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文章來源：中華糖尿病雜志, 2025, 17(7): 786-800. 作者：《糖尿病腎臟病早期篩查與管理專家共識》編寫組 通信作者：楊金奎，北京市糖尿病研究所 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京100730，Email：jkyang@ccmu.edu.cn  摘要 糖尿病腎臟病（DKD）是由糖尿病引起的慢性腎臟疾病，是糖尿病患者常見且嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致終末期腎?。‥SKD）的主要原因。盡早準(zhǔn)確地診斷DKD并評估其進(jìn)展風(fēng)險，對于糖尿病患者的分類管理與個性化治療具有重要的臨床意義。目前，尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和估算腎小球濾過率（eGFR）是 DKD 診斷的主要依據(jù)。隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，探索具有更高靈敏度和特異度的新型生物標(biāo)志物對 DKD的早期篩查及預(yù)后評估具有重要的臨床應(yīng)用價值。為了幫助臨床醫(yī)師和其他醫(yī)療專業(yè)人員更好地識別和管理DKD，國內(nèi)多位糖尿病和腎臟病領(lǐng)域?qū)＜医M成《糖尿病腎臟病早期篩查與管理專家共識》編寫組，參考國內(nèi)外最新的研究成果和指南，結(jié)合我國的實際情況，撰寫了《糖尿病腎臟病早期篩查與管理專家共識（2025版）》。內(nèi)容涵蓋DKD的定義、危險因素、診斷標(biāo)準(zhǔn)、傳統(tǒng)篩查與評估指標(biāo)、新型生物標(biāo)志物、篩查流程、篩查后管理等方面的內(nèi)容，旨在為臨床提供診療指導(dǎo)，以期提高DKD的早期診斷率，優(yōu)化疾病管理策略，最終改善患者預(yù)后。 糖尿病是危害公眾健康的慢性代謝性疾病 ［ 1-2 ］ ，糖尿病腎臟病（diabetic kidney disease，DKD）是糖尿病患者常見且嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一，晚期可能出現(xiàn)嚴(yán)重的腎功能衰竭危及患者生命。研究結(jié)果顯示，慢性腎臟?。╟hronic kidney disease， CKD）在糖尿病患者中的發(fā)病率較高。根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟2021年的報告，預(yù)計到2045年，全球成人糖尿病患者人數(shù)將從 5.37 億增加至 7.83 億，20%~ 40% 的糖尿病患者會發(fā)展為 DKD ［ 3 ］ 。自 2011 年以來，我國住院患者中DKD已經(jīng)超過腎小球腎炎，成為 CKD 的首要病因 ［ 4-5 ］ 。中國腎臟病網(wǎng)絡(luò) 2016 年度數(shù)據(jù)報告顯示，我國住院患者中 CKD 的最常見原因是DKD（26.7%） ［ 6 ］ 。中國研究數(shù)據(jù)服務(wù)平臺數(shù)據(jù)顯示，2022年我國新發(fā)血液透析患者中，DKD占比已超過了原發(fā)性腎小球腎炎，成為血液透析的第一大病因。DKD 的危害不容忽視，不僅會引起慢性腎功能不全，導(dǎo)致終末期腎?。╡nd stage kidney disease，ESKD），需要進(jìn)行透析治療或腎移植［ 7 ］ ，還會增加患者心腦血管疾病發(fā)生的風(fēng)險，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，增加死亡率。因此，目前DKD已經(jīng)成為我國CKD防治的重點。 DKD 早期癥狀隱匿，一旦進(jìn)展至大量蛋白尿，即尿白蛋白/肌酐比值（urinary albumin?to?creatinine ratio，UACR）≥300 mg/g，發(fā)展至 ESKD 的速度明顯增加，約為其他腎臟病變的 14 倍 ［ 8 ］ 。通過早期篩查，早期發(fā)現(xiàn)并及時干預(yù)是延緩 DKD 進(jìn)展最有效的方式。目前腎穿刺病理檢查是腎病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，然而其存在出血、感染等風(fēng)險，不宜在糖尿病患者中進(jìn)行廣泛篩查。因此，運(yùn)用無創(chuàng)手段早期發(fā)現(xiàn)和診斷 DKD 并及時干預(yù)，對于改善患者的預(yù)后至關(guān)重要。 為了幫助臨床醫(yī)師和其他醫(yī)療專業(yè)人員更好地識別和管理 DKD，國內(nèi)多位糖尿病和腎臟病領(lǐng)域?qū)＜医M成《糖尿病腎臟病早期篩查與管理專家共識》編寫組，參考國內(nèi)外最新的研究成果和指南，結(jié)合我國的實際情況，撰寫了《糖尿病腎臟病早期篩查與管理專家共識（2025 版）》，力求具有科學(xué)性、實用性和可操作性。內(nèi)容涵蓋 DKD 的定義、危險因素、診斷標(biāo)準(zhǔn)、傳統(tǒng)篩查與評估指標(biāo)、新型生物標(biāo)志物、篩查流程、篩查后管理等方面的內(nèi)容，旨在通過規(guī)范 DKD 早期篩查流程和管理策略，提供一套系統(tǒng)的、科學(xué)的診斷標(biāo)準(zhǔn)和篩查方法，推動DKD早期篩查和管理工作的規(guī)范化發(fā)展。 本共識證據(jù)質(zhì)量及推薦強(qiáng)度參考臨床指南制定中推薦意見分級的評估、制定及評價（grading of recommendations assessment， development and evaluation，GRADE）方法 ［ 9 ］ ，證據(jù)質(zhì)量由高到低分為 A、B、C、D共4個級別（表1）。
DKD概述 要點提示： 1.糖尿病腎臟?。―KD）是指由糖尿病引起的腎臟結(jié)構(gòu)損傷和功能障礙，主要表現(xiàn)為尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30 mg/g 和（或）估算腎小球濾過率（eGFR）<60 ml·min?1·（1.73 m2）?1 ，且持續(xù) 3 個月以上，并排除其他原因的腎臟疾?。ˋ） 2.高血糖和高血壓是DKD可干預(yù)的主要危險因素（B） 3. 控制血糖、血壓達(dá)標(biāo)能夠降低患慢性腎臟病的風(fēng)險或延緩病情發(fā)展（A） 一、DKD定義 DKD 是指由糖尿病引起的腎臟結(jié)構(gòu)損傷和功能障礙，臨床上以持續(xù)的尿白蛋白升高和（或）腎功能逐漸下降為主要特征，包括 UACR≥30 mg/g 和（或）估算腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）<60 ml·min?1·（1.73 m2）?1 ，且持續(xù) 3 個月以上，并排除其他原因的腎臟疾病 ［ 10 ］ 。 