臨床醫(yī)生如何閱讀MRI
核磁共振現(xiàn)象的用途很多，1969年，美國(guó)的達(dá)馬迪安通過測(cè)核磁共振的弛豫時(shí)間成功的將小鼠的癌細(xì)胞與正常組織細(xì)胞區(qū)分開來，在此技術(shù)啟發(fā)下保羅·勞特伯爾1973年開發(fā)出了基于核磁共振現(xiàn)象的成像技術(shù)(MRI)，并且應(yīng)用他的設(shè)備成功地繪制出了一個(gè)活體蛤蜊的內(nèi)部結(jié)構(gòu)圖像，并于2003年獲得諾貝爾生理醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。 目前我國(guó)MRI的基本狀況1、設(shè)備基本普及 2、成像處理隨意 3、報(bào)告準(zhǔn)確率低 4、配套設(shè)備很少 5、前沿技術(shù)不多  各種MRI成像技術(shù)——T1加權(quán)像（T1WI）：T1是指縱向弛豫時(shí)間，WI是加權(quán)成像，主要反映的是組織間T1值差別。 各種MRI成像技術(shù)——T2加權(quán)像（T2WI）：主要反映的是組織間T2值差別。采用長(zhǎng)TR（1500～2500ms）和長(zhǎng)TE（90～120ms）的掃描序列來取得。在長(zhǎng)TR的情況下，掃描周期內(nèi)縱向磁化矢量已按T1時(shí)間常數(shù)充分弛豫。采用長(zhǎng)的TE后，信號(hào)中的T1效應(yīng)也被進(jìn)一步排除。長(zhǎng)TE的另一作用是突出液體等橫向弛豫較慢的組織之信號(hào)。一般病變部位都會(huì)出現(xiàn)大量水的聚集，用T2加權(quán)像可以非常滿意地顯示這些水的分布。因此，T2加權(quán)像在確定病變范圍上有重要作用。  各種MRI成像技術(shù)——質(zhì)子密度加權(quán)像（PDWI）：主要反映的是組織間質(zhì)子密度弛豫時(shí)間差別。  各種MRI成像技術(shù)——T2WI脂肪抑制：脂肪組織不僅質(zhì)子密度高，且T1值很短（1.5T 200~250ms），T2值較長(zhǎng)，因此在T1WI呈現(xiàn)很高信號(hào)，在T2WI呈現(xiàn)較高信號(hào)，在目前普遍采用的FSET2WI上其信號(hào)強(qiáng)度將進(jìn)一步增高。
 普通X線照片： 只能顯示骨的改變，對(duì)早期膝關(guān)節(jié)炎等臨床常見疾病的診斷意義不大，但'骨質(zhì)增生'的診斷報(bào)告卻常常影響病人一輩子！  MRI有用嗎? 下圖是同一個(gè)病人的MRI照片，MRI顯示的內(nèi)容更多，包括骨與軟組織等，很多早期的、細(xì)微的病變都能清晰顯示，其診斷報(bào)告對(duì)病人造成的影響也更大！  閱讀MRI的過程： 1、全盤吸收（只看報(bào)告不看片子）：大部分醫(yī)生 2、加入思考（看完片子再看報(bào)告）：少部分醫(yī)生 3、獨(dú)自診斷（根據(jù)臨床看看片子）：極少數(shù)醫(yī)生 “只看報(bào)告不看片子”應(yīng)該是學(xué)習(xí)的早期階段，必須盡快進(jìn)入“看完片子再看報(bào)告”的階段，并且要盡早養(yǎng)成“根據(jù)臨床看看片子”的獨(dú)自診斷習(xí)慣。 看MRI的什么？ 二點(diǎn)：形態(tài)+信號(hào)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)：先看形態(tài)，再看信號(hào)，信號(hào)為主 臨床醫(yī)生如何閱讀MRI？臨床醫(yī)生沒有經(jīng)過系統(tǒng)的MRI培訓(xùn)，對(duì)其基本理論、疾病知識(shí)等只能是一知半解，要想提高閱片水平，只能揚(yáng)長(zhǎng)（臨床診查的長(zhǎng)處）、避短（沒有系統(tǒng)學(xué)習(xí)的短處）！ 方法： 1、背誦基本理論 2、熟知黃金診斷 3、利用相關(guān)原理 4、利用自身對(duì)比 5、利用解剖結(jié)構(gòu) 6、利用發(fā)病機(jī)理 7、利用疾病發(fā)展 8、利用疾病特點(diǎn) 9、利用臨床檢查 10、利用排他方法 11、利用X線對(duì)照 12、利用手術(shù)驗(yàn)證  背誦基本理論： 對(duì)于本專業(yè)常見疾病MRI診斷的基本理論必須死記硬背，沒有其他辦法，例如： 半月板損傷的分度—— Normal：正常的半月板為均勻的低信號(hào)。 Grade1：半月板內(nèi)部小灶性的類圓形信號(hào)增高影，未達(dá)半月板表面，代表退變性改變。 Grade2：半月板內(nèi)部線形的中等信號(hào)增高影，未達(dá)半月板表面，代表退變性改變。 