后路內(nèi)鏡技術(shù)因其學(xué)習(xí)曲線相對平緩、適應(yīng)證廣泛，已成為腰椎退行性疾病治療的常規(guī)選項。然而，如何在保證安全的前提下，快速、高效地完成一臺手術(shù)，是從“會做”到“做好”的關(guān)鍵。

本文將圍繞術(shù)前定位、通道建立、核心減壓及風(fēng)險管控四大環(huán)節(jié)，提煉可執(zhí)行的操作要點(diǎn)與避險策略。

歡迎點(diǎn)擊下方鏈接觀看完整視頻，并分享給有需要的朋友同事；同時關(guān)注唯醫(yī)加星標(biāo)，為您持續(xù)提供優(yōu)質(zhì)骨科學(xué)習(xí)資源。

精準(zhǔn)的術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)成功的基礎(chǔ)。麻醉方式、患者體位和透視定位中的“垂直”原則，是后續(xù)高效操作的先決條件。

麻醉選擇 ：推薦全麻 。全麻能提高患者舒適度，便于術(shù)中血壓控制，為術(shù)者提供更穩(wěn)定的操作環(huán)境。

體位擺放（第一個垂直）：采用 折刀位 。

• 目的：擴(kuò)大椎板間隙，使黃韌帶產(chǎn)生張力，這對于后續(xù)安全、高效地切除黃韌帶至關(guān)重要。

• 動作：利用手術(shù)床或窩枕墊高，使 目標(biāo)間隙與水平面平行 （即第一個垂直）。這是為了適應(yīng)單軸內(nèi)鏡的操作，角度越小，器械操控越便利。

• 避險：務(wù)必確保 腹部懸空 ，以降低腹部靜脈壓力，減少術(shù)中硬膜外靜脈叢出血。

透視定位（第二個垂直） ：X射線球管必須 垂直 于目標(biāo)間隙照射。

• 風(fēng)險點(diǎn) ：傾斜投照雖然能看似更清晰地顯示椎板間隙，但會導(dǎo)致體表定位點(diǎn)與實際解剖位置產(chǎn)生偏差，影響后續(xù)穿刺和通道置入的準(zhǔn)確性。

• 定位點(diǎn)選擇 ：體表標(biāo)記點(diǎn)應(yīng)選擇在 上位椎體的椎板下緣中點(diǎn) 。

工作通道的精確置入是手術(shù)的入口，也是避免盲區(qū)出血的關(guān)鍵。

切口選擇 ：采用縱行切口。

• 單側(cè)減壓 ：棘突旁 0.5–1 cm 。

• 雙側(cè)減壓 ：可向外移至棘突旁 2–3 cm 。

• 切口大小 ：與內(nèi)鏡系統(tǒng)相關(guān)。大通道系統(tǒng)約需 12 mm ，常規(guī)側(cè)路鏡或椎間孔鏡約 7–8 mm 。

通道置入（第三個垂直） ：

• 動作 ：切開皮膚筋膜后，擴(kuò)張器應(yīng) 垂直于筋膜層 插入，直至觸及椎板。

• 關(guān)鍵觸感 ：用擴(kuò)張器頭端在椎板表面適當(dāng)滑動，感受滑過 椎板下緣時的“臺階感” 。這是確認(rèn)到達(dá)目標(biāo)區(qū)域的最可靠標(biāo)志。

• 風(fēng)險點(diǎn) ：在尋找“臺階感”時滑動角度不宜過大，否則可能導(dǎo)致盲視下肌肉或血管損傷，造成置入鏡頭后視野不清。

視野建立與定向 ：

• 初始視野 ：剛置入鏡頭時視野可能混亂，此時應(yīng)立即用探針或器械再次確認(rèn)椎板下緣的“臺階感”，以此建立坐標(biāo)系。

• 視野定向 ：推薦將鏡頭方向與患者解剖方位對齊，即 12點(diǎn)鐘方向為棘突側(cè)（內(nèi)側(cè)），6點(diǎn)鐘方向為外側(cè) 。這符合開放手術(shù)的習(xí)慣，便于術(shù)者在大腦中進(jìn)行三維解構(gòu)。

骨窗處理 ：

• 工具 ：鏡下環(huán)鋸效率最高。

• 動作 ：首先用環(huán)鋸輕敲固定于骨面，然后往復(fù)旋轉(zhuǎn)分離骨質(zhì)，最后關(guān)鍵一步是 利用環(huán)鋸進(jìn)行撬撥 ，使骨塊徹底分離。直接抓取可能導(dǎo)致骨塊與硬膜粘連而造成撕裂。