DKD 可發(fā)生于 1型糖尿?。╰ype 1 diabetes mellitus， T1DM）、2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）或其他類型的糖尿病患者中，是糖尿病常見并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致 ESKD 的主要原因 ［ 11 ］ 。值得注意的是，糖尿病患者也可能出現(xiàn)由其他原因引起的腎臟損傷，即糖尿病合并非糖尿病腎臟病。因此，當(dāng)糖尿病患者出現(xiàn)腎損害時，應(yīng)特別注意進(jìn)行病因的區(qū)分，必要時應(yīng)考慮進(jìn)行腎活檢，以防止漏診或誤診 ［ 12 ］ 。 二、DKD的危險因素 DKD 的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及糖代謝紊亂、脂代謝紊亂、腎小球血流動力學(xué)異常、炎癥反應(yīng)及遺傳因素等多個方面，了解危險因素對早期識別和干預(yù)至關(guān)重要。 1. 高血糖：是 DKD 最重要的致病因素。長期血糖水平控制不佳會導(dǎo)致腎小球基底膜增厚、系膜擴(kuò)展及腎小管間質(zhì)纖維化，最終導(dǎo)致腎功能下降 ［ 13-14 ］ 。 2. 高血壓：是糖尿病患者常見的合并癥，也是 DKD 的獨立危險因素。高血壓進(jìn)一步使糖尿病患者腎小球內(nèi)“高壓力”“高濾過”等血流動力紊亂惡化，加速了腎臟損傷的進(jìn)程。長期的高血壓會導(dǎo)致腎小球硬化、腎小管間質(zhì)纖維化和腎動脈硬化 ［ 15 ］ 。 3. 高脂血癥：尤其是總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL?C）水平升高是 DKD 的重要危險因素。高脂血癥可通過脂質(zhì)代謝紊亂導(dǎo)致腎小球系膜細(xì)胞增生、基底膜增厚和硬化，影響腎臟的正常功能。 4.遺傳因素：DKD具有顯著的遺傳傾向。如果患者的直系親屬有 DKD 病史，患者發(fā)生 DKD 的風(fēng)險較高。此外，一些特定的基因變異（如 APOL1基因、ACE基因等）可能與DKD的易感性相關(guān)。 5. 其他：糖尿病病程、高齡、肥胖和代謝綜合征、慢性炎癥、吸煙以及不良的生活方式等也與 DKD的發(fā)生和進(jìn)展密切相關(guān) ［ 15 ］ 。 控制相關(guān)危險因素對于預(yù)防和延緩 DKD的進(jìn)展至關(guān)重要。高血糖和高血壓是DKD可干預(yù)的主要危險因素 ［ 13 ］ ，控制血糖、血壓達(dá)標(biāo)能夠降低患 CKD 的風(fēng)險或延緩病情進(jìn)展 ［ 16-19 ］ 。臨床大型隨機(jī)對照試驗結(jié)果顯示，通過強(qiáng)化血糖控制達(dá)到接近正常血糖水平可以延緩T1DM ［ 20-21 ］ 和T2DM ［ 22-24 ］ 患者白蛋白尿的發(fā)生和進(jìn)展，并降低腎功能的下降速度。控制血壓也能降低腎臟并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的患者，血壓每降低 10 mmHg，白蛋白尿的發(fā)生風(fēng)險下降 17% ［ 25 ］ 。因此，糖尿病患者應(yīng)通過干預(yù)上述危險因素，最大程度地預(yù)防和延緩DKD的發(fā)生與進(jìn)展。 DKD的診斷 要點提示： 1. 糖尿病患者在排除干擾因素的情況下，在 3~ 6 個月內(nèi)的 3 次檢測中至少 2 次尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30 mg/g 作為糖尿病腎臟?。―KD）的主要診斷依據(jù)（A） 2.糖尿病患者出現(xiàn)估算腎小球濾過率（eGFR）< 60 ml·min?1·（1.73 m2）?1 ，且持續(xù)3個月以上作為DKD的主要診斷依據(jù)（A） 3. 根據(jù) eGFR 和 UACR 對 DKD 患者進(jìn)行疾病分期和預(yù)后風(fēng)險分層（C） 4. 腎活檢病理是 DKD 診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)不能依據(jù)病史、臨床特征做出診斷或難以排除其他原因引起的 CKD 時，建議行腎活檢病理檢測明確診斷（B） 一、臨床診斷 目前DKD的臨床診斷是依據(jù)病史、體格檢查和實驗室指標(biāo)做出的診斷，同時排除其他原因引起的CKD。在T2DM確診時及T1DM診斷5年后，至少具備下列一項者可診斷為DKD ［ 26 ］ 。具體包括：（1）排除干擾因素的情況下，在3~6個月內(nèi)的3次檢測中至少2次UACR≥ 30 mg/g；（2）eGFR<60 ml·min?1·（1.73 m2）?1 ，且持續(xù) 3 個月以上。國內(nèi)外指南均建議根據(jù) eGFR 和 UACR 對 DKD 患者進(jìn)行疾病分期和預(yù)后風(fēng)險分層 ［ 26-31 ］ ，依據(jù) 2022 年改善全球腎臟病預(yù)后組織指南 ［ 28 ］ ，按照 eGFR 劃分為 G1~G5 期，按照尿白蛋白水平分為A1~A3期（表2）。
二、病理診斷 腎活檢病理是診斷 DKD的金“標(biāo)準(zhǔn)”。當(dāng)不能依據(jù)病史、臨床特征作出診斷或難以排除其他原因引起的 CKD時，建議行腎活檢病理檢測明確診斷。如果存在導(dǎo)致 CKD 的其他全身性疾病，或不存在視網(wǎng)膜病變（尤其是在 T1DM 患者中）或具有糖尿病不常見的 CKD 體征（如腎小球源性血尿、eGFR 短期內(nèi)快速下降等）時，應(yīng)考慮糖尿病以外的 CKD原因。 2010年美國腎臟病理學(xué)會根據(jù)腎臟組織光學(xué)顯微鏡、電子顯微鏡及免疫熒光的改變制定了 DKD腎小球病理分級標(biāo)準(zhǔn)，將腎小球損傷分為4級（表 3） ［ 32 ］ 。同時，對腎小管間質(zhì)和血管病變程度進(jìn)行了半定量評估，腎小管和間質(zhì)病變根據(jù)腎小管萎縮程度、炎癥細(xì)胞浸潤和腎間質(zhì)纖維化的范圍進(jìn)行評分；腎血管的損傷根據(jù)小血管透明變性和大血管動脈粥樣硬化進(jìn)行評分（表 4） ［ 32 ］ 。以上分型及評分在T1DM及T2DM同樣適用。
