Masquelet技術(shù)由法國Masquelet教授首創(chuàng),是將特定的骨缺損重建材料植入后,材料刺激周圍包裹的組織生成具有生物活性的膜性結(jié)構(gòu),這一誘導(dǎo)膜血管化良好,可分泌一系列的生長因子且包含大量成熟的間充質(zhì)干細(xì)胞,使得局部形成一個(gè)利于組織再生的微環(huán)境。整體包括一期體內(nèi)形成誘導(dǎo)膜以及二期誘導(dǎo)膜內(nèi)植骨。

圖1.Masquelet技術(shù)

那么Masquelet技術(shù)究竟怎樣應(yīng)用于骨缺損的治療呢？下述內(nèi)容我們將以實(shí)際案例闡述Masquelet技術(shù)在四肢嚴(yán)重開放性骨折中的應(yīng)用！

根據(jù)Ferreira和Tanwar分類系統(tǒng)：

1型缺損（≤20 mm），在固定后，如果未發(fā)生自發(fā)愈合，可進(jìn)行二期植骨。下肢≤20 mm的縮短通常是可以接受的，并且具有潛在優(yōu)勢，即可能降低軟組織缺損的等級，從而避免軟組織重建的需求。在累及全周徑的骨缺損中，若宿主為高功能的A型（對于這類宿主，急性短縮后不考慮再延長），骨缺損通常采用Masquelet誘導(dǎo)膜技術(shù)（The Masquelet induced membrane technique，MIMT）或牽張成骨術(shù)進(jìn)行處理。

相比之下，縮短>20 mm通常難以讓人接受，因此2型、3型和4型骨缺損需要進(jìn)行骨長度重建，偶爾甚至?xí)?dǎo)致截肢。在一項(xiàng)對比研究中，Tetsworth等學(xué)者發(fā)現(xiàn)，對于<50毫米的骨缺損，相較于骨移植而言，急性短縮或延長的術(shù)后的效果更佳，且并發(fā)癥更少，MIMT同樣可用于這種情況，使用髓內(nèi)裝置固定骨干，使用關(guān)節(jié)周圍鋼板系統(tǒng)固定干骺端，或在軟組織包膜質(zhì)量較差時(shí)使用外固定器。

3型缺損被認(rèn)為是需要專家介入的嚴(yán)重缺損。MIMT可再次用于處理這些缺損，但需要仔細(xì)考慮與提供大量骨移植相關(guān)的其他問題。在這種情況下，通常采用移植物擴(kuò)展技術(shù)，即將異體骨或合成骨替代物以低于1:3的比例添加到自體骨中。此前曾有報(bào)告指出該技術(shù)無法延長縮短的肢體，因此，在初次手術(shù)中獲得正確的肢體長度至關(guān)重要。

Ilizarov技術(shù)需要由專業(yè)的肢體重建外科醫(yī)生進(jìn)行操作和管理。文獻(xiàn)記錄顯示，其愈合率高，治療失敗率低，尤其是對于>6cm 的缺損，平均外固定指數(shù)為1.7個(gè)月/cm。通過使用雙焦點(diǎn)或三焦點(diǎn)延長術(shù)可以加速治療過程。利用髓內(nèi)釘進(jìn)行運(yùn)輸同樣可以減少外固定時(shí)間和針道問題，并促進(jìn)功能恢復(fù)。延長髓內(nèi)釘固定和輔助骨段運(yùn)輸技術(shù)正逐漸受到青睞，其骨愈合指數(shù)與基于外固定的骨延長技術(shù)相當(dāng)。血管化骨移植用于3型骨缺損，但會因采集移植物而導(dǎo)致供體部位的并發(fā)癥發(fā)生率增加。

