水腫的形成是由于細(xì)胞間組織中液體積聚，導(dǎo)致間質(zhì)積液的異常膨脹。間質(zhì)與血管內(nèi)之間的液體交換，主要受毛細(xì)血管靜水壓梯度和毛細(xì)血管壓力梯度的調(diào)控。當(dāng)局部或全身性因素破壞了這一液體平衡，可能會導(dǎo)致液體積聚，具體表現(xiàn)為毛細(xì)血管靜水壓的升高、血漿體積的擴張、血漿膠體滲透壓的下降（如低白蛋白血癥）、毛細(xì)血管通透性的增加或淋巴系統(tǒng)的阻塞^[1]。

對于水腫的鑒別診斷，您是否已經(jīng)掌握？

糖尿病常見并發(fā)癥糖尿病腎?。―KD）是導(dǎo)致全球終末期腎衰竭的主要因素之一。在臨床實踐中，微量白蛋白尿作為評估 DKD 進展的關(guān)鍵指標(biāo)，具有重要的診斷價值^[2]。

并非所有 DKD 均表現(xiàn)出尿微量白蛋白陽性，亦有部分 DKD 患者無尿蛋白陽性，后續(xù)直接進展至慢性腎臟?。–KD）階段^[3]。這兩種 DKD 均可引起蛋白質(zhì)的流失，導(dǎo)致血漿白蛋白水平下降，出現(xiàn)低蛋白血癥，進而使得有效滲透壓降低，組織間液滯留過多水分，從而引發(fā)下肢或全身水腫。在水腫嚴(yán)重的情況下，可能出現(xiàn)胸腔積液及腹腔積液^[4]。

推薦初發(fā)糖尿病患者立即進行 DKD 篩查，存在尿微量白蛋白的患者可能在 10~15 年后進展至大量蛋白尿時期^[5]，這提示 10 年及以上的糖尿病患者應(yīng)警惕 DKD 引起的下肢水腫，其同時還可能伴隨有胸腔或腹腔積液^[6]；

腎性水腫具備以下特點^[7]：

• 首先出現(xiàn)在眼瞼及顏面部，以早晨起床時最明顯。

• 雖為可凹陷性水腫，但水腫部位組織較堅實，凹陷性差。

• 水腫先出現(xiàn)在眼瞼及面部，隨著病情加重延及雙下肢及全身水腫。

• 可伴有高血壓及尿量減少等表現(xiàn)，尿檢有蛋白尿、血尿或管型尿。

• 頸靜脈不怒張、頸靜脈壓力正常。

糖尿病作為心血管疾病的首要共病，其患者中，心血管疾病是主要的致死因素^[8]。該病不僅誘發(fā)動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）或心血管疾病（CVD）事件，還可能導(dǎo)致糖尿病心肌病的形成，是當(dāng)前導(dǎo)致糖尿病患者心力衰竭的常見病因^[9]。

在疾病的早期階段，患者通常不會表現(xiàn)出明顯的癥狀，或僅伴有輕微的乏力、心悸、頭暈等非特異性癥狀。然而，隨著病情的進一步發(fā)展，患者將逐漸顯現(xiàn)出呼吸困難、氣促，甚至紫紺等典型心力衰竭的臨床表現(xiàn)^[10]。

心源性水腫具有以下特點^[7]：

• 水腫逐漸形成，首先表現(xiàn)為尿少、肢體沉重、體重增加，然后出現(xiàn)雙下肢水腫，逐漸向上而遍及全身。

• 雙下肢水腫可呈凹陷性水腫，以踝部最為明顯。

• 伴有右心衰和靜脈壓升高的其他癥狀和體征，如心悸、氣喘、心臟增大、心臟雜音、肝大、頸靜脈怒張、肝頸征陽性，嚴(yán)重者可有胸水、腹水等。

在 2 型糖尿病患者中，周圍血管病變的發(fā)生率相對較高，其中下肢血管病變尤為普遍。下肢血管病變的臨床表現(xiàn)主要為下肢動脈狹窄，病理特征則為動脈粥樣硬化。隨著病變的進一步發(fā)展，患者可能會遭遇血栓形成、管腔閉塞乃至破裂出血等嚴(yán)重并發(fā)癥^[11]。

對于長期血糖控制不良且具有較長糖尿病病史的患者，他們往往表現(xiàn)出不同程度的營養(yǎng)不良或并發(fā)癥。在嚴(yán)重情況下，這些患者可能需要長期臥床。下肢血管壁硬化、斑塊脫落可能引起引起血栓，長期臥床也是其發(fā)生的危險因素^[12]。