Grade3：達(dá)到半月板關(guān)節(jié)面的異常信號(hào)，可為線形或不規(guī)則形，通常代表半月板撕裂。 韌帶損傷的分級(jí)（對(duì)所有韌帶適用）—— Grade1：韌帶內(nèi)損傷，無長(zhǎng)度改變。 Grade2：韌帶內(nèi)損傷并長(zhǎng)度延長(zhǎng)。 Grade3：完全性韌帶撕裂。  熟知診斷標(biāo)準(zhǔn)： MRI并不能包羅萬象，對(duì)疾病的診斷率有高有低，根據(jù)疾病選擇。例如半月板損傷的診斷，MRl的診斷符合率高達(dá)95%，而常用的臨床檢查-麥?zhǔn)险鞯脑\斷符合率僅40%，毫無疑問應(yīng)該花費(fèi)更多精力在閱片上，而不是死保某些“體征”。  又例如后交叉韌帶損傷的診斷，MRl的診斷符合率并不高，而體格檢查卻是金標(biāo)準(zhǔn)！診斷以臨床檢查為準(zhǔn)，MRl僅供參考。  利用相關(guān)原理： 地中海貧血與白血病均為血液系統(tǒng)的問題，主要表現(xiàn)在骨髓，疾病的發(fā)病機(jī)理有別，MRI表現(xiàn)也不相同；我們可能不是很熟悉這些疾病，也能夠從MRI發(fā)現(xiàn)區(qū)別。  圖1：正常膝關(guān)節(jié)；圖2：地中海貧血；圖3：白血病 利用自身對(duì)比： 我們可能都不熟悉T1、T2，怎么辦？當(dāng)我們發(fā)現(xiàn)有問題后，利用照片上圖像的對(duì)比，推測(cè)病變的可能也是一種診斷方法。 病例：黃XX，女，39歲，左膝關(guān)節(jié)反復(fù)交鎖1年。 圖1：腫物信號(hào)與骨信號(hào)一樣圖2：腫物信號(hào)與骨信號(hào)一樣圖3：腫物信號(hào)與骨信號(hào)不一樣。腫物應(yīng)該與骨相關(guān)，但不是骨性，推斷：膝關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤。手術(shù)后得到證實(shí)。 利用解剖結(jié)構(gòu)： 解剖永遠(yuǎn)是診斷的基礎(chǔ)！也是臨床醫(yī)生特別是外科醫(yī)生的長(zhǎng)處，應(yīng)該充分發(fā)揮。 例如膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶附著點(diǎn)與骨密不可分！不是密不可分一般都是損傷。 利用發(fā)病機(jī)理： 膝關(guān)節(jié)OA是臨床常見疾病，不斷的磨損會(huì)引起一系列的改變，表現(xiàn)在X線照片上會(huì)出現(xiàn)以下的四大特征。 膝關(guān)節(jié)OA的MRI表現(xiàn)除了以上X線的四大特征外，還能清晰的顯示出滑膜、韌帶、半月板、軟骨等改變，這正是MRI的優(yōu)勢(shì)所在。 利用疾病發(fā)展： 很多疾病在其早期臨床及影像學(xué)均不典型，需要有一段時(shí)間的觀察才能夠充分表現(xiàn)，對(duì)于這種情況，太過草率極容易誤漏診。 病例：游XX，男，67歲，右膝腫脹活動(dòng)困難伴進(jìn)行性畸形6年。疼痛不重！下圖為2010年照片，DR和MR顯示脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨缺損，無其他病變，很難確診。 下圖為2014年DR，顯示關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重，但疼痛不重，符合神經(jīng)性關(guān)節(jié)炎的疾病特點(diǎn)：關(guān)節(jié)破壞極度嚴(yán)重，臨床癥狀輕微！ 利用疾病特點(diǎn)： 膝關(guān)節(jié)結(jié)核為侵襲性病變，會(huì)破壞膝關(guān)節(jié)的滑膜、軟骨、骨等，所形成的寒性膿瘍會(huì)順著組織間隙流注，與其他疾病的表現(xiàn)不同。 病例：李XX，女，56歲，右膝關(guān)節(jié)疼痛逐漸加重8個(gè)月。手術(shù)及病理證實(shí)為膝關(guān)節(jié)結(jié)核。 利用臨床檢查： 臨床檢查更應(yīng)該是臨床醫(yī)生的長(zhǎng)處，密切結(jié)合臨床檢查閱片時(shí)才能有的放矢。 病例：吳XX，女，24歲，右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛不能觸摸5年。曾在多家醫(yī)院局部封閉等治療。 查體：右膝關(guān)節(jié)外觀無明顯變化，屈伸好，膝關(guān)節(jié)前內(nèi)下方有固定的壓痛點(diǎn)，不給用力壓迫。 MRI：膝關(guān)節(jié)內(nèi)無明顯改變，臨床檢查壓痛部位有小范圍高信號(hào)，中央有混雜信號(hào)。（診斷報(bào)告正常）。 考慮：膝關(guān)節(jié)血管瘤。 