4型缺損的治療時(shí)間顯著延長，且并發(fā)癥發(fā)生率較高。仍然可以選擇MIMT進(jìn)行治療，其理論優(yōu)勢在于愈合時(shí)間（這是一個(gè)重要因素，尤其是對于大缺損）與缺損的大小無關(guān)。最近引入了定制的3D打印支架，以協(xié)助第二階段骨移植物的固定和重塑。骨運(yùn)輸也通常用于4型骨缺損的治療，但伴隨治療周期延長、成本高昂及問題發(fā)生率高等問題。通過使用多焦點(diǎn)運(yùn)輸以及骨運(yùn)輸后進(jìn)行內(nèi)固定，可以減少這三個(gè)問題。骨運(yùn)輸和MIMT可以結(jié)合使用，即通過誘導(dǎo)膜膜進(jìn)行運(yùn)輸。在最近的一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)中，這種組合與單獨(dú)的骨運(yùn)輸相比，對接部位骨不連和復(fù)發(fā)性感染的發(fā)生率顯著降低。牽張成骨后的再生骨在組織學(xué)上與相鄰的正常骨無異，而MIMT方法中移植缺損區(qū)域的重塑和成熟取決于固定方法。特別是當(dāng)使用橋接鋼板時(shí)，移植材料從未完全重塑，無法重建髓腔，并且在X線片上與相鄰的正常骨有明顯不同。

在血管化腓骨移植這類患者中同樣可行，盡管患者需要在移植物肥大時(shí)經(jīng)歷長時(shí)間的有限負(fù)重，且報(bào)道的移植物骨折率為30%。近期的文獻(xiàn)中還描述了使用結(jié)構(gòu)異體移植物重建急性骨缺損的成功案例。

對于急性創(chuàng)傷性缺損，MIMT通常在初始的損傷控制復(fù)蘇階段之后進(jìn)行。在最嚴(yán)重的病例中，初步的沖洗和清創(chuàng)、臨時(shí)固定，以及額外的血管重建和筋膜切開術(shù)，先于MIMT的第一階段。第二階段通常在6到14周后進(jìn)行，即在成功的軟組織重建、局部炎癥反應(yīng)消退、膜及其伴隨的血管形成之后。

患者若血流動力學(xué)不穩(wěn)定或合并其他嚴(yán)重?fù)p傷，需分階段治療。即使生理穩(wěn)定，因局部創(chuàng)傷及臨床問題復(fù)雜，也可能需分階段治療。

最初，患者按照高級創(chuàng)傷和生命支持（ATLS）原則進(jìn)行管理，肢體出血非主要?jiǎng)用}時(shí)優(yōu)先級稍低。在初步評估和復(fù)蘇后，對肢體的重點(diǎn)檢查包括仔細(xì)評估和詳細(xì)記錄其神經(jīng)血管狀態(tài)。肢體出現(xiàn)嚴(yán)重出血時(shí)，院前直接壓迫或止血帶止血，及早請血管外科醫(yī)生介入。及時(shí)識別缺血的硬體征（脈搏消失、持續(xù)出血或進(jìn)行性血腫），必要時(shí)進(jìn)行緊急診斷（計(jì)算機(jī)斷層掃描[CT]血管造影或術(shù)中血管造影）并恢復(fù)血流（臨時(shí)分流、移植物重建或血管修復(fù)），最好在3到4小時(shí)內(nèi)完成，利于肢體存活。

如果院前環(huán)境中未用抗生素則盡早使用，1 小時(shí)內(nèi)最佳，同時(shí)盡快提供破傷風(fēng)預(yù)防。現(xiàn)代感染預(yù)防多單一使用廣譜抗生素（靜脈注射頭孢菌素或阿莫西林-克拉維酸鹽）。在多藥治療方案中添加氨基糖苷類藥物可能增加急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)，且在預(yù)防感染方面沒有顯著益處。最近發(fā)現(xiàn)，與頭孢唑林相比，頭孢曲松對于治療嚴(yán)重開放性骨折方面更具優(yōu)勢，這歸因于其藥代動力學(xué)特性和作為單藥的足夠覆蓋范圍。較短療程（≤72小時(shí)）的預(yù)防性抗生素被證明通常與較長療程的抗生素同樣有效，僅在嚴(yán)重污染傷口的亞組中，延長使用抗生素（>72小時(shí)）時(shí)，骨折相關(guān)感染的幾率較低。

