《脈因證治》精讀注釋 6（傷寒）

幽默的數(shù)據(jù)線 2025-05-08 發(fā)布于浙江

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這一篇比較長，差不多一萬三千多字，各位可以把我的文章當(dāng)作參考來看，有一些我認(rèn)為常識性的內(nèi)容就不多注解了。

我的讀者群二維碼放在文章后面了，有興趣來討論中醫(yī)內(nèi)容的讀者可以加群進(jìn)行討論。

六、傷寒

【脈】

陽浮而陰弱，謂之傷風(fēng)。邪在六經(jīng)俱強，加之風(fēng)傷陽，故浮虛。陽浮，陰弱，營氣弱也。

注：《傷寒論》12：'太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱。陽浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。'

我們來講一下陽浮而陰弱是怎么一回事。這一段講的主要是傷寒里的桂枝湯證，為什么外感風(fēng)邪會“陽浮而陰弱”呢？我們來對原文做一下修訂，風(fēng)加于衛(wèi)陽，風(fēng)為陽邪，陽上加陽乃為熱，故上浮。那為什么陰弱呢？是因為熱嗎？病程短，想必并不是，所以我們就想到，這是不是病人本身就有陰虛不足的問題呢。風(fēng)邪影響衛(wèi)陽的功能，導(dǎo)致衛(wèi)陽無法固護營陰，所以營陰外泄，虛上加虛，所以就有營氣弱的表現(xiàn)了。

同時我們要弄清楚一點，桂枝湯證為中風(fēng)，為以風(fēng)為主的外感病證。但出汗的問題不能單純的認(rèn)為是風(fēng)性疏泄的原因，其背后還有人體津液氣血不利的深層機理。

浮緊而無汗，謂之傷寒。

注：《傷寒論》3：太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒

我們來主要講一下無汗的機理，太陽表實證主要還是以外感風(fēng)寒（寒為主）的病證，而寒邪為純粹的陰邪，是會損傷陽氣和血流的，所以其侵犯的病位更為深，不僅影響衛(wèi)陽，還傷了營，所以才會導(dǎo)致緊脈和肌肉拘急。風(fēng)寒使得肌膚腠理收緊，陽氣無法出，毛竅也無以出，那么汗就不能出來了。

寒傷營，營實則衛(wèi)虛。寒傷陰，故堅牢。

注：《四圣懸樞》：'寒傷營血，閉其皮毛，則營愈欲發(fā)，外乘陽位，而束衛(wèi)氣，故衛(wèi)閉而惡寒。'

《素問·調(diào)經(jīng)論篇第六十二》：血氣者喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之，是故氣之所并為血虛，血之所并為氣虛。

中醫(yī)概念中的陰，不止是物質(zhì)的陰，還有功能上的陰——陰的濡養(yǎng)功能，假使因為血流不暢或者經(jīng)疏不暢，導(dǎo)致局部營養(yǎng)不足，也能叫做陰不足。所以寒傷陰，一可以損傷脈絡(luò)導(dǎo)致輸送不暢，二可以導(dǎo)致瘀血產(chǎn)生病理產(chǎn)物而消耗。

牢脈：《瀕湖脈學(xué)》：寒則牢堅里有余，腹心寒痛木乘脾。疝頹癥瘕何愁也，失血陰虛卻忌之。其主氣機不利，尤其為嚴(yán)重的氣機阻滯。

陽緊，邪在上焦，主欲嘔；陰緊，邪在下焦，必欲利。

注：《傷寒論》140：'脈緊者，必咽痛；脈沉緊者，必欲嘔；脈沉滑者，協(xié)熱利'

陽，指的是寸口脈；陰，指的是尺部脈。寸口脈緊，說明上焦氣機不利，那么上焦為心胸陽位，皆為臟器，故有實邪導(dǎo)致上焦氣機不利，所以說明上焦有寒邪痰飲阻礙氣機，而上焦二氣需要下降，所以整體氣機不下，故要上逆，故嘔逆；尺部脈緊，說明下焦有濕寒實寒，導(dǎo)致下焦氣化不利，故不能升提，所以要下流，形成下利，同時一定有口渴。

脈浮，頭項痛，腰脊強，病在太陽。

注：《黃帝內(nèi)經(jīng)·熱論》'傷寒一日，巨陽受之，故頭項痛，腰脊強。'

《傷寒論》1：'太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。'

脈長，身熱目痛鼻干，病在陽明。

注：《傷寒論》186：'傷寒三日，陽明脈大'

《內(nèi)經(jīng)·熱論》'二日陽明受之...其脈夾鼻絡(luò)于目，故身熱目疼鼻干'

《活人書》：'身熱目疼鼻干，不得臥，尺寸脈俱長，此足陽明胃經(jīng)受病也'

六氣化火，陽明之火乃郁熱形成，所以其化火激蕩氣血，搏擊脈管形成長脈

脈弦，胸脅痛而耳聾，病在少陽。

注：《傷寒論》271：'少陽之為病，口苦咽干目眩'

《黃帝內(nèi)經(jīng)·熱論》'三日少陽受之...其脈循脅絡(luò)于耳，故胸脅痛而耳聾'

脈俱沉，口燥舌干，邪在少陰。

注：《黃帝內(nèi)經(jīng)·熱論》：'尺寸俱沉細(xì)者，少陰受病也...以其脈貫?zāi)I絡(luò)于肺，系舌本，故口燥舌干而渴'

脈沉細(xì)，說明脈管不充，同時病位在里，脈管不充，一是因為陰血不足，甚至腎精化生不足，二是因為陽氣不足，總之這都指明了整體是一種代謝低下的狀態(tài)，同時還有內(nèi)熱，導(dǎo)致津虧口干。

脈俱微緩，煩滿囊縮，邪在厥陰。

注：《傷寒論》326'厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止'

