2025年9月，梁國芬、楊振華、王奕博、何凱羽、張臘、劉旭生、古月瑜、秦新東、蘇國彬在《實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表了《《尿路感染全球多學(xué)科診斷標(biāo)準(zhǔn)共識》解讀 》。

尿路感染（urinary tract infections, UTI）的臨床診療，長期面臨診療路徑標(biāo)準(zhǔn)化不足、抗菌藥物不合理使用及復(fù)發(fā)率居高不下的挑戰(zhàn)。如何優(yōu)化尿路感染的分級診療路徑、規(guī)范抗菌藥物使用并降低復(fù)發(fā)率一直是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)問題?，F(xiàn)有尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)存在顯著的異質(zhì)性，嚴(yán)重影響臨床及研究的可比性與證據(jù)整合。為解決以上問題，近期由國際多學(xué)科專家，經(jīng)過3輪德爾菲法形成《尿路感染全球多學(xué)科診斷標(biāo)準(zhǔn)共識》。該共識突破傳統(tǒng)分類框架，創(chuàng)新性地建立包含局部癥狀體征、全身炎癥反應(yīng)、膿尿定量分析及尿培養(yǎng)結(jié)果的四維量化評分體系，依評分閾值建立階梯式尿路診斷分層標(biāo)準(zhǔn)。本文結(jié)合共識相關(guān)重點(diǎn)引用文獻(xiàn)，詳細(xì)解讀共識中尿路感染診斷核心指標(biāo)選擇及閾值確立的依據(jù)，重點(diǎn)解析該共識在本土化實(shí)踐中的關(guān)鍵問題與實(shí)施路徑。本共識為規(guī)范尿路感染的臨床診療提供統(tǒng)一規(guī)范，通過標(biāo)準(zhǔn)化診斷流程提高臨床研究的同質(zhì)性，促進(jìn)UTI藥物研發(fā)規(guī)范化與合理使用抗生素精準(zhǔn)化。

尿路感染 (urinary tract infections,UTI) 是全球最常見的細(xì)菌感染之一 [1], 每年全球約有 1.5 億人患病并呈持續(xù)增長趨勢 [2]?而僅在女性患者中，UTI 的復(fù)發(fā)率高達(dá) 20% ~ 30%, 甚至誘發(fā)腎間質(zhì)纖維化等不可逆病理改變，導(dǎo)致腎功能進(jìn)行性損害 [3]?盡管抗菌藥物仍是 UTI 治療的核心手段，但 UTI 反復(fù)感染和不規(guī)范抗生素使用導(dǎo)致的抗生素耐藥，已使 UTI 成為全球公共衛(wèi)生領(lǐng)域的重大威脅 [4-5]?在此背景下，構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化診斷體系?優(yōu)化抗菌治療策略及開發(fā)新型防治手段，成為當(dāng)前 UTI 研究的迫切需求?

現(xiàn)有 UTI 診斷標(biāo)準(zhǔn)存在顯著的異質(zhì)性?目前不同的臨床實(shí)踐指南與藥監(jiān)部門研究指引中的 UTI 定義不盡相同，影響 UTI 診斷和相關(guān)干預(yù)措施有效性的臨床評估 [6]?既往臨床實(shí)踐指南將 UTI 分為非復(fù)雜性尿路感染 (uncomplicated urinary tract infections, uUTI) 和復(fù)雜性尿路感染 (complicated urinary tract infections, cUTI), 而二者的定義沒能統(tǒng)一?其中 cUTI 涵蓋的患者多樣，可能涉及導(dǎo)尿管相關(guān)性感染，也可能涉及泌尿系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)異常，或存在免疫抑制狀態(tài)和慢性疾病?在 2025 年歐洲泌尿外科協(xié)會 (European Association of Urology, EAU) 更新的臨床指南中，提出了局限性尿路感染 (localised urinary tract infections, lUTI) 與系統(tǒng)性尿路感染 (systemic urinary tract infections, sUTI) 的分類 [7]?不同于既以復(fù)雜因素或難治因素區(qū)分的 uUTI 與 cUTI,sUTI 與 lUTI 以全身癥狀作為區(qū)分點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)通過臨床體征和癥狀識別局部和系統(tǒng)性 UTI 之間的差異 (表 1) [7-9]?目前歐洲藥品管理局 (European Medicines Agency, EMA)?美國食品和藥物管理局 (US Food and Drug Administration, FDA) 和中國國家藥品監(jiān)督管理局 (China National Medical Products Administration,NMPA) 關(guān)于治療 UTI 干預(yù)措施臨床試驗(yàn)指引中，對 UTI 定義與納排標(biāo)準(zhǔn)存在差異 [10-14]?其中 NMPA 指南與 EMA 指南在 cUTI 的納入標(biāo)準(zhǔn)中，更加側(cè)重復(fù)雜因素或難治因素? NMPA 與 FDA 指南則側(cè)重于全身癥狀表現(xiàn)?此外，F(xiàn)DA 指南未注明 uUTI 的尿檢白細(xì)胞閾值?3 個指南在 cUTI 診斷上的癥狀數(shù)量不統(tǒng)一，F(xiàn)DA 與 NMPA 指南要求 2 個相關(guān)癥狀以上，EMA 指南僅要求 1 種以上?這種定義與分類的碎片化現(xiàn)狀，導(dǎo)致臨床研究入組標(biāo)準(zhǔn)差異?療效評價(jià)指標(biāo)離散，嚴(yán)重制約循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的整合與應(yīng)用?

