現(xiàn)在我們將對(duì)《難經(jīng)》第七十七難進(jìn)行精講。這一難是中醫(yī)“治未病”思想的綱領(lǐng)性文獻(xiàn)，它深刻地闡述了高明的醫(yī)生（上工）如何在于疾病尚未發(fā)生或尚未傳變時(shí)進(jìn)行干預(yù)，體現(xiàn)了中醫(yī)預(yù)防醫(yī)學(xué)和早期治療的至高境界

中醫(yī)經(jīng)典精講：《難經(jīng)》八十一詳解 · 第七十七難

【原文】

七十七難曰：經(jīng)言上工治未病，中工治已病者，何謂也？

然：所謂治未病者，見肝之病，則知肝當(dāng)傳之與脾，故先實(shí)其脾氣，無令得受肝之邪，故曰治未病焉。中工治已病者，見肝之病，不曉相傳，但一心治肝，故曰治已病也。

【白話譯文】

第七十七難問：醫(yī)經(jīng)上說，高明的醫(yī)生（上工）治療尚未發(fā)生的疾病，技術(shù)中等的醫(yī)生（中工）治療已經(jīng)發(fā)生的疾病。這是什么意思呢？

答：所謂“治療尚未發(fā)生的疾病”，比如，看到肝臟的疾病，就知道肝病會(huì)傳變給脾（木克土），因此首先充實(shí)脾臟之氣，使得脾臟不會(huì)受到肝邪的侵襲，這就叫做“治未病”。而技術(shù)中等的醫(yī)生治療已經(jīng)發(fā)生的疾病，是指看到肝病，不懂得疾病會(huì)傳變的道理，只是一門心思地治療肝臟本身，這就叫做“治已病”。

【注釋】

1. 上工：指醫(yī)術(shù)精湛、境界高明的醫(yī)生。

2. 中工：指醫(yī)術(shù)一般、境界中等的醫(yī)生。

3. 治未?。捍颂幍摹拔床　庇腥龑雍x：

疾病尚未發(fā)生（未病先防）。

疾病尚未傳變（既病防變）。

疾病尚未復(fù)發(fā)（瘥后防復(fù)）。

本難重點(diǎn)闡述的是第二層——“既病防變”。

4. 肝當(dāng)傳之與脾：這是基于五行生克乘侮理論的疾病傳變規(guī)律。肝屬木，脾屬土。肝木過亢（肝氣實(shí)）或過弱，都會(huì)過度克制脾土，導(dǎo)致脾臟功能失調(diào)。即“木旺乘土”或“木不疏土”。

5. 實(shí)其脾氣：“實(shí)”，使之充實(shí)、強(qiáng)固。此處指通過補(bǔ)益、調(diào)理的方法，使脾臟正氣強(qiáng)盛，抗邪能力增強(qiáng)。

6. 無令得受肝之邪：不讓脾臟受到肝部病邪的傳變和侵襲。

【講解】

本難以肝病傳脾為例，生動(dòng)地揭示了“上工”與“中工”在診療思維上的本質(zhì)區(qū)別，其內(nèi)涵極為豐富。

一、 “治未病”的核心：掌握疾病傳變規(guī)律

“上工”之所以能“治未病”，并非能憑空預(yù)測(cè)，而是基于對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展、傳變規(guī)律的深刻把握。

理論基礎(chǔ)：五行生克制化理論。人體五臟（肝、心、脾、肺、腎）并非孤立存在，而是通過五行生克構(gòu)成一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡的有機(jī)整體。一臟失調(diào)，必然會(huì)影響他臟。

臨床洞察：“見肝之病”是看到了疾病的現(xiàn)狀（已?。弧皠t知肝當(dāng)傳之與脾”是預(yù)見了疾病未來的發(fā)展趨勢(shì)（未?。＿@種預(yù)見能力，來源于扎實(shí)的理論知識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