《黃帝內(nèi)經(jīng)·熱論》'尺寸俱微緩者，厥陰受病也...以其脈循陰器絡(luò)于肝，故煩滿而囊縮'

邪氣入到厥陰經(jīng)，其實就已經(jīng)指示人體的正氣比較差了，這個時候脈微也是正常的。厥陰病的本質(zhì)是一個寒熱錯雜證，所以可以見到煩的熱證，但又有囊縮的寒證。那我們怎么去考慮寒熱錯雜呢？寒熱錯雜本質(zhì)就是陰陽不和，陰不下養(yǎng)，陽不上出。《內(nèi)經(jīng)》里面就講，清氣在下，則生飧瀉，濁陰在上，則生?脹，這類病人常常就是伴有寒熱錯雜的病證，所以叫做陰陽反作，病之逆從。

那一切都好說了，天上的太陽要照耀，地下的水源要蒸騰，那天上地下失去了交流，那就有天空更熱，地下更冷，所以下則囊縮，上則心煩。

脈俱沉細(xì)，嗌干腹?jié)M，邪在太陰。

注：《黃帝內(nèi)經(jīng)·熱論》'尺寸俱沉細(xì)者，太陰受病也...以其脈布胃中，絡(luò)于嗌，故腹?jié)M而嗌干“

《傷寒論》辨太陰病脈證并治：'太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛'

太陰病，多為脾陽不足，其化生氣血，升清化濁不行，為里陽虛微，實為寒證的證候。足太陰脾經(jīng)“布胃中，絡(luò)于嗌”，即循行于脾胃，上連咽喉。脾虛寒濕內(nèi)停時，經(jīng)絡(luò)氣血運行受阻，故咽干，寒濕又壅滯中焦，形成中滿。

脈陰陽俱盛，重感于寒而緊澀，變?yōu)闇丿憽?/span>陰陽俱盛，傷寒之脈，前病熱未已，后寒復(fù)盛也。

注：《黃帝內(nèi)經(jīng)·熱論》'尺寸俱盛者，重感于寒邪，變?yōu)闇丿?

《溫?zé)崾钜呷珪?脈陰陽俱盛而緊澀，此傷寒脈也...寒熱相搏，故曰變?yōu)闇丿?

《素問·瘧論》云“冬中于風(fēng)，寒氣藏于骨髓”

寒邪侵襲人體后，若未及時發(fā)散，可內(nèi)伏于骨髓或三焦，寒性收引，導(dǎo)致氣血凝滯，形成“寒閉”狀態(tài)。隨著春夏陽氣升發(fā)，或復(fù)感暑熱之邪，伏寒與陽氣相搏，郁而化熱，形成“寒熱交爭”之勢，此即“寒熱相搏”的病機關(guān)鍵

脈陽浮滑，陰濡弱，更遇于風(fēng)乘，變?yōu)轱L(fēng)溫。陽浮而滑，陰濡而弱，皆風(fēng)脈也，前熱未歇，風(fēng)來乘熱。

注：《難經(jīng)》曰：中風(fēng)之脈，陽浮而滑，陰濡而弱，風(fēng)來乘熱，故變風(fēng)溫。

陽脈浮，即寸口脈浮，那么說明陽熱開始上沖，要么就是熱上加熱，要么就是里熱熾盛；陰濡弱，即尺部濡弱，說明體內(nèi)陰液虧少，或者因為熱病傷陰，在這種素體偏虛的基礎(chǔ)上，再遇到風(fēng)邪，體內(nèi)的熱就會引起溫病的發(fā)生，所以叫做風(fēng)溫。

脈陽洪數(shù)，陰實大，遇濕熱兩合，變?yōu)闇囟?。洪?shù)、實大，皆兩熱相合。

注：《傷寒論·傷寒例》：'陽脈洪數(shù)，陰脈實大者，更遇溫?zé)?，變?yōu)闇囟?，溫毒為病最重也?

脈洪數(shù)，主熱盛，邪熱蒸騰氣血，導(dǎo)致脈流迫急；陰脈實大，說明邪氣盛實，說明在體內(nèi)、血分有明顯的邪氣滯留。如此便定位有實邪的熱，那就是痰熱、濕熱了。溫毒是什么類型的呢？熱毒就如同口香糖一樣一直黏附在體內(nèi)，非駿猛藥物不可利，一定要用導(dǎo)氣、利濕、清熱重劑才能解決。

脈陽濡陰弱而陰弦緊，更遇溫氣，變?yōu)闇匾摺?/span>

注：陽濡陰弱，說明患者陰陽兩虛，同時陰弦緊，就說明了患者體內(nèi)具有寒痰，氣血凝滯，那么患者就是一個體虛的人，非常容易感受外邪，在感受到了溫邪，就引動了沉伏在丹田中的寒邪，就形成了里寒外熱的錯雜病情，從而氣血逆亂，所以會有寒熱往來的溫疫病證。

病發(fā)熱，脈沉而細(xì)，表得太陽，名曰痙。

注：之前的文章有講過，這里不重點說了。

《脈因證治》精讀+注釋 3~4

病太陽身熱疼，脈微弱、弦芤，名曰中暍。

注：中暍其實就是中暑，微弱脈主氣陰兩虛，暑熱迫津外泄，氣隨汗脫，如《金匱》言“脈弦細(xì)芤遲”，提示津液虧損與陽氣不足并存弦芤脈：弦主寒濕閉阻或氣機郁滯，芤為陰血不足之象，反映暑邪夾濕或伏寒化熱。

病若發(fā)汗已，身灼然熱，名曰風(fēng)溫，風(fēng)溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重多眠，睡鼾，語難則驚癇，時螈。若火熏則死。病水，狂悶，名是陽厥。