清除傷口碎屑和污染物后，用鹽水紗布覆蓋，開放性傷口應(yīng)該拍照記錄避免反復(fù)暴露和院內(nèi)二次污染。在適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛下，應(yīng)將肢體對齊并用夾板固定。

存在海洋、農(nóng)業(yè)或污水污染時(shí)，需緊急沖洗和外科清創(chuàng)，加強(qiáng)早期抗生素覆蓋（在預(yù)防性抗生素療程中添加厭氧菌抗菌藥物）。現(xiàn)代證據(jù)支持在高能開放性骨折 12 小時(shí)內(nèi)、低能開放性骨折 24 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行清創(chuàng)。有效的清創(chuàng)始于充分的縱向擴(kuò)展創(chuàng)傷傷口，從表層到深層、從邊緣到中心進(jìn)行系統(tǒng)清創(chuàng)，包括髓腔，清除無活性的組織。保護(hù)神經(jīng)血管束、肌腱和關(guān)節(jié)面碎片非常重要。

沖洗應(yīng)使用大量溫?zé)岬纳睇}水通過重力引流進(jìn)行。高壓脈沖沖洗可能會損傷已經(jīng)受傷的組織，并可能將細(xì)菌污染帶入更深的層次，并且由于在FLOW試驗(yàn)中未觀察到臨床益處，因此應(yīng)避免使用。表面活性劑也未顯示任何臨床益處，抗菌溶液可能對皮膚和骨骼都有損傷作用，因此通常避免使用。

鑒于對嚴(yán)重受傷肢體中全身抗生素組織穿透性的擔(dān)憂，提倡使用局部抗生素，這可將骨折相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)降低11.9%。局部抗生素的遞送方式包括使用抗生素珠袋、抗生素浸漬的聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥間隔物或可吸收載體。這些方法還有助于有效的死腔管理。

如果可以實(shí)現(xiàn)軟組織覆蓋，并且傷者的一般狀況允許，骨折應(yīng)得到確定性穩(wěn)定。如果不滿足上述條件，則應(yīng)使用臨時(shí)橋接固定器，并計(jì)劃返回手術(shù)室進(jìn)行確定性固定和軟組織重建。在這種情況下，軟組織缺損可以使用負(fù)壓傷口治療系統(tǒng)進(jìn)行處理，盡管根據(jù)WOLLF試驗(yàn)，在預(yù)防感染方面，該系統(tǒng)被證明不如抗生素珠袋，并且與標(biāo)準(zhǔn)敷料相比，成本效益較低。

圖2. 患者右側(cè)股骨開放性IIIC級骨折，造成21厘米長的骨缺損。圖示為第一階段：初步評估與處理。圖2-A 急診科臨床照片，顯示股骨遠(yuǎn)端有6厘米的背內(nèi)側(cè)開放性傷口。受傷后腿部熱缺血持續(xù)了1.5小時(shí)。圖2-B 三維CT血管造影重建顯示骨干部一段缺失，骨端-干骺部及關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折，以及股淺動脈內(nèi)膜撕裂。圖2-C 術(shù)中血管造影顯示股淺動脈損傷及遠(yuǎn)端無脈搏段。圖2-D 經(jīng)淺股動脈切開及大隱靜脈補(bǔ)片修復(fù)后，采用動脈內(nèi)側(cè)入路并先對動脈缺損處進(jìn)行分流的臨床照片。圖2-E 膝橋外固定、沖洗、清創(chuàng)，并在缺損處插入帶有抗生素的臨時(shí)PMMA間隔物。

在成功復(fù)蘇患者或肢體的初始階段之后，手術(shù)團(tuán)隊(duì)需計(jì)劃對軟組織缺損進(jìn)行確定性治療以及骨折的確定性固定和骨缺損的重建。目標(biāo)是在一次手術(shù)中，盡可能提供骨折的確定性固定和對存活的軟組織覆蓋，以降低骨折相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)。