二、 “治未病”的策略：先安未受邪之地

這是本難提出的核心治療策略，也是“上工”的臨證智慧。

目標(biāo)：打破疾病傳變的鏈條，將病變控制在局部，防止其蔓延擴(kuò)散。

手段：“先實(shí)其脾氣”。在肝病尚未明顯影響脾臟功能，或脾虛征兆初露時(shí)，就提前介入，健脾益氣。

對(duì)于肝實(shí)證（如肝火、肝氣郁結(jié)）：在疏肝、清肝的同時(shí)，配伍健脾藥（如白術(shù)、茯苓），防止肝木乘脾土，導(dǎo)致患者出現(xiàn)腹脹、便溏、食欲不振等脾虛癥狀。

對(duì)于肝虛證：同樣需要考慮肝病傳脾的可能，在補(bǔ)肝的同時(shí)顧護(hù)脾胃。

效應(yīng)：脾土健旺，則其抵御肝木克伐的能力增強(qiáng)，如同加固堤壩以防御洪水。這樣，即使肝病未愈，也不會(huì)輕易傳變至脾，病情得以控制在較輕、較簡(jiǎn)單的階段。

三、 “治已病”的局限：孤立與靜止的思維

“中工”的思維局限在于，將疾病視為一個(gè)孤立的、靜止的點(diǎn)。

只見樹木，不見森林：只看到“肝病”這個(gè)當(dāng)前的問題，而沒有將其置于五臟相關(guān)的整體網(wǎng)絡(luò)中去思考。

被動(dòng)應(yīng)對(duì)：等到肝病已經(jīng)明顯傳脾，出現(xiàn)復(fù)雜的“肝脾同病”癥狀時(shí)，才去治療，此時(shí)病機(jī)已更為復(fù)雜，治療難度增大，患者痛苦也更深。

四、 理論的普適性

“見肝之病，知肝傳脾”只是一個(gè)范例。此原則可推廣至所有臟腑：

見心之?。ɑ穑?，知當(dāng)傳肺（火克金），先實(shí)肺氣。

見肺之?。ń穑?，知當(dāng)傳肝（金克木），先實(shí)肝氣。

見腎之病（水），知當(dāng)傳心（水克火），先實(shí)心氣。

見脾之?。ㄍ粒?，知當(dāng)傳腎（土克水），先實(shí)腎氣。

【傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)指導(dǎo)意見】

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)：

治療思想：本難是“整體觀念”和“辨證論治”在治療策略上的最高體現(xiàn)。它要求醫(yī)生必須具備動(dòng)態(tài)的、前瞻性的臨床思維。

代表方劑：張仲景深得此難精髓，在《金匱要略》中開篇即言：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！辈?chuàng)立了當(dāng)歸芍藥散等調(diào)和肝脾的名方。在治療肝郁血虛脾弱的復(fù)雜病證時(shí)，并非一味疏肝，而是肝脾同調(diào)，乃至“實(shí)脾”為先。

針灸應(yīng)用：在針灸臨床中，治療肝病時(shí)，常配伍脾經(jīng)的穴位（如太白、三陰交）或胃經(jīng)的合穴足三里，以“實(shí)其脾氣”。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)與指導(dǎo)意見：

1. 系統(tǒng)醫(yī)學(xué)與預(yù)防醫(yī)學(xué)的共鳴：

“治未病”思想與現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)的核心理念完全一致?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)一級(jí)預(yù)防（病因預(yù)防）、二級(jí)預(yù)防（早期診斷、早期治療）和三級(jí)預(yù)防（防止傷殘、促進(jìn)康復(fù)）。本難所述的“既病防變”正是二級(jí)預(yù)防的精髓。

系統(tǒng)生物學(xué)認(rèn)為，人體是一個(gè)復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)，某個(gè)節(jié)點(diǎn)的故障（如肝?。?huì)通過網(wǎng)絡(luò)影響其他節(jié)點(diǎn)（如脾/消化系統(tǒng)）?！跋葘?shí)其脾氣”可以理解為在預(yù)見網(wǎng)絡(luò)擾動(dòng)前，預(yù)先增強(qiáng)鄰近節(jié)點(diǎn)的魯棒性（抗干擾能力）。

2. 臨床指導(dǎo)價(jià)值：

慢性病管理：對(duì)于慢性病毒性肝炎、脂肪肝等患者，在治療肝臟本身的同時(shí)，醫(yī)生會(huì)常規(guī)囑咐患者注意飲食，保護(hù)脾胃功能，避免使用傷脾胃的藥物。這正是在實(shí)踐“先實(shí)其脾氣”的理念，以防止出現(xiàn)肝硬化、肝源性腹瀉等傳變后果。

