肩關(guān)節(jié)是一個(gè)較為復(fù)雜的關(guān)節(jié)，具有范圍較廣的運(yùn)動(dòng)和功能需求。肩關(guān)節(jié)包括骨結(jié)構(gòu)(肱骨近端、肩胛骨、鎖骨)與關(guān)節(jié)軟骨、加強(qiáng)關(guān)節(jié)囊的韌帶、肌肉與肌腱、關(guān)節(jié)盂唇、滑囊及相關(guān)的血管神經(jīng)等。關(guān)節(jié)囊沿著肱骨解剖頸及關(guān)節(jié)盂頸部附著于骨。

      肩胛上神經(jīng)通過肩胛上切跡穿過肩胛上窩后部。在這個(gè)區(qū)域，肩胛上神經(jīng)位于肩胛橫韌帶下方，而肩胛上動(dòng)靜脈位于該韌帶上方。肩胛上神經(jīng)在肩胛橫韌帶的遠(yuǎn)端發(fā)出幾個(gè)分支，其中有一兩個(gè)分支支配岡上肌。肩胛上神經(jīng)穿過岡盂切跡時(shí)發(fā)出分支后進(jìn)入岡下窩，其中一兩個(gè)分支支配岡下肌。所以當(dāng)岡上肌與岡下肌同時(shí)萎縮時(shí)應(yīng)考慮肩胛上切跡處可能存在病變，而岡下肌單獨(dú)受累時(shí)可能在岡盂切跡存在病變。所謂三角孔由大圓肌、小圓肌、肱三頭肌長頭圍成，有旋肩胛動(dòng)靜脈通過。三角孔外側(cè)的四邊孔下界為小圓肌，上界大圓肌，外界為肱二頭肌長頭腱，內(nèi)界為肱骨。小圓肌和三角肌都由腋神經(jīng)支配，而腋神經(jīng)和肱骨后旋動(dòng)靜脈都從四邊孔內(nèi)經(jīng)過。

常見的疾病包括： 肩袖去神經(jīng)綜合征，四邊孔綜合征及Parsonage-Turner綜合征

1，肩袖去神經(jīng)綜合征：肩胛上神經(jīng)卡壓導(dǎo)致肩部肌肉去神經(jīng)病變。

【解剖】

肩胛上神經(jīng)是一種混合運(yùn)動(dòng)和感覺的周圍神經(jīng)，起源于臂神經(jīng)叢上干。它起源于C5和C6的根，在Erb點(diǎn)(即鎖骨上2~3cm，約在胸乳肌后一橫指處)有一個(gè)來自C4的變異。神經(jīng)在通過肩胛切跡進(jìn)入岡上窩之前位于肩胛舌骨和斜方肌深部。通過肩胛切跡進(jìn)入岡上窩后，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配岡上肌，接受來自肩鎖關(guān)節(jié)、肩袖和關(guān)節(jié)囊后2/3的感覺分支。肩胛上橫韌帶形成肩胛切跡頂部，肩胛上血管亦通過此切跡。然后，神經(jīng)繞著肩胛岡走行，經(jīng)過岡孟切跡進(jìn)入岡下窩，在岡下窩是支配岡下肌純運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。肩胛下橫韌帶(岡孟韌帶)橫跨岡孟切跡頂部。肩胛上神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)使它特別容易受到壓迫，即使是小的占位性病變。這種脆弱性反映了它在肩胛骨上橫韌帶和岡盂韌帶下相對固定的位置，以及它與盂肱關(guān)節(jié)的距離近。肩胛切跡和岡盂切跡及其各自的跨韌帶形成狹窄的纖維骨性隧道，使肩胛上神經(jīng)容易發(fā)生壓迫性神經(jīng)病變。

【病因及機(jī)制】

1959年，Kopell和Thompson首次描述了肩腳上神經(jīng)在肩胛上切跡中的卡壓。1982年，Aiello等描述了肩胛上神經(jīng)被增厚的岡孟韌帶卡壓在岡孟切跡處。已經(jīng)確定了壓迫性神經(jīng)病變的幾種原因包括外傷，如肩胛骨和肱骨骨折和肩關(guān)節(jié)前脫位;肩胛上橫韌帶異常、增厚或鈣化及醫(yī)源性損傷。在棒球、排球和舉重等運(yùn)動(dòng)中，重復(fù)的頭頂活動(dòng)和有力的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)可能在潛在的固定點(diǎn)產(chǎn)生牽引或拉伸。外源性壓迫也可能是由于占位性病變，最常見的是囊腫，以及血腫、靜脈曲張、脂肪瘤和惡性腫瘤，包括尤因肉瘤、轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌和軟骨肉瘤等。盂肱關(guān)節(jié)周圍的盂旁囊腫隨著認(rèn)識(shí)增加而發(fā)生率增高。Ticker等在79具尸體肩部中發(fā)現(xiàn)1%的發(fā)病率。大多數(shù)盂旁囊腫與盂唇撕裂有關(guān)。由于后上關(guān)節(jié)囊的相對薄弱，使得滑液可以擠入肩胛上切跡和岡盂切跡的纖維脂肪組織內(nèi)形成囊腫，因此盂旁囊腫通常是后上關(guān)節(jié)和上關(guān)節(jié)盂旁。大多數(shù)唇旁囊腫僅在岡盂切跡處壓迫肩胛上神經(jīng)，因?yàn)樵诖颂幧窠?jīng)在肩胛盂緣21mm范圍內(nèi)通過。