DKD的早期篩查與評估 要點提示： 1. 病程≥5 年的 1 型糖尿病（T1DM）患者和所有 2型糖尿?。═2DM）患者在確診時就建議開始進(jìn)行糖尿病腎臟?。―KD）的早期篩查（A） 2.估算腎小球濾過率（eGFR）是評估腎小球濾過功能的重要指標(biāo)，推薦采用 2021 年慢性腎臟病流行病學(xué)協(xié)作（CKD?EPI）公式，根據(jù)血肌酐、年齡和性別估算腎小球濾過率（A） 3. 尿白蛋白是評估腎小球損傷的重要指標(biāo)，推薦采用隨機(jī)尿液樣本測定尿白蛋白，同時檢測尿肌酐對白蛋白進(jìn)行校正，即尿白蛋白/肌酐比值（UACR）（A） 4. 糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）是 DKD 診斷的重要依據(jù)，但DR并非診斷T2DM導(dǎo)致的DKD的必備條件（B） DKD 早期篩查是指對糖尿病患者進(jìn)行多項臨床指標(biāo)檢測，依據(jù)檢測結(jié)果制定個性化的監(jiān)測計劃，并盡早識別 DKD 以進(jìn)行有效管理。通過在早期階段及時干預(yù)，不僅能夠延緩甚至逆轉(zhuǎn)疾病的發(fā)生與進(jìn)展，還能顯著降低 ESKD 的發(fā)生率。因此，早期篩查是減少DKD發(fā)生及改善患者預(yù)后的核心手段。 一、早期篩查目標(biāo)人群及時機(jī) T1DM患者通常在診斷5年后可能出現(xiàn)尿白蛋白水平的升高，而T2DM患者的發(fā)病時間通常難以確定，在診斷糖尿病時即可能有尿白蛋白升高 ［ 33-34 ］ 。因此，建議病程≥5 年的 T1DM 患者和所有 T2DM患者在確診時開始進(jìn)行DKD的篩查 ［ 26 ］ 。 二、目前的篩查評估指標(biāo) （一）eGFR 1.臨床價值：eGFR是評估腎功能（尤其是腎小球濾過功能）的重要指標(biāo)，在CKD及DKD的診斷和監(jiān)測中具有重要作用。推薦成人患者（≥18 歲）使用酶法檢測血肌酐水平，采用 2021 年慢性腎臟病流行病學(xué)協(xié)作（CKD?EPI）公式，根據(jù)血肌酐、年齡和性別估算腎小球濾過率 ［ 35 ］ 。使用該公式當(dāng) eGFR<60 ml·min?1·（1.73 m2）?1 時，視為 eGFR 下降，即表明腎功能受損。近年來，基于血肌酐及胱抑素 C 的 CKD?EPI 肌酐?胱抑素 C 公式（CKD?EPIscr_cys?c）被推薦用于 CKD 患者的腎功能評估 ［ 36-37 ］ ，并已在中國糖尿病患者中顯示出較高的準(zhǔn)確性 ［ 38 ］ 。 2. 局限性：首先，eGFR 計算依賴于血肌酐水平，而肌酐的濃度易受多種因素的影響，如患者的肌肉量、飲食、急性病狀態(tài)、藥物使用等，因此可能導(dǎo)致 eGFR的估算不準(zhǔn)確。此外，DKD早期階段通常不會伴隨明顯的血肌酐升高，提示在 DKD 早期 eGFR可能無法及時反映腎臟功能的微小變化。因此，eGFR在早期篩查中可能低估腎臟損傷的程度，特別是在 DKD 初期，可能未能充分反映腎臟的早期損害。 （二）UACR 1.臨床價值：尿白蛋白是評估腎小球損傷的重要指標(biāo)，被廣泛用于 DKD 的早期篩查。推薦采用隨機(jī)尿液樣本測定尿白蛋白，同時檢測尿肌酐對白蛋白進(jìn)行校正（即 UACR），以便能夠快速反映尿白蛋白的排泄情況，有助于早期識別和診斷 DKD。根據(jù) UACR 的測定結(jié)果，通常將其分為 3 個階段： UACR<30 mg/g為正常（A1期），30~299 mg/g為微量白蛋白尿（A2 期），≥300 mg/g 為大量白蛋白尿（A3期）。 2. 局限性：盡管它是常用的檢測方法，但其在靈敏度、特異度以及檢測窗口等方面仍存在不足 ［ 39-41 ］ 。例如，部分DKD患者在病程早期甚至發(fā)展過程中可能并未出現(xiàn)蛋白尿，導(dǎo)致假陰性結(jié)果，從而漏診 ［ 42-43 ］ 。同時，尿白蛋白的排泄受多種因素的影響，如運(yùn)動、感染、發(fā)熱、血糖或血壓過高、月經(jīng)期、酮癥酸中毒等，這些因素可能導(dǎo)致假陽性結(jié)果。此外，UACR 的變異性較大，超過 20% 的變異率使得單次檢測結(jié)果的可靠性受到影響，因此，通常需要在 3~6 個月內(nèi)重復(fù)檢測。只有在排除干擾因素后，且3次檢測中至少2次UACR異常，才可以確認(rèn)尿白蛋白排泄增加。雖然 24 h 尿白蛋白排泄率在 DKD診斷中的效能與UACR相當(dāng)，但由于其操作復(fù)雜，通常在 UACR 變異較大時，尿白蛋白排泄率才作為補(bǔ)充檢測方法。因此，UACR在DKD篩查中的臨床應(yīng)用具有一定的局限性，需要結(jié)合其他因素進(jìn)行綜合評估，以提高診斷的準(zhǔn)確性。 （三）糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy， DR） 1.臨床價值：DR 與 DKD 同為糖尿病的主要微血管并發(fā)癥，兩者在發(fā)病機(jī)制上具有高度相似性，且常伴隨發(fā)生。大量臨床研究結(jié)果證實，DR 可作為DKD篩查的重要評估指標(biāo)。一項基于20個隊列研究的系統(tǒng)評價和Meta分析結(jié)果顯示，存在DR是 T2DM 患者發(fā)生 DKD 的獨立危險因素 ［ 44 ］ 。另一項薈萃分析結(jié)果也顯示，DR（尤其是增殖期視網(wǎng)膜病變）是預(yù)測 T2DM 患者發(fā)生 DKD 的高度特異性指標(biāo) ［ 45 ］ 。此外，DR 的嚴(yán)重程度與尿微量白蛋白水平和eGFR具有顯著相關(guān)性。國內(nèi)一項針對T2DM患者腎活檢的研究結(jié)果顯示，DKD患者中 DR患病率高達(dá) 86.4%，且 DR 對 DKD 的診斷具有較高靈敏度（86.4%）和特異度（78.8%）；隨著 DR 嚴(yán)重程度的增加，腎小球病變的嚴(yán)重程度及 Kimmelstiel?Wilson 結(jié)節(jié)（簡稱 K?W 結(jié)節(jié)）出現(xiàn)率顯著升高，進(jìn)一步提示DR是DKD可靠的預(yù)測因子 ［ 46 ］ 。以上結(jié)果提示， DR 與 DKD 在病理生理過程及臨床進(jìn)展上具有密切的關(guān)聯(lián)，可作為 DKD的預(yù)警指標(biāo)。DR的早期診斷技術(shù)如眼底照相和光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)可以與其他生物標(biāo)志物（如尿微量白蛋白和eGFR等）聯(lián)合應(yīng)用，從而提升DKD篩查的準(zhǔn)確性和可靠性。 2.局限性：并非所有的DKD患者都伴有DR，部分 T2DM 患者早期可無 DR 表現(xiàn)，提示 DR 可作為 T2DM患者DKD的重要診斷依據(jù)，但并非診斷的必備條件。單獨依賴 DR 進(jìn)行 DKD 篩查可能會導(dǎo)致漏診或誤診。此外，DR 的進(jìn)展可能受到多種因素的影響，如血糖控制、血壓水平和遺傳因素等，因此，需要綜合考慮多種因素進(jìn)行 DKD 的篩查和診斷。 DKD早期篩查生物標(biāo)志物 要點提示： 1.尿液結(jié)合珠蛋白水平能夠預(yù)測早期腎功能下降，與尿白蛋白/肌酐比值（UACR）聯(lián)合檢測可顯著提高腎功能損傷的預(yù)測能力（C） 2.尿液胱抑素C、尿液視黃醇結(jié)合蛋白等新型標(biāo)志物的水平能夠反映腎小管和腎小球損傷，預(yù)測糖尿病腎臟?。―KD）發(fā)生發(fā)展，是 DKD 早期診斷的潛在生物標(biāo)志物（C） 近年來，隨著分子生物學(xué)和組學(xué)技術(shù)的發(fā)展，越來越多的潛在生物標(biāo)志物被發(fā)現(xiàn)可能用于 DKD 的早期篩查。這些標(biāo)志物涉及腎小球損傷、腎小管損傷、炎癥、氧化應(yīng)激、纖維化等多種病理生理過程 ［ 47-48 ］ 。