· 真武湯原為溫陽利水劑，但它蘊含有活瘀抗凝作用，其使用范圍涉及循環(huán)、呼吸、消化、內(nèi)分泌、神經(jīng)、泌尿等系統(tǒng)，具有明顯的改善循環(huán)、調(diào)整胃腸、促進代謝、調(diào)節(jié)神經(jīng)等功效。

· 真武湯適應(yīng)證候為陽虛水泛，陽虛之根在腎，波及心與脾；而水泛之標在三焦，如肺之咳嗽、胃之泛嘔、膀胱之尿潴留與大腸之水瀉等。臨床所見常虛實夾雜，故所治亦應(yīng)權(quán)衡虛實，以真武湯為治之本。

真武湯原為溫陽利水劑，但它蘊含有活瘀抗凝作用，其使用范圍涉及循環(huán)、呼吸、消化、內(nèi)分泌、神經(jīng)、泌尿等系統(tǒng)，具有明顯的改善循環(huán)、調(diào)整胃腸、促進代謝、調(diào)節(jié)神經(jīng)等功效。近年來對該方的探討與實踐逐漸深入，特別是對心血管病所顯示出的療效是其他方劑不能相匹的。本文試從方證學(xué)角度闡明其“名”與“實”的內(nèi)涵，以期加深理解，使其更好地為臨床所用。

《傷寒論》方劑的名稱多以藥物為名，如桂枝湯、麻黃湯、葛根湯、黃連湯、炙甘草湯等；有以證候為名的，如四逆湯、陷胸湯等；有以功效為名的，如理中湯、建中湯等；有的則以圖騰為名，如青龍湯、白虎湯、真武湯等。真武，又名玄武，玄武指龜蛇，位于北方，故名玄；身有鱗甲，故名武?！秱骼碚摗吩疲骸罢嫖?，北方水神也，而屬腎，用于治水焉?！彼?，五行之一，在卦為坎，水體本靜，動而不息者，火之為矣。一陽居于二陰之中，靜中有動，柔中有剛，剛?cè)嵯酀?，生生不已。這種動態(tài)與古代醫(yī)家對腎的認識一致。明代趙獻可在《醫(yī)貫》中云：“兩腎俱屬水，左為陰水，右為陽水，以右為命門非也，命門在兩腎中?！庇衷疲骸白筮呉荒I屬陰水，右邊一腎屬陽水，各開一寸五分，中間是命門所居之宮。”就水火陰陽而言，只有陽氣在位，火力充足，才能溫化水氣，使陰精敷布于全身。反之，只有陰水封蟄，陽氣才不至于越位上浮。所以，就真武之卦象而言，它是陰陽矛盾對立的統(tǒng)一體，是水火相濟的動態(tài)模式。取真武為名，主要是暗示陽氣內(nèi)涵的重要性，同時也顯示出陰精對固守陽氣的互補力。真武湯組成為：茯苓、芍藥、生姜各三兩，白術(shù)二兩，附子一枚（炮）（漢代藥量折合現(xiàn)代劑量為茯苓、芍藥、生姜各9g，白術(shù)6g，炮附子9g）。真武湯既為陽虛水泛而設(shè)，其藥物不外乎溫陽與散水，即扶坎中之陽，攝坎中之水。方中附子為主藥，功擅溫陽：上溫心陽，中溫脾陽，下溫腎陽，外扶衛(wèi)陽，內(nèi)達三焦。如《本草正義》所云，“附子本是辛溫大熱，其性善走，故為通行十二經(jīng)純陽之要藥，外則達皮毛而除表寒，里則達下元而溫痼冷，徹內(nèi)徹外，凡三焦經(jīng)絡(luò)諸臟諸腑果有真寒，無不可治?！陛o以白術(shù)甘溫以補益中焦，苦溫以燥濕，土旺則抑制水泛，清氣則得以升達；茯苓甘淡平和，甘以補中焦之氣，淡以滲下焦?jié)駶?，補益中焦，導(dǎo)濁下焦，利濕而不傷中氣；生姜辛溫，走而不守，上以溫肺散寒，中以溫脾行水，下助附子溫腎寒濕，開玄府而達腠理，消散內(nèi)外之水濕；芍藥和營止痛，可使陽氣歸附于內(nèi)，不使其耗散于外，并可緩解附姜之辛熱，不傷其陰。全方配伍，立足于溫補腎陽，輔以助心脾肺之陽，散寒濕，利水邪，可使陽氣回而水邪消退，病向愈矣。