臨床表現(xiàn)

肩胛上神經(jīng)壓迫是一種相對少見的情況，臨床很少被診斷出來。通常表現(xiàn)為非特異性肩痛和無力。它是慢性肩痛鑒別診斷的一部分，包括頸神經(jīng)根病、肩袖和唇撕裂、鈣化性肌腱炎、肩關(guān)節(jié)和肩鎖關(guān)節(jié)炎不穩(wěn)定、滑囊炎和粘連性關(guān)節(jié)炎。

肩胛上神經(jīng)卡壓的診斷基于臨床檢查、肩關(guān)節(jié)和頸椎攝片、有或無關(guān)節(jié)造影的MRI和電生理檢查。肌電圖可顯示肩胛上神經(jīng)損傷或障礙的間接證據(jù)，但不能確定確切的病因或壓迫部位。而MRI是無創(chuàng)性的可以精確定位外部壓迫MRI性病變，并且可以排除更多常見的肩痛原因。

影像學(xué)表現(xiàn)

壓迫性神經(jīng)病變的MRI表現(xiàn)包括神經(jīng)卡壓直接征象(圖7-6-1)和肌肉去神經(jīng)間接征象。周圍神經(jīng)卡壓的直接征象包括受影響神經(jīng)的信號(hào)強(qiáng)度、大小和位置的異常。形態(tài)學(xué)原因可能包括占位性病變，如盂旁囊腫或腫瘤，或骨異常，如骨刺、骨折碎片和纖維瘢痕。根據(jù)蛋白質(zhì)含量不同，囊腫在T1WI上與肌肉相比呈等信號(hào)或低信號(hào)，在T2WI上呈均勻高信號(hào)，并顯示增強(qiáng)邊緣薄壁強(qiáng)化。肌肉信號(hào)可提供有關(guān)壓迫持續(xù)時(shí)間的信息，并能確定神經(jīng)損傷的部位。急性失神經(jīng)時(shí)在液體敏感序列表現(xiàn)為岡上肌和岡下肌或?qū)录「咝盘?hào)。慢性壓迫表現(xiàn)為肌肉體積減少和受累肌肉的脂肪浸潤。岡上肌和岡下肌的受累反映了肩胛上切跡處的近端壓迫，而孤立的岡下肌失神經(jīng)提示岡盂切跡處的壓迫。

2，四邊孔綜合征是腋神經(jīng)在四邊孔內(nèi)的壓迫導(dǎo)致神經(jīng)病變。

     腋神經(jīng)起源于(C，C)臂神經(jīng)叢后索。在通過伴有旋肱后動(dòng)脈的四邊孔之前，它向下降至肩胛下動(dòng)脈的前面。四邊孔位于肩胛盂肱關(guān)節(jié)的下后位，上緣為小圓肌、下緣為大圓肌、內(nèi)側(cè)肱三頭肌長頭和外側(cè)肱骨頸圍成。腋神經(jīng)穿過四邊孔間隙后，分為前后干。前干的分支供應(yīng)三角肌的前部和中部。腋神經(jīng)的后支與關(guān)節(jié)盂和下關(guān)節(jié)囊下極相鄰，然后分為小圓肌支和上臂外側(cè)皮神經(jīng)支。分支也供應(yīng)肱骨的盂肱關(guān)節(jié)和外科頸。

病因與機(jī)制

四邊孔綜合征是一種孤立性腋神經(jīng)壓迫性神經(jīng)病。該綜合征最早由Cahil和Palmer于1983年描述，腋窩神經(jīng)和肱旋后動(dòng)脈的神經(jīng)血管束在通過四邊孔間隙時(shí)被增厚纖維束帶壓迫，常見于小圓肌和三角肌去神經(jīng)水腫或萎縮的患者，通常發(fā)生在25~35歲的年輕運(yùn)動(dòng)員身上，沒有明顯的外傷史。四邊形纖維束帶的形成可能與反復(fù)的頭頂運(yùn)動(dòng)(如投擲)造成的微創(chuàng)傷有關(guān)。雖然纖維束帶壓迫是該綜合征最常見的病因，但文獻(xiàn)中已描述了其他幾種病因。Robinson等首次報(bào)道一例唇旁囊腫引起的四邊孔綜合征。肩胛旁囊腫常發(fā)生在大關(guān)節(jié)附近，是肩部肩胛上壓迫性神經(jīng)病變的原因。肩胛孟唇囊腫它們最常見于關(guān)節(jié)的上、后區(qū)不常見于關(guān)節(jié)的下側(cè)面。當(dāng)下孟唇囊腫較大時(shí)，可對緊束縛的四邊形空間內(nèi)的神經(jīng)血管束產(chǎn)生壓迫效應(yīng)四邊孔間隙腫塊，如血腫和軟組織腫瘤也被報(bào)道導(dǎo)致這種綜合征。其他神經(jīng)損傷的原因包括外傷(肱骨頸或肩胛骨骨折)、孟肱關(guān)節(jié)半脫位或前脫位，以及外科手術(shù)或關(guān)節(jié)鏡干預(yù)。四邊形空間相對固定的位置使腋神經(jīng)特別容易受到影響，這種損傷通常會(huì)影響小圓肌和三角肌。