，基于發(fā)病機(jī)制開發(fā)的新型標(biāo)志物具有一定的臨床轉(zhuǎn)化前景。然而，目前對于這些生物標(biāo)志物的臨床應(yīng)用仍缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識和規(guī)范。本共識編寫組系統(tǒng)梳理了當(dāng)前可規(guī)?；瘷z測的蛋白標(biāo)志物，基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級、臨床意義、檢測可及性及成本效益分析等多維度評估，遴選出具有一定臨床應(yīng)用價值的生物標(biāo)志物，并建議尿液標(biāo)志物使用尿肌酐進(jìn)行校正后作為 DKD 早期篩查的檢測指標(biāo)。由于各項標(biāo)志物的參考值范圍尚未標(biāo)準(zhǔn)化，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)依據(jù)本單位檢測方法確定正常參考值范圍。同時，針對目前尚處于科研階段、未實現(xiàn)臨床常規(guī)檢測的潛在標(biāo)志物，本共識中也予以簡要概述，旨在為具備相應(yīng)檢測條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供參考。 一、可用于臨床檢測的早期篩查尿液標(biāo)志物 1. 尿液結(jié)合珠蛋白（haptoglobin，Hp）：結(jié)合珠蛋白又名觸珠蛋白，是一種主要由肝臟合成的急性時相反應(yīng)蛋白，其經(jīng)典的生物學(xué)功能是與游離血紅蛋白結(jié)合形成結(jié)合珠蛋白?血紅蛋白復(fù)合物，防止鐵丟失并減少血紅蛋白介導(dǎo)的腎臟氧化損傷 ［ 49 ］ 。近年來，多項研究發(fā)現(xiàn)Hp在DKD的診斷和預(yù)后評估中具有重要的臨床意義，尿液Hp在DKD患者中顯著升高，且與腎功能下降密切相關(guān)，使其成為DKD早期診斷和預(yù)后評估的潛在生物標(biāo)志物。有研究者通過液相色譜?質(zhì)譜聯(lián)用技術(shù)篩選出多個候選標(biāo)志物，其中尿液Hp在預(yù)測早期腎功能下降方面表現(xiàn)最佳；另外，在腎功能正常，即 eGFR≥60 ml·min?1·（1.73 m2）?1 且 UACR<300 mg/g 的 T2DM 患者中，尿液 Hp/尿肌酐比值最高三分位數(shù)患者腎功能下降風(fēng)險較最低三分位患者增加2.7倍，提示尿液Hp可作為預(yù)測患者早期腎功能下降的有效指標(biāo) ［ 50 ］ 。在亞洲 T2DM 患者中也發(fā)現(xiàn)，腎功能快速進(jìn)展組［即 eGFR 年下降≥ 5 ml·min?1·（1.73 m2）?1 ］患者的基線尿液 Hp水平較非進(jìn)展組增加11倍，且在CKD 3期患者中，尿液Hp 預(yù)測能力優(yōu)于傳統(tǒng)的尿白蛋白檢測 ［ 51 ］ 。 尿液 Hp 檢測和傳統(tǒng)標(biāo)志物結(jié)合在 DKD 中還具有協(xié)同作用 ［ 52 ］ 。一項尿液蛋白質(zhì)組學(xué)研究結(jié)果顯示，基線尿液Hp≥20 ng/min的患者發(fā)生慢性腎功能不全的風(fēng)險增加3.27倍 ［ 53 ］ 。值得注意的是，尿液 Hp與微量白蛋白尿聯(lián)合檢測可進(jìn)一步提高慢性腎功能不全的預(yù)測效能。研究證實，尿液 Hp/尿肌酐比值的預(yù)測能力顯著優(yōu)于尿白蛋白測定，同時尿液 Hp與 UACR 聯(lián)合檢測可進(jìn)一步提高腎功能損傷的預(yù)測準(zhǔn)確性，使其成為傳統(tǒng)尿白蛋白檢測的重要補(bǔ)充 ［ 54 ］ 。基于以上研究證據(jù)，尿液 Hp 已被視為 DKD 早期篩查的敏感指標(biāo)，甚至可作為尿白蛋白的補(bǔ)充，提供額外診斷價值。尿液 Hp 檢測試劑盒已獲批臨床應(yīng)用 ［ 55 ］ ，為DKD的早期干預(yù)提供了新工具。 然而，尿液Hp的特異性仍受限于急性腎損傷、非糖尿病性腎病及全身性炎癥等因素的干擾 ［ 56-58 ］ ，需通過多中心大樣本研究進(jìn)一步驗證其臨床適用性。未來推廣尿液 Hp 標(biāo)準(zhǔn)化檢測方法，并聯(lián)合其他腎小球及腎小管損傷標(biāo)志物，有望提高 DKD 診斷的準(zhǔn)確性，為糖尿病患者的腎臟健康管理提供更精準(zhǔn)的評估策略。 2.尿液胱抑素C（Cystatin C，Cys C）：Cys C是一種低分子量的半胱氨酸蛋白酶抑制劑，主要通過腎小球濾過，并在近端小管內(nèi)被重吸收和分解［ 59 ］ 。由于 Cys C 生成速率恒定，不受炎癥、性別、年齡等因素的顯著影響，近年來在 DKD 早期診斷中展現(xiàn)出具有重要價值。尿液 Cys C 水平在 DKD 患者中顯著升高 ［ 60 ］ ，并與腎小管損傷密切相關(guān) ［ 61 ］ ，可作為評估腎小管損傷的重要指標(biāo)。在 DKD 早期階段，特別是當(dāng)患者尚處于正常白蛋白尿時期，尿液 Cys C 水平即可出現(xiàn)顯著升高 ［ 61 ］ ，提示與傳統(tǒng)的尿白蛋白檢測相比，尿液Cys C具有更高的靈敏度和特異度，能更早識別患者的腎損傷，是 DKD 早期診斷的敏感標(biāo)志物 ［ 62 ］ 。此外，尿液 Cys C 水平升高還與 DKD 患者腎功能進(jìn)展等不良預(yù)后相關(guān) ［ 63-64 ］ ，這使其不僅具有診斷價值，還具備一定的預(yù)后評估潛力。 3. 尿液視黃醇結(jié)合蛋白（retinol?binding protein，RBP）：RBP是一種低分子蛋白，能自由通過腎小球濾過膜，其中絕大部分（99.97%）被近端腎小管上皮細(xì)胞重吸收并分解，僅有少量從尿液中排出。因此，尿液中RBP水平直接反映了近端腎小管的重吸收功能。研究表明，尿液RBP的排泄量與腎小管間質(zhì)病變的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，且與腎間質(zhì)纖維化顯著相關(guān)，是評估腎小管損傷和預(yù)測腎間質(zhì)纖維化的理想指標(biāo) ［ 65 ］ 。在糖尿病患者中，與無糖尿病微血管并發(fā)癥的患高的靈敏度（0.76，95%CI 0.71~0.80）和特異度（0.81，95%CI 0.76~0.85） ［ 69 ］ 。 4.尿液N?乙酰?β?D?氨基葡萄糖苷酶（N?acetyl?β?d?glucosaminidase，NAG）：NAG 主要存在于細(xì)胞的溶酶體中，NAG 活性的測定是腎小管損傷的敏感指標(biāo)。當(dāng)腎小管受損時，NAG 會從腎小管上皮細(xì)胞的溶酶體中釋放出來，使得尿液中 NAG濃度升高。研究表明，在DKD早期，尿液NAG 的水平即可升高，且其升高往往早于 eGFR 的下降和尿白蛋白的升高 ［ 70-71 ］ 。因此，尿液NAG被認(rèn)為是 DKD早期腎小管損傷的敏感預(yù)測因子。 5. 尿液 β2?