夜班或者急診常會遇到一些嚴(yán)重的心律失常，如房撲、房顫，陣發(fā)性室上性心動過速，室速、室撲室顫，它們常會引起嚴(yán)重的血流動力學(xué)障礙、意識喪失，甚至猝死，因此早期的識別和處理十分重要。

1、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)

心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)主要包括5種特殊的組織：竇房結(jié)、房室結(jié)、希氏束、左束支及右束支和浦肯野纖維細(xì)胞。

圖1 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)

沖動起源于竇房結(jié)并傳導(dǎo)至心房，引起心房去極化。來源于心房的沖動傳導(dǎo)至房室結(jié)，出現(xiàn)傳導(dǎo)延遲。延遲的存在使得心房收縮并將血液泵入到心室。經(jīng)過房室結(jié)之后，沖動沿著左右束支進(jìn)行傳導(dǎo)，到達(dá)浦肯野纖維時引起心室去極化。

優(yōu)勢起搏位點是竇房結(jié)，同時心臟還存在心房肌細(xì)胞、房室結(jié)、希氏束、左右束支、浦肯野纖維細(xì)胞、心室肌細(xì)胞起搏位點。當(dāng)竇房結(jié)失去功能時，其他位點便會以較低頻率發(fā)放沖動。

2、各起搏點的心率

1、心電圖導(dǎo)聯(lián)分為：

胸導(dǎo)聯(lián)、肢體導(dǎo)聯(lián)、標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）

2、心電圖導(dǎo)聯(lián)的連接方式

①肢導(dǎo)聯(lián)連接法：

右上肢-紅線、左上肢-黃線、左下肢-綠線、右下肢-黑線

②胸導(dǎo)聯(lián)連接法：

V1，胸骨右緣第4肋間。

V2，胸骨左緣第4肋間。

V3，V2與V4兩點連線中點。

V4，左鎖骨中線與第5肋間相交處。

V5，左腋前線同V4水平。

V6，左腋中線同V4水平。

（V1-V6接線按顏色順序：紅、黃、綠、棕、黑、紫）

③標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ

以上是標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)

④常規(guī)心電圖機(jī)導(dǎo)聯(lián)的意義

縱向每一小格代表0.1mV，橫向每一小格代表0.04s。（因為心電圖機(jī)的靈敏度和走紙速度分別是1mV/cm和25mm/s.)

1、竇性心動過速

（1）病因

生理狀態(tài)下可因運動、焦慮、情緒激動以及吸煙、服用咖啡、茶水等引起。

病理性的竇性心動過速可由心力衰竭、急性心肌梗死、急性心肌炎、休克、發(fā)熱、感染、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)等疾患引起。還可由應(yīng)用腎上腺素、阿托品等藥物引起。

（2）表現(xiàn)會有心慌、胸悶、氣短、出汗、頭昏、眼花、乏力等不適，可誘發(fā)其他心律失?；蛐慕g痛的發(fā)作，心跳多為100~150次/min。

（3）心電圖

臨床上患者行心電圖檢查及動態(tài)心電圖檢查，若竇房結(jié)的頻率P 波率在100~160次/min，多在130次/min左右，個別可達(dá)160~180次/min。持續(xù)性竇性心動過速24h動態(tài)心電圖記錄的P 波總數(shù)應(yīng)>14.4萬次。

（4）治療

①一般生理性的竇性心動過速不需要治療，去除誘因即可。

②如果是因為病理性的因素導(dǎo)致的，并且患者有心慌、胸悶、氣短等不適，需要給予藥物對癥治療。

③如由充血性心力衰竭引起的竇性心動過速，應(yīng)用洋地黃制劑、β受體阻滯藥、利尿藥和血管擴(kuò)張藥等。以交感神經(jīng)興奮和兒茶酚胺增高為主所致的竇性心動過速患者，可選用β受體阻滯藥、鎮(zhèn)靜藥等。

（5）預(yù)后

竇性心動過速的預(yù)后與心率快慢及是否合并基礎(chǔ)心臟病有關(guān)。如果心率不超過150次/min，沒有器質(zhì)性心臟病，預(yù)后良好。如果有器質(zhì)性心臟病，且心率超過150 次/min，就會增加心肌耗氧量，心輸出量減少，預(yù)后不佳。

2、竇性心動過緩

（1）病因

竇性心動過緩分為生理性的和病理性的。生理性的竇性心動過緩常見于運動員、經(jīng)常運動的人或睡眠狀態(tài)。病理性的竇性心動過緩由兩種因素導(dǎo)致：

① 心源性因素，主要是由于心肌缺血，竇房結(jié)本身功能異常，如冠心病、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心肌炎等。

② 非心源性因素，包括顱內(nèi)疾病、低溫、甲狀腺功能減退、高鉀血癥、嚴(yán)重缺氧、阻塞性黃疸、口服抑制心率藥物等。

（2）表現(xiàn)

輕的竇性心動過緩沒有任何表現(xiàn)，但是當(dāng)心率過低（<40次/分），就會導(dǎo)致心、腦、腎等臟器血供不足。輕者頭暈、乏力、胸悶、反應(yīng)遲鈍、記憶力差等，嚴(yán)重者可有黑蒙、暈厥（短暫的意識喪失）或者阿斯綜合征發(fā)作。由于心臟排出量過低會導(dǎo)致腎臟灌注不足，引起少尿。