該患者手術(shù)時(shí)肉眼所見及術(shù)后病理確診為血管瘤。 利用排他方法： 部分疾病的MRI并沒有特征性改變，這時(shí)MRI檢查只供排除。 病例：黃XX，男，22歲，右膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)不便8年。輾轉(zhuǎn)十余家醫(yī)院診治未果。臨床檢查僅髕骨外上方壓痛。 MRI：骨、軟骨、韌帶、半月板、滑膜均正常！ 考慮：膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞綜合征。 手術(shù)見膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)滑膜皺襞肥厚，將股骨內(nèi)髁軟骨壓迫變形。手術(shù)所見及術(shù)后病理均符合膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞綜合征。 利用X線對(duì)照： 很多時(shí)候由于種種考慮，我們僅進(jìn)行了MRI檢查，忽視了日常的X線檢查，對(duì)于經(jīng)驗(yàn)不多者有時(shí)候DR反而更為直觀。 病例：鄔XX，女，35歲，左肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)困難1周。 MRI：岡上肌上方低密度影，周圍水腫嚴(yán)重。 DR：肱骨大結(jié)節(jié)上方大塊高密度影。 診斷：鈣化性岡上肌腱炎。 利用手術(shù)驗(yàn)證： 手術(shù)驗(yàn)證是外科醫(yī)生的優(yōu)勢(shì)，當(dāng)我們?cè)\斷不夠明確時(shí)，手術(shù)探查提供了很好的驗(yàn)證機(jī)會(huì)。一而再、再而三，反復(fù)的總結(jié)后瞬間就能夠診斷。 病例：陳XX，女性，46歲，反復(fù)右膝關(guān)節(jié)腫痛2個(gè)月。 MRI：膝關(guān)節(jié)積液多，骨與軟骨無改變，髁間窩前方可見不規(guī)則陰影。 診斷：膝關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)性滑膜炎。手術(shù)及術(shù)后病理證實(shí)了此診斷。 個(gè)人的MRI診斷思路： 下面是其他醫(yī)院的醫(yī)生通過微信發(fā)來的1張MRI會(huì)診照片。MRI顯示ACL下垂并粘附于PCL上。 以下是個(gè)人的診斷思路，通過這些全面的考慮，我們的診斷才能更加周全更加準(zhǔn)確！ 閱讀MRI注意的問題1、常見疾病為主，疑難病人不多。 2、所有改變盡量用最少疾病解釋。 3、必須適應(yīng)閱看不同質(zhì)量的片子。 4、診斷的坐標(biāo)越多，準(zhǔn)確率越高。 常見疾病為主，疑難病人不多： 臨床上以常見病為主，疑難病人不多，如果我們一下子就往疑難方面去想，反而容易進(jìn)入死胡同。 病例：楊XX，男，25歲，右髖關(guān)節(jié)反復(fù)腫痛，逐漸喪失行走功能20年。輾轉(zhuǎn)完國(guó)內(nèi)著名醫(yī)院就診未果。只能考慮：慢性炎癥？ 所有改變盡量用最少疾病解釋： 這種診斷思路值得學(xué)習(xí)，但醫(yī)生并不真正了解膝關(guān)節(jié)OA，本病人髕骨的信號(hào)改變是骨性關(guān)節(jié)炎的病理改變之一，而不是骨腫瘤！ 必須適應(yīng)閱看不同質(zhì)量的片子： 很多MRI的設(shè)備并不好，體位不好，片子質(zhì)量差，甚至還經(jīng)過手機(jī)翻拍，不管怎樣，我們也要想盡辦法抓住某些特征性的改變，大海中撈針，想盡辦法得出診斷！ 診斷的坐標(biāo)越多，準(zhǔn)確率越高： 單一的指征（坐標(biāo)）極其容易誤漏診！同一截面發(fā)現(xiàn)的特征（坐標(biāo)）越多越好，還要得到不同截面的圖像來佐證。除了MRI的表現(xiàn)外，年齡、性別、病史、癥狀、體征等均應(yīng)該是診斷的坐標(biāo)！ 學(xué)以致用： 學(xué)習(xí)不是目的，使用才是目的！閱讀MRI后，還應(yīng)該說給病人聽！怎樣在病人面前說MRI？下圖為膝關(guān)節(jié)病損的早期-髕骨軟化，MRI顯示髕骨出現(xiàn)高信號(hào)。這時(shí)應(yīng)該告知病人：疾病怎么形成？有哪些表現(xiàn)？日常動(dòng)作有什么影響？怎么治療？今后病情如何發(fā)展？如何保護(hù)？ 怎樣在病人面前說MRI？ 髕骨軟化進(jìn)一步發(fā)展-髕股關(guān)節(jié)炎，病情更重，MRI表現(xiàn)更重，股骨滑車也有改變；治療效果也差。 怎樣在病人面前說MRI？ 結(jié)合解剖、生物力學(xué)、影響日常生活的主要癥狀-上樓梯、爬山疼痛明顯，膝關(guān)節(jié)屈伸有彈響等講給病人聽，直接點(diǎn)到病人的“痛處”。