術(shù)前規(guī)劃包括CT血管造影，以評估受傷肢體的剩余血供，并在需要時(shí)規(guī)劃顯微外科游離皮瓣的吻合。

這一階段的時(shí)機(jī)主要由患者的狀態(tài)決定，其次由可用資源和專業(yè)知識決定。早期軟組織微血管重建（在受傷后72小時(shí)內(nèi)）可加速愈合、降低感染率和減少游離皮瓣失敗。“fix and flap” 技術(shù)可降低感染率和手術(shù)次數(shù)。且在具有高手術(shù)團(tuán)隊(duì)準(zhǔn)備水平的三級轉(zhuǎn)診醫(yī)院的中，這種技術(shù)是可行和安全的。最近，有研究考察了軟組織重建時(shí)間對皮瓣失敗率、骨折相關(guān)感染和骨不連的影響。當(dāng)前證據(jù)表明，“fix and flap”是一種安全有效的技術(shù)，可以在患者治療過程的早期采用。研究表明，在受傷后第一周內(nèi)進(jìn)行“fix and flap”手術(shù)不增加并發(fā)癥和感染的風(fēng)險(xiǎn)，而超過第7天后，每天并發(fā)癥的幾率增加11%，感染的幾率增加16%。在最近的一項(xiàng)回顧性研究中，從最終固定到皮瓣覆蓋的時(shí)間最能預(yù)測隨后的傷口感染，建議在有效的軟組織覆蓋之前避免確定性內(nèi)固定。新型的異體材料皮下替代移植物，與簡單皮片移植結(jié)合，可用于封閉臨界尺寸的傷口。

當(dāng)將軟組織缺損的大小作為獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行評估時(shí)，發(fā)現(xiàn)傷口大小>200 cm2，會導(dǎo)致傷口并發(fā)癥的可能性高出其他因素3倍。

對骨缺損區(qū)進(jìn)一步清創(chuàng)，留存健康、有活力的骨端。同時(shí)對軟組織也進(jìn)行清創(chuàng)和沖洗，以便對 “活傷口” 的軟組織重建。

在軟組織重建和最終傷口覆蓋之前，使用橋接內(nèi)固定結(jié)構(gòu)（髓內(nèi)釘或鋼板）固定骨折。骨板固定裝置可提供對關(guān)節(jié)周圍粉碎性骨折的最佳控制，且具有更好的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，但需要更多的骨移植來填充骨缺損，并且由于其為偏軸且承重的植入物，更容易發(fā)生疲勞性斷裂。髓內(nèi)裝置具有機(jī)械優(yōu)勢（軸向負(fù)載共享機(jī)械環(huán)境），在MIMT第二階段需要較少的骨移植體積。如Morwood等人所述，關(guān)于固定裝置選擇的當(dāng)前結(jié)論是，髓內(nèi)釘比橋接鋼板具有某些優(yōu)勢，包括第二階段需要較小體積的骨移植、二期移植手術(shù)發(fā)生概率較低（10.5%對比28.1%）、總體再手術(shù)次數(shù)較少（17.5%對比46.9%）以及完全負(fù)重所需時(shí)間更短（2.44個(gè)月對比4.63個(gè)月）。

PMMA間隔物與抗生素混合；通常將3至4克萬古霉素粉末和2.4克妥布霉素粉末添加到40克PMMA骨水泥中，或僅將萬古霉素添加到預(yù)加載500毫克慶大霉素的PMMA中（PALACOS G；Zimmer Biomet），以最大化其孔隙率。Masquelet對該技術(shù)的最初描述建議使用不含抗生素的PMMA間隔物。然而，最近的大多數(shù)臨床病例在第一階段使用了負(fù)載抗生素的間隔物，高濃度的局部抗生素對嚴(yán)重污染的傷口有益，并且對所形成的誘導(dǎo)膜的質(zhì)量具有中性甚至有益的影響。間隔物應(yīng)覆蓋主骨折碎片的骨端10至20毫米，以允許誘導(dǎo)膜與骨端的骨膜連續(xù)均勻地發(fā)育。在水泥間隔物的放熱固化過程中，應(yīng)保護(hù)周圍的軟組織和脆弱的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)（使用生理鹽水沖洗或浸有冷生理鹽水浸泡的紗布）。