（3）心電圖

臨床上患者行心電圖檢查及動態(tài)心電圖檢查，若竇房結(jié)的頻率P波<60次/分鐘，一般不低于40次/分。或者24小時動態(tài)心電圖檢查：竇性心搏<8萬次。即可診斷竇性心動過緩。

（4）治療

①竇性心動過緩如果沒有任何癥狀，且心率不低于40次/分不需治療。

②如果心率低于40次/分，并且伴有癥狀，需應(yīng)用提高心率的藥物，如阿托品、異丙腎上腺素或給予安裝臨時起搏器，如果有顯著心動過緩并出現(xiàn)暈厥，需安裝永久人工起搏器。

3、竇性停搏

竇性停搏又稱為竇性靜止，是指竇房結(jié)在一個或多個心動周期中不能產(chǎn)生沖動，以致不能激動心房，使心臟暫時停止活動。

（1）病因

①迷走神經(jīng)張力增高：壓迫頸動脈竇、刺激咽部、氣管插管操作等都可以引起迷走神經(jīng)張力增高，發(fā)生竇性停搏。

②頸動脈竇過敏。

③急性心肌梗死、急性心肌炎、心肌病、腦血管意外和竇房結(jié)自身病變等均可導(dǎo)致竇性停搏。

④應(yīng)用奎尼丁、乙酰膽堿、鉀鹽和洋地黃類藥物者也可出現(xiàn)竇性停搏。

（2）表現(xiàn)

短暫的竇性停搏可無癥狀，過長時間的竇性停搏的患者可出現(xiàn)心悸、頭暈、黑曚、短暫意識障礙，嚴(yán)重者可發(fā)生Adams-Stokes綜合征（阿-斯綜合征），甚至猝死。

（3）心電圖

表現(xiàn)為一段較長時間內(nèi)無P波及QRS波，其長間期與正常竇性的PP間期之間無倍數(shù)關(guān)系，長間期后可見交界區(qū)或室性逸搏性心律。

（4）治療

無癥狀的竇性停搏患者一般無須治療；有癥狀者可采取藥物或安裝心臟起搏器治療，在此基礎(chǔ)上，應(yīng)針對病因進(jìn)行治療，如糾正高鉀血癥、停用引起心動過緩的藥物等。

4、房性期前收縮

房性期前收縮又稱房性早搏、房性期外收縮、房性過早搏動，簡稱房早，是起源于竇房結(jié)以外心房任何部位提前發(fā)出的異位激動。

（1）病因

①房性期前收縮發(fā)生的原因有時并非由單一因素所致，可能由數(shù)種因素所致。

②神經(jīng)功能性因素、炎癥、缺血、缺氧、心臟病變、電解質(zhì)紊亂等都可能引起房性期前收縮。

③心血管疾病史、年齡增加等可能導(dǎo)致本病發(fā)生風(fēng)險增加。

（2）表現(xiàn)房性期前收縮患者可以毫無癥狀，或僅有心悸、心跳或“停跳”感（漏搏）。期前收縮次數(shù)過多者會出現(xiàn)頭昏、乏力、胸悶等癥狀。

（3）心電圖

（1）P波提前發(fā)生，與竇性P波形態(tài)不同；

（2）PR間期>0.12秒；

（3）QRS波群呈室上性，部分可有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)；

（4）多為不完全代償間歇。

（4）治療首先需要明確可能的病因，去除相關(guān)因素。之后根據(jù)患者情況使用藥物來控制心室率、轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律、抗凝等。

藥物治療

1、β受體阻滯劑

常為首選藥物，適用于伴有交感神經(jīng)功能亢進(jìn)者，常用藥物如普萘洛爾等。

2、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑

常用藥物為維拉帕米等。

5、房撲

（1）病因

心房撲動與心房顫動的病因尚不完全明確，器質(zhì)性心臟病是其常見的原因。但心房撲動與心房顫動也可見于正常人，部分可存在誘因。

（2）表現(xiàn)心房撲動與心房顫動的臨床表現(xiàn)受心室率快慢的影響。當(dāng)心室率不快時，患者可無癥狀。而心室率快者，常會出現(xiàn)心悸、胸悶、心絞痛等不適。少數(shù)心房顫動者還可出現(xiàn)頭暈、黑矇等。

（3）心電圖

房撲大多為短陣性，心電圖特點是正常P波消失，代替為連續(xù)性的鋸齒樣的F波，F(xiàn)波間無等位線，波幅大小一致，頻率多為250—350次/分，大多數(shù)不能下傳，大多數(shù)以2：1或者4：1下傳，所以心室率是固定的。如果心房心室傳導(dǎo)比例不恒定或者伴有文氏現(xiàn)象，那么心室率可以出現(xiàn)不規(guī)則，房撲時QRS一般不會增寬。

（4）治療

1、常用美托洛爾、艾司洛爾等β受體阻滯劑，維拉帕米、地爾硫?等鈣通道阻滯劑，地高辛、毛花苷丙等洋地黃制劑以及胺碘酮等抗心律失常藥物來減慢心室率。

2、非藥物治療

直流電復(fù)律是終止房撲最有效的方法

3、抗凝治療

常用華法林。緊急復(fù)律治療可選用靜注肝素或皮下注射低分子量肝素抗凝。

6、房顫

房顫（AF），又稱心房顫動，是指規(guī)則有序的心房電活動喪失，代之以快速無序的顫動波，是最常見的心律失常之一。心房顫動極易引起心室律（率）紊亂、心功能受損和心房附壁血栓形成。