微球蛋白（β2?microglobulin， β2?MG）：β2?MG 是一種由淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的低分子量蛋白，主要通過腎臟排泄。生理狀態(tài)下，血液中 β2?MG可經(jīng)腎小球自由濾過，通常幾乎全部被近曲小管重吸收，然后在體內(nèi)分解，因此正常人尿液中 β2?MG含量很低。當(dāng)腎小管重吸收功能受損時，尿 β2?MG 的水平顯著升高 ［ 72 ］ 。在 DKD 早期，即使尿白蛋白尚未明顯升高，尿液 β2?MG 水平已可顯著增加，因此其被認(rèn)為是 DKD 腎小管損傷的敏感指標(biāo) ［ 73 ］ 。 6. 尿液 α?1 微球蛋白（α1?microglobulin， α1?MG）：α1?MG是一種經(jīng)淋巴組織、肝臟分泌的小分子糖蛋白，可經(jīng)由腎小球濾過并被腎小管重吸收。在糖尿病組患者中，尿 α1?MG 水平顯著高于非糖尿病組，且比白蛋白更早出現(xiàn)在尿液中 ［ 73-74 ］ 。此外，尿 α1?MG/尿肌酐比值升高可出現(xiàn)在尿白蛋白陰性的 T2DM 患者中，且與 eGFR 呈顯著負(fù)相關(guān)（r=-0.37，P<0.05）［ 75 ］ 。因此，α1?MG 被認(rèn)為是腎小管損傷的特異性標(biāo)志蛋白，對臨床早期診斷 DKD 具有重要意義。 7.尿液轉(zhuǎn)鐵蛋白（transferrin，TF）：TF是一種鐵結(jié)合蛋白，主要存在于血漿中，負(fù)責(zé)鐵離子的轉(zhuǎn)運(yùn)。在生理狀態(tài)下，由于腎小球濾過屏障的電荷選擇性和孔徑選擇性，TF極少出現(xiàn)在尿液中。然而，當(dāng)腎小球濾過屏障受損時，濾過膜孔徑增大和負(fù)電荷減少，導(dǎo)致 TF 濾出增多，且由于其分子量較大，很難被腎小管重吸收，從而使尿液 TF 排泄增加。研究表明，由于TF帶有較少的負(fù)電荷，受到的電荷排斥力較白蛋白小，更容易漏出，因此，在 T2DM 患者中，尿液TF的升高往往早于白蛋白尿的出現(xiàn)，成為反映早期腎小球電荷屏障損傷的敏感標(biāo)志物 ［ 76-78 ］ 。此外，尿液 TF 排泄增加對于預(yù)測正常白蛋白尿的 T2DM 患者發(fā)生微量白蛋白尿具有一定的臨床價值 ［ 78-80 ］ 。與UACR相比，尿液TF升高可能是更敏感的DKD早期診斷指標(biāo) ［ 81 ］ 。 8.尿液免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）： IgG 是一種 150 kDa的大分子量免疫蛋白。在生理情況下，由于腎小球濾過膜的屏障作用，IgG幾乎不通過濾過膜。然而，當(dāng)腎小球基底膜受損和通透性增加時，IgG會漏出且無法被腎小管重吸收，使其在尿液中的含量升高。研究表明，尿液 IgG 排泄隨 DKD 的進(jìn)展而增加 ［ 82 ］ 。一項前瞻性隊列研究顯示，基線尿液 IgG排泄增加可以預(yù)測微量白蛋白尿的發(fā)生風(fēng)險 ［ 78 ］ 。在正常白蛋白尿的糖尿病患者中，尿液 IgG 排泄也可能因腎小球血流動力學(xué)異常而升高 ［ 83 ］ 。這些研究發(fā)現(xiàn)提示，尿液 IgG可能是預(yù)測 T2DM患者微量白蛋白尿發(fā)生的有效標(biāo)志物。 DKD 早期篩查新型生物標(biāo)志物及其臨床應(yīng)用價值見表5。
二、其他新型標(biāo)志物 1. 腎損傷分子?1（kidney injury molecule?1， KIM?1）：是一種Ⅰ型跨膜糖蛋白，在腎臟主要表達(dá)于腎臟近曲小管上皮細(xì)胞中。生理情況下其表達(dá)量較低，當(dāng)腎臟受損時其表達(dá)可明顯增加。血漿和尿液 KIM?1 水平均與 DKD 發(fā)生發(fā)展相關(guān) 。ACCORD 研究和 NEPHRON?D 隊列研究結(jié)果顯示，基線血漿 KIM?1 水平升高與腎功能進(jìn)行性下降（eGFRcr?cys 年降幅≥3.3%），進(jìn)展至 CKD 3 期及發(fā)生 ESRD的風(fēng)險顯著相關(guān)，且這種關(guān)聯(lián)獨立于腎小球損傷標(biāo)志物（如尿白蛋白、IgG2）及其他臨床因素，提示其可作為DKD進(jìn)展的預(yù)測指標(biāo) ［ 84 ］ 。同時，血漿 KIM?1 與 T2DM 患者早期腎功能下降風(fēng)險增加獨立相關(guān)（OR 值為 1.41，95%CI 1.13~1.75） ［ 85 ］ 。此外，尿液 KIM?1 也具有預(yù)測 DKD 進(jìn)展的價值。在 T2DM 患者中，尿液 KIM?1 水平升高與 eGFR 降低呈負(fù)相關(guān)，有助于早期評估T2DM患者的腎臟疾病 ［ 76,85-87 ］ 。在 DKD 早期，尿液 KIM?1 可能是與白蛋白尿相關(guān)的獨立因素 ［ 88 ］ 。 2.腫瘤壞死因子受體 1 和 2（tumor necrosis factor receptor，TNFR?1/2）：TNFR?1/2是腫瘤壞死因子?α 的循環(huán)受體，通過參與炎癥反應(yīng)在 DKD 發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用。研究顯示，血漿 TNFR?1/2與糖尿病患者早期腎功能下降的風(fēng)險密切相關(guān) ［ 85 , 89 ］ 。對 2 553 例正常白蛋白尿的 T2DM 患者隨訪了 6.1 年（中位隨訪時間）后發(fā)現(xiàn)，基線血漿 TNFR?1 （HR 值為 4.2， 95%CI 1.8~9.6） 和 TNFR?2（HR 值為 2.3，95%CI 1.5~3.6）水平倍增與腎臟結(jié)局風(fēng)險顯著升高獨立相關(guān) ［ 90 ］ 。研究顯示， TNFR?2 最高四分位數(shù)的 T1DM 患者隨訪 12 年后， eGFR<60 ml·min?1·（1.73 m2）?1 3. 肝型脂肪酸結(jié)合蛋白（liver type fatty acid binding protein，L?FABP）：L?FABP 是一種主要在近端小管細(xì)胞質(zhì)中產(chǎn)生的蛋白質(zhì)，參與長鏈脂肪酸的代謝。當(dāng)腎小管受損時，尿液中L?FABP水平升高，并在 DKD 的早期階段就可以出現(xiàn)異常。研究顯示，糖尿病患者尿液 L?FABP 水平的升高早于尿蛋白的升高，可提示早期DKD的發(fā)生 ［ 92-93 ］ 。一項前瞻性研究結(jié)果顯示，在正常白蛋白尿及微量白蛋白尿的 T2DM 患者中，最高三分位數(shù)尿 L?FABP 與 eGFR 下降和不良心血管事件的發(fā)生相關(guān)，校正 HR值為 1.93（95%CI 1.13~3.29） ［ 94 ］ 。 4. 組學(xué)技術(shù)：目前，以高通量組學(xué)技術(shù)為支撐的生物標(biāo)志物開發(fā)范式為DKD早期診斷標(biāo)志物的研究提供了新的思路。一項多中心、前瞻、觀察性研究和嵌入式隨機(jī)對照試驗（PRIORITY研究）的結(jié)果顯示，在正常白蛋白尿的 T2DM 患者中，尿蛋白組學(xué)分類器 CKD 273 的高風(fēng)險評分與中位時間 2.5 年內(nèi)進(jìn)展為微量白蛋白尿的風(fēng)險增加相關(guān) ［ 95 ］ 。