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治療少陽病的主方小柴胡湯是柴胡劑的牽頭方。有和樞機(jī)、解郁結(jié)、行氣機(jī)、暢三焦、化痰濁的作用，是和解劑中和解少陽半表半里的基礎(chǔ)方。小柴胡湯攻補(bǔ)兼施，寒熱同調(diào)，溫而不燥，寒而不凝。少陽概說談到膽腑氣機(jī)調(diào)暢，陽明胃可以降濁，太陰脾可以升清，三焦氣 機(jī)通達(dá)，水升火降，氣通津布，太陽表氣就可以調(diào)和。所以凡是表里寒熱虛實(shí)，氣血津液各種病證，都可以用小柴胡湯加減使用。熱病用它可以解熱；郁證用它可以解郁；配合補(bǔ)藥可以扶正袪邪；配合血分藥可以行氣活血；配合生津藥可以解熱生津；配合利水藥可以行氣以利水；配合助陽的藥可以調(diào)氣以通陽；配合袪寒的藥可以行氣 以袪寒；配合養(yǎng)陰的藥可以行氣以育陰。只要加減得當(dāng)，不管表里寒熱虛實(shí)，還是男女 老少，各種病證可以左右逢源，左宜右友。小柴胡湯的適應(yīng)證除了治療少陽膽腑、少陽經(jīng)腑受邪，樞機(jī)不利的證候以外還可以治療：少陽兼有太陽不和；少陽兼有陽明的郁熱，或者兼有陽明的不大便；三陽同 ??；陽微結(jié)等等。柴胡桂枝湯是把桂枝湯和小柴胡湯合起來，減少劑量，治療太陽表證不重，少陽不和也不重的證候。雖然太陽和少陽兩證都 輕，但是有四肢劇烈疼痛的太陰中風(fēng)癥狀，所以必須 加上桂枝湯。因此柴胡桂枝湯就有疏解少陽郁熱、解肌袪風(fēng)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、疏絡(luò)止痛的效果。治療整個(gè)消化系統(tǒng)，肝、膽、脾、胃、 腸、胰藏這些病變用小柴胡湯，又伴有四肢關(guān)節(jié)肌肉疼痛或兼有痹證的。治療痹證又伴有肝氣郁結(jié)的，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎甚至痛風(fēng)又兼有氣郁的；治療精神神志方面的病變?nèi)缋夏陭D女肝氣竄；癥狀：皮膚泛紅，皮下有結(jié)節(jié)，伴有發(fā)熱、怕冷、乏力，甚至是四肢關(guān)節(jié)酸疼。明顯的氣機(jī)郁結(jié)，肚子、腹部皮下一個(gè)疙瘩一個(gè)塊，一個(gè)疙瘩一個(gè)塊，有一陣?yán)湟魂嚐岬纳訇柌?，又有?肢關(guān)節(jié)的劇烈疼痛。用柴胡桂枝湯，發(fā)燒退了，四肢關(guān)節(jié)疼痛緩解，腹部皮下疙瘩塊消失。講芍藥甘草湯的時(shí)候提到過，病人四肢 酸疼，尤其是兩下肢酸痛，沒地兒待，沒地兒擱，坐著不合適， 躺著也不合適，甚至徹夜不眠，中醫(yī)叫做不安腿綜合癥或不寧腿綜合癥。辯證為陰血不足、筋脈失養(yǎng)的用芍藥甘草湯。只有輕度陽氣不足，或者陽氣不能通達(dá)的用桂枝湯。既有陽氣不能通達(dá)，血虛失養(yǎng)，又有肝氣郁結(jié)的用柴胡桂枝湯。我觀察到的不安腿綜合證的病人常常見于年輕的女性，容易反復(fù)，再用這些方子仍然有效。1、少陽不和兼陽明里實(shí)（104、136條）。3、代承氣湯治療陽明腑實(shí)證和雜病腹?jié)M之實(shí)證。4、治差后復(fù)發(fā)熱，脈沉而實(shí)者。