國醫(yī)大師張志遠(yuǎn)先生臨證70年精華錄（533）

《傷寒論》指出臨床法則，先表后里；但內(nèi)外同治者，亦有若干處方。如大青龍湯、麻杏石甘湯，麻黃、石膏并用；只有桂枝湯加味含有大黃，如太陰病腹內(nèi)“大實(shí)痛”，投桂枝加大黃湯；而麻黃、大黃合組的，極為少見，迨至金元時(shí)代，始露端倪，劉完素防風(fēng)通圣丸就含有上述二味。事實(shí)告訴，麻黃、大黃合方，發(fā)汗、瀉下，是開鬼門、潔凈府雙向療法。老朽臨床七十年單獨(dú)擬方，開過十余次，風(fēng)雨同舟，量不太大，無不良反應(yīng)。

1955年由醫(yī)院轉(zhuǎn)來一基層干部，支氣管哮喘，吃小青龍湯乏效，改用從龍湯（半夏、蘇子、龍骨、牡蠣、白芍、牛蒡子），因龍、牡收斂，大便數(shù)日一行，病情轉(zhuǎn)重。當(dāng)時(shí)吾亦手無勝策，就授與炙麻黃10克、杏仁10克、紫菀10克、厚樸6克、細(xì)辛6克、旋覆花10克、半夏6克、大黃3克、甘草6克，每日一劑，水煎，分三次服。連飲八天，即證消而愈。但也要掌握，若無逆氣上行、更衣困難，一般不宜麻黃、大黃合方遣用。

小郎中按：本文張老為我們展示了內(nèi)外同治的醫(yī)療原則，其實(shí)這種原則在仲景時(shí)代是不提倡的，仲景強(qiáng)調(diào)的是表里同病時(shí)先表后里，到了唐宋時(shí)期還有很多醫(yī)家在堅(jiān)守先表后里的原則，例如許叔微就堅(jiān)守這種原則，在他的著作中體現(xiàn)的很清晰，尤其是《傷寒九十論》這部醫(yī)案著作中我們能明確看到先表后里的治療原則。如果表里同病時(shí)能否表里雙解呢？直到劉完素出現(xiàn)后才完全解決了這個(gè)理論問題。表里同病時(shí)表里雙解是最好的治療法則，因此他創(chuàng)制了雙解散，防風(fēng)通圣散等經(jīng)典名方，后世醫(yī)家才逐漸認(rèn)識(shí)到表里雙解的治療法則，目前我們在臨證也經(jīng)常這樣應(yīng)用。因此醫(yī)學(xué)也是在不斷發(fā)展進(jìn)化衍變的，只要有利于在臨證中更好更快的解決病痛，我們都要認(rèn)真學(xué)習(xí)研究。

文中醫(yī)案信息點(diǎn)較少，我們無法判斷這個(gè)患者是一開始就有便秘的癥狀，還是后來因?yàn)槭褂昧藦凝垳珜?dǎo)致的便秘，但是從張老給提供的治療方案看，張老選擇了外解表寒和內(nèi)通腑氣的表里雙解法進(jìn)行治療。這種治療原則在現(xiàn)代的臨床中比較常見，也經(jīng)常使用，張老也為我們明確了使用指征：逆氣上行而咳喘、更衣困難而便秘的患者可以麻黃和大黃同用。

其實(shí)在臨證中治療支氣管哮喘等肺系呼吸系統(tǒng)疾病，通腑氣是一個(gè)常用治法，肺與大腸相表里，肺氣宣發(fā)肅降功能失常也會(huì)影響腸道氣機(jī)，腸道氣機(jī)不通暢，氣機(jī)郁閉也會(huì)導(dǎo)致肺的宣發(fā)肅降失常，因此治療肺系疾病，通腑氣這個(gè)治法不要忘記，治療便秘類疾病宣降肺氣這個(gè)治法也不要忘記，這就是中醫(yī)的整體觀思想。

飛雪初降已暮天

燭影搖紅憶殘年

春來人言無限好

吾愛書城不羨仙

志存高遠(yuǎn)修仁術(shù) 勤勉篤行勵(lì)后學(xué)

一襟明月，抱拙博覽古今書

兩袖清風(fēng)，懸壺濟(jì)世百年業(yè)