中的TD和ADHD診斷標準最為常用。當患者的行為分別達到TD和ADHD的診斷標準時，方能診斷TD共患ADHD（共識度98%）。推薦意見6：精神行為學量表評估有助于快速評估共病患者病情、社會功能及疾病嚴重程度。TS綜合量表可用于TD行為特征、嚴重度及社會功能的評估，其中以耶魯綜合抽動嚴重程度量表(Yale global tic severity scale，YGTSS)最為常用。ADHD精神行為學評估量表，包括ADHD診斷量表父母版、Swanson,Nolan and Pelham父母及教師評定量表（Swanson,Nolan and Pelham rating scales-Ⅳ，SNAP-Ⅳ）、Weiss功能缺陷評定量表(Weiss functional impairment rating scales，WFIRS)、Conners 量表、困難兒童問卷調查（questionnaire-children with difficulties，QCD），有助于幫助ADHD診斷評估以及部分共患有關學習及社交功能的其他情況的識別和評估（共識度98%）。推薦說明：目前TD與ADHD的診斷缺乏特異性診斷指標，主要采用臨床描述性診斷方法。共病的存在導致臨床表現(xiàn)復雜化，加之對共病的認識不足，臨床上僅滿足TD或ADHD單病診斷，未對伴隨的共病進行早期識別、早期診斷的現(xiàn)象十分常見，常導致共病診斷被延遲［37］。研究顯示，抽動的波動性及初期輕微抽動行為易被誤認為“壞習慣”，單純TD從癥狀出現(xiàn)到確診平均延遲2～5年［5,38］；單純ADHD患兒多因上學后學校適應問題而就醫(yī)，診斷延遲相對較短（1～3年）［10,39］。TD或ADHD癥狀（如多動、沖動行為）共存時，由于癥狀的相互干擾，也會導致共病的識別和診斷難度增加，診斷延遲可延長至4～6年［37］。目前臨床上，TD與ADHD診斷以DSM-5-TR中的TD與ADHD診斷標準最為常用。精神行為學評估量表有助于臨床醫(yī)師快速明確共病癥狀特征、嚴重程度及對社會功能的影響［40］。推薦意見7：診斷TD共患ADHD，需排除功能性抽動樣行為（functional tic-like behaviours，F(xiàn)TLBs）［41］，同時需與繼發(fā)于其他疾病或心因性因素導致的類抽動或ADHD樣表現(xiàn)的疾病相鑒別，如風濕性舞蹈病、發(fā)作性運動誘發(fā)性運動障礙、癲癇、藥物源性錐體外系反應等（共識度98%）。推薦說明：原發(fā)性TD癥狀易與其他疾病混淆，臨床誤診并不罕見，特別是在TD發(fā)病早期或癥狀輕微時［42］。應與FTLBs、繼發(fā)于其他疾病或病理狀態(tài)（如錐體外系相關疾病、藥物不良反應）、心因性因素以及其他導致類抽動和類ADHD的現(xiàn)象，如肌陣攣、肌張力障礙、舞蹈樣動作、手足徐動癥、面肌痙攣、刻板行為、強迫性行為、靜坐不能、不寧腿綜合征、某些類型的癲癇發(fā)作（如肌陣攣發(fā)作、痙攣發(fā)作、局灶運動發(fā)作及眼瞼肌陣攣伴失神發(fā)作等）及各種感染性基底節(jié)腦炎和免疫性疾病后自身免疫性基底節(jié)腦炎等相鑒別［43］。推薦意見8：TD共患ADHD的治療目標是緩解核心癥狀，最大限度減少功能損害，提高生活質量以及學習和社交能力。治療前應進行多維度的醫(yī)學評估，明確抽動與ADHD癥狀的嚴重程度及對社會功能的影響程度、評估是否并存其他共病，優(yōu)先干預對患者社會功能影響嚴重的癥狀，并同步處理其他共?。ㄈ鐚α⑦`抗障礙、焦慮障礙、強迫障礙等）（共識度100%）。推薦意見9：總體治療原則是首先治療對社會功能影響最大的癥狀。4歲以下TD共患ADHD患兒原則上不推薦藥物治療，以心理教育和基于疾病的父母行為干預為主；4～6歲TD共患ADHD患兒原則上以非藥物治療為主，不推薦藥物治療或僅在癥狀造成多方面顯著不良影響時才建議謹慎選擇藥物治療；6歲以上TD共患ADHD患兒建議藥物治療和非藥物治療相結合的綜合治療，以較低用藥劑量達到最佳療效（共識度97%）。推薦說明：TD與ADHD共病的治療需以多維度評估為基礎。應該優(yōu)先干預對患者社會功能影響最嚴重的癥狀［44］。