柴胡半斤 、黃芩三兩 、芍藥三兩、 半夏半升(洗) 、生姜五兩(切) 、枳實(shí)四枚(炙)、大棗十二枚(擘)、上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，溫服一升，日三服。講義 145 頁(yè)，大柴胡湯有柴胡、黃芩、 半夏、生姜、大棗，就是小柴胡湯去掉補(bǔ)氣的 人參和甘草，加芍藥，枳實(shí)。方子里沒有說大黃，實(shí)際 上大柴胡湯是有大黃的。大黃和枳實(shí)是半個(gè)大承氣湯，再加芒硝和厚樸就是大承氣湯。從方藥組成來看，大柴胡湯以小柴胡湯為基礎(chǔ)有和解少陽的作用，加半個(gè)大承氣湯有清泄陽明的效果，大柴胡湯第一個(gè)適應(yīng)證就是少陽不和兼有陽明里實(shí)。【曹穎甫：柴胡發(fā)太陽郁陷之氣而使之外出，是為君；黃芩苦降，以清內(nèi)熱之上僭，芍藥苦泄，以疏心營(yíng)之瘀結(jié)，是為臣；生半夏、生姜，以去水而滌痰，大棗和中而補(bǔ)虛，是為佐；枳實(shí)、大黃，排胃中濁熱而泄之，在上之郁結(jié)自開，是為使。此則用大柴胡湯之義也?！?/section>一、少陽不和兼有陽明里實(shí)。見于《傷寒論》第104 條，第136 條。 講義147 頁(yè)，第104 條前半段“傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱。”胸脅滿是少陽經(jīng)氣不利，嘔吐是膽熱犯胃，顯然是少陽經(jīng)腑受邪、經(jīng)氣不利，經(jīng)腑同病。陽明病篇“其熱不潮，未可與承氣湯”，日晡所發(fā)潮熱是典型的陽明里實(shí)證的熱型。這就是少陽不和兼有陽明里實(shí)。如果要用大柴胡湯來和解少陽、清泄陽明還需要有大便秘結(jié)癥狀。再結(jié)合前面陽明病不大便那一條，兼有少陽不和，舌上白苔者用小 柴胡湯，舌苔黃燥者用大柴胡湯。大柴胡湯適應(yīng)證可總結(jié)四個(gè)癥狀：胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱，不大 便，舌苔黃燥。講義 74 頁(yè)的第136 條“傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯?！边@里是用大柴胡湯證和大結(jié)胸證相鑒別。熱結(jié)在陽明，復(fù)往來寒熱是少陽經(jīng)有寒邪，正邪交爭(zhēng)，互有進(jìn)退出現(xiàn)了往來寒熱。證候也是少陽不和兼有陽明里實(shí)，當(dāng)然要用大柴胡湯。【張錫駒：136條：傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯。但結(jié)胸?zé)o大熱者，此為水結(jié)在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之。此言太陽不能從樞以外出，以致水逆于胸而成結(jié)胸也。太陽寒水之氣，內(nèi)出于胸膈，外達(dá)于皮膚，從樞以外出則有往來寒熱之象，不能從樞以出而結(jié)于胸脅有形之間，則無形寒水之氣結(jié)而為有形之水矣。