（1）病因

1、器質(zhì)性心臟病（即心臟本身有基礎(chǔ)疾?。?/p>

（1）冠心?。河泄跔顒用}狹窄、急性心肌梗死等基礎(chǔ)病的患者常發(fā)生房顫。

（2）風(fēng)濕性心臟瓣膜病：風(fēng)濕性心臟瓣膜病是房顫的常見原因，尤其多見于二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全。

（3）肺源性心臟?。悍蝺?nèi)反復(fù)感染、長期缺氧等可致房顫。

（4）先天性心臟?。悍块g隔缺損常發(fā)生房顫。

（5）心肌?。焊鞣N類型的心肌病均可以發(fā)生房顫，以原發(fā)性充血性心肌病為主。

（6）預(yù)激綜合征：預(yù)激綜合征合并房顫的機(jī)會很高，一般認(rèn)為心室預(yù)激的房顫發(fā)生率與年齡有關(guān)，在兒童患者很少發(fā)生，而高齡患者合并房顫發(fā)生率較高。

2、其他基礎(chǔ)疾病

（1）高血壓：高血壓在房顫原因中的比率較高，房顫的發(fā)生與高血壓所致肥厚心肌的心電生理異常、肥厚心肌缺血及肥厚心肌纖維化有關(guān)。由于心肌肥厚及纖維化，心室順應(yīng)性減退，心房壓升高及左心房增大，加上心肌缺血，從而誘發(fā)房性電生理紊亂而導(dǎo)致房顫。

（2）甲狀腺功能亢進(jìn)：老年人甲亢可能存在心肌的器質(zhì)性損害，易發(fā)生慢性房顫。

（2）表現(xiàn)

典型癥狀

大多數(shù)患者感覺有心慌、呼吸困難、胸痛、疲乏、頭暈和黑蒙（突然眼前一黑）等癥狀。

并發(fā)癥

1、血栓栓塞

房顫患者可并發(fā)血栓栓塞，心房失去收縮力、血流淤滯形成血栓，發(fā)生栓塞。

2、暈厥

竇房結(jié)障礙及房室傳導(dǎo)功能異常，或者房顫轉(zhuǎn)律過程中血栓形成后脫落可引起暈厥。

3、心力衰竭

房顫若控制不及時，可能造成心臟的血液流通障礙，從而引發(fā)心力衰竭。

（3）心電圖

顯示P波消失，出現(xiàn)一系列細(xì)小而形態(tài)與振幅均不規(guī)則的心房顫動波（f波），頻率為350～600次/分，且心室率極不規(guī)則。

（4）治療

同步直流電除顫復(fù)律(200J)

1、室性期前收縮

室性期前收縮又稱室性早搏、簡稱室早，是早于基礎(chǔ)心律（多為竇性心律）提前出現(xiàn)的室性沖動，可單獨出現(xiàn)，也可呈對出現(xiàn)。室性期前收縮是最常見的室性心律失常，正常人與各種心臟病病人均可發(fā)生室性期前收縮。

（1）病因

導(dǎo)致室性期前收縮的病因目前尚不完全明確。任何可導(dǎo)致心室肌提前除極的因素均可引發(fā)室性期前收縮，如器質(zhì)性心臟病、藥物作用、電解質(zhì)紊亂等。不良生活習(xí)慣是本病的主要誘因。

（2）表現(xiàn)

1、胸部不適

患者常自覺心慌、心跳有力或“停跳”感，還可伴胸悶、類似電梯快速升降的失重感、代償間歇后有力的心臟搏動等。

2、全身表現(xiàn)

（1）部分患者可因室性期前收縮導(dǎo)致心排血量下降及重要臟器血流灌注不足，由此引發(fā)乏力、氣促、出汗、頭暈等供血不足的表現(xiàn)。

（2）部分患者因頻繁發(fā)作的期前收縮還可導(dǎo)致嚴(yán)重焦慮、失眠等不適。

（3）心電圖

①提前發(fā)生的QRS波群，時限常超過0.12秒、寬大畸形；②ST段與T波的方向與QRS主波方向相反；③室性期前收縮與其前面的竇性搏動之間期（稱為配對間期）恒定，后可出現(xiàn)完全性代償間歇。

（4）治療

對因治療

室性期前收縮伴發(fā)心力衰竭、低鉀血癥、洋地黃中毒、感染、肺源性心臟病等情況時，應(yīng)首先治療病因。

藥物治療

1、β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑

可考慮使用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，但療效有限。鈣通道阻滯劑的應(yīng)用證據(jù)少于β受體阻滯劑，并且這些藥物本身也有可能會引起明顯的癥狀。

2、Ⅰ、Ⅲ類抗心律失常藥

雖然Ⅰ、Ⅲ類抗心律失常藥可能更有效，但在無結(jié)構(gòu)性心臟病室早患者中應(yīng)用此類藥物的風(fēng)險-獲益比并不清楚，甚至可能會增加合并嚴(yán)重結(jié)構(gòu)性心臟病患者的死亡率，因此治療前應(yīng)進(jìn)行謹(jǐn)慎地評估。目前的適應(yīng)證如下：