鑒于此，由泌尿外科?腎內(nèi)科?婦科?社區(qū)醫(yī)學(xué)專家組建多學(xué)科國際專家小組，通過德爾菲共識方法，通過 3 輪問卷調(diào)查和反饋，最終形成 UTI 全球多學(xué)科診斷標(biāo)準(zhǔn)共識，結(jié)果發(fā)表在《柳葉刀?傳染病》 [15] 上?該共識突破傳統(tǒng)分類框架，創(chuàng)新性地建立包含局部癥狀體征?全身炎癥反應(yīng)?膿尿定量分析及尿培養(yǎng)結(jié)果的四維量化評分體系?其核心價(jià)值在于通過標(biāo)準(zhǔn)化診斷流程提高臨床研究的同質(zhì)性，同時(shí)為個體化治療提供精準(zhǔn)決策支持 [15]?本文結(jié)合我國基層醫(yī)療資源配置特點(diǎn)，重點(diǎn)解析該共識在本土化實(shí)踐中的關(guān)鍵問題與實(shí)施路徑?

1 UTI 全球多學(xué)科診斷標(biāo)準(zhǔn)

當(dāng)臨床面對疑似 UTI 患者，可通過以下流程，建立 UTI 診斷 (圖 1)?首先需判斷患者是否具備表達(dá)癥狀能力 (是否存在意識障礙?認(rèn)知障礙?語言障礙等)?

(1) 若可清晰表達(dá)癥狀則進(jìn)入癥狀評估流程?患者是否能感知并清晰表達(dá) UTI 相關(guān)癥狀 (如尿頻?尿急?排尿困難?尿痛等)?無新發(fā)癥狀?體征，終止流程，判斷為非 UTI [“新發(fā)” 尿路感染癥狀，強(qiáng)調(diào)尿路感染癥狀的由 “無” 轉(zhuǎn) “有” 的突發(fā)性?關(guān)于新發(fā)癥狀的持續(xù)時(shí)間，目前國際主要 UTI 相關(guān)指南 (如 IDSA?EAU) 均未對 “新發(fā)” 癥狀持續(xù)時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)一明確的定義?結(jié)合臨床實(shí)際，在面對出現(xiàn) “新發(fā)尿路感染癥狀” 的患者，若不能耐受持續(xù)超過 1 d 的患者，及時(shí)完善尿液分析等檢查，及時(shí)診斷，以免延誤治療?但具體癥狀時(shí)間可能因患者個體差異和臨床情境而有所不同，需結(jié)合臨床綜合考慮]?能感知并表達(dá)新發(fā) UTI 癥狀，進(jìn)入膿尿檢測?

(2) 若感知不到或無法表達(dá) UTI 癥狀 (如老年人僅有乏力?譫妄等非典型表現(xiàn)) 則檢查膿尿?

(3) 膿尿檢測：尿液檢驗(yàn)是否符合膿尿標(biāo)準(zhǔn) (每 μL ≥10 個白細(xì)胞或每 hpf ≥5 個白細(xì)胞)?不滿足膿尿標(biāo)準(zhǔn)，終止流程，判斷為非 UTI?滿足膿尿標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)入 UTI 綜合評分系統(tǒng)計(jì)算 UTI 總分 (表 2)?

2 UTI 診斷標(biāo)準(zhǔn)的 4 個維度解析的解讀

2.1 癥狀與體征領(lǐng)域

主要癥狀包括排尿困難?尿頻?尿急?次要癥狀包括恥骨上疼痛或壓痛 [采用分級按壓法，記錄壓痛范圍及誘發(fā)條件 (如膀胱充盈狀態(tài)); 或者膀胱壓痛試驗(yàn) (bladder tenderness test): 排尿后按壓恥骨上區(qū)，觀察疼痛是否緩解]?脅腹疼痛或壓痛?會陰疼痛 [會陰觸診：明確解剖定位 (如前列腺 / 尿道周圍 / 盆底肌群), 結(jié)合疼痛評分 (VAS 量表) 評估疼痛程度)] 等，或前列腺檢查疼痛?尿失禁?肉眼血尿?癥狀識別 (患者能自己識別出自己患有 UTI)?兩種或兩種以上新發(fā)主要癥狀 (如果女性年齡≥ 65 歲則加 1 分) 給予 3 分?1 種新出現(xiàn)的主要癥狀或 2 種新出現(xiàn)的次要癥狀給予 2 分，1 種新發(fā)的次要癥狀或可能因?yàn)槟承┰驘o法表達(dá)自己的癥狀 (例如譫妄?癡呆或脊髓損傷) 給予 1 分?