若TD與ADHD癥狀對患兒的社會功能均有明顯影響時，應同時治療。4～6歲TD共患ADHD患兒建議以非藥物治療為主， 6歲以上TD共患ADHD患兒建議藥物治療和非藥物治療相結合的綜合治療，以較低用藥劑量達到最佳療效［45］。過去10年的研究表明，TD共患ADHD患者可以同時安全地接受相應的針對性藥物治療。薈萃分析顯示，用常規(guī)劑量的中樞興奮劑（如哌甲酯）治療ADHD，并不會誘發(fā)或加重TD［46-47］，但有研究建議TD與ADHD共病時使用低劑量的中樞興奮劑治療ADHD或首選兼顧治療ADHD和抽動癥狀的藥物，如中樞α2腎上腺素能受體激動劑（如可樂定或胍法辛）［48］或非興奮性藥物托莫西汀或中成藥（如菖麻熄風片、芍麻止痙顆粒、九味熄風顆粒）［48-50］。推薦意見10：TD共患ADHD的非藥物治療以心理教育和認知行為干預治療為主。建議所有共病患兒及家庭都應接受基于疾病相關的心理教育。認知行為干預治療，如父母行為管理培訓（parent training in behavior management,PTBM）適合于各年齡段TD共患ADHD患者，學齡期以上患者可以聯(lián)合抽動綜合行為干預（comprehensive behavioral intervention of tic,CBIT）（共識度98%）。推薦說明： PTBM、CBIT分別在ADHD和TD患者治療中取得良好療效，并且已經(jīng)有相關循證證據(jù)支持。PTBM是學齡前ADHD兒童的首選治療方法，并被強烈推薦用于其他藥物治療的ADHD患者［51］。現(xiàn)有研究和臨床實踐表明，針對ADHD患兒的PTBM可緩解核心ADHD癥狀，改善親子關系、同伴關系及生活質量，并降低共病發(fā)生率［52］。CBIT被認為是治療TD循證等級最高的行為干預治療，能有效緩解抽動癥狀。目前認為CBIT適用于8歲以上的TD患者，對于年幼兒童CBIT可能有效，但相應證據(jù)并不充分［53］。推薦意見11：輕度TD共患ADHD建議采用基于TD或ADHD的心理教育、PTBM相結合的方式進行干預；中度和重度TD共患ADHD推薦在心理教育的基礎上采用針對性的行為治療方法，如CBIT或ADHD執(zhí)行功能訓練或采用藥物治療。用于控制抽動癥狀的藥物,如阿立哌唑、硫必利、可樂定透皮貼片、中成藥（如菖麻熄風片、芍麻止痙顆粒、九味熄風顆粒）等，治療ADHD藥物如托莫西汀、哌甲酯、可樂定、胍法辛等（共識度97%）。推薦意見12：若TD和ADHD癥狀均需使用藥物干預時，推薦首選兼顧TD和ADHD的單藥治療，如中樞性α2腎上腺受體激動劑（如可樂定、胍法辛），或中成藥（如菖麻熄風片、芍麻止痙顆粒、九味熄風顆粒）。其次，可以選擇分別針對TD或ADHD癥狀的藥物聯(lián)合治療，即用于控制抽動癥狀的藥物聯(lián)合治療ADHD藥物治療。如需使用中樞興奮劑（如哌甲酯）治療ADHD，推薦降低給藥劑量（如采用1/4～1/2常規(guī)治療劑量的哌甲酯），避免大劑量使用中樞興奮劑治療，以免可能誘發(fā)或加重抽動癥狀（共識度93%）。推薦意見13：治療期間應密切監(jiān)測患兒臨床表現(xiàn)、社會功能狀況、藥物療效及藥物相互作用、不良反應事件，進行個體化治療方案調整（共識度100%）。推薦說明：TD共患ADHD應依據(jù)共病的病情嚴重程度進行規(guī)范化和個體化綜合治療。TD與ADHD的病情嚴重程度均分為輕度、中度及重度。輕度是指癥狀較輕，對患兒日常生活、學習或社交活動等功能無明顯影響；中度是指癥狀較重，對患兒日常生活、學習或社交活動等功能有一定的影響；重度是指癥狀嚴重，對患兒日常生活、學習或社交活動等功能有明顯影響。輕度TD患者通常采用心理教育，中度和重度TD患者推薦在心理教育的基礎上采用行為治療，若行為治療無效或可及性受限，則采用藥物治療［54］。中樞性α2腎上腺受體激動劑（如可樂定、胍法辛）可同時緩解抽動和ADHD癥狀（如多動、沖動），且不良反應較低，適合作為TD共患ADHD患者單藥或聯(lián)合用藥。根據(jù)TD或ADHD癥狀對社會功能影響嚴重度可以針對性選擇相應的治療TD或ADHD藥物單用或聯(lián)合使用。