傷寒十余日，若得少陽之樞轉(zhuǎn)，雖熱結(jié)在里，而復(fù)有往來寒熱也，此太陽借輸轉(zhuǎn)之機(jī)仍欲外出，故與大柴胡湯轉(zhuǎn)樞以達(dá)太陽之氣于外。無大熱者，熱結(jié)在里，外無大熱也，若不往來寒熱，但結(jié)胸而外無大熱者，此太陽寒水之氣不外行于皮表，而內(nèi)結(jié)于胸脅也，水逆于胸而不得外越，故但頭微汗出，大陷胸湯主之。水氣泄于下，則正氣出于上，而樞轉(zhuǎn)亦利矣。蓋大柴胡為樞轉(zhuǎn)之捷劑，而大陷胸為泄邪之峻藥，雖不能轉(zhuǎn)樞，然邪去而樞轉(zhuǎn)，亦何難之有？劉渡舟：大柴胡湯證是熱與氣結(jié)于胃腸，雖可有心下痞滿而痛，但按之不硬；而結(jié)胸證則是熱與水結(jié)于胸脅，故既有心下疼痛，又見按之石硬?！?/section>太陽病，過經(jīng)十余日，反二、三下之。后四、五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止、心下急、郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。講義的145 頁(yè)第103條，太陽病，邪氣已經(jīng)離開太陽經(jīng)十多天了，醫(yī)生反而兩三次的瀉下，又過了四五天，柴胡湯證仍然存在，有是證就用是方，繼續(xù)用小柴胡湯。“嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈”病情發(fā)生了新的變 化，不是小柴胡湯能夠解決了。不少人認(rèn)為這里 的“嘔不止，心下急”和“郁郁微煩”是少陽兼有陽明里實(shí)。就“嘔不止”這個(gè)癥狀來說，我認(rèn)為是少陽病小柴胡湯證，“心煩喜嘔”癥狀的加重，不是陽明腑實(shí)證的臨床特征?！瓣柮鞑。淙藝I 多，不可下，”所以嘔吐不僅不是陽明病本證，而且在陽明病的過程中見到嘔吐的還應(yīng)當(dāng)禁用承氣湯瀉下。“心下急” 陽明腑實(shí)證的病位在腹部，不在心下。三個(gè)承氣湯證腹部的實(shí)證表現(xiàn)是腹?jié)M，腹脹滿， 腹大滿不通，繞臍痛、腹?jié)M痛。陽明腑實(shí)證的病位不僅不在心下， “陽明病，心下鞕滿者，不可攻之”。所以絕對(duì)不能把心下急，心下拘急疼痛的癥狀當(dāng)作陽明腑實(shí)證。第146 條， “傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)”，就是胃脘部 有一種支撐的、結(jié)滯的感覺。心下拘急疼痛應(yīng)當(dāng)是小柴胡湯證心下支結(jié)癥狀的加重。“嘔不止”是喜嘔的加重，心下拘急疼痛不能忍受是心下支結(jié)的加重， 病位沒有離開少陽，顯然也沒有入陽明。為什么癥狀加重了呢，由于少陽膽熱傷津，津傷化燥，因躁成實(shí)。邪熱與膽腑精汁相合而形成少陽膽腑熱實(shí)證。陽明胃腸屬于六腑之一，少陽膽腑也屬于六腑之一。邪在陽明，因熱傷津，津傷化燥，熱和陽明的糟粕 相結(jié)叫做陽明腑實(shí)證。熱在膽腑，熱盛傷津，津傷化燥，因燥成實(shí)是熱邪和膽腑的精汁相結(jié)，膽汁濃縮形成少陽膽腑熱實(shí)證。這個(gè)概念教材上沒有，是我提出來的，相當(dāng)于現(xiàn)在急性膽囊炎、膽道結(jié)石的急性發(fā)作以致急性胰腺炎，病人都有嘔吐不止，病變部位在心下不在陽明，仍然在膽腑。