一、SＲK 及里森人為失誤分類

1、SＲK 行為分類

基于個(gè)體在執(zhí)行工作任務(wù)時(shí)的認(rèn)知過程不同，拉斯姆森將人的行為分為 3 類，即基于技能的、基于規(guī)則的和基于知識(shí)的行為。

根據(jù)認(rèn)知心理學(xué)的理論，人類之所以能夠完成各種任務(wù)，不論是外顯的動(dòng)作還是內(nèi)隱的智力活動(dòng)，都是按照人大腦里儲(chǔ)存的程序性知識(shí)進(jìn)行的。

程序性知識(shí)以“如果……，那么 …… ”的產(chǎn)生式系統(tǒng)存在，也 就 是 條 件(Condition) -行動(dòng)( Action) 規(guī)則( 或稱 CA 規(guī)則) 。

人類正是在后天自覺不自覺地學(xué)會(huì)眾多的 CA 規(guī)則，才能夠熟練應(yīng)對(duì)各種刺激環(huán)境，完成各種活動(dòng)。

程序性知識(shí)根據(jù)人意識(shí)層面自動(dòng)化程度的不同，可以分為技能和規(guī)則。

基于技能的行為是下意識(shí)或無意識(shí)地由一套程序支配的行為序列，個(gè)體通常不需要有意識(shí)地去控制行為，特點(diǎn)是程序性知識(shí)自動(dòng)化程度高。

例如個(gè)體在成長過程獲得的各種技能，包括開門、騎自行車、聽說讀寫等。

以輪機(jī)工作為例，包括讀取儀表的參數(shù)、開關(guān)閥門、操作按鈕等。

基于技能的行為通常要經(jīng)過一個(gè)學(xué)習(xí)過程，包括知識(shí)的學(xué)習(xí)、規(guī)則的獲得和運(yùn)用階段，最終自動(dòng)化運(yùn)行，很少或不需要個(gè)體有意識(shí)地控制。

基于規(guī)則的行為是由程序性知識(shí)支配的，自動(dòng)化程度低，通常在行為的過程中個(gè)體要有意識(shí)地去控制行為。

例如輪機(jī)員在啟動(dòng)副機(jī)時(shí)，會(huì)進(jìn)行一系列操作，包括檢查油位油壓、轉(zhuǎn)換控制位置、打開示功閥、盤車、沖車等。

從外部觀察者來看，輪機(jī)員是按照一套程序進(jìn)行操作的，實(shí)際上這些行為序列取決于個(gè)體的程序性知識(shí)。

通常這套程序個(gè)體能夠清楚地說明，也需要有意識(shí)地實(shí)施，但規(guī)則與技能的行為區(qū)分有時(shí)并不很清晰，取決于操作者的訓(xùn)練和注意程度。

個(gè)體在熟悉的工作環(huán)境完成常規(guī)任務(wù)時(shí)，其行為通常是基于技能和規(guī)則的。

當(dāng)遇到新問題時(shí)，沒有現(xiàn)成的規(guī)則可以利用，就會(huì)進(jìn)入基于知識(shí)的行為模式。

個(gè)體利用類似的規(guī)則和知識(shí)反復(fù)嘗試，這個(gè)過程費(fèi)力且緩慢，容易出錯(cuò)。

例如輪機(jī)員在工作中發(fā)現(xiàn)增壓器喘振故障，當(dāng)無法運(yùn)用以前的規(guī)則解決時(shí)，就要利用知識(shí)反復(fù)嘗試。