注：《傷寒論》：'太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病。若發(fā)汗已，身灼熱者，名風(fēng)溫。風(fēng)溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重多眠睡，鼻息必鼾，語言難出。若被下者，小便不利，直視失溲；若被火者，微發(fā)黃色，劇則如驚癇，時瘈瘲；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。'

風(fēng)溫合邪，所以脈浮而數(shù)不緊。風(fēng)溫之邪，開泄腠理，同時里熱逼迫津液外出，所以自汗出。為什么會身重呢？凡是與肢體感受相關(guān)的，都要考慮氣機，只要有邪氣，就一定有閉郁，因此身重的緣由便是陽氣受到閉郁。而鼻鼾、驚悸、癲癇、抽搐，這都是因為熱入營血，從而影響心神，同時影響肺氣出入。

若火熏則死，這便是”一逆尚引日，再逆促命期“。

病水，這是指水病，人體內(nèi)津液在嚴(yán)重的熱邪逼迫下大量損耗，從而使得心肝之陰受損，而引起筋脈的拘攣，故熱厥。

脈當(dāng)有神，不問數(shù)極、遲敗，當(dāng)中有力即有神焉。神者，血氣之先。

注：《診家樞要》'按指之下，若有條理先后秩然不亂者，此有神之至也；若按指充實而有力者，有神之次也。'

脈有神，其實也不難理解，就是摸上去你覺得是正常的，只是在正常的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了不正常的征象。這就是氣血協(xié)調(diào)，生機未絕的體現(xiàn)，說明了其五臟功能還算平衡，還能正常發(fā)揮功能，這是向好的表現(xiàn)。

傷寒熱甚，脈浮大者生，沉小者死；已汗，沉小者生，浮大者死。

注：這里請參考之前3~4里寫到的陽證見陰脈為難治的內(nèi)容。

《脈因證治》精讀+注釋 3~4

溫病二三日，體熱腹?jié)M頭痛，飲食如故，脈直而疾者，八日死。溫病八九日，頭身不痛，目不赤，色不變而反利，脈來牒牒，來細(xì)強，十二日死。溫病汗不出，出不至足者死。

注:這一段是《傷寒論·傷寒例》和《脈經(jīng)·卷四》《諸病源候論·溫病侯》的原文。

第一句：體熱腹?jié)M頭痛，飲食如故，脈直而疾者，八日死。凡是發(fā)熱、腹脹、頭痛者，都論氣機通暢郁熱是否。腹脹即中焦熱結(jié)，導(dǎo)致積聚不下，但又為何飲食如故呢？這是胃火熾盛，出現(xiàn)了消谷善饑的假性食欲，但飲食不能在脾胃化生下吸收，所以停滯。脈直而疾提示邪熱熾盛，氣血逆亂，正邪交爭激烈。此脈象類似《脈經(jīng)》所言“脈洪數(shù)、實大”而“兩熱相合”，若正氣不能托邪外達(dá)，則熱毒內(nèi)陷營血。

而為什么八日死呢？古人以“七日來復(fù)”為陰陽轉(zhuǎn)化周期，若熱毒未解，至第八日則陰液耗盡，形成“陽亢陰絕”之危局。

第二句：頭身不痛、目不赤、色不變：表面似邪退，實為熱毒深伏營血、正氣潰敗之“假愈期”。如《千金要方》所述“色不變而反利”，乃陰血大傷、虛陽外浮之象。病人下利，這是邪熱進(jìn)入下焦，形成熱痢的現(xiàn)象，但如果還又色不變，這就是表示病人都沒有足夠的氣血去表現(xiàn)面色。

脈牒牒、細(xì)強：牒牒如疊石堅硬，細(xì)而強急，反映陰液枯涸、虛陽躁動。此脈與《脈經(jīng)》“脈細(xì)小難得者死”相符，提示氣血衰微而邪熱仍熾，形成“陰陽離決”之態(tài)。

第三句：汗不出，溫病的治療，一定需要通過釋放里熱而解熱梳理氣機。那在治療的時候無非汗、吐、下、血四法，那既然無法出汗，那就說明一為津虧、二乃氣閉。汗不至足更像是在說透熱不徹底，而讓熱邪潛入陰血或是六經(jīng)中的厥陰，這是危候。

厥汗出，腎脈七八日，不汗躁狂，口舌暴燥焦黑，脈反細(xì)或代者死。八日以上反大熱，死。邪勝故也。

注：腎脈七八日，指的是尺脈出現(xiàn)代脈的現(xiàn)象，代表臟氣衰微，“腎脈來時孤懸斷絕，七日當(dāng)死”。那為什么前提條件是厥汗出，后面又說不汗躁狂呢？這里就是說這本身就不是正常的熱汗，這是絕汗，是在陰液被大量耗損后脫的汗，而再之后就無所耗損，如同日下石頭一樣煎熬，所以會出現(xiàn)躁狂乃至口燥舌焦黑。

八日以上大熱，這是傳經(jīng)的規(guī)律，如果邪氣傳經(jīng)盡但是還沒有解，那只能說明正氣已經(jīng)十分虛微，患者預(yù)后及其不良，同時邪氣依然十分旺盛。

熱病七八日，當(dāng)汗，反下，脈絕者，死。熱病得汗，脈躁者，死。厥逆，呼之不應(yīng)，脈絕者死。陽厥，有力者生；陰厥，按之大者生。熱病七八日，脈不躁，喘不數(shù)，后三日中有汗。不汗者，四日死。熱病脈澀小疾，腹?jié)M脹大絕，喘而短氣，大衄不止，腹中疼，死。熱病脈浮洪身熱甚，死。熱病脈小疾，咳喘眩悸，奪形肉，身熱，死。熱病腹脹便血者，死。熱病脈轉(zhuǎn)小，身熱甚，死。熱病脈轉(zhuǎn)小，身熱甚，咳而便血，目陷，妄言，循衣縫，躁擾不臥，死。熱病嘔血，咳而煩滿，身黃氣勝也。