腫瘤治療：在癌癥治療中，扶正固本療法（如使用黃芪、黨參等健脾益氣中藥）與放化療、靶向治療相結(jié)合，目的就是“先實(shí)其脾氣”，增強(qiáng)患者全身的免疫功能和耐受能力，防止治療帶來的嚴(yán)重副作用（可視為一種“傳變”），從而提高生活質(zhì)量和治療完成率。

圍手術(shù)期處理：現(xiàn)代加速康復(fù)外科（ERAS）強(qiáng)調(diào)術(shù)前優(yōu)化患者身體狀況（如改善營養(yǎng)），術(shù)中術(shù)后保護(hù)臟器功能，其核心思想與“治未病”不謀而合。

多學(xué)科協(xié)作（MDT）：現(xiàn)代復(fù)雜疾病的診療模式，要求不同學(xué)科的醫(yī)生共同為患者制定方案，這本身就要求醫(yī)生具備“知傳”的思維，考慮到疾病可能對(duì)全身各系統(tǒng)的影響，并提前干預(yù)。

【現(xiàn)實(shí)意義】

1. 確立了中醫(yī)預(yù)防醫(yī)學(xué)的崇高地位：“上工治未病”將醫(yī)生的最高追求定義為“防患于未然”，這不僅降低了患者的痛苦和醫(yī)療成本，更體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)最人文、最經(jīng)濟(jì)的價(jià)值取向。

2. 提供了應(yīng)對(duì)復(fù)雜性疾病的核心策略：在慢性病、多系統(tǒng)疾病成為主流的今天，“既病防變”的策略顯得尤為重要。它教導(dǎo)我們，治療不能只盯著化驗(yàn)單上的異常指標(biāo)，更要著眼于維護(hù)人體整體的功能穩(wěn)定，阻止疾病的 cascade（連鎖反應(yīng)）。

3. 是衡量醫(yī)學(xué)境界的試金石：此難提出的“上工”與“中工”之別，為所有醫(yī)者樹立了一個(gè)永恒的追求標(biāo)桿。它激勵(lì)醫(yī)生不斷學(xué)習(xí)，提升境界，從只會(huì)處理已發(fā)問題的“技工”，成長為能夠把握疾病全局、導(dǎo)人于安康的“大師”。

4. 對(duì)全民健康教育的啟示：這一思想可以推廣至公眾。讓人們理解，在健康出現(xiàn)輕微失衡時(shí)（亞健康），就應(yīng)及時(shí)調(diào)整生活方式或?qū)で笳{(diào)理，防止發(fā)展為疾病。這既是個(gè)人的智慧，也是“健康中國”戰(zhàn)略的基石。

【總結(jié)】

《難經(jīng)·第七十七難》雖僅百余字，卻以其深邃的智慧，道破了醫(yī)學(xué)的真諦。

“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，這十二個(gè)字，是穿越千年的醫(yī)學(xué)箴言。它不僅僅是一個(gè)關(guān)于肝病治療的技術(shù)要點(diǎn)，更是一種高瞻遠(yuǎn)矚的臨床思維范式。它告訴我們，真正的神醫(yī)，不在于能攻克多少疑難雜癥，而在于能阻止多少疾病的發(fā)生與發(fā)展。

學(xué)習(xí)本難，關(guān)鍵在于完成一次思維上的躍升：從被動(dòng)應(yīng)對(duì)的“治療觀”，轉(zhuǎn)向主動(dòng)管理的“健康觀”。無論是醫(yī)生還是普通人，都應(yīng)致力于成為自己健康的“上工”，善于洞察先機(jī)，防微杜漸。

在醫(yī)療資源日益緊張、慢性病負(fù)擔(dān)加重的當(dāng)今世界，“治未病”這一古老而先進(jìn)的理念，宛如一盞明燈，照亮了人類醫(yī)學(xué)未來發(fā)展的方向——那便是從以疾病為中心，轉(zhuǎn)向以人的健康為中心。這正是《難經(jīng)》第七十七難留給后世最寶貴的遺產(chǎn)。