在無蛋白尿的糖尿病患者中，CKD 273能夠有效預(yù)測 DKD 的發(fā)生（HR 值為 1.9，95%CI 1.3~2.7） ［ 96 ］ 。基因組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)、轉(zhuǎn)錄組學(xué)和代謝組學(xué)等多組學(xué)技術(shù)的整合應(yīng)用，不僅能夠系統(tǒng)揭示 DKD 發(fā)生發(fā)展的分子機(jī)制，還能篩選出具有高靈敏度和特異度的新型生物標(biāo)志物組合。特別值得關(guān)注的是，單細(xì)胞測序技術(shù)和空間轉(zhuǎn)錄組學(xué)等新興技術(shù)的應(yīng)用，使研究者能夠在單細(xì)胞分辨率水平上解析 DKD 腎臟微環(huán)境中不同類型細(xì)胞的分子特征及其互作網(wǎng)絡(luò)，為發(fā)現(xiàn)更精確的早期診斷標(biāo)志物提供了新的技術(shù)路徑。此外，人工智能輔助的多組學(xué)數(shù)據(jù)整合分析有望建立 DKD 早期診斷的預(yù)測模型，進(jìn)一步提高診斷的準(zhǔn)確性和臨床實用性。 上述標(biāo)志物在 DKD的早期診斷中顯示出良好的應(yīng)用前景，但目前受限于檢測需要依賴特殊設(shè)備且費用昂貴，并且需要更多的、更高級別的臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，未來需要繼續(xù)開發(fā)新的可臨床普及的檢測方法。 DKD早期篩查流程 要點提示： 1. 推薦病程≥5 年的 1 型糖尿?。═1DM）患者和所有 2 型糖尿病（T2DM）患者在確診時進(jìn)行糖尿病腎臟?。―KD）篩查，包括尿白蛋白/肌酐比值（UACR）檢測和估算腎小球濾過率（eGFR）評估，以后每年至少篩查1次（B） 2.推薦在DKD早期篩查的同時進(jìn)行糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）篩查，并建議此后每年至少進(jìn)行 1 次 DR 評估，如診斷為 DR，建議每年增加 eGFR和UACR的檢測頻率1~2次（B） 3. 對于 UACR 和 eGFR 尚未達(dá)到 DKD 診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，推薦檢測尿液結(jié)合珠蛋白及其他腎小管和腎小球損傷生物標(biāo)志物，以早期診斷 DKD（C） 4. 對于 DKD 早期篩查指標(biāo)陰性的患者，推薦此后每年至少進(jìn)行1次DKD相關(guān)生物標(biāo)志物的檢測（B） 5.對于≥1項 DKD 相關(guān)生物標(biāo)志物陽性的患者，建議在 3~6 個月內(nèi)對異常指標(biāo)進(jìn)行重復(fù)檢測。在排除干擾因素的條件下，3次檢測中有 2次結(jié)果異常，則考慮 DKD可能性大，需動態(tài)監(jiān)測UACR和eGFR（C） 6. 對于≥1 項生物標(biāo)志物陽性的患者，建議增加 eGFR 和 UACR 的檢測頻率（每年 1~2 次），可聯(lián)合腎臟超聲評估腎損傷情況；必要時可行腎臟病理學(xué)檢查，以實現(xiàn) DKD 的早期診斷（C） 病程≥5年的 T1DM 患者、所有 T2DM 患者在確診時開始 DKD 早期篩查，DKD 初次篩查應(yīng)檢查 UACR、血清肌酐并計算 eGFR，對既往未診斷 DR 的患者建議進(jìn)行DR篩查。推薦進(jìn)行尿液結(jié)合珠蛋白、尿液胱抑素 C、尿液轉(zhuǎn)鐵蛋白等腎小管和腎小球損傷生物標(biāo)志物檢測，并聯(lián)合UACR和eGFR，以早期診斷DKD。 對于上述 DKD 早期篩查指標(biāo)陰性的患者，推薦以后每年至少篩查1次上述指標(biāo)。 對于eGFR和UACR檢測未達(dá)到現(xiàn)有DKD臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，但出現(xiàn)≥1項DKD相關(guān)生物標(biāo)志物陽性的患者，建議對異常指標(biāo)在3~6個月內(nèi)重復(fù)檢測，在排除干擾因素的條件下，3次檢測中有2次異常者，考慮 DKD可能性大，建議增加eGFR和UACR的檢測頻率，每年1~2次，可聯(lián)合腎臟超聲評估腎損傷情況，必要時進(jìn)行腎臟病理學(xué)檢查，以便早期診斷DKD。 對于根據(jù) UACR 和 eGFR 檢測確診為 DKD 的患者，推薦根據(jù) eGFR 和 UACR 水平進(jìn)行 DKD 分期，評估CKD并發(fā)癥、心血管疾病、ESKD及死亡風(fēng)險，根據(jù)風(fēng)險分層決定篩查頻率（表2）。 DKD早期篩查評估流程見圖1。
圖1 DKD早期篩查評估流程圖 尿液生物標(biāo)志物實驗室檢測方法 患者自行收集尿液標(biāo)本，并記錄收集尿液的時間。避免在感染期（尤其是泌尿系統(tǒng)感染）、發(fā)熱、運(yùn)動、手術(shù)、高蛋白飲食后等可能影響檢測結(jié)果的時期收集標(biāo)本，女性應(yīng)同時注意避免在月經(jīng)期留尿。推薦留取清晨空腹且運(yùn)動前的晨尿，留樣容器必須確保潔凈、無滲漏、不含防腐劑且便于運(yùn)輸。 標(biāo)本送至實驗室后建議將尿液樣本離心（3 000 r/min，10 min）后再進(jìn)行檢測。送檢樣本應(yīng)盡量在 2 h內(nèi)完成檢測，如無法在 2 h內(nèi)完成檢測，建議置于2~8 ℃冰箱保存，但各蛋白具體保存時間需提前進(jìn)行穩(wěn)定性評估。 指標(biāo)檢測推薦使用自動化設(shè)備在實驗室完成，并按照檢測說明書操作，嚴(yán)格進(jìn)行質(zhì)量控制，以確保結(jié)果的可靠性。對于尿液中檢測蛋白濃度過高超出檢測范圍時，應(yīng)對樣本進(jìn)行稀釋后再檢測，必要時對可疑樣本進(jìn)行重復(fù)檢測。建議尿液標(biāo)志物檢測采用尿肌酐進(jìn)行校準(zhǔn)。 DKD篩查后管理 要點提示： 1. 對于已確診糖尿病腎臟病（DKD）的患者，應(yīng)立即進(jìn)行估算腎小球濾過率（eGFR）分期及尿白蛋白分級（C），并根據(jù)風(fēng)險分層決定監(jiān)測頻率（B） 2. 當(dāng) eGFR<60 ml·min?1·（1.73 m2）?1時，對確診 DKD的患者應(yīng)及時進(jìn)行腎心不良預(yù)后風(fēng)險以及死亡風(fēng)險的綜合評估（A） 3.2型糖尿?。═2DM）伴DKD患者的血糖藥物管理推薦首選具有心腎獲益證據(jù)的降糖藥，如鈉?葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 2 抑制劑（SGLT2i）、胰高糖素樣肽?1 受體激動劑（GLP?1RA），以減少腎臟疾病進(jìn)展和心血管事件（A） 4.