【臨床表現(xiàn)】

肩關(guān)節(jié)前外側(cè)局部疼痛，前臂前屈、外展疼痛和外旋疼痛、功能受限。這種疼痛通常與肩后小圓肌插人處附近的點(diǎn)壓痛有關(guān)。腋神經(jīng)感覺分布的皮膚感覺異常(覆蓋三角肌)。小圓肌和三角肌的萎縮或無力也可能發(fā)生。

【影像學(xué)表現(xiàn)】

僅憑臨床特征可能難以診斷四邊孔綜合征，通常是排除性的。典型的肩關(guān)節(jié)局部疼痛可能與肩袖損傷或撞擊混淆。當(dāng)在影像學(xué)上發(fā)現(xiàn)明顯的結(jié)構(gòu)性病變時(shí)，如纖維帶或腫塊時(shí)，診斷相對簡單。然而，MRI通常顯示四邊形空間內(nèi)無結(jié)構(gòu)異常，但可能顯示失神經(jīng)性肌病的間接特征。這些特征包括小圓肌萎縮和三角肌萎縮，這被視為肌肉體積縮少和脂肪浸潤伴慢性壓迫。脂肪浸潤在T1WI上最為明顯，但在T2WI上也可被視為肌腹內(nèi)異常高信號(hào)強(qiáng)度。在早期和亞急性期可能有肌肉水腫。三角肌和小圓肌的脂肪萎縮在慢性期

發(fā)展。相關(guān)異常包括下唇撕裂伴唇旁囊腫、脂肪瘤性腫塊、擴(kuò)大的靜脈延伸至四邊孔間隙。Cahi和Palmer提倡使用鎖骨下動(dòng)脈造影診斷四邊孔綜合征，并在有癥狀的肢體(外展和外旋)阻斷旋肱后動(dòng)脈。四邊孔綜合征是肩部疼痛的潛在可逆原因。當(dāng)發(fā)現(xiàn)有或無三角肌受累的選擇性小圓肌萎縮或信號(hào)改變時(shí)，應(yīng)予以考慮。在沒有明顯原因的情況下，其他導(dǎo)致肌肉萎縮或神經(jīng)源性水腫，如腋神經(jīng)、臂神經(jīng)叢或神經(jīng)根的創(chuàng)傷性損傷，也必須考慮。

3，Parsonage-Tumer綜合征是一種急性臂神經(jīng)炎(急性肩痛)或非創(chuàng)傷性神經(jīng)病變，涉及肩帶肌肉組織的特發(fā)性失神經(jīng)綜合征。失神經(jīng)主要影響臂神經(jīng)叢和(或)個(gè)別神經(jīng)或神經(jīng)分支的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元。病因與免疫介導(dǎo)的神經(jīng)纖維炎癥反應(yīng)有關(guān)。感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、分娩、接種疫苗和全身疾病都是可能的原因。前臂、手腕和手可能涉及。

臨床表現(xiàn)

Parsonage-Tummer綜合征的特征是急性疼痛性臂神經(jīng)炎。早期和亞急性期肌肉失神經(jīng)和腫脹，持續(xù)3~6個(gè)月。脂肪萎縮見于慢性期。

【影像學(xué)表現(xiàn)】

MR檢查顯示受影響肌肉群模式:岡上肌和岡下肌受累，表明肩胛上神經(jīng)受累;岡上肌、岡下肌和三角肌受影響，表明肩胛上神經(jīng)和腋神經(jīng)受累;岡下肌和小圓肌受影響，表明肩胛上和腋神經(jīng)受累。在急性和亞急性期，F(xiàn)S-PD-FSE和STIR圖像有助于識(shí)別影響岡上肌和岡下肌(肩胛上神經(jīng)受累)與三角肌(腋神經(jīng)受累)的彌漫性高信號(hào)肌肉水腫。慢性肌肉變化可能導(dǎo)致肌肉體積的全面減少患者中1/3可能出現(xiàn)雙側(cè)受累的慢性Parsonage-Turer綜合征，矢狀位PD-FSE圖像上，岡下肌和小圓肌顯示脂肪萎縮。Parsonage-Turer綜合征通常與肌肉脂肪浸潤無關(guān)，更常見的表現(xiàn)是肌肉萎縮和肌肉體積減少此外對岡上肌、岡下肌和小圓肌的去神經(jīng)支配是由外傷性后脫位引起的直接引起神經(jīng)損傷，這種可能性也應(yīng)被認(rèn)為是單側(cè)Parsonage-Turner綜合征的鑒別診斷。