這里談?wù)劯阶拥挠昧?。仲景用附子，一般?枚，多者用3枚，1枚約合9g重。這樣的劑量是否可以起到溫陽救逆的功效呢？從臨床實際效果看，9g只能算是中等量，對于陽虛重證即陽衰證藥力是不夠的。清代王清任有一首名方急救回陽湯，這里的“回陽”顯然是針對陽衰而言。他用附子八錢，約合27g之多。由此相比，9g附子是救不了陽衰證的。所以陽衰水泛證，附子可依病情周旋于30g左右。筆者受先輩經(jīng)驗啟發(fā)，附子用于陽衰重證，少則15g，多則30g不等。

真武湯在《傷寒論》中有2條。一條是太陽病篇84條：“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之?！绷硪粭l是少陰病篇316條：“少陰病二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之?！眱蓷l均有形體癥狀，即“身瞤動，振振欲擗地”與“四肢沉重疼痛”，說明水氣不化，泛濫成邪，充斥肢體，為陽不化陰的重癥。本是少陰病的真武湯證，為何出現(xiàn)在太陽病篇呢？這在《傷寒論》六經(jīng)病篇中并不少見，如陽明病篇的大承氣湯證出現(xiàn)在少陰病篇，厥陰病篇的四逆湯證出現(xiàn)在陽明病篇，少陽病篇的小柴胡湯證出現(xiàn)在太陽病、厥陰病等。這其中的緣由與陰陽互為表里及其轉(zhuǎn)化有關(guān)，如太陽與少陰相表里，太陽為標，少陰為本，太陽虛即是少陰，少陰實即是太陽，如此轉(zhuǎn)化，難以一言表盡。由此可知，84條為少陰寒化證之標，病程較短；而316條為少陰寒化證之本，病程較長。

水氣證在《傷寒論》中，有小青龍湯的心下水氣證，有五苓散的膀胱蓄水證，有牡蠣澤瀉散的腰以下水氣證，有苓桂術(shù)甘湯的痰飲流注證等。這些證候的病位比較表淺與局限，唯真武湯證病位深且涉及全身。腎為陽氣之宅，外可溫煦表層之營衛(wèi)，內(nèi)可溫養(yǎng)五臟六腑之氣血。若陽氣虛餒不能溫化水氣，水氣便會成為致病因素而充斥于上中下三焦，出現(xiàn)頭眩、心下悸、腹痛、小便不利、下利、四肢沉重疼痛，甚或振振欲擗地，或咳嘔等癥。正如《醫(yī)宗金鑒》所說，“夫人一身制水者脾也。主水者腎也。腎為胃關(guān)，聚水而從其類，倘腎中無陽，則脾之樞機雖運，而腎之關(guān)門不開，水即欲行，以無主制，故泛濫妄行而有是證也?！币罁?jù)證候表達形式真武湯證的主癥為神疲欲寐，頭眩，心下悸，氣短，水腫，下利，畏寒肢冷；次癥為身瞤動，振振欲擗地，腹痛，嘔吐，咳嗽，小便不利；舌脈為舌體虛胖、質(zhì)暗紅、苔白多津，脈沉弱細。

歷代醫(yī)家對真武湯證有兩個質(zhì)疑，一是發(fā)熱，二是亡陽。發(fā)熱質(zhì)疑來自于《傷寒論》84條：“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱……”隋代巢元方認為此發(fā)熱為“虛熱”，清代錢天來認為是“虛陽浮散于外”，柯韻伯則認為此發(fā)熱為“坎陽外亡”。總之，歷代醫(yī)家對真武湯證有發(fā)熱癥是肯定的，但不是必然癥狀。質(zhì)疑的焦點是引起發(fā)熱的機理為何？目前有兩種認識，一種認為是虛陽外越，這里的虛陽外越與因此而招致的風寒外閉是同時存在的。據(jù)日本漢方醫(yī)家報道，用真武湯治療10例陽虛急性高熱患者，體溫39.9~40℃，用真武湯治療3天后熱退，其中有6例是用柴胡、葛根、白虎劑治療無效后改用真武湯的。另一種認為是血瘀發(fā)熱。關(guān)于血瘀發(fā)熱，有人統(tǒng)計57例心衰患者，出現(xiàn)血瘀發(fā)熱率為47.5%，其特點為自覺發(fā)熱，患者常在夜間先感胸中發(fā)熱，繼而熱氣上沖于頭目，乃至擴散于全身，隨著心衰的改善，發(fā)熱亦可減輕或消失。

關(guān)于真武湯證的亡陽問題，清代喻嘉言認為“振振欲擗地”五字，形容“亡陽之狀如繪”。《素問·生氣通天論》云：“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰?！泵鞔鷱埦霸勒f得更為確切：“天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽。”陽氣如此重要，那么亡陽就意味著生命的終了。而陽氣在人體的虛象一般有三種，一是陽虛，二是陽衰，三是陽亡?！秱摗分刑岬疥柾鲇形逄?，多是汗多亡陽，或誤下亡陽。清代方有執(zhí)云：“亡與無同?！笨梢姟秱摗分兴灾柾?，是指陽氣因誤汗或誤下而散盡。真武湯之證候，言其陽虛可謂，陽衰可謂，陽亡不可謂矣。當然，從疾病的發(fā)展趨勢而言，陽衰之甚為陽亡，只有爭分奪秒地去救治，才會避免陽亡的發(fā)生。