解讀與文獻(xiàn)證據(jù)依據(jù)：排尿困難 (排尿時(shí)費(fèi)力?尿流細(xì)弱?排尿時(shí)間延長，或伴有疼痛?燒灼感)?尿頻 (頻繁排尿)?尿急 (突然強(qiáng)烈的排尿欲望) 是主要的尿路感染誘發(fā)的尿路刺激癥?一項(xiàng)來自荷蘭的系統(tǒng)評價(jià) I [6], 納入 2019 年 1 月至 2022 年 5 月期間已發(fā)表文獻(xiàn)中 UTI 定義，發(fā)現(xiàn) 85%(40/47) 項(xiàng)研究均只是根據(jù)體征和癥狀診斷 UT?因此，以癥狀和體征診斷 UTI, 在全球共識征求意見階段獲得了大部分專家的同意 [15]?Stephen Bent 團(tuán)隊(duì)從大量文獻(xiàn)里篩選出 464 項(xiàng)相關(guān)研究，又從中挑出 9 項(xiàng)符合要求的研究?這些研究主要是為了評估病史?癥狀體征以及尿液試紙檢測結(jié)果在診斷急性單純性尿路感染時(shí)的準(zhǔn)確性和精確程度?研究發(fā)現(xiàn)：(1) 存在 4 種癥狀 (排尿困難?尿頻?血尿和背部疼痛) 和 1 個體征 (肋脊角壓痛), 診斷 UTI 可能性顯著增加?(2) 沒有排尿困難?沒有背痛，同時(shí)有陰道非正常分泌史或者陰道刺激史等情況，診斷 UTI 概率降低?(3) 特定癥狀組合有助于提高患尿路感染診斷的準(zhǔn)確性，但需要注意的是，即使同時(shí)存在排尿困難?尿頻?尿急，也可能存在于膀胱過度活動癥 (OAB)?間質(zhì)性膀胱炎等非感染性疾病，或陰道炎等婦科疾病?更年期或絕經(jīng)后女性出現(xiàn)的膀胱過度活動癥，即使不存在 UTI, 也會有類似癥狀?需要結(jié)合不同的癥狀組合，如同時(shí)存在排尿困難和尿頻，但沒有陰道分泌物或瘙癢時(shí)，可能暫不考慮陰道炎，更考慮 UTI 診斷 [16]?因此，單獨(dú)出現(xiàn)這些癥狀并不能確診 UTI, 需要結(jié)合全身炎癥反應(yīng)?膿尿?中段尿培養(yǎng)等其他領(lǐng)域維度以增加 UTI 診斷的特異性?

臨床建議：主要癥狀 (排尿困難?尿頻?尿急) 是診斷 UTI 的核心依據(jù)，當(dāng)患者出現(xiàn) 2 種或更多主要癥狀時(shí)，UTI 的可能性顯著增加，尤其是≥ 65 歲的女性患者?絕經(jīng)后，女性雌激素水平顯著降低，陰道和尿道黏膜變薄，pH 值升高，乳酸桿菌減少，局部防御能力下降，病原體更容易定植和感染 [17-18]?并且隨著年齡增長，膀胱排空能力下降，殘余尿量增加，為細(xì)菌繁殖提供了條件?此外，盆底肌肉松弛和膀胱脫垂等問題也增加了感染風(fēng)險(xiǎn)?

次要癥狀在診斷中起輔助作用，且單獨(dú)存在時(shí)特異性較低?例如單獨(dú)存在的次要癥狀 (如尿失禁?肉眼血尿) 可能與其他疾病 (如膀胱過度活動癥?泌尿系結(jié)石) 相關(guān)，需進(jìn)行鑒別診斷?針對存在單一次要癥狀 (如肉眼血尿) 的患者，建議采用 “癥狀 - 疾病關(guān)聯(lián)矩陣”, 整合膀胱過度活動癥?泌尿系結(jié)石等鑒別診斷路徑?例如，肉眼血尿合并腎區(qū)叩擊痛時(shí)優(yōu)先考慮結(jié)石，而尿失禁伴尿急則需評估是否存在膀胱過度活動癥 (overactive bladder, OAB)?非特異性癥狀 (如譫妄?乏力) 在老年患者中常見，但不一定提示 UTI?老年患者評估規(guī)范：對老年患者出現(xiàn)譫妄?乏力等非特異性癥狀時(shí)，建議實(shí)施 “UTI 排除性診斷三步法”: (1) 系統(tǒng)性篩查非感染性病因 (如代謝紊亂?神經(jīng)系統(tǒng)疾)?(2) 聯(lián)合檢測尿液亞硝酸鹽與白細(xì)胞酯酶雙指標(biāo)?(3) 僅當(dāng)上述檢測陽性時(shí)啟動中段尿培養(yǎng)?當(dāng)單純出現(xiàn)非特異性癥狀時(shí)不應(yīng)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療，應(yīng)在明確診斷 (如尿液培養(yǎng)陽性) 后，根據(jù)病原菌和藥敏結(jié)果選擇抗菌藥物?Van Buul 及其同事通過德爾菲共識程序 (Delphi consensus procedure), 組織國際專家小組就老年人群中 UTI 的癥狀和體征達(dá)成共識，并開發(fā)出一個決策工具來指導(dǎo)臨床實(shí)踐?