說這些目的應(yīng)該是為了治療！ 治療-保守：理療、關(guān)節(jié)內(nèi)注射…… 手術(shù)：關(guān)節(jié)鏡、人工關(guān)節(jié)…… 醫(yī)生不應(yīng)該僅僅為了治療，防患于未然更加重要！叮囑病人-不要故意爬樓梯、爬山，不要練習(xí)下蹲！ 任何時(shí)候都要切記： 1、疾病的診斷影像學(xué)等檢查只是輔助手段！ 2、X、CT、MRI不能夠相互代替！ 頸椎MR閱片技巧最全總結(jié)01 什么是頸椎核磁共振（MRI）？ 核磁共振成像(MRI, Magnetic resonance imaging)是一種安全、無痛的檢查，是利用無線電波和磁力來形成人體的詳細(xì)圖像。頸椎核磁共振（MRI）可以掃描你的頸部和頸椎的軟組織，形成圖像提供給脊柱科醫(yī)生進(jìn)行進(jìn)一步分析。 頸椎核磁共振（MRI）通常可以用來輔助診斷以下疾?。?br>? 骨與軟組織腫瘤 ? 頸椎間盤突出 ? 血管瘤等血管疾病 ? 其它軟組織疾病、骨骼畸形、關(guān)節(jié)疾病 單個(gè)MRI圖像稱為切片。這是一張組織橫切面的圖像。你可以把它想象成一片面包是一條面包的橫截面。一份完整的核磁共振掃描可能包含數(shù)百個(gè)切片。這些圖像可以存儲(chǔ)在計(jì)算機(jī)上，然后轉(zhuǎn)換成掃描區(qū)域的3D圖像。 每一張MRI圖像類似于面包切片（圖片來源于網(wǎng)絡(luò)）
正常vs異常頸椎MRI（圖片來源于網(wǎng)絡(luò)）
一、寰椎MRI橫斷面（T2WI） 1.寰椎前關(guān)節(jié) 2.寰椎前弓 3.寰椎廁塊 4.樞椎齒狀突 5.寰椎橫突 6.寰椎后弓 7.椎動(dòng)脈 8.脊髓 9.蛛網(wǎng)膜下隙 10.寰齒前間隙 11.橫突孔 12.寰椎黃韌帶 13.硬脊膜 14.頭下斜肌 15.頭后大直肌 16.頭半棘肌 17.頭夾肌 18.頭長(zhǎng)肌 二、齒狀突MRI冠狀面（T1WI） 19.枕骨髁 20.寰枕關(guān)節(jié) 21.斜坡 22.寰樞外側(cè)關(guān)節(jié) 23.樞椎椎體 24.軟骨聯(lián)合 25.頸內(nèi)靜脈 三、正中層面MRI矢狀面（T2WI） 26.齒狀突韌帶 27.蓋膜/十字韌帶上束 28.延髓 29.樞椎棘突 30.枕骨大孔后緣 31.項(xiàng)韌帶 四、中下份椎體（MRI橫斷面） 1.頸5椎體 2.頸5橫突 3.頸6上關(guān)節(jié)突 4.頸5下關(guān)節(jié)突 5.頸5-6椎間關(guān)節(jié) 6.頸5椎板 7.脊髓 8.頸4棘突 9.頸棘肌 10.頸半棘肌 11.頭半棘肌 12.頭夾肌 13.肩胛提肌 14.斜方肌 15.項(xiàng)韌帶 16.椎動(dòng)脈 17.頸長(zhǎng)肌 18.黃韌帶 19.椎間孔 20.頸5-6椎間盤 21.頸6鉤突 22.頸5棘突 23.頸6椎體 24.頸6椎弓根 25.頸6椎板 26.頸6橫突結(jié)節(jié) 27.斜角肌 五、頸椎冠狀面MRI（T1WI） 1.頸4神經(jīng)根 2.椎動(dòng)脈 3.頸4-5鉤椎關(guān)節(jié) 4.頸內(nèi)靜脈 5.胸鎖乳突肌 6.斜角肌群 7.頸5-6椎間盤 8.枕骨髁 9.寰椎側(cè)塊 10.寰枕關(guān)節(jié) 11.頭下斜肌 12.頸3關(guān)節(jié)柱 13.頸4關(guān)節(jié)柱 14.頸髓 五、頸椎矢狀面（T2WI） 1.后縱韌帶 2.頸4-5椎間盤 3.前縱韌帶 4.頸7棘突 5. 頭半棘肌 6.橫突棘肌 7.黃韌帶 8.項(xiàng)韌帶 10.頭夾肌 重要測(cè)量：A.頸髓矢徑（>6-7mm） B：椎管矢徑 （頸3層面≥17mm，頸4-7層面≥14mm） 1.椎動(dòng)脈 2.枕骨髁 3.寰椎側(cè)塊 4.寰枕關(guān)節(jié) 5.樞椎上關(guān)節(jié)突 6.寰樞外側(cè)關(guān)節(jié) 7.樞椎下關(guān)節(jié)突 8.頸3神經(jīng)節(jié)9.頸3關(guān)節(jié)柱 10.頸8脊神經(jīng)節(jié) 11.第一肋骨頭 12.頭后大直肌 13.頭下斜肌 14.頭半棘肌 15 .頭夾肌 16.橫突棘肌 17.豎棘肌 18.斜方肌 19.頸長(zhǎng)肌
零基礎(chǔ)入門！手把手教你進(jìn)行頸椎MRI閱片