如果在同一手術(shù)中無法進(jìn)行確定性傷口覆蓋或覆蓋失敗時(shí)，則應(yīng)更換PMMA抗生素間隔物，并在進(jìn)一步的整形外科或顯微外科重建時(shí)進(jìn)行重復(fù)清創(chuàng)。

圖3.上述患者第二階段：Masquelet技術(shù)的第一階段48小時(shí)后。圖3-F 在關(guān)節(jié)段解剖復(fù)位、股骨橋接鋼板固定以及插入含萬古霉素和慶大霉素的PMMA支架（黃色星號標(biāo)記于圖1-G）后，按照Masquelet技術(shù)第一階段原則進(jìn)行處理的造影圖像。所有傷口在此階段均一期縫合，無需整形外科修復(fù)。圖3-G 第一階段完成后末端結(jié)構(gòu)的術(shù)后X光片。

在這一階段的最初幾天，重點(diǎn)是優(yōu)化軟組織重建的生存條件。一般來說，這一階段持續(xù)約5到7天，隨后允許患者負(fù)重并開始骨折相鄰關(guān)節(jié)的活動范圍鍛煉。

密切監(jiān)測任何骨折相關(guān)感染的跡象，并進(jìn)行初次X光檢查。應(yīng)仔細(xì)進(jìn)行X光以及評估肢體的對齊和長度，因?yàn)樵贛IMT的第二階段可能需要進(jìn)行固定裝置的修正，并且這一步驟是可行的。

圖4.上述患者第三階段：過渡期。圖4-H 在第二階段手術(shù)前的過渡期，作為評估對線情況的檢查的一部分CT掃描圖像。圖4-I 臨床照片顯示右腿與左腿相比外旋23度，縮短2.5厘米。手術(shù)切口和初始傷口愈合良好，沒有骨折感染的跡象。

在急性骨缺損的情況下，第二階段手術(shù)的時(shí)機(jī)主要取決于軟組織的狀態(tài)和是否存在骨折相關(guān)感染的跡象。患者應(yīng)至少2周未使用任何抗生素，以盡量減少第二階段時(shí)深部組織樣本假陰性的機(jī)會。盡管誘導(dǎo)膜的生物活性峰值已被發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)在第四周左右，但大多數(shù)臨床證據(jù)表明，最佳間期為6到14周。到此時(shí)，軟組織已趨于穩(wěn)定，誘導(dǎo)膜顯得更厚，但仍具有強(qiáng)大的成骨誘導(dǎo)和血管生成特性。一些研究者主張?jiān)谳^延遲的第二階段對誘導(dǎo)膜的內(nèi)層進(jìn)行搔刮或壓薄劃痕處理，以誘發(fā)局部新生血管形成。

第二階段的入路需要仔細(xì)規(guī)劃，以保護(hù)顯微外科重建的血管蒂。沿縱向切開膜，小心移除骨水泥間隔物，保留誘導(dǎo)膜。僅從髓腔內(nèi)部移除膜，恢復(fù)髓腔與移植缺損的通路。在骨干段，可用手動擴(kuò)髓器清創(chuàng)髓腔，并用刮匙刺激出血（當(dāng)固定結(jié)構(gòu)不是髓內(nèi)釘時(shí)）。

將骨端清創(chuàng)幾毫米，直到遇到出血骨（由于第一階段骨水泥的放熱反應(yīng)和間期的惰性，骨折端變得無活性）。采集多個(gè)深部組織樣本，送去進(jìn)行組織病理學(xué)和微生物學(xué)檢測。如果誘導(dǎo)膜在肉眼下顯示感染，應(yīng)清創(chuàng)誘導(dǎo)膜、軟組織和骨端，然后重復(fù)第一階段程序。