• 參數(shù) ：為便于操作和取出，每次切除的骨塊直徑建議 不超過視野的2/3 （約 5–6 mm ）。

• 個體化 ：術(shù)前閱片，若椎板間隙偏低，則需向上多處理一到兩環(huán)鋸（約 5–10 mm ）才能充分暴露椎管。

黃韌帶切除 ：

• 入路點(diǎn) ：初學(xué)者推薦從 黃韌帶下緣止點(diǎn) 入手。

• 動作 ：用槍鉗或髓核鉗在此處開口，進(jìn)入椎管，然后向上、向?qū)?cè)推移，即可輕松分離黃韌帶下緣。隨后，利用此窗口，逆行向上，貼著骨窗下緣切除黃韌帶。

• 側(cè)隱窩減壓 ：若合并側(cè)隱窩狹窄，必須 沿神經(jīng)根走行方向 切除上關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)部分，避免對神經(jīng)根的直接壓迫。

椎間盤摘除：

• 術(shù)前規(guī)劃：仔細(xì)閱片，預(yù)估突出物的位置（中央?yún)^(qū)、腋下區(qū)、肩上區(qū)、游離型）與體積。

• 包裹型間盤處理：

1. 關(guān)鍵動作：用工作通道內(nèi)套管將硬膜囊與神經(jīng)根向內(nèi)側(cè)輕柔牽開，充分顯露突出的椎間盤。

2. 核心技巧——預(yù)止血：在切開纖維環(huán)之前，務(wù)必用射頻電極對周圍的硬膜外靜脈叢進(jìn)行 預(yù)止血 。這是防止后續(xù)出血、保持視野清晰的關(guān)鍵一步。

3. “擠壓”技巧：在纖維環(huán)上開一小口后，可嘗試用內(nèi)套管在包裹型間盤周圍進(jìn)行按壓，有時可直接將髓核組織從破口中擠出。

• 腋下型間盤處理：建議直接從神經(jīng)根腋下區(qū)域取出，不推薦過度牽拉神經(jīng)根，以免將髓核推向內(nèi)側(cè)造成遺漏或造成神經(jīng)牽拉傷。

硬膜囊撕裂

• 風(fēng)險點(diǎn) ：使用環(huán)鋸時，因椎板存在生理傾斜角度，鉆頭過深易損傷硬膜。

• 規(guī)避動作 ：環(huán)鋸操作時可 適度傾斜 ，切忌鉆入過深。若環(huán)鋸卡頓，應(yīng)先擴(kuò)大骨窗減壓范圍再行撬撥。

• 對策 ：小的破口無需特殊處理，盡快結(jié)束手術(shù)即可。若有馬尾神經(jīng)漂出或卡壓，則需考慮轉(zhuǎn)為開放手術(shù)進(jìn)行縫合修復(fù)。

神經(jīng)根損傷

• 風(fēng)險點(diǎn) ：器械直接損傷或長時間牽拉導(dǎo)致缺血。

• 規(guī)避動作 ：

1. 側(cè)隱窩減壓時，槍鉗等器械必須 嚴(yán)格沿神經(jīng)根走行方向 操作。

2. 使用內(nèi)套管牽拉神經(jīng)根時， 不可越過中線 ，且單次牽拉時間 不應(yīng)超過5分鐘 ，需間歇性放松。

3. 對于中央型巨大骨化或鈣化，不應(yīng)強(qiáng)求完全切除，以神經(jīng)功能安全為首要原則。

類脊髓高壓灌注綜合征

• 風(fēng)險點(diǎn) ：硬膜囊破裂后，高壓灌注液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。

• 識別信號 ：患者血壓、心率突然急劇升高。

• 應(yīng)急預(yù)案 ：

1. 立即降低水壓，暫停手術(shù)。

2. 通知麻醉醫(yī)師 給予鎮(zhèn)靜、降壓處理。

3. 觀察 5–10分鐘 ，待生命體征平穩(wěn)后，盡快完成剩余操作結(jié)束手術(shù)。

4. 術(shù)后處理 ：頭高腳低位、吸氧、鎮(zhèn)靜，應(yīng)用激素及脫水藥物，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征，通常 24–48小時 內(nèi)可緩解。