2、里森人為失誤分類

里森在 SＲK 的基礎(chǔ)上，根據(jù)失誤的心理機(jī)制不同，將人為失誤分為 2 類: 失誤和違章。

(1) 失誤取決于個(gè)體認(rèn)知層面，違章則與動(dòng)機(jī)有關(guān)。

失誤分為偏離( Slip) 、疏忽( Lapse) 和錯(cuò)誤(Mistake) 。

偏離和疏忽是意圖正確、執(zhí)行錯(cuò)誤，基于技能行為層面的失誤，是無意識(shí)行為失誤。

偏離是由于注意力分散導(dǎo)致的行為錯(cuò)誤，例如啟動(dòng)水泵時(shí)由于分心按錯(cuò)按鈕。

疏忽是由于記憶力差錯(cuò)導(dǎo)致的遺忘，例如駁運(yùn)燃油時(shí)忘記停泵導(dǎo)致溢油。

基于技能的偏離和疏忽，通常發(fā)生在熟悉的工作中，由于分心、自滿、馬虎、疲勞等導(dǎo)致的錯(cuò)忘漏。

錯(cuò)誤是意圖本身不正確、有意識(shí)的行為失誤，包括基于規(guī)則的錯(cuò)誤和基于知識(shí)的錯(cuò)誤。

基于規(guī)則的錯(cuò)誤是應(yīng)用不合適的規(guī)則而導(dǎo)致的行為失誤。

基于知識(shí)的錯(cuò)誤是在面對(duì)新的問題時(shí)，沒有規(guī)則可用導(dǎo)致的行為失誤。

(2) 違章是一種明知故犯的行為，即個(gè)體明知道自己的行為偏離現(xiàn)有規(guī)則、程序或慣例，但仍然執(zhí)行的行為。

違章分為習(xí)慣性違章和例外違章。

習(xí)慣性違章指人們本性圖方便、省事、走捷徑，自認(rèn)為違章不會(huì)帶來多大的安全問題，或者認(rèn)為規(guī)章制度過于繁瑣、沒有什么價(jià)值，就會(huì)經(jīng)常性地違反，形成一種習(xí)慣。

對(duì)于這種行為監(jiān)管層通常采取默認(rèn)的態(tài)度，個(gè)人很少受到責(zé)備和懲罰。

例如: 日常生活中超速駕駛、行人違章過馬路，在機(jī)艙工作中不戴安全帽、不按照檢查表操作等。

另外，違章與個(gè)體的工作場所或環(huán)境等因素相關(guān)，例如工作區(qū)域的設(shè)計(jì)、時(shí)間壓力、工作負(fù)荷、不適合的工作設(shè)備或工具、環(huán)境因素等。

在特殊工作情況下，認(rèn)為規(guī)則或程序無效，不違章完成工作極其困難，因此有違章行為的發(fā)生。

這樣的行為不是經(jīng)常性的，通常不可預(yù)測，危險(xiǎn)性極大。

二、輪機(jī)事故人為失誤分析及預(yù)防

1、偏離和疏忽

案例 1

DH 輪主機(jī)采用液壓馬達(dá)驅(qū)動(dòng)的氣缸注油器，盤車注油時(shí)須手動(dòng)頂開控制閥。

某次完車時(shí)，手動(dòng)頂開注油器控制閥注油，但盤好車后忘記恢復(fù)原樣，大量氣缸油進(jìn)入掃氣箱，油氣積聚，開航試車時(shí)掃氣箱爆炸、空冷器損壞。

此案例屬于疏忽失誤，輪機(jī)員在熟悉的操作中發(fā)生遺漏，最終導(dǎo)致事故。

預(yù)防措施: 

制訂適合本船的抵離港檢查表，并預(yù)先分析標(biāo)注高風(fēng)險(xiǎn)操作，按照檢查表檢查，防止遺漏項(xiàng)目; 在氣缸油控制閥處安裝警示牌，警示盤車后必須關(guān)閉此閥。

案例 2

HJH 輪駛離青島港后通知機(jī)艙定速，三管輪手動(dòng)將并聯(lián)運(yùn)行的 No．1 副機(jī)的負(fù)荷轉(zhuǎn)到No．3 副機(jī)，再對(duì) No．1 副機(jī)的頻率進(jìn)行調(diào)整，隨后準(zhǔn)備進(jìn)入機(jī)艙停止 No．1 副機(jī)，卻錯(cuò)誤關(guān)掉正在供電的 No．3 副機(jī)，導(dǎo)致全船斷電、主機(jī)失控，發(fā)生撞船事故。

此案例屬于偏離失誤，事實(shí)上在采用非自動(dòng)電站的船上，停錯(cuò)發(fā)電機(jī)導(dǎo)致斷電也曾有發(fā)生。

預(yù)防措施: 

制訂關(guān)鍵操作程序，培訓(xùn)相關(guān)操作人員; 在發(fā)電機(jī)上或操控手柄處安裝醒目的柴油機(jī)序號(hào)標(biāo)志; 對(duì)于關(guān)鍵操作，實(shí)行交叉檢查，防止誤操作。