根據(jù)骨缺損的大小，自體松質(zhì)骨移植可從髂前嵴或髂后嵴、脛骨近端骨骺或股骨髓腔采用Reamer-Irrigator-Aspirator (RIA) 系統(tǒng)（DePuy Synthes 公司）獲取。對于較大的骨缺損，可將骨移植與骨替代品（如松質(zhì)骨異體移植或合成骨替代品）按小于1:3（替代品:自體骨）的比例混合，并添加來骨髓抽吸物中的成骨祖細(xì)胞以及/或成骨誘導(dǎo)因子。

缺損處應(yīng)填充移植物材料，該材料應(yīng)包含在誘導(dǎo)膜內(nèi)，并避免過度填充空隙。為了實(shí)現(xiàn)無張力閉合，可根據(jù)需要將誘導(dǎo)膜從皮下和筋膜層向邊緣移動。間隔物和移植物都應(yīng)均勻分布在缺損處，確保它們覆蓋骨端并使用連續(xù)縫合修復(fù)切開的誘導(dǎo)膜來固定。

在第二階段，根據(jù)需要對骨合成進(jìn)行翻修或增強(qiáng)，以允許患者進(jìn)行主動功能康復(fù)。

圖5.第四階段：Masquelet技術(shù)第二階段，8周后。圖5-J 臨床照片顯示，在移除最初的橋接鋼板（以便糾正旋轉(zhuǎn)畸形）、對誘導(dǎo)膜進(jìn)行縱向切開以及移除骨水泥間隔器后，采用擴(kuò)展外側(cè)入路的情況。黃色箭頭指向近端的無活力骨端（可能是由于第一階段過熱且過渡期間處于非活性狀態(tài)所致），需要進(jìn)一步清創(chuàng)。圖5-K 此臨床照片顯示了復(fù)合移植物的組成成分，包括來自對側(cè)股骨骨道的RIA自體移植五、成骨傳導(dǎo)性骨替代物、骨髓抽提濃縮物，以及含有骨形態(tài)發(fā)生蛋白（BMP）-2的膠原海綿。圖5-L 此臨床照片顯示了外側(cè)手術(shù)傷口的最終縫合情況。在上圖中，黃色箭頭指向已縫合關(guān)閉的誘導(dǎo)膜。下圖顯示了用保留的股外側(cè)肌bulk對缺損進(jìn)行覆蓋的情況。圖5-M 第二階段后6個(gè)月的股骨最新隨訪X光片，顯示了髓內(nèi)釘-鋼板橋接結(jié)構(gòu)以及移植物整合和重塑的明確證據(jù)。

患者詳情：一名27歲男性，因跌入河中導(dǎo)致開放性IIIB級左脛骨中段骨折，形成最大長度為6厘米的三角缺損。

圖6.第一階段治療

A ：患者受傷后，覆蓋傷口并固定肢體后的左脛骨X光片。

B： X光片顯示了MuST手術(shù)策略的實(shí)施情況，包括事故發(fā)生后4小時(shí)內(nèi)緊急清創(chuàng)（移除3個(gè)游離的蝶形骨片），傷口高度污染，預(yù)防性使用靜脈注射阿莫西林克拉維酸鉀和甲硝唑進(jìn)行覆蓋；同時(shí)使用局部抗生素（慶大霉素抗生素珠鏈）、橋接外固定固定以及負(fù)壓傷口治療系統(tǒng)。

圖7.第二階段治療

確定性固定（橋接鋼板固定）和軟組織確定性管理（游離股薄肌皮瓣和刃厚皮移植），以上代表了72小時(shí)后的fix and flap策略。

C： 透視圖像和臨床照片顯示了在左側(cè)脛骨外側(cè)中段區(qū)域的骨缺損用內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)周圍遠(yuǎn)端鎖定鋼板橋接固定。黃色箭頭指示缺損區(qū)域的骨水泥間隔器。右側(cè)透視圖像和下方臨床照片中的黃色星號表示間隔器與主骨兩端重疊的位置。

D： 第一階段術(shù)后X光片，在最初6天觀察到顯微外科游離皮瓣良好恢復(fù)后，患者開始早期全負(fù)重和膝踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練。