《傷寒論》中與真武湯方藥類似的是附子湯（附子、茯苓、人參、白術(shù)、芍藥），兩組方證均為少陰病寒化證，同為少陰陽虛不能蒸化，導(dǎo)致水氣稽留之候。所不同的是，附子湯是為陽氣虛弱、寒濕留滯于骨節(jié)而設(shè)，以身痛、惡寒、脈沉為主癥，但無水氣泛濫、充斥三焦之頭眩、心下悸、水腫，以及或然諸癥。方藥之差為附子湯內(nèi)有人參無生姜，意在補虛扶陽。而真武湯有生姜而無人參，意在溫散水邪。正如王邈達《漢方簡義》所云：“真武者，全在鎮(zhèn)定坎水，以潛其龍也?！?/span>

與真武湯癥狀相似的是苓桂術(shù)甘湯?！秱摗?7條云：“傷寒若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?！逼浒Y頭眩、身為振振搖，頗似真武湯證。但細細分析，不難看出，苓桂術(shù)甘湯之頭眩與身為振振搖，乃是脾陽不足而致水邪上逆，故見心下逆滿，清陽不升而致頭眩；《素問·生氣通天論》云：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！标枤獠荒艹漯B(yǎng)筋脈，故見身為振振搖之苦。病及脾陽，故只用桂枝以溫養(yǎng)之；不若真武湯腎陽虛衰，故必用大辛大熱之附子以振奮之。

真武湯適應(yīng)證候為陽虛水泛，陽虛之根在腎，波及心與脾；而水泛之標在三焦，如肺之咳嗽、胃之泛嘔、膀胱之尿潴留與大腸之水瀉等。臨床所見常虛實夾雜，故所治亦應(yīng)權(quán)衡虛實，以真武湯為治之本。

經(jīng)臨床研究證實，真武湯有改善血液循環(huán)，增加腎臟血流量，提高心肌收縮力，興奮中樞神經(jīng)，調(diào)節(jié)胃腸功能等作用。廣泛應(yīng)用于慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病、風心病、冠心病、心力衰竭、慢性胃腸炎、肝硬化、慢性腎炎等疑難病癥。今舉名家治驗說明之。

1.心力衰竭 心力衰竭是各種心血管疾病發(fā)展中的病理過程，也是心血管疾病死亡的主要因素。筆者常依據(jù)心血管病專家趙錫武的經(jīng)驗，運用真武湯化裁治療心衰，每獲良效。趙錫武的經(jīng)驗可以概括為“真武湯三法”。此“三法”出自《素問·湯液醪醴論》，即開鬼門、潔凈府、去菀陳莝。①開鬼門法，即發(fā)汗法。對于慢性心衰兼有肺部感染者，可用溫陽利水法合宣肺解表法治之，取真武湯配用麻杏石甘湯，酌加魚腥草、黃芩、前胡、半夏等，標本并治，本以治心，標以治肺，合而為之，取效良多。②潔凈府法，即利尿法。當慢性心衰出現(xiàn)高度浮腫、小便不利時，應(yīng)佐以調(diào)理肺、脾、腎三臟氣機的方藥，促使水邪的代謝，可用溫陽利水法合利尿消腫法，取真武湯配用五苓散、五皮飲或防己黃芪湯，加用車前子、白茅根、益母草等治之。③去菀陳莝法，即活血化瘀法。當慢性心衰出現(xiàn)肝淤血、頸靜脈充盈明顯、肝頸回流征陽性，并見舌質(zhì)紫黯時，可用溫陽利水法合活血化瘀法，取真武湯加用桃紅四物湯，或配用血府逐瘀湯，或配用膈下逐瘀湯，加用藕節(jié)、蘇木等治之。

2.慢性腎炎 對于慢性腎炎高度浮腫時，“益火之源，以消陰翳”為之大法，真武湯則是此類治法的代表方劑。當代名醫(yī)岳美中、郭士魁、時振聲等，對慢性腎炎陽虛水泛證，皆推真武湯為首選方藥。余曾會診一例慢性腎炎水腫型高度浮腫男性患者，每日用速尿800mg，尿量僅有1000ml左右。余用真武湯合防己黃芪湯，其中炮附子用至45g，先煎2小時，服用3劑后，尿量增至2500ml，浮腫明顯消退，從臥床不起轉(zhuǎn)變?yōu)槟茏鹪诖采匣顒?。堅持服?5劑，病情趨于穩(wěn)定，后用真武湯加味鞏固治療效果，其生命延續(xù)年余。

