培根鑄魂，啟智增慧。 大家好我是培根，青年中醫(yī)師，業(yè)余種樹。 近代名醫(yī)張錫純對小青龍湯的應(yīng)用可謂是出神入化, 小青龍湯的加減變化不僅增強了小青龍湯的功效, 而且有效地防止了小青龍湯伐陰動陽的弊端, 并且自擬從龍湯, 用于“治外感痰喘, 服小青龍湯, 病未痊愈或愈而復(fù)發(fā)者”。從龍湯組成為:“龍骨 (不用煅) 一兩搗, 牡蠣 (不用煅) 一兩搗, 生杭芍五錢, 清半夏三錢, 蘇子 (炒搗) 四錢, 牛蒡子 (炒搗) 四錢。熱者, 酌加生石膏數(shù)錢至一兩?！?/span>方后釋龍骨、牡蠣合用“為治痰之神品”?？梢姳痉綇堝a純是為祛痰而設(shè), 是用來治療小青龍湯藥后余邪未盡之劑, 所以張錫純“凡遇此等證, 服小青龍湯一、二劑即愈者, 繼服從龍湯一劑, 必不再發(fā)。未痊愈者, 服從龍湯一劑或兩劑, 必然痊愈”。張錫純之從龍法除從龍湯外, 還有其他案證, 如在“遇凡脈虛者, 必預(yù)購補藥以備不時之需”的原則指導(dǎo)下揖一病案, 進一步說明了從龍法“曾治一叟, 年六十三, 于仲冬得傷寒證, 痰喘甚劇, 其脈浮而弱, 不任循按。問其平素, 言有勞病, 冬日恒發(fā)咳嗽。愚再三躊躇, 勉強治以小青龍湯, 去麻黃加杏仁、生石膏。為其脈弱, 俾預(yù)購補藥數(shù)種備用, 服藥喘稍愈。再診其脈微弱益甚, 愚遂用龍骨、牡蠣 (皆不用煅) 、野臺參、生杭芍、山萸肉 (去凈核) 為方, ……急將藥飲下, 氣息遂可接續(xù)。愚將旋里, 囑再服藥數(shù)劑, 以善其后。隔三日復(fù)來迎愚, 言病又反復(fù)。愚至, 見其喘促異常, 其脈尺部無根, 寸部有熱。急用酸石榴一個, 連皮搗爛, 煮湯, 調(diào)白砂糖多半兩, 服之喘愈大半。又用所服原方去萸肉, 仍加酸石榴一個, 與藥同煎好, 再兌生梨自然汁半茶盅, 服之喘遂大愈。蓋石榴與萸肉, 同系酸斂之品, 而一則性溫、一則性涼, 此時脈象有火, 故以酸石榴易萸肉, 而又加生梨汁之甘寒, 所以服之能效也。”本病案記述了脈虛病人服小青龍湯后兩種變證的治療, 病人服小青龍湯后出現(xiàn)了寒與熱兩種變化而在治療時則重點分析了萸肉與酸石榴應(yīng)用的區(qū)別, 提示我們在從龍法的應(yīng)用時要注意辨證論治, 見微而知著, 隨病情變化而調(diào)整治療方案。又治鄰村泊莊高氏女，資稟素羸弱，得溫病五六日，痰喘甚劇。投以《金匱》小青龍加石膏湯，喘頓止。時屆晚八點鐘，一夜安穩(wěn)。至寅時喘復(fù)作，不若從前之劇，而精神恍惚，心中怔忡。再診其脈，如水上浮麻不分至數(shù)，按之即無，此將脫之候也。急疏方用熟地黃四兩、生山藥一兩、野臺參五錢。而近處藥局無野臺參，并他參亦鬻盡。遂單用熟地黃、生山藥煎服，一日連進三劑，共用熟地黃十二兩，其病竟愈（此證當用三期一卷來復(fù)湯：萸肉，生龍骨，生牡蠣，生杭芍，野臺參，甘草，方中重用山萸肉二兩，而治此證時其方猶未擬出）。當時方中若有野臺參，功效未必更捷，至病愈之后，救脫之功將專歸于野臺參矣。培根：大家看到張錫純的兩則醫(yī)案，用小青龍湯出現(xiàn)氣息不可接續(xù)之脫證，往往使用的就是來復(fù)湯：萸肉，生龍骨，生牡蠣，生杭芍，野臺參，甘草。王某，女，45歲，2019年2月6日初診。主訴：咳嗽1月余，加重1周。現(xiàn)病史：患者于1個月前開始出現(xiàn)咳嗽，遇寒而咳，夜間較甚。1周前淋雨后出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱，于某診所診治，服用抗生素并靜脈輸液，熱退，但咳嗽加劇。