該決策工具基于專家組對癥狀和體征可能性的評估以及他們是否會在這些情況下開始抗生素治療的意見?根據(jù)專家們的共識，大多數(shù)非特異性癥狀和體征應(yīng)該排除其他病因而不是歸因于 UTI, 除非尿液檢測結(jié)果同時(shí)顯示亞硝酸鹽和白細(xì)胞酯酶陽性，否則不應(yīng)該依賴尿液檢查結(jié)果來決定治療方案 [19]?另一項(xiàng)研究通過專家共識方法 (RAND-modified Delphi) 制定了 18 條尿液培養(yǎng)診斷管理的最佳實(shí)踐指南，指出避免僅憑非特異性癥狀 (如發(fā)熱?尿液渾濁?意識模糊等) 開展尿液培養(yǎng)?應(yīng)通過癥狀評估 (如排尿困難等) 結(jié)合尿液分析 (如尿中白細(xì)胞計(jì)數(shù) white blood cell,WBC) [20]?因此，在制定治療方案時(shí)應(yīng)根據(jù)患者年齡?性別?及感染部位 (下尿路或上尿路) 制定治療方案?

2.2 全身炎癥反應(yīng)

全身炎癥反應(yīng)主要包括發(fā)熱 (≥38.0°C)、C 反應(yīng)蛋白濃度≥50mg/L、降鈣素原濃度≥0.5ng/mL、白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥12×10??L?1、菌血癥 (與尿培養(yǎng)相同的病原體)?有一項(xiàng)及以上新發(fā)的全身炎癥反應(yīng)表現(xiàn)給予 2 分?

解讀與文獻(xiàn)證據(jù)依據(jù)：既往指南中將 UTI 主要分為單純性與復(fù)雜性 UTI, 研究表明復(fù)雜 UTI 定義即有宿主局部結(jié)構(gòu)因素 (如腎結(jié)石), 也有全身性因素 (如合并糖尿病) 參與，這導(dǎo)致研究間異質(zhì)性很大，也對臨床分類治療的結(jié)果解讀造成阻礙，無法解釋哪種療法對哪種類型的 UTI 更有效 [6]?本參考標(biāo)準(zhǔn)摒棄了復(fù)雜性 UTI 的概念，更強(qiáng)調(diào)是否有全身炎癥反應(yīng)表現(xiàn)以評估 UTI 的嚴(yán)重程度?近期維基指南小組 (Wiki Guidelines Group) 發(fā)表 UTI 的預(yù)防?診斷和管理指南中也強(qiáng)調(diào)在臨床實(shí)踐中需要統(tǒng)一且可操作的 UTI 定義，弱化區(qū)分單純性與復(fù)雜性 UTI [21]?基于是否有全身臨床表現(xiàn)判別 UTI, 更符合臨床實(shí)踐?專家組就炎癥標(biāo)志物的納入標(biāo)準(zhǔn)及其臨界值進(jìn)行了深入探討，重點(diǎn)關(guān)注 C 反應(yīng)蛋白 (≥50mg/L)、降鈣素原 (≥0.50ng/mL) 和白細(xì)胞計(jì)數(shù) (≥12×10??L?1) 等指標(biāo)的現(xiàn)有循證依據(jù)?盡管這些炎癥標(biāo)志物的濃度呈現(xiàn)動態(tài)變化特征，且其檢測結(jié)果受采樣時(shí)間點(diǎn)的影響，但專家組基于各項(xiàng)指標(biāo)的特異性和敏感性分析，一致認(rèn)為制定統(tǒng)一的診斷閾值具有重要的臨床意義?這些閾值的確定主要依據(jù)以下研究：一項(xiàng)針對成人患者急性 UTI 的前瞻性多中心隊(duì)列研究，探索降鈣素原對預(yù)測菌血癥的影響，研究發(fā)現(xiàn)降鈣素原濃度≥0.50ng/mL 對血流感染有 78% 的靈敏度和 66% 的特異度 [22]?一項(xiàng)包含近 75000 例疑似 UTI 成人隊(duì)列研究 [23] 中，≥0.50ng/mL 的降鈣素原濃度對血流感染的靈敏度為 78%, 特異性為 61%?一項(xiàng)急性腎盂腎炎患者的研究 [24], 使用 Surviving Sepsis Campaign 指南中的白細(xì)胞計(jì)數(shù) > 12×10?/L 作為臨界值時(shí)，其敏感度為 58%, 特異性為 82%, 而對于 C 反應(yīng)蛋白濃度 > 40.0mg/L, 則其敏感度為 76%, 特異性為 95%?

