在平時跟大家交流的過程中，我發(fā)現(xiàn)很多同學、朋友，包括一些同行，看病的時候還是容易停留在“辨病”或者只看表面癥狀的階段。 就是說，看到什么癥狀就對應什么藥，或者一上來就想著這是不是某某病。但大家可能忽略了中醫(yī)里特別關鍵的一個詞——“辨證”的“證”。 “證”不是癥狀的“癥”，也不是證據(jù)的“證”，而是指疾病在某個階段的整體狀態(tài)和本質。 這種情況時間久了，一方面自己心里越來越?jīng)]底，越看越?jīng)]信心；另一方面，臨床效果也總是上不去。 其實不是大家不用心，也不是不想把病人看好，而是方法上有點卡住了，水平一時半會兒突破不了，挺難受的。 所以，我就在想，得做點什么。于是，我決定寫一篇文章，不為別的，就是希望真能幫到你一點——哪怕只是讓你下次看病時，辨證的思路比以前清晰那么一點點，我覺得這事兒就值了。 接下來，我就開始和大家好好聊聊，咱們一起把“辨證”這件事，真正搞明白。 你先記住一個總的感覺，三陽?。ㄌ枴㈥柮?、少陽）是人體正氣還足，在跟病邪激烈斗爭，所以多是熱證、實證。三陰?。ㄌ帯⑸訇?、厥陰）是人體正氣不足了，扛不動了，所以多是寒證、虛證。 先說三陽病。 太陽病就像是敵人剛打到你家大門外。這時候你全身的陽氣都被調到體表來抵抗，所以最典型的表現(xiàn)就是怕冷，就算發(fā)燒了也還是覺得冷，同時感覺脖子后背發(fā)緊發(fā)硬，脈摸上去是浮的，像木頭漂在水上。 這里要分兩種：一種是出了汗的，脈比較緩，這叫中風，是衛(wèi)氣有點虛，防線不牢固；另一種是沒汗，渾身酸痛，脈很緊，這叫傷寒，是寒氣把毛孔都堵死了。 如果病沒在體表解決好，就會往里走，可能就會變成陽明病。陽明病就是敵人殺到家里客廳了，里面燒得一塌糊涂。 這個時候體表的怕冷完全沒了，只剩下怕熱，而且是大熱，大汗，大渴，想喝涼水，脈跳得又洪大又有力。 這叫做“經(jīng)證”。如果再往里走，影響到腸道，大便堵住了，就會肚子脹痛拒按，下午三四點鐘發(fā)高燒，甚至說胡話，脈變得沉實有力，這叫“腑證”。 還有一種情況，病邪不在體表，也不在腸胃里，而是在半表半里的位置，也就是門廳、過道這些地方，這就是少陽病。 這時候病邪在和身體拉鋸，所以癥狀很糾結，典型的就是一會兒怕冷一會兒怕熱，交替著來。 病人會覺得口苦，嗓子干，頭暈眼花，胸口和兩肋這邊感覺脹滿不舒服，心情也不好不想吃飯，總想吐。 脈摸上去是像琴弦一樣的弦脈。這些癥狀的特點就是“不定”，來回變化。 再看三陰病，這就進入虛寒的階段了。 太陰病是虛在脾胃，就是家里的廚房功能不行了。 所以主要問題就是肚子發(fā)脹（但這種脹是喜歡用熱水袋捂著的虛脹），不想吃飯，還會嘔吐，最關鍵的是會拉肚子，而且是持續(xù)的、越來越重的拉稀，肚子也是隱隱作痛，不劇烈。 因為里面是寒的，所以一般也不覺得渴。 如果太陰病再加重，就會發(fā)展到少陰病，這是心腎陽氣都虛了，等于整個家的動力和熱能系統(tǒng)快熄火了。 這是非常危重的一個階段。它的核心表現(xiàn)有兩個：一個是脈微細，脈搏非常微弱，幾乎摸不到，另一個是但欲寐，就是說病人精神極度疲憊，總想睡覺，但又不是真的睡著，是一種昏昏沉沉、似睡非睡的狀態(tài)。 如果是寒化證，還會出現(xiàn)手腳冰冷、怕冷蜷縮、拉出來的東西還有沒消化的食物。如果是熱化證，會因為陰虛產(chǎn)生虛火，出現(xiàn)心煩、失眠睡不著、嗓子干。 最復雜的是厥陰病，這是疾病的最后階段，表現(xiàn)為寒熱錯雜。最典型的就是上熱下寒，比如上面感覺口渴、心里煩熱，像有火在燒，但下面肚子卻是涼的，不想吃東西，甚至拉肚子。還有一個特點是手腳的冷熱會交替出現(xiàn)。 下面說說臨床上怎么區(qū)分合病和并病，這個很重要。 “合病”是兩場火同時燒起來，比如太陽陽明合病，就是病人又怕冷發(fā)燒（太陽證），同時又大汗口渴或者便秘（陽明證），表里一起病，沒有先后順序。 “并病”是一場火沒撲滅，又燒到別處去了。比如一開始是怕冷身痛的太陽病，沒過幾天，怕冷減輕了，但出現(xiàn)了口苦、胸脅脹滿、惡心想吐的癥狀，這就是太陽病并到了少陽病，治療的重點就要轉到少陽上來。 