臨床上TD治療的一線藥物是硫必利、阿立哌唑、可樂定透皮貼片等，二線藥物是氟哌啶醇、利培酮、托吡酯等［54］。阿立哌唑可改善共患ADHD的TD患者的整體臨床結局，但共患ADHD可能削弱其對抽動癥狀的緩解作用［32］。ADHD治療的一線藥物是哌甲酯和托莫西汀，二線藥物是可樂定、胍法辛等［45］。哌甲酯作為單純ADHD患者的首選治療藥物，可改善注意力缺陷與多動沖動行為，但對TD共患ADHD患者需監(jiān)測其對抽動癥狀的潛在加重作用；興奮劑起始需低劑量滴定，并密切監(jiān)測抽動變化［55］。若抽動惡化，可以降低哌甲酯劑量，聯(lián)用或換用中樞性α2腎上腺素受體激動劑（如可樂定）［44,56］。托莫西汀尤其適用于焦慮共病或興奮劑不耐受者［44］。研究顯示可樂定、胍法辛可同時緩解抽動和ADHD癥狀（如多動、沖動），且不良反應較低，適合作為TD共患ADHD患者單藥或聯(lián)合用藥［46,53］。中藥分析研究顯示，治療上以白芍、熟地黃、天麻、鉤藤、石決明、全蝎、珍珠母、龍骨、遠志為核心藥物，具有平肝熄風、化痰寧神的功效，可治療兒童TD、注意力不集中、多動、性情急躁［57］。目前國家藥品監(jiān)督管理局批準治療TD的中成藥為菖麻熄風片、芍麻止痙顆粒和九味熄風顆粒［58］，在藥物功效上，兼有治療抽動和緩解多動癥狀的作用。推薦意見14：當患兒癥狀完全緩解1～2年，在慎重評估TD和ADHD癥狀緩解情況、社會功能影響程度后，可謹慎嘗試減停相關治療藥物（共識度90%）。推薦意見15：減停治療藥物時，應分別評估共病患者TD和ADHD癥狀，仔細判斷哪些癥狀造成社會功能受影響及影響程度。依據(jù)TD或ADHD癥狀緩解和社會功能恢復情況，嘗試減停相應的藥物治療。無論減停何種治療藥物，停藥均應循序漸進，一種一種逐步減停，停藥期通常需要１～３個月以上。如減藥期間癥狀反復，需重新評估藥物治療與癥狀反復之間的關聯(lián)性，決定是否恢復治療劑量（共識度97%）。推薦說明：TD的藥物治療分多個階段進行，從控制癥狀為主的急性治療期至防止反復的鞏固治療期、維持治療期、減量停藥期，通常為1～2年［54］。采用藥物治療后，共病癥狀會明顯緩解，加上患兒認知行為能力的提高、自我控制和執(zhí)行能力的增強以及隨著神經(jīng)發(fā)育趨于成熟，疾病可自然緩解或部分緩解。鑒于共病癥狀常常會隨著時間的推移而緩解，故應進行定期隨訪和綜合評估，藥物治療一定的療程后，動態(tài)觀察決定是否可以進行減停藥物［45,54］。尤其是抽動癥狀具有波動性演變的特點，有時在治療開始時，剛好在抽動癥狀加重的時期，可能會被認為是“無效的”甚至“有害的”；相反，如果治療開始時間是在抽動癥狀自發(fā)緩解的時期，可能會被過早地認為是“有效的”。至少3個月的治療觀察期是避免這些偏差的最佳方式［43］。因此，應在TD共患ADHD患者癥狀緩解和功能損害恢復1年以上，在全面評估病情后謹慎嘗試停藥［45］。減量過程也應該緩慢，至少１～３個月。臨床問題10：告知患者和監(jiān)護人（家長）觀察等待是一種可接受的方法推薦意見16：醫(yī)師應告知患者和監(jiān)護人（家長），對于抽動或ADHD癥狀不嚴重，導致功能損害輕微的TD共患ADHD患者，觀察等待是一種可接受的方法（共識度93%）。推薦意見17：應從“全生命周期”及“生物-心理-社會”視角開展TD共患ADHD患者臨床診療及管理。TD共患ADHD治療干預的重點在于消除功能損害，而不是使TD共病ADHD患者“正?；保ü沧R度97%）。推薦說明：了解疾病自然病程有助于醫(yī)師及患者作出治療決策。抽動癥狀始于兒童期，并表現(xiàn)出起伏波動的病程。抽動嚴重程度的高峰通常發(fā)生在10～12歲，許多患兒至青春期后癥狀改善［54］。一項縱向研究表明，抽動的嚴重程度在青春期每年逐漸下降，16歲以上青少年TD患者17.7%沒有抽動，59.5%僅有輕微或輕度抽動［59］。沒有證據(jù)表明越早開始治療越有效。由于抽動及ADHD癥狀可能會隨著時間的推移而改善，因此對于功能損害受影響較少的個體來說，觀察等待是一種可接受的方法。