臨床建議：全身炎癥反應(yīng)的出現(xiàn)提示 UTI 可能已從下尿路擴(kuò)散至上尿路，甚至可能影響全身，應(yīng)當(dāng)引起高度重視?炎癥標(biāo)志物 (C 反應(yīng)蛋白?降鈣素原?白細(xì)胞計(jì)數(shù)) 的動態(tài)變化與測量時(shí)間相關(guān)，但這種標(biāo)準(zhǔn)化的閾值設(shè)定不僅有助于提高診斷結(jié)果的一致性，更能為臨床決策提供可靠的參考依據(jù)，從而優(yōu)化患者的診療方案?但若患者未經(jīng)治療而炎癥標(biāo)志物呈現(xiàn)進(jìn)行性升高，則更支持感染的診斷?對于伴有全身癥狀的 UTI 患者，應(yīng)高度懷疑上尿路感染 (如急性腎盂腎炎) 或全身性感染 (如菌血癥), 并且及時(shí)進(jìn)行尿液培養(yǎng)和血培養(yǎng)，明確病原體并指導(dǎo)抗菌治療?根據(jù)炎癥標(biāo)志物的動態(tài)變化，評估治療效果和病情進(jìn)展?若無全身癥狀：以下尿路癥狀為主的患者，可考慮口服抗菌藥物或中成藥治療，并密切觀察病情變化 [25]?對于老年患者及無法表達(dá)癥狀的患者，應(yīng)更加關(guān)注全身癥狀的評估，避免漏診?

2.3 膿尿領(lǐng)域

膿尿是 UTI 的常見表現(xiàn)，但在中性粒細(xì)胞減少癥?完全尿路梗阻和早期感染等特殊情況下可能出現(xiàn)無膿尿的 UTI?因此，臨床診斷需結(jié)合癥狀?危險(xiǎn)因素和其他實(shí)驗(yàn)室檢查綜合判斷?在中段尿或單個導(dǎo)管樣本中，尿白細(xì)胞≥200 個 /μL 或≥50 個 /hpf 給予 3 分，而尿白細(xì)胞只有 10~200 個 /μL 或 5~50 個 /hpf 給予 2 分?女性年齡≥65 歲則減 1 分?

解讀與文獻(xiàn)證據(jù)依據(jù)：當(dāng)細(xì)菌侵入泌尿系統(tǒng) (如膀胱或尿道) 時(shí)，病原體相關(guān)分子模式 (PAMPs) 通過 Toll 樣受體 (TLRs) 激活 NF-κB 信號通路?NF-κB 是與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)的通路，活化的 NF-κB 轉(zhuǎn)位至細(xì)胞核內(nèi)，上調(diào)促炎因子 (如 IL-8?TNF-α) 的轉(zhuǎn)錄表達(dá) [26]?其中 IL-8 作為強(qiáng)效趨化因子，介導(dǎo)中性粒細(xì)胞向感染部位的遷移與浸潤?這些激活的中性粒細(xì)胞通過吞噬作用清除病原體，同時(shí)釋放活性氧 (ROS) 和蛋白水解酶，形成炎癥微環(huán)境?該過程中，NF-κB 通路的持續(xù)活化導(dǎo)致中性粒細(xì)胞大量浸潤并進(jìn)入尿液，最終形成膿尿這一典型尿路感染病理表現(xiàn)?大腸桿菌作為 UTI 常見病原體，其表面鞭毛?菌毛等毒力因子可強(qiáng)烈刺激尿路上皮細(xì)胞分泌炎癥因子，從而引發(fā)明顯的膿尿?一項(xiàng)納入 236 例有癥狀的急性下尿路感染或膀胱炎女性患者的研究 [27], 通過比較中段尿和導(dǎo)管尿的培養(yǎng)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)即使細(xì)菌濃度低至≥103CFU/mL, 若伴隨膿尿，診斷可能性顯著增加 (陽性預(yù)測值從 85% 提升至 95%)?另一項(xiàng)研究 [27] 通過對 187 例有癥狀的 UTI 女性患者進(jìn)行尿液培養(yǎng)?陰道和尿道拭子培養(yǎng)以及膀胱尿采集 (通過導(dǎo)尿或恥骨上穿刺), 發(fā)現(xiàn) 100% 存在膿尿，證明膿尿的敏感性極高?因此膿尿作為重要診斷標(biāo)準(zhǔn)，無膿尿可排除 UTI?需要注意的是，對于完全梗阻性腎病或中性粒細(xì)胞減少癥患者，這些患者即使存在 UTI, 但尿液分析中可能沒有膿尿 [28], 因?yàn)橹行粤＜?xì)胞減少患者，免疫功能缺陷導(dǎo)致細(xì)菌入侵時(shí)局部炎癥反應(yīng)減弱，表現(xiàn)為無膿尿?因此，此類患者應(yīng)當(dāng)有另外的膿尿定量標(biāo)準(zhǔn)?一項(xiàng)病例對照研究發(fā)現(xiàn)年齡在 65 歲及以上的女性中，最常用的尿白細(xì)胞閾值 (>10 個 /μL) 對 UTI 的特異性較低，因?yàn)闊o癥狀菌尿很常見且通常伴有中等程度的膿尿，因此建議老年女性采用更高閾值，以減少過度診斷和不必要抗生素使用；當(dāng)使用尿白細(xì)胞≥200 個 /μL 的閾值時(shí)，其特異性提高到 86%, 而敏感度保持在 89% [29]?因此，參考標(biāo)準(zhǔn)只納入尿白細(xì)胞 10~200 個 /μL 及≥200 個 /μL, 分別賦分 2 分和 3 分?該參考標(biāo)準(zhǔn)中未納入尿液試紙條項(xiàng)目 (白細(xì)胞酯酶和亞硝酸鹽)?因?yàn)榘准?xì)胞酯酶檢測 (Leukocyte Esterase Test,LE Test) 與尿 WBC 的準(zhǔn)確性不高，主要源于方法學(xué)差異：LE 通過干化學(xué)法檢測中性粒細(xì)胞裂解后釋放的酯酶，僅對特定白細(xì)胞類型敏感且需一定時(shí)間讓酶釋放，易受尿液留取時(shí)間?比重及干擾物 (如維生素 C) 影響；而尿 WBC 計(jì)數(shù)通過鏡檢或流式細(xì)胞術(shù)直接觀察完整細(xì)胞，可識別所有白細(xì)胞類型，但受離心條件?碎片干擾及操作者經(jīng)驗(yàn)限制?此外，LE 對細(xì)胞裂解狀態(tài)敏感 (陳舊尿可能假陽性), 而鏡檢依賴細(xì)胞完整性 (新鮮尿可能漏檢裂解細(xì)胞), 兩者檢測目標(biāo)和閾值 (LE 需≥10~25 尿白細(xì)胞，鏡檢≥5 WBC/hpf) 不同，導(dǎo)致結(jié)果常不一致?研究 [30] 表明，白細(xì)胞酯酶結(jié)果與尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)的相關(guān)性較差?因此，LE 不做 UTI 的診斷共識中出現(xiàn)?