注：整一段都是從《靈樞》和《脈經(jīng)》中濃縮的內(nèi)容

第一句：熱病最大的表現(xiàn)就是傷津，在汗、吐、下三法中相對對于津液損耗最小的就是汗法了，若非陽明腑實大熱，下法都不是優(yōu)先的，這樣子就會嚴(yán)重地?fù)p傷津液，耗傷胃氣，《靈樞·熱病》明確指出“脈絕無胃氣者死”，如同陰陽交地定義一樣，熱盛而無精以補充，故形成邪勝正衰之證。

第二句：厥逆證當(dāng)屬熱入心包和肝陰，導(dǎo)致陰竭陽盛，如若脈絕，則說明氣血不暢，無以對抗邪熱和補充陰液，為危候。而后的陽厥陰厥之論則與前文題述的陽癥見陰脈一說一致，為節(jié)省篇幅，故不在論述。

第三句：為真假證的辨別，脈不躁、不喘等證，正常情況下應(yīng)該是正氣來復(fù)，患者的水液代謝功能應(yīng)該恢復(fù)正常，可以正常出汗，但就偏偏不出汗，這說明什么？這說明患者此時此刻正處在陰竭假神的狀態(tài)，如《溫病條辨》所述“汗源斷絕”，對應(yīng)現(xiàn)代重度脫水或電解質(zhì)紊亂的終末期

第四句：脈澀小疾，這指示熱與血節(jié)、血行不暢。同時還有腹?jié)M脹大，喘而短氣，這是非常典型的腑氣不通，說明肺脾之氣衰竭，閉塞不降。又大衄不止，這為熱迫血行，腹中痛，這是邪滯中脘的絡(luò)證。再看到另一句，脈浮洪，身熱甚，《靈樞·熱病》：'身熱甚，陰陽皆靜者，勿刺也；其可刺者，急取之，不汗出則泄。所謂勿刺者，有死征也'，這是白虎湯證：“三陽合病，腹?jié)M身重，口不仁，面垢，譫語遺尿……若自汗出者，白虎湯主之?！标枤膺^于亢盛而不被制約，最終就會形成陰盡陽絕。再到脈小疾，這和之前文章中講到的肺痿很像，本質(zhì)就還是肺的功能衰竭，肌膚不能濡養(yǎng)所以萎縮，所以熱而奪形肉。

第五句：熱病脈轉(zhuǎn)小，咳而便血，目陷，妄言，循衣縫，這已經(jīng)不是單純的氣分大熱問題了，這分明已經(jīng)熱入血絡(luò)，大傷津精，屬于典型的熱傷肝腎。小脈就很能說明問題了，血液黏稠如膠，前進(jìn)都困難，又談何充盈血脈呢？嘔血為熱毒迫血（如食管靜脈曲張破裂），身黃為肝膽濕熱（急性肝壞死），咳煩為肺氣壅塞，屬“熱勝則腫”的極期表現(xiàn)

身體如油，正氣脫也。喘而不休，水漿不下，胃氣盡也。體麻不仁，營絕也。

注：《傷寒論·辨脈法》：'脈浮而洪，身汗如油，喘而不休，水漿不下，體形不仁，乍靜乍亂，此為命絕也'

汗液如油，其實還是說明陰虛，正常如果陰液充足的話，汗液應(yīng)該是流動性強的，這種就是心陰大損的亡陰證。

喘而不休，這與肺胃腎相關(guān)，這提示肺腎氣絕，胃氣衰竭，導(dǎo)致肺氣不下則上喘，

體麻不仁，這是營血消耗的表現(xiàn)，《金匱要略》指出“營氣虛則不仁”，衛(wèi)氣亦虛則肢體痿廢。

熱病喘咳唾血，手足腹腫面黃，振栗不言，名肺絕，死。丁日死，后仿此。

熱病頭痛嘔，嘔逆吐血，水漿不入口，狂妄，腹大滿，名脾絕，死。

熱病煩滿骨痛，嗌腫不可咽，欲咳不能咳，歌笑而哭，名心絕，死。

熱病僵臥，足不安地，嘔血，血妄行，遺屎溺，名肝絕，死。

熱病喘悸吐逆，骨痛短氣，目視不明，汗如珠，名腎絕，死。

注：第一句：出處：《脈經(jīng)·卷七》明確記載：'熱病，肺氣絕，喘逆，咳唾血，手足腹腫，面黃，振栗不能言語，死。魄與皮毛俱去，故肺先死，丙日篤，丁日死'

第二句：《脈經(jīng)·卷七》載：'熱病，脾氣絕，頭痛，嘔宿汁，不得食，嘔逆吐血，水漿不得入，狂言譫語，腹大滿，四肢不收，意不樂，死。脈與肉氣俱去，故脾先死，甲日篤，乙日死'

第三句：《脈經(jīng)·卷七》：'熱病，心主氣絕，煩滿，骨痛，嗌腫，不可咽，欲咳不能咳，歌哭而笑，死。神與榮脈俱去，故心先死。壬日篤，癸日死'

第四句：《脈經(jīng)·卷七》：'熱病，肝氣絕，僵仆，足不安地，嘔血，恐懼，灑淅惡寒，血妄出，遺屎溺，死。魂與筋血俱去，故肝先死。庚日篤，辛日死'

第五句：《脈經(jīng)·卷七》：'熱病，腎氣絕，喘悸，吐逆，腫疽，尻癰，目視不明，骨痛，短氣，喘滿，汗出如珠，死。精與骨髓俱去，故腎先死。戊日篤，巳日死'