小柴胡湯的適應(yīng)證是膽腑的郁熱證，而大柴胡湯的適應(yīng)證是膽腑的熱實(shí)證。陽明熱證是白虎湯證、白虎加人參湯證，陽明腑實(shí)證是三承氣湯證；少陽病熱證就是小柴胡湯證，少陽腑實(shí)證就是大柴胡湯證。大柴胡湯用半個(gè)小柴胡湯清解少陽的熱，畢竟熱已經(jīng)和膽腑中的精汁相結(jié)出現(xiàn)實(shí)象，加大黃，枳實(shí)使膽腑的實(shí)熱邪氣通過腸道排出體外。要給邪氣以出路，膽汁排入十二指腸進(jìn)入腸道，所以膽腑的實(shí)熱邪氣也用大黃、枳實(shí)通過消化道排出體外。病不在陽明不用管大便如何。用芍藥是養(yǎng)血柔筋，緩急止痛治療膽絞痛，治療胰腺炎的上腹痛。“郁郁微煩”是邪熱和膽腑的精汁相合，邪熱內(nèi)收、內(nèi)斂、內(nèi)聚，從表面現(xiàn)象來看，心煩的癥狀反而不太重了。“為未解也，與大柴胡湯下之則愈”，不是下 陽明的里實(shí)，而是下少陽膽腑的實(shí)熱邪氣。【PS丹波元簡(jiǎn)：過經(jīng)，成注各條，其解不同。注本條云“日數(shù)過多，累經(jīng)攻下”，注調(diào)胃承氣湯條云“再傳經(jīng)盡，謂之過經(jīng)”，注《陽明篇》“汗出譫語”條云“過太陽經(jīng)無表證”?？贾?，曰“太陽病過經(jīng)十余日”，又曰“傷寒十三日，過經(jīng)譫語者”，又曰“須下者，過經(jīng)乃可下之”。凡曰“過經(jīng)者”，與此條總四條，并言過太陽經(jīng)無表證，明矣，其他二說，不可從也。張錫駒：太陽病過經(jīng)十余日，是十日已過，而值少陰主氣之期也；反二三下之，逆其少陰之樞機(jī)；后四五日，乃十五六日之間，作再經(jīng)而又當(dāng)少陽主氣之期；太陽之氣不因下殞，仍欲從樞而外出，故柴胡癥仍在。先與小柴胡湯以解外。若嘔不止，太陽之氣不從樞外出，而從樞內(nèi)入，干于君主之分，故心下急郁郁微煩，此為內(nèi)未解也，與大柴胡下之則愈。氣已內(nèi)入，故與芍藥、枳實(shí)之苦泄，以解在內(nèi)之煩急；雖從下解而仍欲外達(dá)，故用柴胡半夏，以啟一陰一陽之氣；黃芩清在外之熱；生姜大棗所以宣達(dá)中焦之氣者也。陳修園：此方原有兩法，長(zhǎng)沙辨而均用之。少陽之樞并于陽明之闔，故用大黃以調(diào)胃。少陽為陽樞，少陰為陰樞，其氣相通。吳遵程《方注》曰：此湯治少陽經(jīng)邪漸入陽明之腑，或誤下引邪內(nèi)犯，而過經(jīng)不解之證。故于小柴胡湯中，除去人參、甘草助陽戀胃之味，而加芍藥、枳實(shí)、大黃之沉降，以滌除熱滯也，與桂枝大黃湯同義。彼以桂枝、甘草兼大黃，兩解太陽誤下之邪，此以柴胡、黃芩、半夏兼大黃，兩解少陽誤下之邪，兩不移易之定法也。】傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞鞕，嘔 吐而下利者，大柴胡湯主之。講義 146 頁(yè)，第 165 條講的還是大柴胡湯的適應(yīng)證之一：少陽膽腑熱實(shí)證。外感病有發(fā)熱，出汗之后，發(fā)熱并沒有緩解?！靶闹衅櫋边@是少陽實(shí)熱邪氣郁結(jié)于膽腑的表現(xiàn)，嘔 吐同第 103 條的嘔不止，膽腑實(shí)火犯胃， 胃氣上逆必然嘔吐。