3.肺心病 治療肺心病應(yīng)從“虛寒”二字入手，這是許多臨床醫(yī)生所體驗的共識。特別是肺心病，有明顯的陽氣虛弱、水濕內(nèi)停的證候。無論是急性發(fā)作期或慢性緩解期，均有真武湯的適應(yīng)癥。筆者對急性發(fā)作期的水氣凌心證，常用真武湯合麻杏石甘湯加魚腥草、金蕎麥根、葶藶子治之。而對緩解期，則常用真武湯加黃芪、赤芍、桃仁治之。我們在病房治療肺心病，最常用的是服用真武湯（加味），配用丹紅注射液或復(fù)方丹參注射液，每能取得如期療效。

4.慢性胃腸病 這里所說慢性胃腸病，主要是指慢性胃炎、慢性腸炎、胃下垂、慢性消化不良，以及消化性潰瘍等。這方面日本漢方醫(yī)家多有研究。著名漢方醫(yī)家大塚敬節(jié)在其《漢方診療三十年》中，列真武湯病例33條，其中用治慢性腹瀉者占其大多數(shù)，其他還有寒性腹痛以及夏季怕冷、胸水、浮腫、頭眩等。他在該書中說：“真武湯常用于易發(fā)生腹瀉、慢性腹瀉等胃腸虛弱者，但對于無腹瀉者亦可使用。除胃遲緩癥、胃下垂、慢性腸炎外，真武湯還用于低血壓、腦出血后麻痹、慢性浮腫等疾病?！?/span>

5.陽虛汗出 申某久病之后，體氣已虛，不慎風寒，又染外感，只宜培補劑中佐少許表藥，殊不能視同日常表證治之。前醫(yī)竟用麻黃湯發(fā)汗，因之大汗不止，頭暈?zāi)垦?，筋惕肉瞤，振振欲仆地，小便難，肢微拘急，呈狀甚危。醫(yī)者見其人神志尚清，脈現(xiàn)細微，汗淋漓未休，此由峻發(fā)之后，衛(wèi)氣不固，津液大傷，腎氣虧竭而小便難，血不營筋而肢拘急，陽虛則水氣泛逆，沖激于上，故振振而眩仆，是純一陽虛之真武湯證。若不如是辨認，泛用漏汗之桂枝附子湯，雖能回陽而不鎮(zhèn)水；如用苓桂術(shù)甘湯，雖能鎮(zhèn)水而不回陽，皆屬本證前階段輕者淺者言之。至陽虛水逆之本證，則以真武湯為適合，且應(yīng)大其量以進：附子五錢，白術(shù)、白芍各四錢，茯苓八錢，生姜五錢。并用五倍子研末，醋拌成餅，敷貼臍孔，布條捆扎，又用溫粉撲身。連進二劑，汗?jié)u止，再三劑，不特汗全收，即眩暈拘急尿難諸候，亦均消失。（趙守真《治驗回憶錄》）

6.重癥眩暈 唐某，男，35歲，1981年7月就診。自1971年10月突感頭暈?zāi)垦?，視物旋轉(zhuǎn)，左耳轟鳴如潮，兼有惡心等。此后每七八天發(fā)作一次，以情緒不佳或房事后尤甚。某醫(yī)院診斷為美尼爾氏綜合征（梅尼埃病），一直服藥治療。后于1980年10月31日房事后發(fā)作，暈后眼球震顫不已。某醫(yī)院診為“半規(guī)管水腫，壓迫前庭神經(jīng)”所致。住院治療，行減壓術(shù)。術(shù)后第8天，眩暈又發(fā)作，癥狀如前，甚則一日數(shù)發(fā)。后于門診用中藥治療，曾用滋補肝腎、養(yǎng)血補血、平肝熄風等法治之，治療11個月，未見效果。后于1981年6月18日住院治療。曾用鎮(zhèn)肝熄風湯、二陳湯、歸脾湯、杞菊地黃丸、橘皮竹茹湯等，交替服用39天，眩暈如故，每日發(fā)作2~3次。后請竇伯清會診。竇伯清依據(jù)脈舌癥狀，診為陽虛水泛眩暈，以溫陽化水法治之，方用真武湯：茯苓15g，白術(shù)10g，附子5g，白芍10g，生姜5g。日1劑，分2次服。服用2劑，癥狀明顯減輕，服用9劑后，眩暈未再發(fā)作。仍感耳鳴，耳內(nèi)如有物堵，大便稀薄。原方加石菖蒲7g，生姜改為7g，服用14劑，除有輕微耳鳴外，余癥消失。后處以金匱腎氣丸，令出院后服用，以鞏固療效。（竇友義等《竇伯清醫(yī)話醫(yī)案集》）■