郴州市第二人民醫(yī)院 曹榮毅

前言

深靜脈置管是急危重癥與麻醉科醫(yī)生的基本功之一，其中“鎖骨下靜脈置管”相比較頸內(nèi)和股靜脈置管，不管是病人的舒適度、護(hù)理上的簡便性、還是導(dǎo)管尖端低感染率上都具備優(yōu)勢。熟練掌握其該部位穿刺技術(shù)是提高醫(yī)師急診搶救能力的重要保證。鎖骨下靜脈置管由于血流感染發(fā)生率遠(yuǎn)低于股靜脈和頸內(nèi)靜脈置管，同時又能兼顧中心靜脈壓測定、脈搏指示連續(xù)心排測定的功能，因此鎖骨下靜脈穿刺置管是首選的穿刺途徑。然而，鎖骨下穿刺存在誤傷胸膜和肺及誤穿鎖骨下動脈的危險并發(fā)癥可能。盡管近些年臨床推薦在B超下引導(dǎo)鎖骨下靜脈穿刺，成功率較大提高，但危險并發(fā)癥仍有出現(xiàn)。對于無法在B 超引導(dǎo)下行鎖骨下深靜脈穿刺，尤其是面對急危重癥患者，醫(yī)生是否能夠快速安全的進(jìn)行鎖骨下深靜脈置管，直接影響患者的預(yù)后。如何避免嚴(yán)重并發(fā)癥？并迅速安全的定位，本文筆者通過解剖學(xué)定位、實(shí)踐操作總結(jié)了一套快速定位又能避免以上并發(fā)癥的穿刺方案。

先來看看一例體型比較極端的案例：

這是一例脊柱合并胸廓重度畸形的患者?；颊呤窃诙俗煌瓿傻拇┐獭D中可以看到其穿刺點(diǎn)位于鎖骨中垂線偏外，在鎖肋間隙以大角度穿刺。極端條件下的穿刺，考驗(yàn)的是術(shù)者對局部解剖的理解。但常規(guī)的穿刺還應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注患者的體位，這些都是穿刺高成功率的核心要點(diǎn)。下面筆者將以循證醫(yī)學(xué)的角度逐步分解穿刺的核心要點(diǎn)。

1.

解剖學(xué)復(fù)習(xí)：

首先我們要非常熟悉鎖骨下深靜脈全程的解剖特點(diǎn)：

成人鎖骨下靜脈直徑為1~2cm，纖維結(jié)締組織將鎖骨下靜脈連到鎖骨和第1肋上。鎖骨下靜脈的特殊性在于它始終都處于被動擴(kuò)張狀態(tài)，它是一條永不塌陷的靜脈。即使在心臟停止進(jìn)行CPR的時候，仍然不影響穿刺。鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第一肋的外側(cè)緣。在鎖骨中點(diǎn)稍內(nèi)側(cè)位于鎖骨與第一肋骨之間略向上城弓形而稍向內(nèi)下，向前跨過前斜角肌于胸鎖關(guān)節(jié)處與頸內(nèi)靜脈匯合形成頭臂干，流入上腔靜脈。這是一段抽象的定義，初學(xué)者難以掌握。讓我們先從不同的角度來理解，血管大體的走形。

圖一：鎖骨下深靜脈在前后位的投影圖，圖片中我們也可以看到血管與鎖骨在前后位的空間上有部分重疊的部分，實(shí)際上它們在前后的方向上是有一定距離的。

圖二：此圖為放療患者3D建模后的冠狀位影像。在三維空間上，從頭頂往足底的方向看，我們可以看到，鎖骨下深靜脈與鎖骨彼此之間都是有距離的。

筆者反復(fù)強(qiáng)調(diào)，鎖骨下深靜脈和鎖骨在前后位的空間上是有距離，那它們之間的距離有沒有一定的規(guī)律可循呢。答案是，有！

鎖骨骨折占所有骨折的2.6%-4%，其中80%發(fā)生在中間三分之一。有手術(shù)指針的患者，完成解剖復(fù)位后，需植入鋼板，同時也將打釘鎖定鋼板。為了研究鎖骨與其相鄰血管結(jié)構(gòu)之間的解剖關(guān)系，以便在骨折后使用鋼板和螺釘進(jìn)行骨內(nèi)固定時，從距離和方向上確定安全區(qū)域 。骨科專家應(yīng)用先進(jìn)的影像學(xué)技術(shù)和局部尸體解剖來描述鎖骨與周圍神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的關(guān)系，從而進(jìn)行安全的手術(shù)操作。我們完全可以借“他山之石”，來充分的了解鎖靜脈與鎖骨之間的空間關(guān)系。