偏離和疏忽是無意識(shí)高度自動(dòng)化的技能行為失誤，簡單地增加更多的訓(xùn)練不會(huì)有什么效果，需要執(zhí)行有效程序，包括以下幾點(diǎn):

(1) 編制和使用檢查單確認(rèn)完成所有的工作，標(biāo)注關(guān)鍵項(xiàng)目;

(2) 關(guān)鍵任務(wù)需要進(jìn)行獨(dú)立的交叉檢查;

(3) 減少會(huì)分心和受干擾的活動(dòng);

(4) 以人為中心的設(shè)計(jì)，設(shè)置醒目的標(biāo)識(shí)、布置、警示牌、警報(bào)、安全保護(hù)裝置等;

(5) 使操作人員意識(shí)到即使技能熟練，也會(huì)發(fā)生偏離和疏忽的失誤。

2、基于規(guī)則和知識(shí)的錯(cuò)誤

案例 1

MH 輪航行期間燃油濾器頻繁臟堵，因?yàn)橹鳈C(jī)燃用 IFO 380 燃油，船上認(rèn)為是混油所致。

限于港口條件，某次開航前在碼頭加裝 IFO 180 燃油，有部分混油。船上沒有采取額外措施，僅加強(qiáng)清洗濾器，清洗濾器時(shí)發(fā)現(xiàn)細(xì)小堅(jiān)硬的顆粒也未引起重視。

航行途中主機(jī)燃燒惡化、斷環(huán)，多次減速航行和漂航吊缸。

經(jīng)過燃油化驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，IFO 180 燃油質(zhì)量存在問題。

此案例屬于基于規(guī)則的失誤和基于知識(shí)的失誤。

濾器臟堵恰好加裝不同型號(hào)的燃油，輪機(jī)人員錯(cuò)誤地應(yīng)用“如果混油，瀝青質(zhì)析出，那么會(huì)導(dǎo)致濾器臟堵”規(guī)則，這是基于規(guī)則的錯(cuò)誤。

燃油濾器發(fā)現(xiàn)細(xì)小顆粒，主機(jī)頻繁出現(xiàn)斷環(huán)，輪機(jī)人員沒有判斷出是燃油的問題，屬于基于知識(shí)的失誤。

案例 2

SHH 輪自新加坡加裝燃油后，航行期間發(fā)現(xiàn)沉淀柜有大量水，2 d 后確認(rèn)是海水，又使用含有海水的燃油 8 d 后，確認(rèn)某燃油艙與壓載艙相通進(jìn)海水。

這段時(shí)間只簡單地沉淀、放殘水，導(dǎo)致主機(jī)排溫異常升高，排煙系統(tǒng)臟堵嚴(yán)重，后又發(fā)生多缸斷環(huán)、缸套裂紋。

此案例是輪機(jī)人員未能充分認(rèn)識(shí)到含有海水的燃油對(duì)主機(jī)的危害，未能及時(shí)查明和停止使用含有海水的燃油，屬于基于知識(shí)的失誤。

輪機(jī)人員基于規(guī)則和知識(shí)的錯(cuò)誤占失誤很大比例，通常發(fā)生在輪機(jī)人員面對(duì)不熟悉、非常規(guī)的緊急情況時(shí)，錯(cuò)用已有規(guī)則或沒有規(guī)則。預(yù)防措施包括:

(1) 考慮到船上資源的限制和管理人員個(gè)人經(jīng)驗(yàn)知識(shí)的限制，公司提前識(shí)別并制訂合適的關(guān)鍵操作程序。

以燃潤油管理為例，制訂取樣化驗(yàn)程序以及混油、進(jìn)水、劣質(zhì)燃油等異常情況的鑒別處理程序等。

(2) 加強(qiáng)培訓(xùn)，提高管理人員對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)任務(wù)的情景意識(shí)。

(3) 船岸重視不符合、險(xiǎn)情和事故的報(bào)告，船上對(duì)異常情況及時(shí)報(bào)告，有助于船岸共同決策。

(4) 提供輔助決策手段，如專家決策系統(tǒng)等。

(5) 加強(qiáng)組織內(nèi)部知識(shí)管理，使得管理過程中出現(xiàn)的各種問題和解決措施能夠充分交流溝通。

(6) 確保對(duì)缺少經(jīng)驗(yàn)人員的合適監(jiān)督，減少基于知識(shí)的失誤。

3、違 章

案例 1 

某船在密西西比河以港內(nèi)全速航行，向右大角度轉(zhuǎn)彎時(shí)主機(jī)突然自動(dòng)停車，導(dǎo)致船首碰撞岸邊建筑。

事后調(diào)查原因?yàn)橹鳈C(jī)滑油循環(huán)柜液位低，在轉(zhuǎn)彎期間油泵失吸，備用泵沒有啟動(dòng)，導(dǎo)致主機(jī)滑油低壓保護(hù)停車。