這里不是那么重要，但可以簡單講講五句的共同特點，我們要弄清楚每一臟的功能和其所合的功能。凡是熱病就一定會傷陰，傷陰重就會傷津。傷陰的時候表現(xiàn)并不明顯，最多只是在表現(xiàn)功能的時候發(fā)現(xiàn)功能有所減退，但是一旦傷精，就是功能的退化。把這個理論用在這里的五句，都可以解釋清楚，如果一個個解釋，就太多了。

太陽病，脈反躁盛，是陰陽交，死；得汗，脈靜者生。

注：《素問·評熱病論》：'汗出輒復(fù)熱，而脈躁疾，不為汗衰，狂言，不能食，病名陰陽交，交者死也。...今見三死，不見一生，雖愈必死。'

陰陽交，交并不是陰陽交通，更像是陰陽錯亂，陰陽錯位的表現(xiàn)。張介賓在《類經(jīng)》中有注：汗者陰之液，身熱脈躁者陽之邪，病溫汗出之后，則當(dāng)邪從汗解，熱退脈靜矣。今其不為汗衰者，乃陽勝之極，陰氣不能復(fù)也，故為狂言，為不食。正以陽邪交入陰分，則陰氣不守，故曰陰陽交，交者死也。

少陰病，惡寒而蜷，下利，手足死。又吐利躁逆者，死。

少陰病，四逆，惡寒而蜷。其脈不至，不煩而躁者死。

少陰病，下利止而頭眩，時時自冒者死。又七八日息高者死。

少陰病，脈微沉細(xì)，但欲臥，汗出不煩，自欲吐，五六日自利煩躁，不得臥寐者死。

注：以上內(nèi)容皆出自《傷寒論》

第一句：應(yīng)從302、309一起來看，四肢為諸陽之本，四肢是否溫暖，與少陰陽氣和經(jīng)絡(luò)是否有關(guān)。少陰病是否可治，關(guān)鍵在于陽氣是否充足，倘若惡寒蜷縮，下利，則說明其清陽下陷，為陽氣不足，陰盛格陽之象，難治。

第二句：前半段和第一句有所重復(fù)，我們來看后半段，其脈不至，不煩而躁。300條言，少陰病，脈微，不可發(fā)汗，亡陽故也，所以這是陽氣不至的脈微。那不煩而躁又是怎么回事呢？這應(yīng)該是指肢體無意識躁動的表現(xiàn)，但并沒有神志上的煩躁。病人本身都沒有陽氣了，哪來的內(nèi)熱呢？一派寒象，肢體的躁動只能是陰盛格陽到四肢的神不守舍了。

第三句：下利止，這不是陽氣恢復(fù)的下利止，而是乃陰液枯竭，腸道無物可下。而又為什么頭眩呢？這是上盛下虛的一個表現(xiàn)，少陰精虧，虛陽浮越，擾動清竅，所以會眩暈。那息高是什么呢？假想一下你喘不過氣的感受，這就是息高，為肺腎氣絕之象。肺主呼氣，腎主納氣，二臟衰竭則氣脫于上。

第四句：為得神者生，失神者死的表現(xiàn)。汗出還不煩，只能說明其正氣已經(jīng)非常虛弱了，這種汗出是陽虛的冷汗，不能當(dāng)作邪氣外出的表現(xiàn)。

若利止，惡寒而蜷，手足溫者，可活。少陰病，下利止，厥逆無脈不煩、服湯藥，其脈暴出者死；微續(xù)者生。

注：前一段已經(jīng)作闡釋，不再多解釋。

傷寒下利厥逆，躁不得臥者死；下利至厥不止者死。傷寒厥逆，六七日不利，便發(fā)熱而利者生。汗出利不止者死，有陰無陽故也。

傷寒五六日，不結(jié)胸，腹濡，脈虛，復(fù)厥者不可下，下之亡血，死。

注：《傷寒論》344、345、346、347。

熱病不知所痛，不能自收，口干陽熱甚，陰頗有寒者死。

熱病在腎，渴，口干，舌燥黃赤，日夜飲水不知，腹大脹尚飲，目無精光者死。

注：《靈樞·熱病》：'熱病不知所痛，耳聾、不能自收、口干，陽熱甚，陰頗有寒者，熱在髓，死不可治。'

這講的是熱邪深入骨髓，形成外熱而內(nèi)寒的表現(xiàn)，骨髓為奇恒之腑，主造血藏精，熱毒深陷骨髓則精血化生之源被毀，因此四肢厥冷，脈沉細(xì)。

而腎熱，會煎熬腎精，導(dǎo)致腎之氣化功能不行，故見口渴，同時'舌燥黃赤'為少陰熱化極甚，'目無精光'屬腎精竭絕（《內(nèi)經(jīng)》謂'精散視岐'）。

傷寒下利，日十余行，脈反實者死。病者脅下素有痞，而下至于臍旁，痛引小腹入陰挾筋，為臟結(jié)者死。結(jié)胸證具，而煩躁者死。直視譫語，喘滿者，死。若下利，亦死。

注：《傷寒論》369、167、133、210

【因】

房勞、辛苦之過，腠理開泄，少陰不藏，觸冒冬時殺厲之氣，嚴(yán)寒之毒。

病，曰傷寒，不即病，寒毒藏于肌膚之間，至春變?yōu)闇?，至夏變?yōu)闊岵?。皆腎水涸，春無以發(fā)生故也。皆熱不得發(fā)泄，郁于內(nèi)，遇感而發(fā)，雖曰傷寒，實為熱病。

春病溫疫，夏為熱病及飧泄，秋發(fā)瘧，冬生咳嗽，皆因感四時不正之氣，總名之曰傷寒。

【證治】

自外而入，內(nèi)傳經(jīng)絡(luò)。

注：為節(jié)省篇幅，我們在這里就不過多敘述為什么要用這個方子，我們就只針對這個證的成因來討論，而為什么用這個方子，在理解了證的成因就自然理解了。同時我們還要就其為什么不能用什么治法來討論。