下利是膽腑實(shí)火下迫腸道。急性膽囊炎、膽道結(jié)石、胰腺炎急性發(fā)作沒有不嘔吐、下利的， 這不是陽明腑實(shí)證而是膽腑的熱實(shí)證。【惲鐵樵：大柴胡方中，既有大黃，當(dāng)然是里實(shí)，且此所云心下痞硬，必是連及脅下者，云“嘔吐必口苦”者，蓋胸脅痞滿方是柴胡的證。里面是實(shí)熱而兼少陽則口無不苦。熱利何以當(dāng)攻？亦一問題。鄙意旁流與協(xié)熱利，皆體工反應(yīng)之見證。腸胃皆主降。所謂降，謂使食物下行也。自食物下咽，在食管中，即起降之作用。其方法：食管之壁，包裹食物處，略略膨脹，食物所在之上部管腔與下部管腔則較小，然食物上部之管腔收縮力甚大，下部之收縮力較小，如此，食物下降則順，上行則逆，故下咽不久，便達(dá)于胃部。至胃中，則略停頓，以營(yíng)消化工作。消化既竟，胃之迫食物下行，亦如食管。胃腔上口收縮，下口開放，食物仍是上行則逆，下行則順。繼此至十二指腸，再營(yíng)消化之工作，是為第二次消化工作。二次工作既竟，然后入于小腸，此時(shí)則有吸收與分泌之工作。小腸壁膜吸收精華，使入血分，以成血液。與小腸相通之腎臟毛細(xì)管，承剩余之液體，以事排泄。繼此，食物入大腸，已成完全之糞塊，仍復(fù)迫之下行，至于直腸，以出肛門。故食物從入咽起，至出肛止，一路下行，非由其重量為地心吸力吸收而下行，乃生理作用迫之使下行也。從咽至胃，其行速，在胃中因須營(yíng)第一次消化工作，則停頓；入十二指腸，因須營(yíng)第二次消化工作，則亦停頓；入小腸，因須營(yíng)吸收與排泄之工作，則行緩；入大腸，因既成糞塊，亦行緩；入直腸，則無復(fù)余事，乃行速。胃下口曰幽門，有括約筋司啟閉。凡食物之未完全消化者，不許通過。是幽門括約筋之設(shè)施，其目的在使食物得停頓胃中，而不致急遽下行。觀直腸之設(shè)施，可以悟大小腸之回環(huán)曲折，因各種工作之未竟，有借此回環(huán)曲折，使其行迂緩，得各部分從容竟其工作之意味。又從咽至胃，迫食物下行之方法，在上部收縮，下部微弛。在胃與小腸，則收縮方法之外，更加一蠕動(dòng)。在大腸，則蠕動(dòng)方法之外，更于腸壁放出液體濡潤(rùn)之，以為之助。故吸鴉片者與患藏燥者，容易病便閉與積聚，即因大腸壁不但不放液汁濡潤(rùn)，且吸收糞塊中黏液，致令非常燥結(jié)故也。又胃中之消化工作，乃磨礱消化兼化學(xué)消化者，十二指腸之消化，乃純粹化學(xué)之消化。胃中之胃酸，十二指腸之膽汁、胰液，其重要成分也。然觀于糞便中之有膽汁，尿液中亦有膽汁，則可知膽汁不但有消化作用，兼有迫令食物下行之作用，膽汁亦主降者也。因此，可以悟得《內(nèi)經(jīng)》“苦降”之義。而川連所以能治嘔，正因胃氣上逆，得苦則降之故。患肝病者，往往便閉，其甚者致作惡、嘔吐，皆因肝郁膽汁不能循常軌輸送至十二指腸，第二次消化工作不健全，故胃逆 膽汁入小腸者少，糞便不能下降，故便閉也。至于泄瀉，就實(shí)地經(jīng)驗(yàn)言之，大都是寒。感寒固泄，飲冷亦泄。再就藥效執(zhí)果溯因以求之，泄瀉為寒因亦確。理中之姜、術(shù)，附子理中之附，乃至治霍亂之十滴水，皆大熱之品，而能止泄洞，為昭然共見之事實(shí)也。西醫(yī)籍用藥，大都無所謂寒熱，獨(dú)于泄瀉，則謂與冷熱有關(guān)。