該類水腫一般發(fā)生于單側(cè)，深靜脈血栓一般不累及腳趾，水腫多為可凹陷性^[6]。

脛前黏液性水腫常見于自身免疫性甲狀腺疾病患者，為一種罕見的甲狀腺外表現(xiàn)。該癥狀主要出現(xiàn)在脛前區(qū)域，亦可能波及踝部、膝關(guān)節(jié)、上肢乃至面部。

臨床表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)對稱性的非凹陷性水腫，局部皮膚可能出現(xiàn)斑塊或結(jié)節(jié)性改變。此外，由于皮膚毛囊口擴張，皮膚呈現(xiàn)典型的橘皮樣外觀^[13]。

圖 1  門診就診的甲狀腺疾病患者：黏液性水腫皮膚改變

黏液性水腫特點有^[6]：

• 由于此類水腫組織液中所含蛋白量較高，故表現(xiàn)為非凹陷性水腫，顏面、雙下肢較明顯，水腫部位不受體位的影響。

• 水腫部位皮膚增厚、粗糙、蒼白、溫度降低。

• 可因毛細(xì)血管通透性增加，淋巴回流緩慢及局部黏多糖，特別是透明質(zhì)酸的堆積，導(dǎo)致多漿膜腔（胸腔、腹腔、心包腔）積液。

• 伴有相應(yīng)的甲狀腺功能低下的其他表現(xiàn), 如納呆、嗜睡、肌軟無力、畏寒、便秘、心率緩慢、反應(yīng)遲鈍等。

• 甲狀腺功能亢進者多為局限性水腫，好發(fā)于雙下肢脛骨下緣，多伴有心慌、心跳、多食、消瘦、情緒變化、神經(jīng)過敏等征象。

庫欣綜合征所呈現(xiàn)的水腫，是一種多因素導(dǎo)致的綜合性水腫（發(fā)生率 28~60%）^[14]。其水腫的成因涵蓋了向心性肥胖、胰島素抵抗、水鈉潴留等多種因素，此類水腫通常表現(xiàn)為雙下肢的對稱性水腫，并可能擴散至全身。

患者大多合并有多種癥狀或體征，如多血質(zhì)面容、面部痤瘡、紫紋、頸項部脂肪墊等。

圖 2  門診患者頸項部脂肪墊

高尿酸血癥（HUA）是痛風(fēng)發(fā)病的基礎(chǔ)，也是內(nèi)分泌常見病種。

痛風(fēng)發(fā)作急性期癥狀體征^[15]：痛風(fēng)發(fā)作最典型部位為下肢第一跖趾關(guān)節(jié)，絕大部分患者都以此處為首發(fā)癥狀就診，但仍有 10% 的患者以其他部位發(fā)作為首發(fā)表現(xiàn)前來就診；痛風(fēng)發(fā)作還可能累及其他部位關(guān)節(jié)，包括跖趾、踝、膝、指、腕、肘關(guān)節(jié)，而肩、髖、脊椎等關(guān)節(jié)則較少發(fā)病。發(fā)作部位往往有明顯的紅腫熱痛，隨著發(fā)作次數(shù)的增加，累及的部位越多，發(fā)作越發(fā)不典型。

糖尿病患者下肢感染的發(fā)生率并不低，特別是丹毒和蜂窩組織炎，這兩種疾病均歸類于深層組織感染。在臨床上可能未見明顯的傷口或潰瘍，因而這類感染往往容易被誤診為關(guān)節(jié)腫痛。

圖 3  左圖為痛風(fēng)發(fā)作（典型部位），右圖為糖尿病足蜂窩織炎

前者為非感染性水腫，后者為感染性水腫。臨床表現(xiàn)特點為：

表 1  三種疾病的臨床表現(xiàn)特點^[15-17]

*由于代謝性疾病之間相輔相成，互為因果，因此痛風(fēng)和上述的感染性病變亦可同時出現(xiàn)

在臨床實踐中，大多水腫病例的原發(fā)病有跡可循，然而，部分情況忽視了藥物引發(fā)下肢水腫的可能性。在內(nèi)分泌常見疾病的診療過程中，可能引起水腫的藥物并不在少數(shù)，常見的有胰島素、噻唑烷二酮類、鈣離子拮抗劑等^[18-20]。

藥源性水腫特點^[7,21]：

• 水腫發(fā)生在用藥后，停藥后不久消失。

• 水腫發(fā)生常常局限于雙下肢。

首發(fā)：丁香園內(nèi)分泌時間