（1）無器質(zhì)性心臟病，但室性期前收縮頻發(fā)引起明顯心悸癥狀，影響工作及生活者，可酌情選用美西律、普羅帕酮等，心率偏快，血壓偏高者可用β受體阻滯劑。

（2）有器質(zhì)性心臟病，伴輕度心功能不全（左心室射血分?jǐn)?shù)0.4-0.5），原則上只處理心臟病，不必針對室性期前收縮用藥，對于室性期前收縮引起明顯癥狀者可選用普羅帕酮、美西律、莫雷西嗪、胺碘酮等。

（3）急性心肌梗死早期出現(xiàn)的室性期前收縮可靜脈使用利多卡因、胺碘酮等。

2、室顫

心室顫動，簡稱室顫，是引發(fā)心臟驟停猝死的常見因素之一。心室連續(xù)、迅速、均勻地發(fā)放興奮在240次/分以上，稱為心室撲動。假如心室發(fā)放的興奮很迅速而沒有規(guī)律，這就叫心室顫動（室顫）。室顫的頻率可在250～600次/分之間。

（1）病因

心室顫動常見于各種心血管疾病引起的心律失常，或者也可以由于麻醉和手術(shù)意外、觸電、溺水、藥物中毒等原因直接導(dǎo)致。

（2）表現(xiàn)

患者一旦出現(xiàn)心室顫動的情況，很快就會出現(xiàn)肢體抽動、意識喪失及心音和脈搏消失，呼吸于數(shù)十秒后停止。多數(shù)患者有發(fā)紺，即口唇青紫，部分患者有大小便失禁，如果沒有得到及時救治，數(shù)分鐘后逐漸出現(xiàn)瞳孔散大。

3、心電圖

①Q(mào)RS－T波完全消失。

②出現(xiàn)形態(tài)不同，大小各異，極不均勻的顫動波。

③頻率在250－500次/分。

4、治療

1、電擊復(fù)律

醫(yī)院內(nèi)發(fā)生心室顫動，最有效的是非同步直流電除顫復(fù)律(360J)，是應(yīng)用除顫器向心臟釋放短暫的脈沖電流，使心肌瞬間同時除極，恢復(fù)竇性心律。這是治療心室顫動最有效的方法。

2、心肺復(fù)蘇術(shù)

發(fā)生心室顫動的患者，醫(yī)生或周圍人應(yīng)盡可能對其進(jìn)行正確的心肺復(fù)蘇術(shù)，加強(qiáng)對患者的急救治療。

3、室撲

（1）表現(xiàn)：一旦出現(xiàn)，病人神志很快喪失或抽搐，心音消失。

（2）心電圖：心室撲動呈正弦波圖型，波幅大而規(guī)則，頻率150~300次／min（通常在200次／min以上），有時難以與室速鑒別

（3）治療

最有效的是非同步直流電除顫復(fù)律(360J)，是應(yīng)用除顫器向心臟釋放短暫的脈沖電流，使心肌瞬間同時除極，恢復(fù)竇性心律。

4、室速

室性心動過速（簡稱室速），是指起源于希氏束分叉處以下的3個或3個以上寬大畸形QRS波組成的心動過速。

（1）病因：

室速常發(fā)生于各種器質(zhì)性心臟病病人，最常見為冠心病，其次是心肌病、心力衰竭、二尖瓣脫垂、心瓣膜病等。

（2）表現(xiàn)：

非持續(xù)性室速（發(fā)作時間短于30秒，能自行終止）的患者通常無癥狀。持續(xù)性室速（發(fā)作時間超過30秒，需藥物或電復(fù)律始能終止）常伴有明顯血流動力學(xué)障礙與心肌缺血。臨床癥狀包括低血壓、少尿、氣促、心絞痛等，嚴(yán)重時可出現(xiàn)心源性暈厥、心臟驟停和猝死。

（3）心電圖

（1）3個或以上的室性早搏連續(xù)出現(xiàn)；（2）QRS波群形態(tài)寬大畸形，時限 ≥ 0.12 s，ST-T方向與 QRS 波群主波方向相反；（3）心室率通常為100~250次/min，心律規(guī)整，也可不勻齊；（4）室房分離；（5）通常突然發(fā)作；（6）心室奪獲與室性融合波：室速發(fā)作時少數(shù)室上性沖動可下傳心室，產(chǎn)生心室奪獲，表現(xiàn)為在P波之后，突然發(fā)生一次正常的QRS波群。室性融合波的QRS波群形態(tài)介于竇性與室性搏動之間。心室奪獲與室性融合波的存在為確診室速提供了重要依據(jù)。

（3）治療

急性期治療

1、臨床血流動力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)立即行電轉(zhuǎn)復(fù)。

2、如果臨床血流動力學(xué)尚穩(wěn)定者，可先選用抗心律失常藥物治療，無效時再選擇電復(fù)律。

藥物治療目前最為廣泛和有效的治療方法之一。常用利多卡因、普羅帕酮、美西律、胺碘酮、索他洛爾、硫酸鎂及β受體阻斷藥和維拉帕米等。

01Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖

（1）P波與QRS波有各自的規(guī)律，互不相關(guān)，心房率快于心室率。（2）如阻滯發(fā)生在房室交接處，則QRS波正常，頻率40～60次/分。（3）如果阻滯發(fā)生在希氏束分支以下部位，心室起搏點源于心室內(nèi)，則QRS波寬大畸形，頻率20～40次/分。