圖8.第三階段治療

E： 臨床照片顯示游離皮瓣愈合良好，無骨折相關(guān)感染的任何跡象。

圖9.第四階段治療

F： 左上角的臨床照片顯示了在謹(jǐn)慎地將游離皮瓣從其蒂部分離后的誘導(dǎo)膜（縱向切開后用鑷子夾持的情況）。左下角的臨床照片展示了在骨水泥間隔器中鉆孔，以便將其分塊從缺損處取出，以盡量減少對誘導(dǎo)膜造成損害的風(fēng)險(xiǎn)。右側(cè)臨床照片和透視圖顯示，隨后，將髓腔內(nèi)的膜取出，并通過鉆頭和刮匙恢復(fù)了髓腔與缺損之間的連通性。

圖10.第四階段治療

G： 隨后插入了第二個(gè)側(cè)板，以增強(qiáng)固定效果，并允許患者術(shù)后繼續(xù)無限制負(fù)重。

H： 使用RIA系統(tǒng)從同側(cè)股骨獲取自體骨的透視圖，以及此次獲得的大體積自體骨的臨床照片。考慮到所獲骨量已足以覆蓋缺損，故無需進(jìn)一步擴(kuò)大移植骨體積。

I： 臨床照片和透視圖顯示了移植缺陷在膜閉合前的情況。

J： 受傷后9個(gè)月的最終影像學(xué)隨訪?；颊咄耆顒幼匀?，無骨折相關(guān)感染或其他繼發(fā)性并發(fā)癥的跡象。

在文獻(xiàn)中，僅使用MIMT治療急性骨缺損的報(bào)道很少。最近對643例脛骨缺損的系統(tǒng)回顧和薈萃分析表明，無論缺損大小如何，MIMT的愈合率為84%。當(dāng)缺損被肌肉覆蓋時(shí)，誘導(dǎo)膜的質(zhì)量改善，因此肌肉覆蓋可能比筋膜皮瓣更受歡迎。據(jù)報(bào)道，在所有部位中，愈合率為82%至91%，殘留深部感染發(fā)生率為4%至8%，淺表感染發(fā)生率為3%至5%，再次骨折發(fā)生率為1%至1.5%。所有關(guān)于該方法的報(bào)告中，最常見的嚴(yán)重問題是骨折相關(guān)感染和骨不連的發(fā)生；后者通常與固定系統(tǒng)的疲勞失效相關(guān)。

最近的兩份出版物顯示了使用MIMT治療急性骨缺損的成本影響。Norris等人進(jìn)行了一項(xiàng)大型數(shù)據(jù)庫分析，評估了使用不同方法治療不同長骨節(jié)段性骨缺損的手術(shù)程序后12個(gè)月的醫(yī)院成本。開放性骨折后急性骨缺損的平均成本為86,453美元。發(fā)現(xiàn)骨不連（31.3%）和骨折相關(guān)感染（23.6%）等并發(fā)癥會導(dǎo)致總體成本大幅增加。

Kanakaris等人在最佳情況下的成本分析中比較了MIMT與骨移植的成本。對于相似的急性骨缺損（平均長度5.08 cm），MIMT顯示愈合時(shí)間更快，再干預(yù)更少，門診就診次數(shù)更少，將治療的總體成本從骨運(yùn)輸?shù)?5,364英鎊降低到MIMT的17,407英鎊。然而，在確定療效和成本有明確結(jié)論之前，還需要進(jìn)一步的證據(jù)。

開放性骨折后的骨丟失仍然是一個(gè)具有挑戰(zhàn)性的臨床問題，需要多學(xué)科管理和長期治療。實(shí)踐建議總結(jié)見表1。

理想情況下，患者應(yīng)在專門的單位接受治療，該單位應(yīng)具備全天候可用的軟組織和骨重建專家。

MIMT是可用于恢復(fù)缺失骨的選項(xiàng)之一，與牽張成骨術(shù)相比成本較低。在重建的不同階段進(jìn)行細(xì)致的規(guī)劃，并遵循已制定的原則和技巧，可以提供可復(fù)現(xiàn)的良好結(jié)果。