當(dāng)糖尿病患者尿白蛋白/肌酐比值（UACR）水平持續(xù)升高和（或）eGFR持續(xù)下降，或考慮存在其他原因的腎病時，建議轉(zhuǎn)診至腎內(nèi)科，必要時進(jìn)行腎活檢明確診斷（B） 結(jié)合國內(nèi)外指南和共識建議 ［ 26-31 ］ ，推薦從以下方面進(jìn)行DKD篩查后管理。對于 DKD 早期篩查指標(biāo)陰性的患者，關(guān)鍵在于預(yù)防和早期的綜合管理。 密切監(jiān)控危險因素，通過定期尿液、腎功能、眼底等檢查，及早發(fā)現(xiàn)異常，每年至少篩查 1 次。醫(yī)療團(tuán)隊?wèi)?yīng)重點指導(dǎo)患者進(jìn)行糖尿病綜合管理，包括醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療，調(diào)整生活方式（如飲食控制、規(guī)律運(yùn)動、戒煙等），控制體重，控制血糖、血壓、血脂。 對于 DKD 早期篩查指標(biāo)中 eGFR 或 UACR 陰性，但出現(xiàn)≥1項生物標(biāo)志物陽性，且異常指標(biāo)在3~ 6個月內(nèi)復(fù)查，3次檢測中出現(xiàn) 2次陽性的患者，推薦納入 DKD 患者管理，例如優(yōu)先使用具有心腎保護(hù)作用的藥物，并動態(tài)監(jiān)測eGFR、UACR、血液和尿液新型生物標(biāo)志物。 對于根據(jù)現(xiàn)有診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為 DKD 的患者，應(yīng)采取全面綜合的治療策略。以患者的主動自我管理為核心，包括個性化生活方式干預(yù)及自我管理教育，內(nèi)分泌科監(jiān)測及管理（評估疾病嚴(yán)重程度及進(jìn)展風(fēng)險、評估 CKD并發(fā)癥、評估腎心不良預(yù)后及死亡風(fēng)險、藥物治療），必要時轉(zhuǎn)診至腎內(nèi)科。通過全面、個性化的方法，改善患者的腎臟和心血管預(yù)后。 一、生活方式干預(yù)及自我管理教育 1. 飲食管理：合理控制總熱量，達(dá)到或維持理想體重，低鹽、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。 2. 運(yùn)動干預(yù)：推薦每周進(jìn)行至少 150 min 與心肺功能匹配的運(yùn)動。運(yùn)動類型包括有氧運(yùn)動、抗阻運(yùn)動以及柔韌性訓(xùn)練等。避免在糖尿病酮癥酸中毒、空腹血糖>16.7 mmol/L或<3.9 mmol/L等急性或嚴(yán)重疾病的情況下進(jìn)行運(yùn)動。 3. 戒煙限酒：糖尿病患者需要戒煙限酒，并保持規(guī)律作息，積極配合治療。 4.體重管理：超重或肥胖 T2DM 患者建議至少減重 5%，所有糖尿病患者應(yīng)控制并維持在理想體重水平。 5.建議對 DKD 患者實施結(jié)構(gòu)化的自我管理教育項目。 二、內(nèi)分泌科監(jiān)測及管理 1.疾病嚴(yán)重程度及進(jìn)展風(fēng)險評估：對于已確診 DKD的患者，應(yīng)立即進(jìn)行 eGFR分期及尿白蛋白分級。根據(jù) eGFR 及尿白蛋白水平確定對血肌酐、 UACR、血電解質(zhì)等的監(jiān)測頻率，以評估疾病進(jìn)展、指導(dǎo)治療方案調(diào)整等。根據(jù)腎臟疾病的階段，建議每年監(jiān)測尿白蛋白（如UACR）和eGFR 1~4次。 2. CKD并發(fā)癥評估：eGFR<60 ml·min?1·（1.73 m2）?1 時（CKD G3~5 期），患者更容易出現(xiàn) CKD 并發(fā)癥，包括血壓升高、容量負(fù)荷過重、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒、貧血及代謝性骨病等，并且隨腎病進(jìn)展而逐漸加重。DKD 患者在每次臨床診療中均應(yīng)進(jìn)行血壓和容量負(fù)荷評估；DKD G3期患者應(yīng)至少每 6~ 12個月進(jìn)行1次生化檢測，而CKD G4期和G5期患者應(yīng)分別至少每 3~5 個月和每 1~3 個月抽血檢測 1 次；當(dāng)臨床癥狀變化或治療方案調(diào)整時，也應(yīng)進(jìn)行并發(fā)癥評估。 3. 腎心不良預(yù)后及死亡風(fēng)險評估：當(dāng) eGFR< 60 ml·min?1·（1.73 m2）?1時，對確診 DKD 的患者應(yīng)及時進(jìn)行腎心不良預(yù)后風(fēng)險以及死亡風(fēng)險的綜合評估。eGFR下降幅度（2年下降30%~40%）和速度［每年下降>5 ml·min?1·（1.73 m2）?1］與 CKD 并發(fā)癥、ESKD進(jìn)展和死亡風(fēng)險密切相關(guān) ［ 97-98 ］ 。UACR異常（≥30 mg/g）可早于 eGFR 下降，對于提示腎單位及血管內(nèi)皮損傷、預(yù)測早期 CKD 進(jìn)展及心血管風(fēng)險更為敏感。此外，定期進(jìn)行心電圖檢查和心臟超聲，評估心臟功能和心血管疾病風(fēng)險。同時應(yīng)注意其他并發(fā)癥篩查和管理，每年進(jìn)行 1 次眼底檢查，早期發(fā)現(xiàn)和治療 DR；每年進(jìn)行 1次神經(jīng)功能檢查，評估周圍神經(jīng)病變和自主神經(jīng)病變的情況；每年進(jìn)行 1 次生化檢查，包括肝功能、腎功能、電解質(zhì)、尿酸等。對于有腎功能損傷的患者，應(yīng)定期監(jiān)測鉀、鈉、鈣、磷等電解質(zhì)水平以及酸堿平衡狀態(tài)。 4.藥物治療：以控制血糖、血壓、血脂達(dá)標(biāo)及減少尿蛋白為主要目標(biāo)。T1DM 患者的血糖控制以胰島素為基礎(chǔ)，T2DM伴DKD患者的血糖藥物管理推薦首選具有心腎獲益證據(jù)的降糖藥，如鈉?葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 2 抑制劑 （sodium?glucose co?transporter 2 inhibitor，SGLT2i）、胰高糖素樣肽?1 受體激動劑（glucagon?like peptide?1 receptor agonist，GLP?1RA），以減少腎臟疾病進(jìn)展和心血管事件。eGFR≥20 ml·min?1·（1.73 m2）?1的患者，推薦使用具有心腎獲益證據(jù)的 SGLT2（i 如達(dá)格列凈 ［ 99 ］ 、恩格列凈 ［ 100 ］ ），并在耐受的情況下繼續(xù)治療，直到開始透析或移植。eGFR≥15 ml·min?1·（1.73 m2）?1 的患者，推薦使用有心腎獲益證據(jù)的長效GLP?1RA （如司美格魯肽、利拉魯肽等 ［ 101 ］ 。 ）。FLOW研究結(jié)果顯示 ，在 UACR 為 100~500 mg/g 且 eGFR 為 25~ 75 ml·min?1·（1.73 m2）?1的患者中，使用司美格魯肽 1.0 mg顯著降低腎臟復(fù)合事件風(fēng)險達(dá)24% ［ 102 ］ 。 