太陽證，頭疼，發(fā)熱惡寒，腰脊強。脈浮而緊，無汗，謂之傷寒，可汗，宜麻黃湯。

脈緩自汗，謂之傷風(fēng)，宜桂枝湯。忌利小便、重汗、下大便。

注：太陽病，主要矛盾就在腑和經(jīng)。太陽病分為太陽傷寒和太陽表虛，其辨證的要點在于患者和邪氣：一是患者的體質(zhì)，若患者的體質(zhì)本身就有陰弱的表現(xiàn)，那么就更傾向于使用桂枝湯；若患者本身體質(zhì)強壯，用麻黃湯也不為過；二是邪氣的性質(zhì)，若是惡寒的表現(xiàn)不是那么明顯，那就要看一下有沒有更多的證據(jù)來證明邪氣是風(fēng)證為主；若是明顯出現(xiàn)了拘急、無汗、緊脈等表現(xiàn)，那就要考慮麻黃系的方子，明顯的寒證是較容易判斷的。

那桂枝湯證為何忌利小便、重汗、下大便呢？前面提到，桂枝湯證是陰弱的體制，倘若利小便、發(fā)汗、下大便厲害了，那就耗傷了陰液，不就等于常說的”殺人不知“了嘛。很多壞病的產(chǎn)生就是不知道患者體質(zhì)如何而相當(dāng)然用這一類的藥物來治療。

陽明證，身熱目疼，鼻干不得臥，不惡風(fēng)寒而自汗。尺寸脈俱長，宜白虎湯。

浮沉按之有力，宜大承氣湯。

胃，血也，不主汗、利。忌汗，利小便。

注：胃為陽臟，其功能重點在胃陽，其功能基礎(chǔ)在胃陰。陽明證，是在外的陽氣內(nèi)陷，傳至陽明經(jīng)而陽上加陽，所以胃火熾盛，消耗胃陰，形成里熱，故身熱自汗。目與鼻皆系胃絡(luò)，所以熱灼經(jīng)絡(luò)，疼痛干燥也是常見的癥狀。

白虎湯應(yīng)為未形成嚴(yán)重的腑實用于清熱的，脈見長脈，這為里熱蒸騰氣血的長脈。

承氣湯為已經(jīng)形成陽明腑實的熱證使用的，里見實證。故脈沉實。這是里實閉郁腑氣不暢的沉脈。

在見到陽明證的時候，我們要明確一點，這個病人是里熱陰虛的，所以我們要盡可能減少治療過程中對其陰血的消耗，所以要減少不必要的利水之法，即汗、利之法

少陽證，往來寒熱，胸脅痛而嘔，耳聾，脈弦，宜和解之，小柴胡湯。

膽無出入水火之間，下犯太陽，汗、下、利皆不可。忌利小便，忌汗，忌利大便。

注：少陽證，其關(guān)鍵在于肝膽三焦，這是交通的部分，這也是人體的氣機樞紐。我們在理解少陽的時候，不能單純的理解將其理解成道路，它還是陽經(jīng)里充滿精氣的一個部分，所以不可以對其有太多的傾瀉。

往來寒熱，本質(zhì)就還是陰陽不和，出入不利，少陽病的往來寒熱就是由于陰陽道路的邪阻導(dǎo)致不利，使得在陰當(dāng)降時不降，陽當(dāng)浮時不浮。胸脅為上下交通的部位，所以少陽不利，胸脅氣機亦不利，所以就會形成胸脅苦滿的氣滯。耳聾就是肝腎之精無法通過道路上行到耳竅，耳竅不受養(yǎng)故廢聾。

那由此我們就明白了少陽的功能是什么，也明白了如何去調(diào)理少陽病。少陽病就是邪氣與正常氣機的交爭，所以就要扶正氣，去邪氣，還要調(diào)理氣機，給正氣一個重新出發(fā)的動力。

同樣的，少陽是有精氣的，所以不能傾瀉少陽的精氣，所以單純的少陽證千萬不能用汗、利、下法等。這個也不是絕對的，如果出現(xiàn)了并病，我們還是需要依據(jù)疾病的輕重來使用汗吐下法，比如大柴胡湯等。

太陰證，腹?jié)M咽干，手足自溫，自利不渴，時腹痛，脈沉細(xì)，其臟寒，宜四逆湯。

脈浮可汗，宜桂枝湯。

又大實痛，可下，用詳。忌三法，宜三法，用詳。

注：太陰證，關(guān)鍵在脾肺的功能是否正常。脾肺是什么，脾肺就是大地和天空，草木是否生長開花結(jié)果，都是有賴于脾胃的新陳代謝，乃至人四肢是否溫暖，雖言根本在腎，但也完全離不開脾肺的輸送功能。

那為什么會腹?jié)M咽干，這就是因為太陰的氣機無法到達(dá)咽部，同時在其自身的運轉(zhuǎn)也不行，所以就積聚在中間，所以就形成了腹?jié)M。手足自溫，這是太陰溫煦作用受到拘束的表現(xiàn)，一個是脾陽在局部抗邪，一個是濕邪阻滯導(dǎo)致郁熱的表現(xiàn)，本質(zhì)還是脾陽虛的表現(xiàn)，脾陽不能充分發(fā)揮功能。

綜上本質(zhì)太陰證就是臟寒，就是要直接補充臟陽，就是要直接去除寒邪，這是四逆湯和桂枝湯都可以解決的問題，脈浮指示的是可能有表邪，所以用桂枝湯來解表也是合理的。