謂冷則腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，故瀉，熱則反是。故滌腸當(dāng)用略涼之水，熱則不效。顧腸之蠕動(dòng)，亦神經(jīng)為之。通常冷則能安神經(jīng)，以故熱病預(yù)防腦炎，則用冰枕。何以腸病得冷反使蠕動(dòng)亢進(jìn)？是可知溫涼各有所宜。頭部雖嚴(yán)冬冱寒，茍御狐腋之冠，老年尚嫌其大熱；腹部雖盛夏酷暑，茍為風(fēng)露所侵，即疼痛而雷鳴。中醫(yī)籍太陰指脾，然不當(dāng)死煞句下。腹部者，太陰之領(lǐng)域也，故傷寒太陰證，重要之證據(jù)曰腹?jié)M。少陽指膽，亦不當(dāng)死煞句下。頭目乃少陽之領(lǐng)域，故頭昏目眩者，謂之肝陽膽火。惟其如此，故身半以上為陽，身半以下為陰，而陽明從燥化，太陰從濕化，乃不煩言而可解。十二經(jīng)之陰陽太少，皆本此意，推勘入細(xì)之言耳。至于旁流為反應(yīng)，其事極易明了。吾嘗謂各種疾病，皆體工之本能驅(qū)逐病毒而起之變化。例如咳嗽，乃因氣管內(nèi)有作梗之物而起之反應(yīng)，是咳嗽非病，前已言之，茲不復(fù)贅。旁流之為反應(yīng)，其理正同。因病熱之故，腸中起變化，當(dāng)消化者既不得充分消化，當(dāng)吸收者復(fù)不得充分吸收，于是養(yǎng)生之食品反為胃腸之阻梗，生理乃起反應(yīng)，欲驅(qū)而去之。其去之之法，不外乎腸蠕動(dòng)與腸壁分泌液汁。驅(qū)之不去，則蠕動(dòng)愈劇，而分泌愈多，劇則痛，多則泄矣。凡治病之法，無非順生理以藥力助之。茍見泄瀉，不知其為旁流，而用理中以止之，是與生理為難也，則其治為誤，其病當(dāng)劇。以承氣或麻仁丸下之，則為順生理之所需求，而以藥為之助，是為正當(dāng)之治法，而其病當(dāng)退也。所謂協(xié)熱之利，亦屬反應(yīng)者。協(xié)熱多半由于誤下。誤下則表熱陷里，其在胃者，則溫溫欲吐。溫溫欲吐之意義，因熱聚于里，胃中不通，則體工起反應(yīng)而驅(qū)逐其熱。其驅(qū)逐之法以嘔，而藥力復(fù)持之使不得嘔，故溫溫欲吐而復(fù)不得吐。其在腸者，則蠕動(dòng)以為驅(qū)逐，逐之不得，更分泌液體以佐之，則為利。協(xié)熱之利，雖由誤下而來，然下之則為順生理之需求，故雖因誤下而陷，有時(shí)揆度形勢(shì)，仍當(dāng)用下法以為救濟(jì)。若嘔且利者，純用下法，則中焦因抵抗藥力之故，或更呈劇烈之反應(yīng)，而協(xié)熱又不得不下，于是用柴胡疏達(dá)少陽，以安胃氣，一面仍用大黃以治協(xié)熱，遂成大柴胡表里分疏之局。此其斡旋之功，用意之精。劉河間仿大柴胡法，制雙解散，以麻、桂、硝、黃并用，是僅懂得表里分疏，彼又寧知大柴胡之為方，有如許曲折？故以雙解散與大柴胡比較，貌似神非，精粗判若霄壤。（PS：妙斷）】三、代承氣湯治療陽明腑實(shí)證和雜病腹?jié)M之實(shí)證。“陽明病，發(fā)熱汗多者，急下之?！痹诹?jīng)病證篇“宜大承氣 湯”在可下病脈證并治篇“宜大柴胡湯”。“病腹中滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大承氣、大柴胡湯”。 “腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)下之”，在陽明病篇“宜大承氣 湯”。在可下病脈證并治篇“腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)下之， 宜大承氣、大柴胡湯?！闭f明大柴胡湯可以代替大承氣湯來用。大柴胡湯不止治療少 陽不和兼有陽明里實(shí)，還可以代替大承氣湯 、調(diào)胃承氣湯。因?yàn)樗扔袨a熱導(dǎo)實(shí)，又有宣通氣機(jī)的作用。 四、治療差后復(fù)發(fā)熱而脈沉實(shí)者。大病好了之后，由于種種原因病后復(fù)發(fā)熱，治則：脈浮者用發(fā)汗的方法， 脈沉實(shí)用瀉下的方法，脈不浮不沉的通通用小柴胡湯。在六經(jīng)病證當(dāng) 中，沒有提到發(fā)汗用什么方子，瀉下用什么方子，仍然是后八篇中的辨 可汗病脈證并治篇提到：病后復(fù)發(fā)熱，脈浮的發(fā)汗，用桂枝湯；脈沉實(shí)的瀉下，用大柴胡湯。大柴胡湯既有小柴胡湯的解熱效果又兼有承氣湯的瀉實(shí)作用：和樞機(jī)、解郁結(jié)、瀉里實(shí)。對(duì)病后復(fù)發(fā)熱，脈沉實(shí)，兼有里實(shí)的用大柴胡湯非常合適。太陽病篇 “身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也，身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也”。熱厥是陽熱邪氣內(nèi)伏、內(nèi)閉、內(nèi)郁，使陽氣不能外達(dá)，見手腳發(fā)涼，這就是身大寒?？墒遣∪诵馗棺茻幔嗉t口渴，便干尿赤，反不欲近衣，是真熱假寒證。在厥陰病篇叫做熱厥。陽明病篇的白虎湯適應(yīng)證 “傷寒，脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之?！边@是里熱沒有成實(shí)的熱厥，治用清法，白虎湯。熱厥里熱已經(jīng)成實(shí)的用大柴胡湯。大柴胡湯不僅瀉在里的實(shí)熱，還可以 和樞機(jī)、暢氣機(jī)，解決熱邪內(nèi)閉、內(nèi)郁，陽氣內(nèi)郁不能外達(dá)，氣機(jī)疏泄不利的問題。第103 條要特別注意“嘔不止”，“心下急” 不是陽明病。特別注意陽明病，其人嘔多，不可下；也特別注意陽明病，心下硬滿者， 不可下，絕不能把嘔不止、心下拘急疼痛當(dāng)成陽明腑實(shí)證的臨床表現(xiàn)。第 165 條，“心中痞鞕”癥狀很容易和心下痞的證候相混淆。“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之?！弊⒁馀c“傷寒，發(fā)熱，汗出不解，心中痞鞕，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。”這兩條都有嘔吐、下利癥狀注意鑒別！《傷寒論》中，一共 10 個(gè)方證出現(xiàn)過心下痞，或者心中痞鞕。首先是五個(gè)瀉心湯證：大黃黃連瀉心湯證、附子瀉心湯證、 半夏瀉心湯證、生姜瀉心湯證、甘草瀉心湯證，還有旋覆代赭湯證是以 心下痞或者心中痞鞭為主證的。還有四個(gè)方證雖然不 是以心下痞為主證，但是在病程中都可能兼見心下痞或者心下痞鞭，或者心中痞鞕。