優(yōu)化血壓控制有助于降低 CKD 的風(fēng)險或延緩其進(jìn)展，降低心血管風(fēng)險 ［ 103 ］ 。建議 DKD 患者控制血壓水平為<130/80 mmHg，建議對于糖尿病、高血壓和白蛋白尿的患者，開始使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑治療，并將這些藥物的劑量調(diào)整至最大耐受劑量。 建議對于T2DM、eGFR≥25 ml·min?·1（1.73 m2）?1、血清鉀濃度正常且已經(jīng)接受最大耐受劑量腎素與血管緊張素醛固酮抑制劑仍有蛋白尿（UACR≥ 30 mg/g）的患者，使用已證明對腎臟或心血管有益的非甾體類鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（如非奈利酮 ［ 104 ］ ）。 建議所有 DKD 患者使用他汀類藥物，推薦將 LDL?C 和非高密度脂蛋白膽固醇（high?density lipoprotein?cholesterol，HDL?C）作為血脂控制目標(biāo)。推薦將中等強(qiáng)度他汀類藥物作為基礎(chǔ)降脂治療，若 LDL?C不達(dá)標(biāo)，需聯(lián)用膽固醇吸收抑制劑或前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素 9（PCSK9）抑制劑。如果 LDL?C 達(dá)標(biāo)后仍有 TG 增高或非 HDL?C 不達(dá)標(biāo)，考慮聯(lián)用 ω?3脂肪酸或貝特類藥物，聯(lián)合用藥時應(yīng)依據(jù)腎功能調(diào)整劑量 ［ 105 ］ 。 三、腎內(nèi)科轉(zhuǎn)診 如果糖尿病患者持續(xù) UACR 水平升高和（或） eGFR下降，或eGFR<30 ml·min?1·（1.73 m2）?1，需要討論 ESKD的腎臟替代療法，或出現(xiàn)活動性尿沉渣（含有紅細(xì)胞或白細(xì)胞或細(xì)胞管型）、尿白蛋白或總蛋白尿迅速增加、存在腎病綜合征、eGFR迅速下降或無視網(wǎng)膜病變等提示腎臟疾病的其他原因時，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)診至腎病?？?，必要時行腎活檢。 對于 DKD 的診療需要內(nèi)分泌代謝科與腎內(nèi)科、心血管科、神經(jīng)內(nèi)科、營養(yǎng)科、病理科等多個科室協(xié)作，并開展系統(tǒng)的 DKD 患者自我管理及健康教育。對于病情復(fù)雜的患者，如出現(xiàn)難以控制的腎臟并發(fā)癥（頑固性高血壓、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂或代謝性酸中毒等）、考慮為非糖尿病腎臟病，或已進(jìn)入 CKD G4 期時，多學(xué)科協(xié)作診療模式不僅有助于有效控制病情，還能顯著減少醫(yī)療費用，延緩患者進(jìn)入透析階段的時間。 總結(jié)與展望 DKD 的發(fā)病機(jī)制極其復(fù)雜，臨床積極治療干預(yù)的同時，仍然不可避免地有進(jìn)展至 ESKD 的風(fēng)險。目前UACR和eGFR仍是臨床應(yīng)用最廣泛的篩查指標(biāo)，但這些傳統(tǒng)手段存在不少局限性，需要結(jié)合新型生物標(biāo)志物以提高早期診斷率。多標(biāo)志物聯(lián)合檢測可能是未來 DKD 早期篩查的發(fā)展方向。未來研究應(yīng)著重于采用高通量組學(xué)技術(shù)篩選生物標(biāo)志物，并驗證新型生物標(biāo)志物的臨床價值，探索最佳標(biāo)志物組合，并建立標(biāo)準(zhǔn)化的檢測方法和參考值范圍，以推動DKD早期篩查的臨床應(yīng)用。 執(zhí)筆者： 楊芳遠(yuǎn) 北京市糖尿病研究所 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 王 源 北京市糖尿病研究所 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 李小亞 北京市糖尿病研究所 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 專家組組長： 楊金奎 北京市糖尿病研究所 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 專家組成員（按姓氏漢語拼音排序）： 陳 麗 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 陳莉明 天津醫(yī)科大學(xué)朱憲彝紀(jì)念醫(yī)院 陳香美 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 董哲毅 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 竇家慶 安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院 高家林 皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 紀(jì)立農(nóng) 北京大學(xué)人民醫(yī)院 季學(xué)磊 安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院 林 波 浙江省人民醫(yī)院 劉 煜 南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院 冉興無 四川大學(xué)華西醫(yī)院 邢昌贏 江蘇省人民醫(yī)院 薛耀明 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 楊金奎 北京市糖尿病研究所 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 葉山東 安徽省立醫(yī)院 易 斌 中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院 于 淼 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 曾天舒 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 張朝云 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 張 琳 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 朱曉蓉 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 利益沖突 所有作者聲明無利益沖突 參考文獻(xiàn)略 作者投稿及專家審稿請登錄中華糖尿病雜志官方網(wǎng)站：zhtnbzz.yiigle.com |
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