金匱拾錦：治陽痿、遺精、皮膚病、膝骨關(guān)節(jié)炎、失音不語及中風(fēng)手足拘急、半身不遂的經(jīng)方和醫(yī)案分享原創(chuàng)蓬歌蓬歌2025年09月27日 06:21四川 治陽痿、遺精的方子很多，因?yàn)樵蛞膊簧?，一般用到的是桂枝龍骨牡蠣湯加減，還有就是金匱腎氣丸加減，和當(dāng)歸四逆湯、四逆散加減等等，對(duì)應(yīng)的原因是情志失調(diào)引發(fā)的陰陽失衡、脾腎陽虛及肝膽寒郁克到了脾土……本篇所言治陽痿、遺精方，主要是針對(duì)濕熱下注引起的筋脈失養(yǎng)，從而導(dǎo)致的操控松弛不靈。所以這個(gè)方子側(cè)重于清熱燥濕，恢復(fù)脾腎的控制能力。這個(gè)方子就是《千金》三黃湯。三黃湯在《金匱》里沒有明確條辨，方子也是失傳的，從《備急千金方》里找到，備注是引用自仲景原方，所以也叫仲景三黃湯。原文如下：《千金》三黃湯：治中風(fēng)手足拘急，百節(jié)疼痛，煩熱心亂，惡寒，經(jīng)日不欲飲食。麻黃（三十銖/約18克）- 發(fā)散風(fēng)寒，通陽開痹獨(dú)活（一兩/約15克）- 祛風(fēng)勝濕，通絡(luò)止痛細(xì)辛（十二銖/約8克）- 溫經(jīng)散寒，通竅止痛上五味，以水六升，煮取二升，分溫三服。一服小汗，二服大汗。
心熱加大黃二分，腹?jié)M加枳實(shí)一枚，氣逆加人參三分，
悸加牡蠣三分，渇加栝樓根三分，先有寒加附子一枚。 麻黃與黃芪的配伍：此為方劑核心配伍。麻黃辛溫發(fā)散，功在開腠理、通陽氣；黃芪甘溫補(bǔ)虛，功在益衛(wèi)氣、固肌表。兩藥合用，一散一補(bǔ)，相輔相成，既免麻黃發(fā)散太過而傷正，又防黃芪固表太過而留邪。清代張璐在《張氏醫(yī)通》中精辟論述：“既用麻黃，復(fù)用黃芪，豈不疑表氣之閉拒乎？曷知惡寒經(jīng)日不止，雖有似乎虛寒，而實(shí)衛(wèi)虛不能勝邪所致...更慮衛(wèi)虛難于作汗，乃以大劑黃芪助之，與黃芪建中之義不殊。其用黃芪之意有二：一以佐麻黃開發(fā)之權(quán)，一以杜虛風(fēng)復(fù)入之路也?！?/section>麻黃、獨(dú)活、細(xì)辛的協(xié)同作用：這三味藥均屬辛溫之品，共同發(fā)揮祛風(fēng)散寒、通絡(luò)止痛的功效。麻黃偏于開通肌表陽氣；獨(dú)活長于祛除深伏風(fēng)濕，尤其擅長治療下半身痹痛；細(xì)辛則善于溫通經(jīng)脈，散寒止痛。三者協(xié)同，使內(nèi)外風(fēng)寒濕邪得以疏散。黃芩的清熱作用：在眾多溫藥中加入黃芩一味苦寒之品，旨在清解內(nèi)熱，針對(duì)“煩熱心亂”這一重要癥狀。黃芩在此方中既清上焦之熱，又除濕郁所化之熱。“心中熱，加大黃”——熱邪內(nèi)盛，出現(xiàn)心中煩熱者，加大黃以瀉熱通便“脹滿，加枳實(shí)”——?dú)鉁洕M者，加枳實(shí)行氣消脹“氣逆，加人參”——?dú)馓撋夏嬲?，加人參補(bǔ)氣降逆“心悸，加牡蠣”——心悸不安者，加牡蠣重鎮(zhèn)安神“渴，加栝樓”——口渴津傷者，加栝樓根（天花粉）生津止渴這些加減法則為后世臨床應(yīng)用提供了重要指導(dǎo)，也反映了仲景“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的治療思想。該方，《千金要方》記載其主治“中風(fēng)，手足拘攣，百節(jié)疼痛，煩熱心亂，惡寒，經(jīng)日不欲飲食”；《普濟(jì)方》擴(kuò)展其主治范圍為“賊風(fēng)偏猥腿風(fēng)，半身不遂，失音不語”，表明其應(yīng)用范圍從中風(fēng)擴(kuò)展至多種風(fēng)邪為患的疾病。在現(xiàn)代臨床應(yīng)用在，也用在有相關(guān)癥狀的陽痿、遺精、皮膚病等方面，具體見下面醫(yī)案。