臨床建議：膿尿是診斷 UTI 的重要依據(jù)，尤其是尿白細(xì)胞≥200 個 /μL 或≥50 個 /hpf 時(shí)，特異性較高?對于尿白細(xì)胞 10~200 個 /μL 或 5~50 個 /hpf 的患者，需結(jié)合臨床癥狀 (如排尿困難?尿頻?尿急) 和其他檢查結(jié)果 (如尿液培養(yǎng)) 綜合判斷?因此，應(yīng)定量測定尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)，便于未來研究間可進(jìn)行比較，也更好地區(qū)分無癥狀性菌尿?醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)先評估患者的具體情況，包括病史?癥狀?體征以及初步檢查結(jié)果等，對于老年女性 (≥65 歲), 無癥狀菌尿常見，尿白細(xì)胞的特異性較低，建議使用更高的尿白細(xì)胞閾值 (≥200 個 /μL) 以提高特異性?對于完全梗阻性腎病或中性粒細(xì)胞減少癥患者，即使存在 UTI, 也可能無膿尿，需結(jié)合其他臨床表現(xiàn) (如發(fā)熱?腰痛) 和檢查結(jié)果 (如影像學(xué)?血培養(yǎng)) 綜合判斷?

2.4 中段尿液培養(yǎng)領(lǐng)域

中段尿路培養(yǎng)主要關(guān)注以下幾種尿路病原體：大腸埃希菌，銅綠假單胞菌?腐生葡萄球菌?若尿液中含有一種或兩種尿路病原體：中段尿≥10?CFU/mL、大腸桿菌≥103CFU/mL、通過一次性的導(dǎo)尿過程獲取的尿液樣本≥103CFU/mL 給予 3 分 (女性年齡≥65 歲或菌血癥與尿培養(yǎng)相同的病原體減 1 分); 混合菌群?已經(jīng)使用抗生素后未培養(yǎng)出病原體，給予 1 分；未使用抗生素預(yù)處理的情況下，未觀察到病原體生長或未進(jìn)行中段尿培養(yǎng)則給予 0 分?