辰下：咳嗽，咳聲重，咽癢，夜間加劇；咳痰，色白，量多，質(zhì)地清稀；惡寒怕風(fēng)，流清鼻涕；形體較瘦，納可，睡眠好，大小便正常，舌體瘦，舌紅苔厚白，脈細滑。西醫(yī)診斷：慢性支氣管炎；中醫(yī)診斷：咳嗽，外寒里飲證。故治以辛溫解表，溫化水飲。方予小青龍湯加味，藥用：生麻黃6g，桂枝8g，法半夏10g，白芍10g，細辛3g，干姜5g，五味子6g，杏仁15g，茯苓30g，蜜紫菀10g，桑葉15g，炙甘草5g。3劑，日1劑，水煎服。2019年2月10日二診：咳嗽減少，仍咽癢而咳，夜間加劇，痰量變少，色黃質(zhì)稠，但口干，大便稍干結(jié)，舌紅苔微黃膩，脈細?？紤]形體瘦削，素體陰虛，已有化熱之勢，故治以清肺降氣，化痰止咳。投桑白皮湯加味，藥用：桑白皮12g，法半夏10g，蘇子12g，杏仁10g，浙貝母12g，黃芩8g，生麻黃5g，桑葉15g，蜜紫菀10g，蟬蛻6g。3劑，煎服法同前。2019年2月14日三診：訴咳嗽愈大半，余下干咳，夜間甚，痰少，偶有少量白痰，納寐可，二便可。遂守上方，再服3劑。2019年2月18日四診：患者訴仍有干咳，日輕夜重，咽中干癢，舌質(zhì)紅，苔白，脈細。辨為虛火上炎，木火刑金，治宜斂氣止咳。予張錫純的從龍湯加味，藥用：生龍骨30g，生牡蠣30g，白芍15g，法半夏10g，蘇子18g，炒牛蒡子12g，桑葉15g，烏梅8g，銀柴胡10g，地龍15g，五味子8g，生甘草4g。3劑，煎服法同前。2019年2月22日五診：患者訴干咳好轉(zhuǎn)，夜間偶發(fā)，咽中干癢癥減，效不更方，再服5劑以鞏固。旬日后家屬來電訴咳嗽已愈。按：本例患者咳嗽月余，因淋雨感寒，出現(xiàn)發(fā)熱、惡寒，后經(jīng)服用抗生素及輸液治療，雖熱退但咳嗽加劇，蓋因余邪未清，加之“靜脈輸液使大量水液直接入……其本質(zhì)是水濕借由靜脈輸液進入人體……往往易出現(xiàn)寒濕、濕熱之證”。二者相兼為患，其外風(fēng)寒余邪留戀，其內(nèi)寒濕內(nèi)生，共奏外寒內(nèi)飲之病機，故其治當以辛溫解表、溫肺化飲為法，予小青龍湯加減治之。后再診，其癥減，但已有化熱之勢，改桑白皮湯清氣降肺，化痰止咳，雖有收效但未竟全功。三診繼服，未有療效，后細考量，患者形體瘦削、舌紅、脈細，頗有陰虛之象，結(jié)合患者咳嗽癥狀，應(yīng)是陰虛陽亢，木火刑金，故以張錫純從龍湯來善后。方中以生龍骨、生牡蠣收斂元氣，潛龍雷之火；牡蠣又有化痰之功，合半夏燥濕化痰；生白芍酸斂酸收，一方面滋養(yǎng)肝陰，平肝火而柔肝陰，另一方面斂陰氣而制肝陽；加蘇子降氣平喘，牛蒡子疏肝解郁，并清利咽喉，共奏其功。現(xiàn)代名醫(yī)劉渡舟, 善用經(jīng)方。其在《經(jīng)方臨證指南·小青龍湯證》中記載了一則過服小青龍湯救逆案?！澳衬? 患咳喘痰多, 不能平臥, ……證屬寒飲射肺。投以小青龍湯原方兩劑。……第二年春見其色皓白不澤, 身體羸弱, 自云服藥頗有療效, ……按原方又繼續(xù)服用, 第十二劑后, 發(fā)生頭暈, 心悸, 夜難成眠等證。……這是過服小青龍湯, 發(fā)散太過, 拔動腎根, 傷陰動血發(fā)生的變證。乃用人參養(yǎng)榮湯加龍骨、牡蠣等藥, 連服數(shù)十劑后, 體力才逐漸得以恢復(fù)。”
本案之從龍法所治之證純屬小青龍湯發(fā)散太過傷正所致, 痰飲之邪盡祛, 而正氣亦傷, 所以用人參養(yǎng)榮湯加減大補氣血以扶正, 發(fā)前賢之未發(fā), 使我們對從龍法的認識更進一步。 點擊視頻
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