一、基礎(chǔ)入門：認(rèn)識(shí)你的頸椎MRI“地圖”1. MRI的不同“濾鏡”（序列）： · T1WI（T1加權(quán)成像）： 比喻為“解剖地圖”?？唇Y(jié)構(gòu)、解剖關(guān)系最清楚（脂肪是白色的）。 · T2WI（T2加權(quán)成像）： 比喻為“病變警報(bào)器”?？此?、炎癥、椎間盤突出、脊髓受壓最敏感（水/腦脊液是白色的）。 T2FS（T2壓脂序列）：“炎癥與水腫的專屬高清攝像頭”。把無關(guān)的脂肪信號(hào)“抹黑”，專門用于顯示含有水分的急性炎癥、水腫或損傷像黑夜中的燈塔一樣變得異常明亮。 · STIR（壓脂序列）： 比喻為“水腫探測(cè)器”。專門用于發(fā)現(xiàn)骨骼、軟組織里的水腫和急性炎癥。 2. 三個(gè)關(guān)鍵視角（切面）：· 矢狀位（Sagittal）： 從側(cè)面看，像看一個(gè)人的側(cè)臉。這是最先看、最重要的視圖，看整體序列、曲度、椎間盤、脊髓。 · 軸位/橫斷位（Axial）： 從上往下看，像看一棵樹的年輪。這是定位和評(píng)估壓迫程度的關(guān)鍵視圖，看椎間盤突出方向、神經(jīng)根受壓情況。 · 冠狀位（Coronal）： 從前往后看，使用較少，主要用于看神經(jīng)根出口等。 頸椎MRI矢狀位解剖示意圖C5/6MRI橫斷位解剖示意圖頸椎MRI冠狀位解剖示意圖二、四步閱片法：一步一步來，一點(diǎn)也不難 第一步：宏觀觀察，整體評(píng)估 · （1）看序列： 確認(rèn)圖像是T1還是T2？是矢狀位還是軸位（橫斷位）？ · （2）看生理曲度： 頸椎正常的向前凸的弧度是否變直甚至反弓？ · （3）看對(duì)齊情況： 每一節(jié)椎體是否排列整齊？有無“錯(cuò)位”或“滑脫”？第二步：重點(diǎn)審視“軟墊”——椎間盤· 在T2矢狀位上看： 健康的椎間盤髓核（中間部分）在T2上應(yīng)該是明亮的白色（因?yàn)楦缓郑?，?dāng)水分減少流失時(shí)變黑，變薄。· 退變（Degeneration）： 椎間盤變黑了、變暗了（水分流失） · 膨出（Bulge）： 椎間盤均勻地、對(duì)稱地超出椎體邊緣一圈。· 突出（Herniation）： 椎間盤局部“鼓起一個(gè)包”。 ·（1）突出（Protrusion）： 基底比凸起部分寬。 ·（2）脫出（Extrusion）： 凸起的部分比基底還寬，像“水滴”一樣掛下來。 · （3）游離（Sequestration）： “水滴”掉出來，脫離了母體。 如何界定頸椎間盤突出程度（1）可測(cè)量突出部分矢徑最大值：輕度：＜2mm；中度：2~5mm；重度：＞5mm（2）硬膜囊及脊髓受壓程度：輕度：硬膜囊受壓變形但未達(dá)到脊髓中度：硬膜囊受壓變性已達(dá)到脊髓重度：脊髓受壓變形第三步：檢查“生命電纜”——脊髓和神經(jīng)· 在T2矢狀位上： 看中間的黑色“電纜”（脊髓）是否被突出的椎間盤或增生的骨質(zhì)壓迫變細(xì)？周圍的腦脊液（白色亮帶）信號(hào)是否通暢？· 在T2軸位上看： 這是定位神經(jīng)受壓的黃金視角。 · 找到突出的椎間盤，看它壓向了哪里？ · 觀察兩側(cè)神經(jīng)根出口的“小黑洞”（神經(jīng)根孔）是否對(duì)稱、清晰？有無被堵?。?br>· 脊髓形態(tài)是否正常？?jī)?nèi)部有無異常高信號(hào)（可能提示脊髓損傷或水腫）？ 第四步：查看“骨骼框架”——椎體和附件· 看椎體：信號(hào)是否均勻？有無異常的變黑（如水腫）或變白（如壓縮性骨折）？ · 看骨質(zhì)增生： 椎體邊緣是否長(zhǎng)出“尖刺”（骨贅）？這些骨贅也可能壓迫神經(jīng)。 · 看韌帶： 后縱韌帶等有無增厚或鈣化？三、常見問題解讀：你的報(bào)告單上這些話是什么意思？ · “椎間盤突出（C5/6節(jié)段為主）”： 這是最常見的部位，解釋了為什么你的大拇指、手腕可能會(huì)麻木。 · “硬膜囊受壓”： 包裹脊髓的“硬袋子”被壓到了，是神經(jīng)受壓的早期表現(xiàn)。 · “神經(jīng)根孔狹窄”： 神經(jīng)出去的“小門”變窄了，神經(jīng)根容易被卡住。 · “黃韌帶肥厚”： 椎管后面的“黃色韌帶”變厚了，也從后面擠壓了椎管空間。 · “脊髓信號(hào)異?！保?這是一個(gè)需要警惕的信號(hào)，提示脊髓可能已有損傷。 閱片心法總結(jié)： · 先宏觀，后微觀。 · 先矢狀位，后軸位定位。 · 先看椎間盤，再看脊髓神經(jīng)，最后看骨頭。 “腰疼”元兇現(xiàn)形記！手把手教你搞定腰椎MRI閱片