由于在疾病的自然過程中部分或完全緩解，如果患者想嘗試治療，也可以采用CBIT或ADHD執(zhí)行功能訓練，而部分患者在疾病的自然過程中癥狀會部分或完全緩解，這樣，隨著時間的推移，患兒可能就不再需要藥物治療［60］。臨床問題11：誰來決定TD共患ADHD的治療決策？推薦意見18：TD共患ADHD的治療決策應該由患者、監(jiān)護人（家長）和臨床醫(yī)師共同決策（共識度97%）。推薦說明：對TD共患ADHD患者而言，從認識疾病到疾病的評估、診斷和治療是一個持續(xù)的過程。TD和ADHD是神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，臨床病程長，部分患者臨床癥狀甚至可持續(xù)終生，故干預措施側重于消除功能損害，而不是使TD共病ADHD患者“正常化”，因此TD共患ADHD患者的治療必須是個體化的，并基于患者、監(jiān)護人（家長）和臨床醫(yī)師之間的協(xié)作決策，以確保每一個TD共患ADHD患者在其一生中獲得可能的最佳治療結局［50,53］。推薦意見19：TD共患ADHD患者較單純TD患者更易共患其他精神行為障礙，導致多病共存現(xiàn)象，影響疾病預后。對多病共存患者，應建立多學科聯(lián)合診療團隊（如神經(jīng)科、發(fā)育行為科、精神科、醫(yī)學心理科、中醫(yī)科/中西醫(yī)結合科等），以制定針對性的個體化綜合治療計劃（共識度98%）。推薦說明：TD共患ADHD患者因前額葉功能異常也易導致抑制控制障礙［7,10］，焦慮障礙［33］、強迫障礙［61］、對立違抗障礙、沖動性攻擊行為、破壞性行為高發(fā)［38,62］。其情緒失調的疊加效應尤為突出，25%～70%的共病患者出現(xiàn)暴怒發(fā)作（rage attacks）［38,63］。研究顯示，多病共存TD患者青春期癥狀緩解率顯著低于單純TD或ADHD患者,提示多病共存狀態(tài)對患者的神經(jīng)發(fā)育軌跡有長期負面影響，需要進行綜合診療管理和提供額外更專業(yè)的評估［64］。推薦意見20：大多數(shù)TD共患ADHD患者隨著年齡的增長，癥狀逐漸改善，成年后的社會功能無不良影響。但部分TD共患ADHD患者可能因為癥狀反復、遷延、認知不完善、心理教育缺失、診療處理不當，會有較多的心理問題及社會壓力，導致社會功能受到明顯影響（共識度98%）。推薦說明：TD共患ADHD患者其臨床癥狀會隨時間推移顯示出緩解的趨勢。青少年TD患者抽動癥狀的嚴重程度逐年下降（YGTSS評分每年下降約0.80分，95%CI：0.58～1.01）；4年內的緩解率約65%；16歲以后，17.7%無抽動癥狀，59.5%為輕微或中度抽動，22.8% 為中度或重度抽動；共患ADHD的癥狀每年減少0.42分，4年內緩解率約為20%［59,65］。TD共病ADHD的青少年在抽動嚴重程度方面與僅患有TD的青少年無差異，但會經(jīng)歷更大的心理社會壓力和較差的整體功能［61］。ADHD癥狀的嚴重程度是TS共患ADHD患者生活質量的最強影響因素，可能導致更多焦慮、情緒障礙、攻擊性行為、行為問題、適應困難以及心理社會壓力［37］。鑒于TD共患ADHD高發(fā)，共病的存在使得臨床表現(xiàn)更為復雜，易造成識別、早期診斷困難及治療延誤，進而影響預后。本共識的制訂旨在增強對TD共患ADHD的認識，為TD共患ADHD患者提供規(guī)范化的診療建議。鼓勵有條件的機構開設TD專病門診，建設兒童TD規(guī)范化門診，開展多學科聯(lián)合診療，實施規(guī)范診療（圖1）。本共識將依據(jù)新的循證證據(jù)定期更新、修訂，從“全生命周期”及“生物-心理-社會”視角為TD共患ADHD患者臨床診療提供最新指導，以期通過患者、監(jiān)護人（家長）和臨床醫(yī)師的共同努力，加上學校和社會的支持，確保每一個TD共患ADHD患者均可獲得可能的最佳治療結局。
本共識基于現(xiàn)有證據(jù)制訂，臨床實踐中需結合患兒具體情況靈活應用，并關注最新研究進展。