此船滑油由于過濾不當(dāng)和進(jìn)入燃油等原因，自清濾器壓差高，油壓一直偏低，油泵啟動(dòng)后自動(dòng)切換，船上人員調(diào)整備用泵自動(dòng)啟動(dòng)條件，使其不能自動(dòng)啟動(dòng)。

船上想擇機(jī)清洗循環(huán)油柜，為減少滑油消耗，長期沒有補(bǔ)油導(dǎo)致循環(huán)柜油位低于低位報(bào)警位。

此事故屬于例外違章，輪機(jī)人員沒有考慮低油位和油泵不能自動(dòng)切換能造成事故，出于工作目的修改油泵自動(dòng)切換設(shè)定值避免油泵頻繁自動(dòng)切換，以及為清洗油柜時(shí)減少滑油消耗而少補(bǔ)油。

案例 2

GTH 輪裝有艏側(cè)推裝置，靠港工作時(shí)需要 3 臺(tái)發(fā)電機(jī)運(yùn)行。

No．3 副機(jī)預(yù)潤滑油泵聯(lián)軸器損壞，靠港前仍未修好，不能正常使用。

輪機(jī)長指示二管輪利用沖車的方法建立油壓，二管輪在機(jī)旁連續(xù)沖車多次，油壓才建立起來，副機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)后油壓比正常值低，且有下降趨勢。

發(fā)現(xiàn)問題后馬上停機(jī)，但已造成曲柄銷軸承、推力軸承損壞，曲柄銷出現(xiàn)不同程度的拉毛。

此事故屬于例外違章，輪機(jī)長在時(shí)間緊張情況下為保證能使用側(cè)推器，冒險(xiǎn)啟動(dòng)副機(jī)，造成嚴(yán)重?fù)p壞。

違章行為與個(gè)人動(dòng)機(jī)因素有關(guān)，取決于對(duì)危險(xiǎn)的認(rèn)知程度、違章代價(jià)的認(rèn)識(shí)、外在的工作環(huán)境、組織監(jiān)管等因素。

預(yù)防措施包括:

(1) 提高風(fēng)險(xiǎn)感知，通過在程序中警示危險(xiǎn)因素等手段促進(jìn)理解和提升風(fēng)險(xiǎn)意識(shí);

( 2) 明確關(guān)鍵違章行為，加強(qiáng)監(jiān)管，增加個(gè)體違章的預(yù)期代價(jià);

( 3) 消除與違章相關(guān)的工作因素，例如不好的工作設(shè)計(jì)、不合適的工作要求、不合適的規(guī)則和程序、不良的設(shè)備狀態(tài)等;

( 4) 建設(shè)組織公正文化，完善違章報(bào)告系統(tǒng)，明確區(qū)分和懲罰不可接受行為，以改正個(gè)體態(tài)度。

三、結(jié) 論

里森的人為失誤分類從認(rèn)知和動(dòng)機(jī)方面區(qū)分2類人為失誤:失誤和違章。

在 SＲK 基礎(chǔ)上，將失誤區(qū)分為基于技能的偏離和疏忽，以及基于規(guī)則和知識(shí)的錯(cuò)誤;

違章按照原因的不同，區(qū)分為習(xí)慣性違章和例外違章。

這些人為失誤分類，有助于更深入地理解輪機(jī)事故中人為失誤的根本原因，為有效地分析和預(yù)防人為失誤提供有力的工具。

在輪機(jī)安全管理工作中，只有預(yù)先分析各種作業(yè)的危險(xiǎn)因素，制訂相應(yīng)的操作程序和預(yù)案，并充分考慮在相應(yīng)的作業(yè)過程中的不同類別的人為失誤，采取有針對(duì)性的應(yīng)對(duì)措施，才能有效預(yù)防人為失誤導(dǎo)致的輪機(jī)事故。

原創(chuàng)作者系：

大連海事大學(xué)    仉大志