一、 基礎(chǔ)回顧：認(rèn)識(shí)腰椎MRI的“偵查工具” 1. 核心序列再鞏固： · T1WI（解剖地圖）： 看結(jié)構(gòu)、看脂肪，神經(jīng)根周圍脂肪間隙清晰與否是關(guān)鍵。 · T2WI（病變警報(bào)器）： 這是腰椎閱片的絕對(duì)主力?？醋甸g盤水分、神經(jīng)受壓、腦脊液流動(dòng)情況一目了然。 · T2壓脂序列/STIR（炎癥水腫高清攝像頭）： 用于發(fā)現(xiàn)急性神經(jīng)根水腫、骨折、感染或腫瘤等。 2. 腰椎的獨(dú)特性：· 承重核心： 承上啟下，負(fù)重最大，故退變和勞損最為常見。 · 生理前凸： 正常的向前彎曲弧度是否消失或變直？（腰椎曲度變直是常見異常） · “神經(jīng)大本營(yíng)”： 容納馬尾神經(jīng)和腰骶神經(jīng)根，這些神經(jīng)根支配著下肢的感覺和運(yùn)動(dòng)。 · 問題高發(fā)區(qū)： L4/L5和L5/S1兩個(gè)節(jié)段承載了絕大部分的腰椎間盤突出問題。 二、 腰椎四步閱片法：直擊痛點(diǎn)，步步為營(yíng)第一步：宏觀觀察，把握整體 · 看序列： 快速確認(rèn)T2矢狀位序列，這是你的“主戰(zhàn)場(chǎng)”。 · 看曲度： 腰椎的前凸弧度是否正常？有沒有變直甚至反弓？（提示肌肉緊張、椎間盤退變） · 看序列： 所有椎體排列是否整齊？有無滑脫（某個(gè)椎體向前或向后“溜號(hào)”）？ · 看終板： 椎體上下緣的信號(hào)是否均勻？Modic改變（終板炎）是慢性腰痛的來源之一。 終板炎-活動(dòng)期終板炎-移行期第二步：重點(diǎn)打擊——“椎間盤”是首要嫌疑犯 · 在T2矢狀位上看： · 健康的椎間盤髓核應(yīng)該是明亮的白色（高信號(hào)）。 · 退變（Degeneration）： 變黑了（低信號(hào)），提示水分流失。 · 膨出（Bulge）： 椎間盤均勻地超出椎體邊緣。 · 突出（Herniation）： 局部“鼓包”。 · 突出（Protrusion）： 基底寬。 · 脫出（Extrusion）： 基底窄，像“水滴”掛下來。 · 游離（Sequestration）： “水滴”掉出來，游離在椎管內(nèi)。 ．中央型椎間盤疝出物位于椎管中部．主要對(duì)硬膜外脂肪間隙和硬膜囊形成壓迫．此型最常見．旁中央型椎間盤疝出物位于椎管內(nèi) 一側(cè)，未超過椎間孔內(nèi)口 ．主要對(duì)硬膜外脂肪間隙、硬膜囊和神經(jīng)根 （下一節(jié)段：L5）形成壓迫 ·椎間盤突出物位于椎管以外（椎間孔）·主要引起椎間孔狹窄和一側(cè)根神經(jīng)受壓·許莫氏結(jié)節(jié)．是指髓核經(jīng)上、下軟骨板的裂隙突入椎體松質(zhì)骨內(nèi)．結(jié)節(jié)樣或半圓形骨質(zhì)缺損· 【關(guān)鍵行動(dòng)】在T2軸位片上確認(rèn)： · 這是定位和分型的金標(biāo)準(zhǔn)！ · 看這個(gè)“鼓包”朝哪個(gè)方向突出？中央型、旁中央型、椎間孔型還是遠(yuǎn)外側(cè)型？這直接決定了壓迫的是哪根神經(jīng)，并解釋患者的癥狀（如腳趾麻木、腿部放射性疼痛）。 第三步：追蹤“受害者”——神經(jīng)根與馬尾 · 在軸位片上看（核心）： · 找到突出的椎間盤，看它是否擠壓了神經(jīng)根出口的“小黑洞”（神經(jīng)根孔）？ · 觀察神經(jīng)根是否被擠壓移位、變形或被“淹沒”看不見了？ · 中央的馬尾神經(jīng)是否被巨大的突出物擠壓？ · 在矢狀位片上看： · 神經(jīng)根孔是否變得狹窄（像一個(gè)月牙形變成了一條縫）？ · 馬尾神經(jīng)形態(tài)是否自然？ 第四步：評(píng)估其他“從犯”——骨、韌帶、關(guān)節(jié) · 椎管狹窄： 是否由于骨質(zhì)增生、韌帶肥厚（黃韌帶）導(dǎo)致整個(gè)椎管容量變??？ 正常 椎管狹窄· 滑脫： 椎體滑脫會(huì)牽拉或擠壓神經(jīng)，需評(píng)估其程度。 · 小關(guān)節(jié)病： 椎體后方的兩個(gè)小關(guān)節(jié)是否增生、積液？這也是腰痛的常見來源。椎體小關(guān)節(jié)病三、 腰椎常見問題“紅綠燈”預(yù)警 · “綠燈”情況（常見，多保守治療）： · 輕度椎間盤膨出/突出，未壓迫神經(jīng)。 · 輕度骨質(zhì)增生。 · Modic I型改變（終板水腫）。 · “黃燈”情況（需密切關(guān)注）： · 突出物明顯壓迫神經(jīng)根。 · 中度椎管狹窄。 · I度滑脫。 · “紅燈”情況（通常需積極干預(yù)）： · 巨大椎間盤突出壓迫馬尾神經(jīng)（可能導(dǎo)致大小便功能障礙，屬急診?。?br>· 嚴(yán)重椎管狹窄。 · II度以上滑脫。 · 椎管內(nèi)腫瘤、感染等。 四、 總結(jié)與行動(dòng)指南 1. 腰椎閱片心法口訣： · 矢狀位上看間盤，信號(hào)高低辨退變。 · 軸位定性與分型，神經(jīng)受壓看得清。 · L4/5、L5/S1，重點(diǎn)節(jié)段要留心。 · 癥狀影像相結(jié)合，馬尾綜合征最要命！ 2. 給讀者的建議： · 您的癥狀（哪里痛、哪里麻）是醫(yī)生解讀MRI最重要的線索。一定要清晰地告訴醫(yī)生。 · 大部分的腰椎間盤突出可以通過保守治療好轉(zhuǎn)，不必看到“突出”二字就過度焦慮。 · 但一旦出現(xiàn)大小便無力、肛門周圍麻木等“馬尾綜合征”表現(xiàn)，必須立即急診！ 脊神經(jīng)感覺支配區(qū)仔細(xì)解讀脊柱椎間盤CT、MRI上圖可發(fā)現(xiàn)椎間盤內(nèi)明顯積氣 上圖L5椎體滑脫，并可見多個(gè)椎間隙變窄 CT是診斷椎間盤膨出最好的影像學(xué)方法，但是CT掃描時(shí)最好能夠沿著椎間隙進(jìn)行薄層掃描。如果掃描層面過厚可能造成漏診。 MRI因不易區(qū)分纖維環(huán)與椎體邊緣，故顯示椎間盤膨出效果不佳。 平片不能顯示椎間盤，因此對(duì)于椎間盤膨出診斷意義不大。 對(duì)于膨出型椎間盤突出，疼痛科應(yīng)用熱凝射頻、臭氧、等離子消融等微創(chuàng)盤內(nèi)減壓手術(shù)一般都可以取得滿意效果，而且不造成患者椎間盤高度的丟失，有利于脊柱的穩(wěn)定性。 根據(jù)患者癥狀結(jié)合影像所示突出節(jié)段、類型，對(duì)于確定“責(zé)任間盤”至關(guān)重要。根據(jù)影像所示的突出類型，對(duì)于疼痛科微創(chuàng)手術(shù)入路的選擇也非常重要。 矢狀面MRI對(duì)于判斷是否出現(xiàn)上翹型或下垂型脫出非常重要，可以減少CT的漏診幾率 椎體后緣軟骨結(jié)節(jié)情況應(yīng)該仔細(xì)與突出椎間盤鈣化進(jìn)行鑒別                   這幾點(diǎn)對(duì)于判斷“責(zé)任間盤”非常重要  整脊影像學(xué)診斷
 下位頸椎與上位胸椎X光片 （1、第6頸椎之椎體，2、氣管陰影之緣，3、椎體4、橫 突，5、肋骨頭，6、肋骨頸，7、肋骨結(jié)節(jié)，8、肋骨體， 9、肋骨頭，10、肋骨頸，11、肋骨結(jié)節(jié)）  上位頸椎X光片，張口位 （1、樞椎之齒突，2、寰樞之外側(cè)塊，3、寰樞關(guān)節(jié)， 4、樞椎之椎體，5、第3頸椎）  頸前側(cè)位X線片，脊柱頸曲清晰可見 （1、舌的咽部，2、會(huì)厭軟骨，3、舌骨體，4、甲狀軟骨正 進(jìn)行鈣化，5、寰椎前結(jié)節(jié)，6、樞椎棘突，7、軟腭，8、特 征性頸椎椎體，9、椎間盤，10、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，11、氣管內(nèi) 空氣）  頸椎標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位像生理曲度 （A、X線片測(cè)量法，圖中示正常椎曲； B、圖示下頜角A平C2下緣，示第1椎棘突基底部向下至第7頸 椎后下緣連線，其中點(diǎn)連線經(jīng)過C4、5間為正常椎曲）  腰椎弓頂距離及前突指數(shù)（Seze測(cè)量法） （A、X線片測(cè)量法；B、弓頂距離測(cè)量圖示12胸椎后下緣向 第1骶椎后上角連線正常a線為1.8～2.2cm，前突指數(shù)b線正 常2.5cm以內(nèi)。  腰椎斜位像 （椎弓關(guān)節(jié)及椎弓在斜位像上近似一狗的外形， 1、耳為上關(guān)節(jié)突， 2、其嘴相當(dāng)于橫突，3、頸為峽部， 4、前腿為下關(guān)節(jié)突，5、體為椎弓， 6、體之后部為椎弓及對(duì)側(cè)之上關(guān)節(jié)突與下關(guān)節(jié)突，7、為椎 體） 腰椎骶化不全 椎間盤病變CT片：中央型腰椎間盤突出  椎間盤病變CT片：左側(cè)椎間盤突出及鈣化  椎間盤病變CT片：椎間盤突出，黃韌帶肥厚 椎間盤病變CT片：右側(cè)椎間盤突出，側(cè)隱窩增大，神經(jīng)根完全受壓  手法復(fù)位后突出物基本回納。左側(cè)椎間孔已清楚，26.4X7.0mm硬膜囊 已無受壓，囊外脂肪層亦清楚 正常腰椎矢狀位MR T1 WI表現(xiàn)和 正常腰椎矢狀位MR T2 WI表現(xiàn)  胸、腰椎MRI解剖圖譜，新手必備
 圖1正常脊椎的MRI檢查，左圖為正中矢狀位T2WI，右圖為T1WI  圖 2 胸椎 T2WI 軸位圖：1，肋椎關(guān)節(jié)；2，類骨頭；3，黃韌帶；4，椎弓根；5，椎弓板；6，橫突；7，棘突；8，肋橫突關(guān)節(jié)；9，肋結(jié)節(jié)；10，半奇靜脈；11，后縱韌帶  圖 3 腰椎矢狀位 T1WI 序列成像：1，脊髓；2，脊髓圓錐；3，馬尾；4，蛛網(wǎng)膜下腔；5，硬膜外脂肪；6，黃韌帶；7，棘間韌帶；8，棘上韌帶；9，椎體靜脈叢；10，硬膜外靜脈叢；11，硬膜外脂肪；12 主動(dòng)脈  圖 4 L5/S1 水平軸位 T1WI 序列成像：1，腰肌；2，L5 神經(jīng)根（前支）；3，L5 神經(jīng)根（后支）；4，黃韌帶；5，蛛網(wǎng)膜下腔；6，馬尾神經(jīng)根；7，小關(guān)節(jié)面；8，髂腰韌帶；9，左髂外靜脈；10，左髂外動(dòng)脈；11，右髂外動(dòng)脈；12，右髂外靜脈；13，多裂?。?4，豎脊肌組  圖 5 腰椎旁矢狀位 T1WI 序列成像：1，腰靜脈；2，腰動(dòng)脈；3，椎間孔靜脈；4，脊神經(jīng)節(jié)后根；5，椎間孔靜脈；6，關(guān)節(jié)面；7，多裂?。?