（1）病因：1、正常人或運動員可發(fā)生文氏型房室阻滯（莫氏I型），與迷走神經(jīng)張力增高有關(guān)，常發(fā)生于夜間。2、其他導(dǎo)致房室阻滯的病變有：急性心肌梗死、冠狀動脈痙攣、病毒性心肌炎、心內(nèi)膜炎、心肌病、急性風(fēng)濕熱、鈣化性主動脈瓣狹窄、心臟腫瘤（特別是心包間皮瘤）、先天性心血管病、原發(fā)性高血壓、心臟手術(shù)、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒、Lyme?。菪w感染、可致心肌炎）、Chagas病（原蟲感染、可致心肌炎）、黏液性水腫等。

（2）表現(xiàn)一度房室傳導(dǎo)阻滯很少有癥狀，聽診時第一心音可略減弱。

二度房室傳導(dǎo)阻滯則可有心臟停頓或心悸感、胸痛，聽診可發(fā)現(xiàn)心音脫漏，脈搏也相應(yīng)脫漏。心室率緩慢時可有頭暈、乏力，易疲倦、活動后氣促，甚至短暫暈厥。

三度房室傳導(dǎo)阻滯時，除上述癥狀外，還可能進(jìn)一步出現(xiàn)心、腦血供不足的表現(xiàn)，如智力減退、心力衰竭等。聽診時心率慢而規(guī)則，35~50次/分，第一心音強(qiáng)弱不等，強(qiáng)的心音又稱“大炮音”。此外，尚可有收縮壓增高、脈壓增寬、頸靜脈搏動、心音不一致，以及心臟增大。偶爾可聽到心房音。

（3）心電圖

一度房室傳導(dǎo)阻滯

P-R間期隨年齡、心率而存在明顯變化

①  竇性P波規(guī)律出現(xiàn)；

②   P-R間期延長>0.20S；

③  每個竇性P波后均有ORS波。

二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯（文氏現(xiàn)象）

特點

·PR間期逐漸延長，最終導(dǎo)致非傳導(dǎo)性P波的形成（與Ⅱ型相比）

·脫漏搏動（dropped beat）前，PR間期最長。

·脫漏搏動后，PR間期最短。

·PP間期相對恒定。

·通常，每個周期的第一跳和第二跳PR間期增加幅度最大。

·在每個周期中，RR間期隨著心跳逐漸縮短。

·文氏模式傾向于以固定的P波、QRS波比率（3:2、4:3或5:4）重復(fù)。

包含受阻P波在內(nèi)的RR間期小于正常竇性PP間期的兩倍。    

 二度I型房室傳導(dǎo)阻滯的典型心電圖表現(xiàn)，PR間期逐漸延長，而后出現(xiàn)QRS波脫落

二度Ⅱ型特點

·與Ⅰ型相比，Ⅱ型傳導(dǎo)阻滯有間歇性的非傳導(dǎo)性P波，無PR間期的漸進(jìn)性延長。

·傳導(dǎo)節(jié)律時的PR間期保持不變。

·P波以恒定速率向下傳導(dǎo)。

·脫漏搏動附近的RR間期是之前RR間期的精確倍數(shù)。

圖3 二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯心電圖

三度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖特點：①心房心室各自激動，互不相干，呈完全性房室分離。P-R間期不固定，心房率快于心室率。②心房節(jié)律可以為竇性心律、房性心動過速、心房撲動或心房顫動。③心室節(jié)律可以為房室交界區(qū)逸搏心律，心室率40～60次/min或室性逸搏心律，心室率20～40次/min。心室律一般規(guī)則，亦可不規(guī)則。

治療方法

1、病因治療

如解除迷走神經(jīng)過高張力、停用有關(guān)藥物、糾正電解質(zhì)失調(diào)等。

2、增快心率和促進(jìn)傳導(dǎo)

（1）藥物治療：常用于臨時處理。常用藥物如沙丁胺、阿托品，碳酸氫鈉或乳酸鈉有改善心肌細(xì)胞應(yīng)激性、促進(jìn)傳導(dǎo)系統(tǒng)心肌細(xì)胞對擬交感神經(jīng)藥物反應(yīng)的作用，尤其適用于高血鉀或伴酸中毒時。

（2）人工心臟起搏器治療：心室率緩慢并影響血流動力學(xué)狀態(tài)（如黑朦、暈厥和心衰）的二至三度房室傳導(dǎo)阻滯，尤其是阻滯部位在房室束分支以下，如發(fā)生在急性心肌炎、急性心肌梗死或心臟手術(shù)損傷時，均有用臨時起搏器治療的指征。