1、桂枝人參湯證：最主要的癥狀是里虛寒的下利伴隨表證的發(fā)熱，張仲景叫做協(xié)熱而利。 兼癥心下痞是脾陽虛，脾氣虛，運(yùn)化失司，寒濕凝滯中焦所造成的。2、太陽病篇類證的十棗湯證：適應(yīng)證是水停胸脅，在《金匱要略》里叫做懸飲。由于水邪阻滯中焦氣機(jī)，可以兼見心 中痞鞕，是兼證、或見證，不是主證。3、太陽蓄水證的五苓散證： 太陽蓄 水，下竅不利，小便不利，水邪上逆阻滯中焦氣 機(jī)，可以兼見心下痞。4、大柴胡湯的適應(yīng)證：由于膽腑實(shí)熱邪氣阻滯膽腑氣機(jī)，出現(xiàn)心下氣機(jī)壅遏見到心中痞硬。1、治療急性膽囊炎、急性胰腺炎和膽道結(jié)石的急性發(fā)作。對(duì)于膽道結(jié)石，尤其是膽道結(jié)石急性發(fā)作：像寒戰(zhàn)高熱、膽絞痛、黃疸三聯(lián)綜合證周期性發(fā)作的時(shí)候，這叫夏科氏綜合證是典型的膽道結(jié)石。包括肝內(nèi)膽管的，膽管的，膽總管的結(jié)石，都叫膽道結(jié)石。膽絞痛急性發(fā)作時(shí)用大柴胡湯 加芒硝，金錢草、海金砂、郁金、雞內(nèi)金（四金湯）有很好的治療效果。膽絞痛重的用金鈴子散，就是元胡和川棟子，但是川棟子有川棟子素，胃里有小的潰瘍會(huì)引發(fā)胃痛。因此止痛可以用元胡，川棟子慎用。龍膽瀉肝丸有關(guān)木通，關(guān)木通是馬兜鈴科植物， 長(zhǎng)期做保健品有可能導(dǎo)致腎功能的衰竭叫馬兜鈴酸性腎 病。個(gè)體對(duì)馬兜鈴酸不敏感的則不會(huì)引起馬兜鈴性腎病。大柴胡湯用于治療急性膽囊炎、急性胰腺炎和膽道結(jié)石的急性發(fā)作， 加四金、加芒硝，疼痛重的，加元胡、川棟子。重證急性肝炎在治療的過程中常常加茵陳，茵 陳可以用到30 克、50 克、100 克，這是一天的量，比張仲景時(shí)代用的量要多很多。3、大柴胡湯可以治療急性闌尾炎，加冬瓜子、桃仁、 苡仁。“腹?jié)M不減，減不足言，按之則痛”，這是雜病腹?jié)M的實(shí)證就是單純性的腸梗阻。單純性的 腸梗阻首選大柴胡湯。大柴胡湯有疏通氣機(jī)的藥，又有通腑瀉濁的藥，比承氣湯只通腑瀉濁導(dǎo)熱似乎更加穩(wěn)妥。清胰湯是著名的治療急腹證的方子。 治療急性胰腺炎在急性期，配合輸液和相應(yīng)的西 醫(yī)的保守療法，效果顯著。清胰湯藥物組成：柴胡、黃芩、芍藥、大黃、黃連、木香、元胡、芒硝。其中柴胡、 黃芩、芍藥、大黃是柴胡湯的關(guān)鍵藥。單純少陽病禁汗、吐、下，因?yàn)楹雇孪聦?duì)于少陽的邪氣起不到袪除作用，只能損傷它的正氣。當(dāng)少陽兼有表證，光用小柴胡湯不能夠達(dá)到疏解表邪效果 可以在和解的基礎(chǔ)上，配合發(fā)汗。當(dāng)少陽兼有里實(shí)證，光用小 柴胡湯不能夠達(dá)到通里實(shí)，配合通下的藥在和解的基礎(chǔ)上兼以通里。這不算違犯少陽三禁。前提，一定要以和解為先導(dǎo)，以治療少 陽為基礎(chǔ)，不能單獨(dú)的用汗、吐、下。少陽病可以兼有太陽表證，可以兼有陽明里實(shí)證，也可以兼有太陰脾虛證。
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