解讀與文獻(xiàn)證據(jù)依據(jù)：患者有明顯的下尿路癥狀，但檢出菌落計(jì)數(shù)偏低，有可能是因?yàn)槟蛞簶颖静杉划?dāng) (如中段尿污染)?延遲送檢導(dǎo)致細(xì)菌死亡?抗生素使用后采樣?某些細(xì)菌 (如厭氧菌?解脲支原體) 需特殊培養(yǎng)條件，常規(guī)檢測可能漏診?某些病原體 (如沙眼衣原體?淋球菌) 或慢感染 (如間質(zhì)性膀胱炎) 等；而患者并沒有下尿路癥狀但檢查出來的菌落計(jì)數(shù)偏高，有可能是以下原因: (1) 無癥狀菌尿，常見于老年人?糖尿病患者或留置導(dǎo)尿管者，菌落數(shù)≥10?CFU/mL 但無癥狀，屬定植而非感染?(2) 檢測假陽性，樣本污染 (如陰道或腸道菌群混入) 導(dǎo)致假性細(xì)菌培養(yǎng)菌落數(shù)升高?(3) 宿主免疫耐受，某些患者 (如脊髓損傷) 對細(xì)菌定植不產(chǎn)生癥狀，但菌落數(shù)高?因此，在不同情況下，中段尿培養(yǎng)的細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)閾值不同 [20]?對于有癥狀的患者 (例如尿頻?尿痛等), 即使其菌落計(jì)數(shù)較低 (如 103CFU/mL), 也可能表明存在需要治療的感染?因此，在診斷時(shí)需要將閾值降低，以避免漏診?而對于無癥狀的患者 (例如常規(guī)篩查), 如果發(fā)現(xiàn)其菌落計(jì)數(shù)較高 (如≥10?CFU/mL), 則可能存在無癥狀菌尿的情況?然而，過度治療可能會導(dǎo)致抗生素耐藥，因此需要謹(jǐn)慎處理?總之，在診斷和治療過程中，需要根據(jù)患者的實(shí)際情況和臨床表現(xiàn)來制定相應(yīng)的治療方案，并注意避免不必要的藥物使用?目前，大多數(shù) UTI 研究使用的閾值均 < 10?CFU/mL [6]?目前證據(jù)表明在有大腸埃希菌菌尿的女性中的菌落數(shù)量較低，將大腸埃希菌的閾值降低為 103CFU/mL, 可覆蓋大部分病例 (80%) [27,31]?在所有全身癥狀領(lǐng)域和尿液培養(yǎng)領(lǐng)域中，因?yàn)橹卸文蚺囵B(yǎng)是診斷尿路感染最主要的客觀指標(biāo)，如果血培養(yǎng)結(jié)果與尿培養(yǎng)結(jié)果匹配，則會獲得最高分?jǐn)?shù)，因?yàn)閷＜艺J(rèn)為這代表了 UTI 的最佳證據(jù) [15]?當(dāng)中段尿培養(yǎng)和血培養(yǎng)的結(jié)果一致，即培養(yǎng)出相同種類的病原體時(shí)，這通常意味著尿路感染已經(jīng)蔓延至循環(huán)系統(tǒng)，引起膿毒血癥?根據(jù)研究 [27], 腸球菌和 B 群鏈球菌不屬于典型的尿源性病原體，因此若只培養(yǎng)出這兩類細(xì)菌之一，只能賦分 1 分?如果腸球菌或 B 群鏈球菌與典型泌尿道病原體一起生長，則仍會授予典型尿源性病原體，賦分 3 分?腸球菌是鏈球菌屬中的一種革蘭氏陽性球菌，常呈長鏈狀或短鏈狀?它們在自然界中分布廣泛，包括在糞便中，因此可能與其他致病菌一起出現(xiàn)在尿路感染中 [32]?腸球菌對營養(yǎng)條件的要求較高，需要在含有多種維生素和其他有機(jī)物的環(huán)境中才能生長?這種特性使得它們在復(fù)雜的微生物環(huán)境中，如尿路感染時(shí)，可能作為混雜菌群的一部分出現(xiàn)?B 群鏈球菌是鏈球菌的一種分類，通常寄生于腸道或生殖道，包括陰道，是人體微生物群的一部分，在正常情況下，這些細(xì)菌的存在并不會導(dǎo)致疾病?然而，在特定條件下，如免疫力下降或尿路結(jié)構(gòu)異常時(shí)，B 群鏈球菌可能引起尿路感染?但這種情況相對較少見，更多時(shí)候它們可能與其他細(xì)菌一同出現(xiàn)，形成混雜生長 [33]?在尿路感染中，多種細(xì)菌可能同時(shí)存在并共同生長，確定具體哪種細(xì)菌是感染的主要原因可能較為困難?腸球菌和 B 群鏈球菌可能只是混雜生長，但不一定是主要的致病菌?因此，在解讀尿液培養(yǎng)結(jié)果時(shí)，需要考慮這種混雜生長可能，結(jié)合患者的臨床癥狀?病史和其他實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行綜合判斷?

臨床建議：在下達(dá)中段尿培養(yǎng)檢查單之前，醫(yī)生需要詳細(xì)記錄患者的體征或癥狀，其中包括排尿困難?尿頻?尿急等?準(zhǔn)確地記錄患者的具體癥狀可以有助于做出更精確的初步判斷，并為后續(xù)的治療提供重要參考?然而即使尿液培養(yǎng)結(jié)果顯示高菌落計(jì)數(shù) (即> 10?CFU/mL), 如果患者沒有相關(guān)的臨床癥狀或體征，這種情況通常被稱為無癥狀菌尿?臨床醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)患者的癥狀來指導(dǎo)診斷和治療決策，而不是單獨(dú)依賴實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果以防止對患者治療不足或者治療過度?無癥狀的菌尿并不總是需要抗生素治療 [34]?當(dāng)尿液培養(yǎng)顯示存在多種不典型細(xì)菌時(shí)，有可能是樣本被污染了，而非真正的多菌種尿路感染?除非有明確的臨床證據(jù)支持是混合感染，否則不應(yīng)該基于混合菌群的結(jié)果給予廣譜抗生素治療，而應(yīng)考慮重新收集干凈的中段尿樣或通過一次性的導(dǎo)尿過程獲取的尿液樣本進(jìn)行復(fù)查以確保獲得更準(zhǔn)確的培養(yǎng)結(jié)果?當(dāng)鑒定出兩種或更多不同類型的細(xì)菌時(shí)，保留完整的培養(yǎng)報(bào)告和抗生素敏感性測試結(jié)果，決定是否進(jìn)行藥物治療及選擇合適的敏感抗生素?