患者女性，58歲，因“雙膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限2年余”就診。診見：膝關(guān)節(jié)冷痛，遇寒加重，得熱稍減，行走困難，伴有心煩失眠，胃納不佳，惡風(fēng)怕冷。查體：雙膝關(guān)節(jié)輕度腫脹，壓痛明顯，屈伸活動(dòng)受限。舌淡苔薄黃，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：膝骨關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)診斷：痹證（寒濕痹阻，郁而化熱證）。治以祛風(fēng)散寒、清熱除濕、通絡(luò)止痛。方用千金三黃湯加味：麻黃10g，黃芪15g，黃芩10g，獨(dú)活12g，細(xì)辛3g，牛膝15g，薏苡仁30g，白芍12g。服藥7劑后，關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，惡寒癥狀改善。續(xù)服14劑，關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善，可獨(dú)立行走。按語：患者關(guān)節(jié)冷痛、惡風(fēng)怕冷是風(fēng)寒外束的表現(xiàn)；心煩失眠、舌苔薄黃則提示內(nèi)有郁熱。方中麻黃、獨(dú)活、細(xì)辛祛風(fēng)散寒除濕；黃芪益氣固表；黃芩清熱除煩；加牛膝引藥下行，薏苡仁祛濕利關(guān)節(jié)，白芍緩急止痛。全方切中病機(jī)，故獲良效?！敬税咐霉鹬ι炙幹笢嗄苋〉煤芎玫男Ч?，雖用藥不同，但原理卻是相差無幾?！?/section>醫(yī)案二：遺精伴關(guān)節(jié)痛患者男性，32歲，工人。1979年5月13日初診。主訴：遺精并四肢關(guān)節(jié)疼痛已半年。半年前因外出途中受風(fēng)寒后引起?；?yàn)血沉及抗“O”均正常。關(guān)節(jié)無腫脹及畸形，但關(guān)節(jié)疼痛劇烈時(shí)兩腳出現(xiàn)拘攣現(xiàn)象，心煩，怕冷，小便頻，尿色深黃。舌苔薄黃，脈浮弦。辨證：濕熱下注，郁于四肢，擾動(dòng)精室。治則：通陽開痹，清熱祛濕。處方：麻黃12g，獨(dú)活12g，細(xì)辛6g，黃芪6g，黃芩6g。服6劑后，諸癥狀消失，隨訪半年無復(fù)發(fā)。按語：此案展示了千金三黃湯治療非典型病癥的思路。遺精常規(guī)多從腎虛不固或相火過旺論治，但本案患者伴有關(guān)節(jié)疼痛、腳攣急、心煩、怕冷、脈浮弦等癥，提示為風(fēng)濕外襲，內(nèi)有郁熱，濕熱下注，擾動(dòng)精室。方中麻黃、獨(dú)活、細(xì)辛祛風(fēng)散濕通絡(luò)；黃芪益氣固攝；黃芩清熱燥濕。全方使風(fēng)濕去、郁熱清、精室自固，不治遺精而遺精自愈，體現(xiàn)了中醫(yī)“異病同治”的辨證思維。患者男性，45歲，工人。1983年6月10日初診。陽萎已七年多，曾服補(bǔ)腎壯陽藥多劑無效，服二加龍骨牡蠣湯六劑，微效?，F(xiàn)下半身涼，全身無力，倦怠嗜睡，兩腳夜間時(shí)有拘攣，時(shí)自汗出，頭重如裹。苔白膩，脈浮弦。辨證：濕熱下注，宗筋弛縱而致陽萎。治則：清化濕熱。處方：麻黃12g，獨(dú)活12g，黃芩6g，黃芪6g，細(xì)辛6g。按語：此案陽痿患者曾長期服用溫補(bǔ)壯陽藥無效，說明非單純腎陽虛證。觀其癥見下半身涼、腳攣急、頭重如裹、苔白膩、脈浮弦，實(shí)為濕邪下注，阻遏陽氣，宗筋弛縱所致。方中麻黃、細(xì)辛通陽開郁；獨(dú)活祛下焦風(fēng)濕；黃芪益氣升陽；黃芩清熱燥濕。全方共奏宣通氣機(jī)、清化濕熱之效，使陽氣通達(dá)，宗筋得潤，陽痿自愈。這體現(xiàn)了中醫(yī)“通陽不在溫，而在利小便”（此處可引申為通達(dá)陽氣不僅靠溫補(bǔ)，還需祛除濕邪）的治療智慧。