參與本共識制訂的專家（按單位和姓氏拼音排序）：安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院（吳德）；北京大學第一醫(yī)院（韓穎、姜玉武）；北京大學人民醫(yī)院（符娜、秦炯）；北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院（崔霞）；滄州市人民醫(yī)院（王榮）；重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院（馬建南）；復旦大學附屬兒科醫(yī)院（柴毅明、孫錦華）；福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院（陳燕惠、胡君、柯鐘靈）；廣州醫(yī)科大學附屬婦女兒童醫(yī)療中心（陳文雄、張雅妮）；哈爾濱市兒童醫(yī)院（王春雨）；海南省婦女兒童醫(yī)學中心（龐啟明）；河南省人民醫(yī)院（任純明）；河南醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院（王家勤）；華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢兒童醫(yī)院（劉智勝、孫丹、熊小麗）；淮安市第一人民醫(yī)院（陳建）；吉林大學第一醫(yī)院（梁建民、楊立彬）；江西省兒童醫(yī)院（陳輝、鐘建民）；解放軍總醫(yī)院（楊光）；空軍醫(yī)科大學西（楊欣偉）；蘭州大學第二醫(yī)院（陳永前）；南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院（鄭幗）；南京醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院（柯曉燕）；內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院（楊光路）；寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院（卞廣波）；青海省婦女兒童醫(yī)院（馬小云、王守磊）；青島大學附屬婦女兒童醫(yī)院（張風華）；山東省第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院（高玉興）；山西省兒童醫(yī)院（韓虹、孫浩）；上海交通大學醫(yī)學院附屬上海兒童醫(yī)學中心（賀影忠）；上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院（李玲）；上海市兒童醫(yī)院（張元鳳）；首都醫(yī)科大學附屬首都兒童醫(yī)學中心（王昕）；首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院（鄭毅）；首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院（崔永華、王旭）；蘇州大學附屬兒童醫(yī)院（張利亞）；天津市兒童醫(yī)院（張玉琴）；天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院（戎萍）；溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 （施旭來）；武漢大學人民醫(yī)院（舒暢）；無錫市兒童醫(yī)院（華穎）；西安交通大學第二附屬醫(yī)院（李丹）；新疆維吾爾自治區(qū)兒童醫(yī)院（孫巖）；徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院（袁寶強）；云南省第一人民醫(yī)院 （胡玉蕾、湯春輝）；浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院（高峰）；中國醫(yī)科大學附屬盛（張俊梅）制作：河南醫(yī)藥大學期刊社網(wǎng)絡與數(shù)字出版部
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