大家要知道桂枝湯不是單純的解表劑，它還是一個優(yōu)秀的調(diào)理脾胃的方子，它的補中益氣作用完全不弱于其他的方子。

少陰證，口噤，舌干而渴，脈沉實，宜大承氣湯。

脈沉細(xì)遲者，宜用溫之，四逆湯。身脈沉細(xì)而虛，宜瀉心湯。

身熱，煩躁不寧，大小便自利，脈浮洪無力，按之全無，宜附子瀉心湯。

其吐瀉不渴，脈浮弱，理中湯主之?？识}沉，有力而疾，宜五苓散。

少陰證，脈沉發(fā)熱，當(dāng)汗，麻黃細(xì)辛附子湯。

少陰證，下利色不青，當(dāng)溫；色青口燥，當(dāng)下。

脈弱忌下；

注：我們在認(rèn)識少陰的時候一定不能認(rèn)為少陰有多么強大，相反，少陰是一個很脆弱一環(huán)。少陰的陰陽是很復(fù)雜的，腎為水火之臟，水為陰，火為陽，為人之先天之氣所系之地。又腎火為無根之火，忌大寒大涼；又腎精補充常不足，陰常不足也。所以說少陰是一個相當(dāng)脆弱的一環(huán)。

少陰的作用是什么，是氣化，是補充，是收斂，是化生。它應(yīng)當(dāng)是一個中性的臟，雖說腎為水臟，但無火不行，無水不行，火太過不行，水太過不行。

第一條，334、335、336，這本質(zhì)是陽明證，但大家都知道急下存陰，這就是急下存陰的原因，如果再不下，腎精就被陽明之熱消耗完了！有培土制水之說，這就是土太強，水被制的證明。

第二條，337,這是少陰寒證的表現(xiàn)，脈沉就是一個陽虛之脈，只要是少陰寒證，就有亡陽的風(fēng)險，這個時候就有急投四逆湯回陽救逆了。

第三條：“身熱煩躁、脈浮洪無力按之全無”是熱浮于上、陽脫于下的危重證候。下面陽氣虛微，所以大小便自利，上面邪熱所以煩躁身熱。這需要把上面的邪熱清掉，又要把下面的虛寒給補回來，這看似很困難，但附子瀉心湯正可以解決。

第四條：這是定位的不同，在使用理中湯和五苓散的時候，一定要區(qū)分好是哪的病位。理中湯：水濕內(nèi)停于中焦脾胃，陽氣虛衰無法蒸騰津液，故「不渴」且伴腹冷便溏；五苓散：水飲彌漫三焦，氣化失司導(dǎo)致津液分布異常，上焦失潤則「渴」，下焦蓄水則小便不利。

第五條：這是太陽少陰并病的條文（315），病人本身陽虛，又感受外邪，所以無力抵抗，故脈沉，但又一定需要通過汗法解表，那就振奮陽氣，助陽化氣，抵抗外邪。

第六條：這是334和337的共同講述了，這的辨別關(guān)鍵就是其色青與否，口是否燥，大便質(zhì)地如何，然后制定治則，不然就治成壞病了。

厥陰證，煩滿而囊縮，大小便不通，發(fā)熱引飲腹?jié)M，脈俱微沉實，按之有力，當(dāng)下；無力，當(dāng)溫。

厥陰乃二陰交盡，曰厥陰，為生化之源，喜溫而惡清。

大抵三陰非胃實不可下，此三陰無傳經(jīng)，止胃實可下也。

注：厥陰，即是疾病發(fā)展的一個階段，又是疾病變化的開始，古人說：”陰之極也，陽之始也“。厥陰本身就有火，肝腎之火為龍雷之火，朱丹溪管之叫相火，相火屬陰，厥陰有寒的時候，相火就被抑制了，就被郁遏了，就成郁熱，就要發(fā)熱了。厥陰證的特點是，有寒有熱，寒是真寒，熱是真熱。

第一句：厥陰病本質(zhì)為陰陽氣機升降失常，常表現(xiàn)為寒熱錯雜、虛實夾雜的復(fù)雜狀態(tài)。當(dāng)出現(xiàn)“煩滿而囊縮、大小便不通、發(fā)熱引飲腹?jié)M”時，提示氣機郁極而化熱。肝經(jīng)循行繞陰器，氣機郁滯化熱可致陰囊攣縮（囊縮），熱擾心神則煩躁脹滿。熱毒壅滯腸道，傳導(dǎo)失司，故大小便閉結(jié)不通，陰寒內(nèi)盛格拒虛陽，可見身熱但無汗（非表證發(fā)熱），伴口渴引飲

第二句是講述厥陰的性質(zhì)，第一段已經(jīng)說了，就不過多講述了

第三句是一個治療原則，除了因為胃實傷陰外，若是在無胃實的情況下使用下法，那就會消耗了不必要的陰液。

太陽，標(biāo)本不同。標(biāo)熱，太陽發(fā)熱；本寒，膀胱惡寒。故宜汗。

陽明，從中氣。標(biāo)陽；本實，妄語。標(biāo)陽，故宜解??；本實，故宜下。

少陽，標(biāo)陽，發(fā)熱；本火，惡寒。前有陽明，后有太陰，故宜和解。

太陰，標(biāo)陰；本濕，腹脹滿，或嗌干，身目黃。從標(biāo)治則溫；從本治宜泄?jié)M下濕。

少陰，標(biāo)陰，爪甲清冷；本熱，脈沉實，口干渴。標(biāo)宜溫，本宜下。

厥陰，中氣宜溫；煩滿囊縮，故為熱，宜苦辛下之。

注：本段前文有詳細(xì)講解，故不重復(fù)講解

麻黃、桂枝之輩，汗而發(fā)之。葛根、升麻之屬，因其輕而揚之。

三承氣、陷胸之輩，引之。瀉心、十棗之類，中滿泄之。

在表宜汗，在里宜下，在半表半里宜和。表多里少，和而少汗之。

里多表少，和而微下之。在上者，吐之。

中氣與脈氣微者，溫之。

脈亦同法，又當(dāng)求本。假令腹痛，用桂枝芍藥湯。

何不只用芍藥？卻于桂內(nèi)加之。要知從太陽中來，故太陽為本。又如結(jié)胸，麻黃亦然。

注：腹痛屬太陰脾絡(luò)郁滯，芍藥雖能緩急止痛，但單純使用僅能緩解局部攣急，無法解決“太陽邪陷太陰”的病機根源。桂枝可以調(diào)理太陰太陽，可以使太陰之氣得以溫通，又可以疏散太陽邪閉。桂枝既屬太陽經(jīng)藥，又能溫中焦陽氣，故通過桂枝“從太陽引邪外出”，實現(xiàn)標(biāo)本同治。