圖三、圖四：Luke Robinson等人在尸體標(biāo)本上，用電鋸對鎖骨全程連續(xù)矢狀位切割，每隔15mm取切片。對這些解剖面，使用標(biāo)準(zhǔn)化的方法拍攝照片，以實(shí)現(xiàn)精確和準(zhǔn)確的測量。測量包括從最近的鎖骨內(nèi)側(cè)皮層到鎖骨下靜脈、動脈和臂叢神經(jīng)間的距離。

圖三：

圖四：

（ 圖三：隨機(jī)選取五具成人尸體標(biāo)本，對鎖骨部分進(jìn)行局部解剖，所測量的鎖骨與動、靜脈及臂叢神經(jīng)之間距離的平均值，圖四：1代表起點(diǎn)為胸鎖關(guān)節(jié)，8代表以肩鎖關(guān)節(jié)為終點(diǎn)。）

依據(jù)圖三和圖四提示：在鎖骨內(nèi)側(cè)，鎖骨下靜脈與鎖骨內(nèi)側(cè)極度貼近(均值4.8 mm)，而在鎖骨中間和三分之二的交界處，鎖骨下靜脈與鎖骨內(nèi)側(cè)的距離均值在2厘米內(nèi)。橫向外側(cè)移動移動時，這些結(jié)構(gòu)離鎖骨更遠(yuǎn)，肩鎖關(guān)節(jié)距離鎖骨平均至少4.5 cm。

同樣，A. Sinha等人，將鎖骨分成外、中、內(nèi)三部分，并重建頭部、頸部和肩部三維CT動脈造影。根據(jù)結(jié)果分析，血管與鎖骨內(nèi)側(cè)之間的距離，與Luke Robinson等人尸體解剖研究有著共同的規(guī)律。

圖五：

圖五：Sinha等人巧妙的將鎖骨分成內(nèi)、中、外三等分， 其中A點(diǎn)位于紅色區(qū)域，B點(diǎn)位于琥珀色區(qū)域，C點(diǎn)位于綠色區(qū)域。將頭部、頸部和肩部三維CT動脈造影，并進(jìn)行重建。根據(jù)結(jié)果分析，觀察不同區(qū)域的血管與鎖骨內(nèi)側(cè)之間的距離關(guān)系。

圖六：

圖六：鎖骨中三分之一矢狀位重建圖。

圖七：

圖七：通過鎖骨與動、靜脈的距離統(tǒng)計數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，A.Sinha等人影像學(xué)統(tǒng)計與Luke Robinson等人尸體解剖研究有著共同的規(guī)律。這是一種相互印證的關(guān)系。

所以通過尸體解剖和影像學(xué)重建，我們可以清晰的了解到，鎖骨外、中、內(nèi)三分之一段與靜脈之間的關(guān)系。

2.

穿刺定位的方法：

在鎖骨中點(diǎn)下方為進(jìn)針點(diǎn)，對著胸骨上窩的方向進(jìn)針。其穿刺的目標(biāo)實(shí)際上就是鎖骨內(nèi)側(cè)三分之一段后方的血管。但在臨床實(shí)踐中，穿刺成功率沒有想象中的那么高，而且很危險。危險的原因是我們在解剖學(xué)上發(fā)現(xiàn)在鎖骨內(nèi)側(cè)的后方，靜脈、動脈及胸膜均極度貼近鎖骨內(nèi)側(cè)，傳統(tǒng)的穿刺方法氣胸的風(fēng)險增大。還有一個成功率不高的原因是，當(dāng)面對肩寬的患者，穿刺針可能無法越過鎖骨的后方，無法命中鎖骨下深靜脈。對此，我們了解了血管與鎖骨之間的距離關(guān)系后。我們會發(fā)現(xiàn)，穿刺目標(biāo)定位為鎖骨中段后下方的鎖骨下靜脈是最合理的選擇。

但是我們?yōu)槭裁匆汛┐厅c(diǎn)定位在鎖骨中點(diǎn)稍偏外呢，因?yàn)槲覀兊拇┐提槑еc鎖骨的夾角進(jìn)針的時候，很容易就可以把鎖骨中三分之一的區(qū)域給納入進(jìn)來，因?yàn)槲覀兊哪繕?biāo)是鎖骨中三分之一后下方的靜脈。

局部解剖告訴我們，鎖骨下靜脈與鎖骨中三分之一內(nèi)側(cè)的距離均值在2厘米內(nèi)。那我們應(yīng)該如何控制進(jìn)針的深度呢？

人體對物體的距離有著不同的感知，對近端的東西感覺敏感，而對遠(yuǎn)端的東西感覺遲鈍。當(dāng)我們以大角度穿刺時，能明顯的感覺到穿刺針尖越過鎖骨的垂直距離，而小角度進(jìn)針，穿刺針在皮下潛行深度大，在越過鎖骨后，我們對針尖的感知度差，運(yùn)針的深度出現(xiàn)感知偏差，就有氣胸的風(fēng)險。這就是大角度運(yùn)針的秘密。（如圖一）