陳某，男，17歲，足跟痛3個(gè)月?？淘\：前癥伴身乏，精神困倦，時(shí)有咳嗽，痰黃。查：舌尖稍紅，苔干，脈弱遲。辨證：陽氣不足，兼有肺熱。治則：溫陽益氣，佐以清肺熱。處方：麻黃10g，黃芪30g，細(xì)辛5g，桂枝10g，甘草5g，黃芩10g，獨(dú)活15g。服用6劑癥減，繼用6劑而愈。按語：此案足跟痛伴身乏、精神困倦、脈弱遲，為陽氣不足之象；咳嗽、痰黃、舌尖紅則為肺熱表現(xiàn)。病機(jī)為心腎陽氣不足，肺有郁熱。方用千金三黃湯為基礎(chǔ)，加桂枝、甘草溫補(bǔ)心陽；麻黃、細(xì)辛振奮醒神止痛；獨(dú)活針對(duì)足跟痛；黃芩清肺熱。組方契合病機(jī)，故取效迅速。張某，男性，45歲，2021年3月12日初診。主訴：雙上肢及胸背部反復(fù)出現(xiàn)紅斑、丘疹、脫屑伴瘙癢5年余，加重1個(gè)月。病史：患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)雙上肢伸側(cè)紅色丘疹，伴劇烈瘙癢，搔抓后滲液，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為"濕疹"，給予抗組胺藥及外用激素治療，用藥期間可緩解，停藥后復(fù)發(fā)。近1個(gè)月因工作勞累、飲酒后癥狀加重，皮損擴(kuò)展至胸背部。刻診：雙上肢伸側(cè)、胸背部可見片狀暗紅色斑片，其上有多數(shù)丘疹、抓痕及少量脫屑，部分皮損肥厚苔蘚化?；颊咦杂X瘙癢劇烈，夜間尤甚，遇冷加重，得熱稍舒。伴有惡風(fēng)怕冷，心煩失眠，口干不欲飲，胃納不佳，大便溏薄。舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：濕瘡（寒濕外束，郁熱內(nèi)蘊(yùn)證）麻黃10g 、黃芪15g 、黃芩10g、獨(dú)活12g 、細(xì)辛3g、白鮮皮15g、地膚子12g、當(dāng)歸10g、生地黃15g、蒼術(shù)10g、生甘草6g7劑，每日1劑，水煎分兩次服。囑忌食辛辣、海鮮、酒類。二診（3月19日）：服藥后瘙癢明顯減輕，夜間已能安睡，皮損顏色變淡，脫屑減少。惡風(fēng)怕冷癥狀改善，大便成形。舌苔薄黃，脈弦細(xì)。上方去蒼術(shù)，加丹參15g以活血化瘀，繼服14劑。三診（4月2日）：皮損基本消退，僅遺留色素沉著，瘙癢消失。繼以黃芪15g、黃芩10g、當(dāng)歸10g、生地黃15g、甘草6g組成方劑調(diào)理2周鞏固療效。隨訪3個(gè)月未復(fù)發(fā)。按語：此案慢性濕疹病程長達(dá)5年，常規(guī)清熱利濕治法效果不顯。細(xì)察其證，雖有濕熱表現(xiàn)（皮損紅、瘙癢、苔黃膩），但同時(shí)存在惡風(fēng)怕冷、遇冷加重等表寒證，以及大便溏薄等脾虛證，實(shí)為寒熱錯(cuò)雜、表虛濕郁之證。千金三黃湯在皮膚病治療中的應(yīng)用不僅限于濕疹，還可用于以下病癥符合寒熱錯(cuò)雜證型者：表現(xiàn)為風(fēng)團(tuán)反復(fù)發(fā)作，遇風(fēng)冷加重，伴心煩口渴者?？杉忧G芥、防風(fēng)、蟬蛻等祛風(fēng)止癢。病程日久，結(jié)節(jié)堅(jiān)硬，瘙癢劇烈，冬重夏輕者?？杉犹胰省⒓t花、皂角刺等活血軟堅(jiān)。皮損淡紅，鱗屑較多，冬季加重，伴有畏寒者?？杉油淋蜍?、烏梢蛇、雞血藤等解毒活血。臨床體會(huì)：千金三黃湯治療皮膚病的辨證要點(diǎn)為：皮損遇冷加重或冬季復(fù)發(fā)，伴有惡風(fēng)怕冷，但同時(shí)又見心煩、口干、皮損色紅等熱象，舌苔多見黃白相間，脈象浮弦或弦細(xì)。此類病癥單純清熱則冰伏邪氣，單純溫散則助長內(nèi)熱，唯宜寒溫并用，表里雙解。
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