國醫(yī)大師張志遠(yuǎn)先生臨證70年精華錄（534）

民國時(shí)期，坤醫(yī)荊大姐以經(jīng)方鳴世，被稱女魁。曾對(duì)吾講，《傷寒論》存在五怪：一是挽危救陽通脈四逆湯用生附子一枚，風(fēng)濕身痛投桂枝附子湯炮附子三枚，似乎本末倒置。二是炙甘草湯甘草四兩為君，而生地黃投與一斤，未見功力出奇，使人困惑，等于贅物。三是小建中湯白芍領(lǐng)先，處于主位，不易解除“心中悸而煩”，和其止痛作用相悖。四是汗多發(fā)燒乃白虎湯證，提議投大承氣湯，轉(zhuǎn)成三急下，藥不吻合。五是邪入少陽，表現(xiàn)柴胡湯對(duì)象，喜嘔、心下急、煩悶，“與大柴胡湯下之則愈”，但方內(nèi)無有大黃；“胸滿煩驚”、小便不利、譫語、身重難以轉(zhuǎn)側(cè)，投柴胡加龍骨牡蠣湯，應(yīng)為小柴胡湯加龍骨、牡蠣，其中卻含桂枝、茯苓、大黃、鉛丹，不符合《大論》遣藥規(guī)律，乃局外之方。

老朽研習(xí)，已注意這些方面，又蒙提醒，感慨莫銘，隨筆記下，以免讀書踏入誤途。

小郎中按：本文中張老提到民國時(shí)的一味經(jīng)方家對(duì)《傷寒論》中一些難理解的地方提出的問題，張老文中并沒有給出解釋和回答，小郎中結(jié)合自己的認(rèn)知體系來解讀一下下面的問題。

1.挽危救陽通脈四逆湯用生附子一枚，風(fēng)濕身痛投桂枝附子湯炮附子三枚，似乎本末倒置。這個(gè)問題的關(guān)鍵點(diǎn)是生附子和炮附子的功效區(qū)別，按現(xiàn)在對(duì)附子功效的理解，生附子一般用于急救回陽，炮附子散寒止痛。下面文章講解了張老對(duì)附子的應(yīng)用，諸位可參考。

附子止痛——國醫(yī)大師張志遠(yuǎn)先生臨證70年精華錄（514）

2.炙甘草湯甘草四兩為君，而生地黃投與一斤，未見功力出奇，使人困惑，等于贅物。其實(shí)關(guān)于本方中是生地為君還是甘草為君的爭議一直存在，很多醫(yī)家認(rèn)為既然仲景以炙甘草命名該方，那么炙甘草肯定是方中主藥，應(yīng)該為君藥，小郎中同意這個(gè)觀點(diǎn)，君藥的確定不能單純的看劑量大小，更多的是關(guān)注藥物功效作用。本文中的經(jīng)方家荊先生認(rèn)為炙甘草是一味可有可無之藥，小郎中不同意此觀點(diǎn)。小郎中認(rèn)為甘草在本方中主要是和桂枝配伍在一起形成桂枝甘草湯的結(jié)構(gòu)，溫通心中陽氣，在生地麥冬等藥大量滋陰的基礎(chǔ)上溫通陽氣溫通血脈，起到催化劑的作用，因此不可缺少，臨證中小郎中使用炙甘草湯是絕對(duì)不會(huì)減掉炙甘草的。

3.小建中湯白芍領(lǐng)先，處于主位，不易解除“心中悸而煩”，和其止痛作用相悖。小建中湯中白芍量最大，但是他也不能稱為君藥，君藥應(yīng)該是桂枝和飴糖，白芍在此方中主要起到治療腹痛，而解除心中悸是桂枝的主要作用，而“煩”也是桂枝甘草和白芍配伍產(chǎn)生的作用，心中悸而煩產(chǎn)生的根本原因是脾胃功能受損，氣血生化乏源，不能形成足夠的心血滋養(yǎng)心臟而引起的，因此治療的根本是恢復(fù)脾胃的功能產(chǎn)生足夠的氣血來滋養(yǎng)心臟，所以白芍要與桂枝甘草配伍組合在一起才可產(chǎn)生作用，不能單獨(dú)使用。辛甘化陽，酸甘化陰，陰陽相輔相成則心中悸而煩可清除。

4.汗多發(fā)燒乃白虎湯證，提議投大承氣湯，轉(zhuǎn)成三急下，藥不吻合。這個(gè)對(duì)應(yīng)的應(yīng)該是第253條，陽明病，發(fā)熱汗多者，急下之，宜大承氣湯。小郎中認(rèn)為這一條重點(diǎn)在汗多的“多”字，說明出汗是非常嚴(yán)重的，而不是發(fā)熱汗出，出汗過多會(huì)傷及陰津氣血，因此采用急下存陰的大承氣湯，而且條文中提示的是“宜”而不是“主”。因此這也提示應(yīng)遵循“急下存陰”的治療原則。體現(xiàn)了仲景重視津液，保護(hù)胃氣的臨證思想。

5.邪入少陽，表現(xiàn)柴胡湯對(duì)象，喜嘔、心下急、煩悶，“與大柴胡湯下之則愈”，但方內(nèi)無有大黃；“胸滿煩驚”、小便不利、譫語、身重難以轉(zhuǎn)側(cè)，投柴胡加龍骨牡蠣湯，應(yīng)為小柴胡湯加龍骨、牡蠣，其中卻含桂枝、茯苓、大黃、鉛丹，不符合《大論》遣藥規(guī)律，乃局外之方。這一點(diǎn)說了兩個(gè)方面，一個(gè)大柴胡湯中應(yīng)該含有大黃，這一點(diǎn)毋容置疑，原方大柴胡湯必須要含有大黃，至于用不用大黃，用多少大黃就要根據(jù)臨證的具體情況而定了。關(guān)于柴胡加龍骨牡蠣湯中的桂枝、茯苓和鉛丹的應(yīng)用，小郎中認(rèn)為桂枝和茯苓配伍中針對(duì)條文中小便不利，一身盡重而設(shè)，目的同通陽化氣里水。而鉛丹是為了增強(qiáng)龍骨牡蠣的重鎮(zhèn)安神之功，現(xiàn)在多用磁石代替，如果沒有也可省略不用。條文中有譫語癥狀，說明陽明里熱已經(jīng)出現(xiàn)熱擾心神之證，因此要用大黃通腑瀉熱，也不可缺少。

本文中民國經(jīng)方家荊先生提出的5個(gè)問題，小郎中結(jié)合自己的認(rèn)知做了解答，有可能會(huì)有錯(cuò)誤之處，如有錯(cuò)誤希望諸位評(píng)論區(qū)留言指正，并分享對(duì)這些問題的理解。

飛雪初降已暮天

燭影搖紅憶殘年

春來人言無限好

吾愛書城不羨仙

志存高遠(yuǎn)修仁術(shù) 勤勉篤行勵(lì)后學(xué)

一襟明月，抱拙博覽古今書

兩袖清風(fēng)，懸壺濟(jì)世百年業(yè)