我們繼續(xù)在尸體解剖中去體會，選取鎖骨中點(diǎn)偏外為進(jìn)針點(diǎn)的另一個秘密。

此圖取自Bien-Keem Tan等人的尸體解剖圖。我們可以看到，鎖骨下靜脈在前后位的平面視覺上與鎖骨有交叉（圖八）。大概位于鎖骨中點(diǎn)的位置。究竟是不是位于中點(diǎn)的位置呢，讓我們來看兩組圖及數(shù)據(jù)統(tǒng)計。

圖八：

圖九：

圖九：VJ 是胸鎖關(guān)節(jié)至鎖骨下靜脈跨出鎖骨處的距離；LC是鎖骨的長度；當(dāng)右肩聳立的時候鎖骨下靜脈與鎖骨的視覺交叉點(diǎn)將向內(nèi)側(cè)移動。

圖十：

Neutral為中立位，見圖中B所指的位置；Elevated為肩部抬高，為聳肩位。

從統(tǒng)計數(shù)據(jù)中我們可以發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者處于中立位的時候，VJ:LC接近0.5，這說明鎖骨下深靜脈在前后位的平面視覺上與鎖骨交叉的位置就是接近鎖骨的中點(diǎn)。

所以這是選擇鎖骨中點(diǎn)偏外側(cè)為進(jìn)針點(diǎn)的另一個秘密，其目的就是為了方便命中鎖骨中段后下方的深靜脈。更有甚者，我們會經(jīng)常命中鎖骨下靜脈與鎖骨視覺交叉的位置，這樣進(jìn)針就會非常的表淺。

尸體解剖研究告訴我們， 常規(guī)穿刺的體位應(yīng)該是平肩位，這樣相對正常的解剖關(guān)系，有助于提高穿刺的成功率。

在臨床操作中，筆者喜歡在患者肩膀的下方墊一個薄薄的枕頭，以促進(jìn)患者形成平肩位。然而，在實(shí)踐過程中，筆者還常規(guī)抬高床頭20~30度。這是穿刺高成功率的另一個秘密。注意：抬高床頭并未影響VJ:LC的比值，我們可以用B超在活體上得到對比和驗(yàn)證。

我們把鎖骨與第一肋之間的間隙稱之為鎖肋間隙，有少部分患者，處于平肩位的時候，鎖肋間隙會非常的窄，我們會把肋骨與第二肋之間的間隙誤當(dāng)為鎖肋間隙，此時穿刺容易造成氣胸。當(dāng)把處于中立位的患者床頭適當(dāng)抬高的時候，患者是鎖肋間隙將會充分顯露出來。這點(diǎn)對于鎖肋間隙狹窄的患者尤為重要。以往很多人穿刺進(jìn)針的時候喜歡碰到鎖骨骨質(zhì)后，下壓針頭，再往前進(jìn)針。 當(dāng)面對壯年體力勞動男性患者，身體強(qiáng)壯，胸前皮厚脂肪薄，且胸肌發(fā)達(dá)。如果還按傳統(tǒng)的做法去穿刺，你的穿刺針進(jìn)去后是直的，靜脈未穿中，退針后穿刺針竟然彎掉了。要知道穿刺針是柔的，在體外實(shí)驗(yàn)性折一下，稍稍用力就變彎了。從力學(xué)上分析，當(dāng)主針進(jìn)入皮下擠壓周圍組織的時候，周圍的組織會給你一個反作用力。你擠壓了別人，別人會以一個相反的力量給你。進(jìn)入皮下的穿刺針受到一個強(qiáng)大的反作用力而露在體外的部分穿刺針沒有受到反作用力。穿刺針受力不平衡，變彎在所難免。當(dāng)我們在充分打開鎖肋間隙后，直接從鎖骨與第一肋間隙的中點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，避免了穿刺針變彎的風(fēng)險。

綜上這些穿刺的細(xì)節(jié)都是安全、高效的進(jìn)行鎖骨下深靜脈置管的理論基礎(chǔ)。 當(dāng)我們只有熟悉了解剖才能確實(shí)掌握穿刺時的進(jìn)針方向和角度進(jìn)行個體化處理。

綜上這些穿刺的細(xì)節(jié)都是安全、高效的進(jìn)行鎖骨下深靜脈置管的理論基礎(chǔ)。當(dāng)我們只有熟悉了解剖才能確實(shí)掌握穿刺時的進(jìn)針方向和角度進(jìn)行個體化處理。

END