2.5 評估與診斷

UTI 的綜合評分系統(tǒng)通過量化局部癥狀與體征?全身炎癥反應(yīng)?膿尿定量分析?中段尿液培養(yǎng)等 4 個領(lǐng)域，更準(zhǔn)確地判斷感染的可能性?4 個領(lǐng)域的分?jǐn)?shù)相加得出最終總分，劃分為 4 個等級，分別對應(yīng)不同的感染可能性:

• 確定 UTI (≥8 分): 屬于確診患有尿路感染，通常表現(xiàn)為典型的尿路癥狀 (如排尿困難?尿頻?尿急等)?
• 可能 UTI (5~7 分): 屬于中度可能的感染，患者可能具備部分典型癥狀 (如排尿困難或尿頻), 但全身癥狀較輕或缺失?
• 疑似 UTI (3~4 分): 屬于低度可能的感染，患者可能僅有輕微癥狀 (如偶發(fā)尿頻) 或非特異性表現(xiàn) (如尿液渾濁)?
• 無 UTI (0~2 分): 基本排除尿路感染，患者無典型癥狀?

根據(jù)尿路感染綜合評分系統(tǒng)評分確診尿路感染后，如果符合≥1 個標(biāo)準(zhǔn)，則有全身受累的 UTI: (1) 無其他原因的發(fā)熱；(2) 脅腹疼痛或肋椎角壓痛；(3) 無其他原因的收縮壓 < 90 mmHg;(4) 無其他原因的炎癥水平升高；(5) 菌血癥 (與尿培養(yǎng)相同的病原體);(6) 腎膿腫；(7) 腎積膿?對于符合以上任一標(biāo)準(zhǔn)的患者，表明 UTI 已累及全身，病情嚴(yán)重?建議立即開始靜脈抗生素治療，并根據(jù)具體病情決定是否需要住院或轉(zhuǎn)入 ICU?同時(shí)，密切監(jiān)測患者的生命體征?炎癥標(biāo)志物和病原體培養(yǎng)結(jié)果以及時(shí)調(diào)整治療方案?

3 小結(jié)與展望

UTI 的規(guī)范化診斷一直是臨床實(shí)踐中的重要挑戰(zhàn)?本文基于國際多學(xué)科專家共識制定的 UTI 診斷參考標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際，構(gòu)建包含局部癥狀體征?全身炎癥反應(yīng)?膿尿定量分析及尿培養(yǎng)結(jié)果四維度的量化評分體系，有助于提高 UTI 診斷準(zhǔn)確度，避免過度治療，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值?

然而，該標(biāo)準(zhǔn)在實(shí)際應(yīng)用中也存在一定局限性?首先，本文重點(diǎn)對《UTI 全球多學(xué)科診斷標(biāo)準(zhǔn)共識》進(jìn)行解讀，重點(diǎn)關(guān)注 UTI 的診斷，暫未涉及治療推薦，未來希望通過標(biāo)準(zhǔn)化診斷流程提高臨床研究的同質(zhì)性，促進(jìn) UTI 藥物研發(fā)規(guī)范化與合理使用抗生素精準(zhǔn)化?其次，其適用范圍不包括導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染以及完全尿路梗阻等特殊情況?最后，評分系統(tǒng)的相對復(fù)雜性，對臨床工作效率提出了挑戰(zhàn)，特別是在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)驗(yàn)室檢測能力參差不齊的情況下，可能影響標(biāo)準(zhǔn)的推廣實(shí)施?值得注意的是，該標(biāo)準(zhǔn)主要由歐美專家制定，在我國人群中的適用性尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。未來，本診斷標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)化與推廣應(yīng)從以下幾個方面著手：首先，亟需開展針對中國人群的多中心臨床研究，重點(diǎn)評估標(biāo)準(zhǔn)在老年人群?本地常見病原體譜等特定情況下的適用性?其次，開發(fā)人工智能輔助診斷系統(tǒng)和簡化版評分工具將有助于提升臨床可操作性?建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)在應(yīng)用過程中建立多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，定期進(jìn)行質(zhì)量評估，并結(jié)合本地流行病學(xué)數(shù)據(jù)對診斷閾值進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，以期實(shí)現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)的本土化優(yōu)化和規(guī)范化應(yīng)用?