下面就分享5大類心律失常的急救處理，供大家參考。

1. 臨床特點：患者癥狀輕重取決于心室率的快慢及原有心臟病的嚴(yán)重程度，可表現(xiàn)為心慌、胸悶、心絞痛、心力衰竭、甚至休克、暈厥。

2. 心電圖特征：P波消失，代之以形態(tài)相同、快速而規(guī)則的“鋸齒狀”心房撲動波（F波），F(xiàn)波頻率大多在250-350次/分，多呈三角形，波峰尖角或圓鈍，其間無等電位線。

3. 處理：除了對極短陣發(fā)作的心房撲動且無器質(zhì)性心臟病的患者可以觀察外，房撲患者均應(yīng)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，預(yù)防復(fù)發(fā)或單純控制心室率以緩解癥狀。

（1）藥物治療：對于心室率穩(wěn)定的患者，應(yīng)首先以降低心室率為治療目標(biāo)，可選擇洋地黃、β受體阻滯劑、維拉帕米、胺碘酮等。

①洋地黃類：房撲伴心衰的患者首選。可用毛花苷C0.4-0.6mg稀釋后緩慢靜注，必要時2h后再給0.2-0.4mg，使心室率控制在100次/分以下后改為口服地高辛維持。

②β受體阻滯劑：如美托洛爾、艾司洛爾、普萘洛爾，延長房室交界區(qū)不應(yīng)期和減慢房室傳導(dǎo)，減慢心率。

③維拉帕米：5-10mg稀釋后緩慢注射，不推薦口服。

④胺碘酮：合并冠心病、心衰的房撲患者可選擇。用法：0.2g每日三次，口服一周；后改為每日0.2g每日兩次，口服一周；再減為0.2g每日一次口服；維持量0.2g/d，5-7天/周，可預(yù)防房撲復(fù)發(fā)。

（2）直流電同步復(fù)律：治療房撲最簡單有效的辦法，成功率達(dá)90%-100%，電復(fù)律可從雙相波50J開始。房撲發(fā)作伴有心絞痛、暈厥或其他血流動力學(xué)不穩(wěn)定的，持續(xù)性房撲藥物無效者，宜首選直流電復(fù)律。

1. 臨床特點：臨床表現(xiàn)各異，與病因、心室率、基礎(chǔ)情況有關(guān)。心律完全不規(guī)則，第一心音強(qiáng)弱不等，脈搏短絀。

2. 心電圖特征：正常P波消失，代以大小不等、形狀各異的顫動波（f波），通常以V1導(dǎo)聯(lián)為最明顯；房顫波的頻率為350-600次／分；心室律絕對不規(guī)則，QRS波一般不增寬。

3. 處理：主要包括抗凝治療、復(fù)律治療和控制心室率。

（1）抗凝治療：

①房顫患者的栓塞發(fā)生率較高，對于合并瓣膜疾病的患者，需應(yīng)用華法林抗凝。對于非瓣膜疾病的患者需使用CHADS₂評分對患者進(jìn)行評估。CHADS₂評分≥2的患者應(yīng)接受華法林抗凝治療，使得凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR維持在2.0-3.0，CHADS₂評分=1者，患者可考慮華法林或阿司匹林（每日100-300mg）治療，CHADS₂評分=0的患者可不需抗凝治療。

②復(fù)律前抗凝：房顫持續(xù)≤24h者，復(fù)律前無須做抗凝治療，否則應(yīng)在復(fù)律前接受3周華法林治療，待心率轉(zhuǎn)復(fù)后，繼續(xù)治療3-4周；或經(jīng)食道超聲檢查證實左心房無血栓，可直接復(fù)律，復(fù)律華法林抗凝4周。緊急復(fù)律治療，可選擇靜脈肝素或皮下注射低分子肝素抗凝。

（2）復(fù)律治療：研究表明，復(fù)律可改善患者預(yù)后，但應(yīng)注意已下情況禁止復(fù)律：

①心房顫動持續(xù)＞1年。

②基礎(chǔ)病因心臟明顯擴(kuò)大或有明顯心力衰竭者；

③合并嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全且左心房距大者；

④病因未去除者；

⑤非藥物影響，心室率緩慢者；

⑥合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征的陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動（慢-快綜合征）；

⑦洋地黃中毒者。

房顫復(fù)律的方法主要包括藥物復(fù)律、電復(fù)律和導(dǎo)管消融：

①藥物復(fù)律：血流動力學(xué)穩(wěn)定但癥狀明顯的患者可使用藥物復(fù)律，復(fù)律的目的主要是改善患者癥狀。

新發(fā)房顫、無器質(zhì)性心臟病的患者，推薦普羅帕酮1.5-2mg/kg，稀釋后靜脈推注大于10min，若無效，可在15min后重復(fù)，最大劑量280mg。有器質(zhì)性心臟病的新發(fā)房顫患者推薦靜脈應(yīng)用胺碘酮5mg/kg，靜脈輸注1h，繼之以50mg/h靜脈泵入?？梢跃S持使用復(fù)律，一般靜脈用藥24-48h，若短時間未能轉(zhuǎn)復(fù)，擬擇期復(fù)律，可考慮加用口服胺碘酮（200mg/次，每日3次），直至累積劑量已達(dá)10g。

②直流電復(fù)律：可因采用同步方式，起始電量100J（雙向波）或150J（單向波）依次一次無效，應(yīng)緊接進(jìn)行再次復(fù)律（最多3次）再次復(fù)律，應(yīng)增加電量，最大可用到雙向波200J，單向波300J，直流電同步復(fù)律是安全有效的方法，幾乎適用于所有首次發(fā)作的房顫患者，成功率達(dá)80%到95%。