結(jié)胸證為“水熱互結(jié)于胸膈”，多因太陽病誤下后邪熱與痰水相結(jié)。結(jié)胸證為“水熱互結(jié)于胸膈”，多因太陽病誤下后邪熱與痰水相結(jié)。由此便可以解開太陽表邪，又打開胸中，解開胸結(jié)。

劉法∶分病及脈。以五臟言之，諸在皮者，汗之，麻黃湯內(nèi)加表之。在內(nèi)者，下之。麻辛附子湯內(nèi)加下之。

此言藏者，五臟也?？赏ń?jīng)入臟。物之藏者，腑也，方可下。

麻黃湯，治外證之外，麻黃細(xì)辛附子湯，治內(nèi)證之外。

肝脈外證，善潔，面青，善怒，脈弦，前方加羌活、防風(fēng)三錢。內(nèi)證，滿秘便難，淋溲，轉(zhuǎn)筋，沉而弦，后方加同前。

心脈外證，面赤，口干，善笑，脈沉而洪，前方加黃芩、石膏各三錢。內(nèi)證，煩心，心痛，掌中熱而噦，脈沉，后方加同前。

肺脈外證，面白，善嚏，悲愁欲哭，脈浮而澀，前方加姜、桂各三錢。內(nèi)證，喘咳，灑淅寒熱，脈沉，后方加生姜、桂枝。

脾脈外證，面黃，善噫，善思味，脈浮而緩，前方加白術(shù)、漢防己。內(nèi)證，腹脹滿，食不消，怠惰，脈沉。后方加同前。

腎脈外證，面黑，善恐，脈浮，前方加附子、生姜。內(nèi)證，泄如注，下重脛寒，脈沉，后方加同前。

以前外證，皆表之表，汗而發(fā)之；內(nèi)證者，里之表也，漬形以汗，如脈沉，復(fù)有里證。

為發(fā)熱引飲，便利赤澀，泄下赤水，或秘，按之內(nèi)痛，此為里證。宜速下之，根據(jù)方加大黃三錢。如邪又未盡，復(fù)加大黃二錢。

劉、張又相繼論∶人多勞役饑飽者，得之火化、火擾。治之宜以辛涼。

比及年少性急勞役之。表里證有相似，藥不可差。

傷寒表證，發(fā)熱惡寒而渴，獨頭痛，身熱，目疼，鼻干，不得臥，乃陽明經(jīng)病也，白虎湯主之。雜證，里證亦同。但目赤者，臟病也。脈亦洪大，甚則吐血，先有形也。

乃手太陰肺不足，不能管領(lǐng)陽氣，亦以枸杞、地黃等物治之。補瀉當(dāng)察虛實。

假如洪弦相雜，洪，客也，弦，主也。子能令母實。又脈弦無表證，是東方實，西方虛也。又前來者，為實邪。根據(jù)此補瀉，余仿此行之。

表汗，通圣散、雙解散。

半表半里，涼膈散、柴胡湯。

注：我們主要來講一下半表半里怎么理解，涼膈散主要是治療上下不通，柴胡湯主要治療的是陰陽不通，本質(zhì)還是一樣的。我們要抓住邪氣的本質(zhì)，邪氣的本質(zhì)是什么，涼膈散是膈熱，柴胡湯是少陽邪熱，都是阻礙氣機的。然后怎么辦，我們要掃清道路上的一切障礙，那就清熱泄熱。然后呢，它停聚久了就動不了了，因為耗氣，所以我們就要讓他有動力去運行，所以要補氣，要行氣。

由此這種不上不下，不表不里的病，就是要上上下下地用藥，青蒿鱉甲湯同理，張介賓的幾個柴胡飲也同理。我這里多舉幾個例子，如果合適的話就在群里解答了。

蒿芩清膽湯、逍遙散、達(dá)原飲、溫膽湯、烏梅丸、青蒿鱉甲湯等

里下，右手脈實，承氣湯；左手脈實，抵當(dāng)湯。不分浮沉，但實可用。

血氣俱實，主三承氣湯；

溫，四逆湯、真武湯；

解利，五苓散、解毒散、白虎湯、甘露飲、梔子湯；

發(fā)黃，茵陳湯。

傷寒得傷風(fēng)脈，傷風(fēng)得傷寒脈。

假如太陽證，頭疼，身熱，自汗，惡風(fēng)，脈當(dāng)緩而反緊，是傷風(fēng)得傷寒脈也。

余以例推之。桂枝麻黃各半湯、羌活湯尤妙。

吐瓜蒂散∶瓜蒂赤小豆

豆豉湯下一錢。

結(jié)胸，脈浮大者，不可下之，下之必死。

小陷胸湯半夏連（姜汁炒）栝蔞實

大陷胸湯炒大黃（五錢）苦葶藶（炒，三錢）芒硝（一錢）杏仁（十二個）

丸如彈子大。每服一丸，入甘遂末三字，蜜半匙，水煎，至半溫服。

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《脈因證治》精讀 注釋 6（傷寒）

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