還有一種常見且重要的是少陽陽明并病，病人既有口苦、胸脅苦滿的少陽癥狀，又有肚子脹痛、大便不通的陽明癥狀，這叫“少陽不解，內(nèi)傳陽明”，需要用大柴胡湯這樣的方子，既疏通半表半里，又通導腸道里的積滯。 最后，太陰和少陰的轉化在臨床上非常關鍵。一個拉肚子的病人，如果只是肚子不舒服，不想吃飯，精神尚可，那是太陰病，問題在脾胃。 但如果他變得精神極差，昏昏欲睡，同時手腳開始冰冷，脈也變得很弱，這就說明已經(jīng)從太陰脾陽虛，發(fā)展到了少陰腎陽虛，全身的陽氣都衰敗了，病情就非常嚴重了，必須立刻用回陽救逆的藥來搶救。 總之，在臨床上你看病，先要抓住病人最痛苦、最核心的幾個癥狀，判斷出病在六經(jīng)的哪一經(jīng)，性質是寒是熱是虛是實。 然后動態(tài)地看，有沒有從這一經(jīng)傳到另一經(jīng)的跡象，或者是不是好幾經(jīng)的問題同時存在。 抓住了這個框架，心里就有了地圖，面對再復雜的病情也不會亂。 
為了更方便大家理解我舉一個例子。 假設有個病人，老王，他來診所找你看病。咱們一步步分析。 第一天：太陽病階段
老王跟你說：“大夫，我昨天著涼了，現(xiàn)在怕冷怕得厲害，渾身發(fā)熱，脖子和后背又僵又酸，一點汗都沒有，渾身關節(jié)都疼。” 你一摸他的脈，浮得特別明顯，而且很緊。
這時候，你心里就有數(shù)了。這叫 太陽傷寒證，就是寒氣把人的體表給困住了。正氣在體表和邪氣打架，所以發(fā)熱，毛孔被閉塞，所以沒汗，經(jīng)脈不通，所以身痛。這時候，正確的做法是發(fā)汗解表，用麻黃湯一類的方子，把寒邪趕出去。 第五天：少陽陽明并病階段
老王吃了點藥，但沒完全好，過了幾天又來了。這次他的說法變了：“大夫，我現(xiàn)在不怕冷了，但就是一會兒冷一會兒熱，胸口和肋骨這邊脹得難受，嘴里發(fā)苦，總想惡心。而且我這幾天大便沒解，肚子也有點脹痛?！?br> 你一聽，這就變了。“不怕冷”說明太陽表的證候已經(jīng)沒了?！耙粫豪湟粫簾?、口苦、胸脅脹、想吐”，這是典型的 少陽病 表現(xiàn)，病邪跑到了半表半里?！按蟊悴煌?、肚子脹痛”，這是邪氣又進一步往里走，影響了腸道，形成了 陽明病 的輕癥。
這時的情況，就是 少陽與陽明并病。太陽病沒好利索，傳到了少陽，少陽病又進一步影響到了陽明。治療就不能單純發(fā)汗或者單純?yōu)a下了，得用一個“和法”，代表方子是 大柴胡湯，既能疏通半表半里（解決口苦、寒熱往來），又能通導腸腑（解決便秘腹痛）。 第十天：誤治后傳入太陰/少陰階段
老王覺得問題不大，自己買了點瀉藥吃了，結果拉了幾次肚子后，整個人都不好了。他再來時，有氣無力地說：“大夫，我完了，現(xiàn)在天天拉稀，肚子不痛但是總覺得脹，用手捂著或者喝點熱水就舒服點，一點胃口都沒有，手腳也有點發(fā)涼，渾身沒勁，就想躺著睡覺?！?br>這下問題就嚴重了。他自己用瀉藥，傷了脾胃的陽氣。“拉稀、腹脹（喜溫喜按）、不想吃飯”，這是典型的 太陰病，是脾胃虛寒了。同時，“手腳發(fā)涼、渾身沒勁、想躺著睡覺”（但欲寐的輕癥），這說明陽氣損傷得比較厲害，已經(jīng)出現(xiàn)了 少陰病 的苗頭。
這時候，病已經(jīng)從陽證（太陽、少陽、陽明）傳變成了陰證（太陰、少陰），從實轉虛了。治療思路就必須來個180度大轉彎，從之前的“攻邪”變成“扶正”，要溫中散寒，回陽救逆。方子也要換成 理中湯 或者 四逆湯 這類溫熱的藥了。 總結一下這個案例：
你看，同一個病人，在不同階段，病的性質完全不同。 初期：病在表，是太陽，要發(fā)汗。 中期：病在半表半里和里，是少陽陽明并病，要和解兼攻里。 后期：因誤治，正氣受損，病入了三陰，成了太陰少陰合病，要溫補。 這就是六經(jīng)辨證的臨床運用。它教給我們的不是一個死板的公式，而是一個動態(tài)的眼光。 你要像偵探一樣，根據(jù)病人當下最主要的癥狀（主證），來判斷病邪在哪個位置、身體的正氣處于什么狀態(tài)，然后才能開出最對證的方子。 核心就是 “觀其脈證，知犯何逆，隨證治之” 這十二個字。 | 