③導(dǎo)管消融被列為房顫的二線治療，不推薦作為首選治療方法。

（3）控制心室率

治療目標(biāo)：安靜時心室率保持60-80次/分，輕微活動后不超過100次/分。血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者需要緊急控制心室率，則選擇靜脈用藥或者電復(fù)律；若血流動力學(xué)穩(wěn)定，無須緊急控制心室率，則可口服藥物治療：

①β受體阻滯劑：最常用的藥物包括艾司洛爾、普萘洛爾、美托洛爾等。

用法：

• 艾司洛爾0.25-0.5mg/kg靜注（＞1min），續(xù)以50ug/（kg*min）靜滴維持；

• 普萘洛爾1mg于5min內(nèi)靜注，必要時5min可重復(fù)，最大劑量可達(dá)5mg，維持劑量為每4小時1-3mg；

• 美托洛爾5mg，5min內(nèi)靜注，必要時5min內(nèi)重復(fù)，最大劑量10-15mg。

②非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑：包括地爾硫卓、維拉帕米。

用法：

• 地爾硫卓采用“15法則”，即2min靜注15mg，必要時15min后重復(fù)一次，繼以15mg/h靜滴維持；

• 維拉帕米每10min靜注5-10mg，必要時30-60min后重復(fù)一次。

因兩者有一定負(fù)性肌力作用，因此左心室收縮功能不全、失代償心衰患者不宜使用。

③地高辛：伴有心力衰竭、肺水腫的快速性房顫患者首選藥物，但應(yīng)排除預(yù)激綜合征并發(fā)的房顫患者。

用法：0.2-0.4mg靜注，必要時2-6h可重復(fù)使用。若近期內(nèi)口服過洋地黃者，可在密切關(guān)注下給予地高辛0.2mg。

1. 臨床特點：突然發(fā)作并突然終止，發(fā)作可持續(xù)數(shù)秒鐘、數(shù)小時或數(shù)日，部分病人發(fā)作時可伴有暈厥先兆或暈厥。

2. 心電圖特征：

理應(yīng)分為房性與交界區(qū)性，但因P波常不易明辨，故將兩者統(tǒng)稱之為室上性，心律絕對規(guī)則，頻率多在150 ~ 240次 / 分，QRS波與竇性者相同，但若有束支傳導(dǎo)阻滯或因差異傳導(dǎo)時可寬大畸形，ST-T可有繼發(fā)性改變（圖-1）。

圖1  陣發(fā)性室上性心動過速

3. 緊急處理：可先用簡單的迷走神經(jīng)刺激法，但此種方法在急危重癥搶救中受到一定限制，對于無效或效果不良者可采用藥物治療。用藥原則切忌多種抗心律失常藥物同時使用。

（1）機(jī)械刺激迷走神經(jīng)的方法

1、用壓舌板刺激懸雍垂，誘發(fā)惡心嘔吐；

2、深吸氣后屏氣再用力做呼吸動作（Valsava法）；

3、頸動脈按摩，病人取仰臥位，先按摩右側(cè)約5 ~ 10秒，如無效再按摩左側(cè)，切忌兩側(cè)同時按摩，以防引起腦部缺血；

4、壓迫眼球：囑病員眼球向下，用拇指壓迫一側(cè)眼球上部10 ~ 15秒，如無效可試另一側(cè)，此法老人不宜，有青光眼或高度近視者禁忌。

（2）藥物復(fù)律

①維拉帕米（異搏定）：首選藥物之一，靜注后1-2min內(nèi)起效，10min左右達(dá)到高峰，持續(xù)15min以上。

• 用法：5mg稀釋于25%葡萄糖液20ml中靜脈推注，5min內(nèi)推完，若靜注中中止應(yīng)即刻停止注射，無效者15-30min后再注射5-10mg，可用至累積劑量20-30mg（一般總量不超過15mg為安全）。

• 禁用：心動過緩、低血壓、心功能不全、房室傳導(dǎo)阻滯。

②普羅帕酮（心律平）：首選藥物之一。

• 用法：1-2mg（kg*次）（常用70mg）加入到25%葡萄糖液20-40ml中靜脈推注，若靜注中中止應(yīng)即刻停止注射，單次最大劑量不超過140mg，無效者10-15min后重復(fù)一次，一般總劑量不超過210mg。

• 禁用：由于有負(fù)性肌力及抑制傳導(dǎo)系統(tǒng)作用，禁用于心功能不全、中重度器質(zhì)性心臟病、心肌缺血、低血壓、休克、心動過緩、肝腎功能不全等。

③腺苷：首選藥物之一，起效迅速，半衰期短于6秒，尤其適用于合并心衰、低血壓或?qū)扱RS波心動過速。

• 用法：6-12mg在2秒內(nèi)直接快速靜注，然后用生理鹽水快速沖洗，無效者2min后可重復(fù)一次。

• 禁用或慎用：合并心絞痛、支氣管哮喘、室性心律失常及年齡＞60歲者。

④毛花苷C（西地蘭）：靜注后5-30min起效，一般復(fù)律要30min以上，但作用溫和，是合并心衰患者首選。

• 用法：兩周內(nèi)未使用洋地黃者可用0.4-0.6mg加入到10%-25%葡萄糖液20-40ml中靜脈推注，無效者20-30min后可再給與0.2-0.4mg，總量不超過1.2mg。