，豎脊肌群；9，胸腰筋膜，后層  圖 6 胸椎 T1WI 序列成像：1，胸髓；2，蛛網(wǎng)膜下腔；3，硬膜外脂肪；4，黃韌帶；5，多裂??；6，棘突；7，硬膜外靜脈；8，棘上韌帶  圖 7 胸椎矢狀位 T2WI 序列成像：1，胸髓；2，蛛網(wǎng)膜下腔；3，黃韌帶；4，多裂??；5，棘突；6，棘上韌帶；7，椎體靜脈；8，脊髓圓錐；9，馬尾  圖 8 胸椎旁矢狀位 T2WI 序列成像：1，硬膜囊后壁；2，硬膜外脂肪；3，黃韌帶  圖 9 胸椎軸位 T2WI 序列成像：1，主動(dòng)脈；2，半奇靜脈；3，奇靜脈；4，椎間孔靜脈；5，胸肋間血管；6，脊神經(jīng)節(jié)后根；7，椎體靜脈；8，后縱韌帶；9，腦脊液流動(dòng)偽影；10，多裂??；11，背最長(zhǎng)肌；12，斜方肌  圖10 胸椎旁矢狀位 T2WI 序列成像：1，椎間孔靜脈；2，胸椎旁肋間動(dòng)靜脈；3，神經(jīng)根；4，上關(guān)節(jié)突；5，下關(guān)節(jié)突；6，關(guān)節(jié)面；7，椎弓峽部；8，椎弓根；9，黃韌帶；10，豎脊肌群；11，斜方肌 頸椎DR片的解讀              頸椎失穩(wěn)測(cè)量              頸椎的畸形  頸椎后縱韌帶骨化癥（OPLL）   強(qiáng)直性脊柱炎   腰椎DR（正側(cè)位）片的詳解  三種體位的片子我能獲得什么信息呢？接下來我們一一介紹：   計(jì)數(shù)和旋轉(zhuǎn)     側(cè)彎   椎間隙   關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)   二腰椎側(cè)位片    腰椎的計(jì)數(shù)依然是從下向上計(jì)數(shù)，首先確定骶1椎體，然后依次為腰5、4、3、2、1。椎間孔        腰椎生理曲度  首先繪制腰椎后緣的曲線，再連接胸12后下緣和骶1后上緣，最后測(cè)量?jī)烧叩幕∠揖啵ㄈ缟蠄D），正常的弧弦距為18-25mm，在觀察生理曲度的同時(shí)要觀察骨盆的情況，骨盆前傾可能導(dǎo)致生理曲度的加大，骨盆后傾則導(dǎo)致生理曲度縮小。無論生理曲度變直還是反張，都改變腰椎的弓形應(yīng)力情況，而加大腰椎間盤應(yīng)力負(fù)荷，加速了椎間盤的退變。上圖中還發(fā)現(xiàn)腰4/5之間有個(gè)臺(tái)階樣的改變，我們稱之為滑脫，通常所指的為前后滑脫，我們以下位椎體為標(biāo)準(zhǔn)來判斷上位椎體的滑脫情況，通常將椎體四等分，每超過1/4為一度，共為四度。腰椎滑脫的分度     滑脫通常會(huì)合并椎管狹窄，表現(xiàn)為間接性跛行。是手法復(fù)位的禁忌。壓縮性骨折   腰椎CT診斷：椎間盤突出、椎管狹窄、退行性改變常規(guī)腰椎 CT掃描 L3-S1段，分為 （1）椎體層面（骨窗）：觀察椎體、附件骨質(zhì)。 （2）椎間盤層面（軟組織窗）：觀察椎間盤、硬膜囊、神經(jīng)根、韌帶等軟組織。       一、椎間盤退行性變 1、椎間盤高度降低 2、椎間盤真空變性：椎間盤見氣體密度影，形成真空征。 3、許莫氏結(jié)節(jié)（schmorl’s nods）：又稱髓核壓跡。 4、纖維環(huán)鈣化      二、椎間盤膨出 椎間盤影均勻超出相應(yīng)椎體邊緣，輕度時(shí) CT表現(xiàn)為間盤后緣正常腎形凹陷消失，圓隆飽滿。 椎間盤突出： ⑴中央型：椎間盤影局限性超出椎體邊緣，硬膜囊可受壓，硬膜外脂肪間隙變窄、消失，可伴纖維環(huán)鈣化。 ⑵旁中央型：椎間盤影局限性超出椎體邊緣，神經(jīng)根受壓。 ⑶后外側(cè)型：椎間盤影于椎間孔方向局限性超出椎體邊緣，神經(jīng)根受壓，椎間孔、側(cè)隱窩變窄。 硬膜外脂肪間隙變窄、消失，可伴纖維環(huán)鈣化。 ⑷遠(yuǎn)外側(cè)型：椎間盤影于椎管外局限性超出椎體邊緣，多伴纖維環(huán)鈣化，骨贅形成，脊神經(jīng)、周圍肌肉、韌帶受壓移位。        三、椎管狹窄 影像診斷標(biāo)準(zhǔn)： ①腰椎骨性椎管前后徑≤15 mm示相對(duì)狹窄；≤12 mm絕對(duì)狹窄。 ②硬膜囊前后徑≤7 mm。 ③椎間盤膨出、突出，側(cè)隱窩狹窄（≤ 2mm），黃韌帶肥厚（＞5 mm），后縱韌帶骨化，椎體后緣骨質(zhì)增生等也可造成椎管有效面積狹窄。  |
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