• 禁用：合并有預(yù)激綜合征者。

⑤胺碘酮：上訴藥物無效，或伴有器質(zhì)性心臟病，尤其是合并有心力衰竭時，或存在上訴藥物的禁忌時可應(yīng)用胺碘酮。

• 用法：靜脈負(fù)荷劑量150mg（3-5mg/kg），10min內(nèi)注入，10-15min后可重復(fù)，隨后1-1.5mg/kg靜脈滴注6h，以后根據(jù)病情逐漸減量至0.5mg/min。

（3）電復(fù)律

藥物無效且發(fā)生明顯血流動力學(xué)障礙者，可考慮同步直流電復(fù)律。

1. 臨床特點：為突發(fā)突止的心動過速，發(fā)作時心排血量減少，癥狀取決于心室率及持續(xù)時間，短暫（小于30秒）癥狀不明顯，持續(xù)30秒以上者有心排血不足表現(xiàn)包括氣急、少尿、低血壓、心絞痛或暈厥。

2. 心電圖特點：連續(xù)3個或3個以上的室性異位搏動，QRS波群寬大畸形，QRS時限大于0.12秒，心室律基本勻齊，頻率多為140-200次/分，可有繼發(fā)性ST-T改變，有時可以見到保持固有節(jié)律的竇性P波融合于QRS波的不同部位，遇合適機(jī)會可發(fā)生心室奪獲。

3. 緊急處理：

（1）藥物治療：血流動力學(xué)穩(wěn)定者，一般先用藥物治療，常用藥物有：

①胺碘酮：伴有心功能不全的室速患者首選。

• 用法：靜脈負(fù)荷量150mg（3-5mg/kg），10min內(nèi)注入，10-15min后可重復(fù)，隨后1-1.5mg/kg靜脈滴注6h，以后根據(jù)病情逐漸減量至0.5mg/min。24h靜脈應(yīng)用總量不超過2000mg

②利多卡因：50-100mg靜脈注射，必要時每隔5-10min再給50mg，直至心律轉(zhuǎn)復(fù)或者總量達(dá)300mg為止。有效后以1-2mg/min的速度靜脈滴注，穩(wěn)定后改為口服。禁用于嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、利多卡因過敏等。

③β受體阻滯劑：適用于不伴器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性室速及伴有器質(zhì)性心臟病但不伴有嚴(yán)重收縮功能障礙及低血壓的患者。

用法：

• 艾司洛爾0.5mg/kg靜注（1min內(nèi)靜推），續(xù)以50ug/（kg*min）靜滴維持，療效不滿意，間隔4min再予以0.5mg/kg靜注（1min內(nèi)靜推），靜脈維持以50-100ug/（kg*min）逐步遞增，最大維持劑量可至300ug/（kg*min）。

• 美托洛爾5mg，5min內(nèi)靜注，必要時5min內(nèi)重復(fù)，最大劑量10-15mg。

④維拉帕米：用法同上。

⑤普羅帕酮：用法同上。

（2）電復(fù)律：有血流動力學(xué)障礙者可性同步直流電復(fù)律，初次復(fù)律可用100-200J，以期一次電復(fù)律成功。

1. 臨床特點：心室撲動與顫動是急診急救中最危重的心律失常，如處理不及時或處理不當(dāng)可使患者在短時間內(nèi)致命，故又稱為臨終心律。發(fā)生室撲與室顫時，心臟失去排血功能，患者有暈厥及阿斯綜合征表現(xiàn)。

2. 心電圖特征：

（1）心室撲動

無正常QRS-T波群，代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅波動，頻率多在200-250次/分，室撲常為暫時性，大多數(shù)轉(zhuǎn)為室顫，是室顫的前奏。室撲與室速的辨認(rèn)在于后者QRS與T波能分開，波間有等電位線且QRS時限不如室撲寬。

（2）心室顫動

心電圖表現(xiàn)為形狀不同、大小各異、極不勻齊的快速頻率波形，頻率多在250—500次/分。根據(jù)室顫波振幅可分為粗顫型（室顫波幅≥0.5mV）和細(xì)顫型（室顫波幅＜0.2mV）預(yù)示病人存活機(jī)會極小，往往是臨終前改變。室顫與室撲的識別在于前者波形及節(jié)律完全不規(guī)則，且電壓較小。

3. 緊急處理

（1）當(dāng)可以立即取得AED時，盡快使用除顫器。若不能立即取得AED時，則立即開始心肺復(fù)蘇。電復(fù)律以150-200J（雙向波除顫器）或300-360J（單向波除顫器）進(jìn)行電除顫。在實施一次電除顫后，馬上繼續(xù)CPR，待完成按壓-通氣5個30：2的周期以后，再檢查患者的循環(huán)征象。若室顫波甚細(xì)，可在除顫前靜注腎上腺素1mg，使顫動波變粗，有利于除顫。

（2）若電除顫器不在手邊，應(yīng)立即行胸外心臟按壓人工呼吸，同時準(zhǔn)備電除顫。

來源｜白大褂的一生