胸主動(dòng)脈瘤

胸主動(dòng)脈瘤包括主動(dòng)脈根部瘤、升主動(dòng)脈瘤和主動(dòng)脈弓部瘤。患者通常在篩查中偶然發(fā)現(xiàn)，無(wú)明確的自覺癥狀，部分患者可能會(huì)伴隨主動(dòng)脈瓣的相關(guān)癥狀。該瘤體的生長(zhǎng)速度是非線性的，與病因、位置和主動(dòng)脈基線直徑相關(guān)。當(dāng)主動(dòng)脈直徑達(dá)到57.5mm時(shí)，年死亡率可高達(dá)10.8%。

主動(dòng)脈直徑是主動(dòng)脈并發(fā)癥和死亡的主要決定因素，對(duì)于主動(dòng)脈瓣膜功能正常的患者（圖1），建議在動(dòng)脈瘤直徑>55mm時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療（I/B），在經(jīng)驗(yàn)豐富的血管中心，擇期手術(shù)的死亡率可以控制在1%以下，因此可盡量考慮對(duì)患者實(shí)施保留主動(dòng)脈瓣的主動(dòng)脈根部置換術(shù)（I/B）。

圖1：主動(dòng)脈根部瘤或升主動(dòng)脈瘤患者的隨訪策略

降主動(dòng)脈和胸腹主動(dòng)脈瘤

根據(jù)動(dòng)脈瘤的累及范圍，降主動(dòng)脈和胸腹主動(dòng)脈瘤可以分為5型（圖2），血管外科醫(yī)師可根據(jù)分型預(yù)測(cè)手術(shù)的難度，選擇合適的術(shù)式，制定手術(shù)計(jì)劃。胸腹主動(dòng)脈瘤患者診斷的平均年齡為59-69歲，男性患者患病率是女性患者的2-4倍。胸腹主動(dòng)脈瘤平均年增長(zhǎng)1.9-3.4mm，但當(dāng)直徑超過(guò)50mm時(shí)，增長(zhǎng)速度則會(huì)顯著增加。

圖2：胸腹主動(dòng)脈瘤分型

降主動(dòng)脈瘤的治療

一般認(rèn)為當(dāng)直徑>60mm時(shí)，降主動(dòng)脈瘤的年破裂風(fēng)險(xiǎn)為10%，在降主動(dòng)脈直徑>55mm時(shí)即有干預(yù)指征，直徑<55mm時(shí)干預(yù)則獲益相對(duì)較小。對(duì)于需要手術(shù)干預(yù)的患者，腔內(nèi)治療的優(yōu)先級(jí)高于開放手術(shù)。開放手術(shù)僅限于年輕、健康、預(yù)期壽命長(zhǎng)且無(wú)法行腔內(nèi)修復(fù)的患者!。胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)（TEVAR）術(shù)中盡可能對(duì)左鎖骨下動(dòng)脈進(jìn)行保留或者重建，從而盡可能減少脊髓缺血和腦血管相關(guān)事件。

胸腹主動(dòng)脈瘤的治療

胸腹主動(dòng)脈瘤的治療難度較大，對(duì)于中低風(fēng)險(xiǎn)患者，可考慮在動(dòng)脈瘤直徑>60mm時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。如果患者具有高風(fēng)險(xiǎn)特征或者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較小時(shí)，則可以考慮在瘤體直徑>55mm時(shí)在有經(jīng)驗(yàn)的中心進(jìn)行治療。開放手術(shù)難度高，腔內(nèi)治療則是一種具有前景的替代方案。

腹主動(dòng)脈瘤

大多數(shù)腹主動(dòng)脈瘤成梭形，分類通常是根據(jù)腹主動(dòng)脈瘤與腎動(dòng)脈的關(guān)系進(jìn)行（圖3），男性患者顯著多于女性患者，約有2/3的患者沒有任何癥狀，一旦出現(xiàn)癥狀，往往是已經(jīng)發(fā)生了破裂，表現(xiàn)多為腹痛，還可能會(huì)出現(xiàn)休克。

一般來(lái)說(shuō)腹主動(dòng)脈瘤的生長(zhǎng)率約為每年3mm，隨著直徑增大，破裂風(fēng)險(xiǎn)呈指數(shù)級(jí)上升，且女性風(fēng)險(xiǎn)大于男性，對(duì)于半年內(nèi)增長(zhǎng)5mm或者1年內(nèi)增長(zhǎng)10mm以上的患者，可以考慮提前進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。對(duì)于相對(duì)穩(wěn)定的腹主動(dòng)脈瘤，手術(shù)指征仍為男性瘤體直徑>55mm，女性瘤體直徑>50mm。

由于中西人群的整體體型以及主動(dòng)脈基線直徑差異原因，國(guó)內(nèi)對(duì)于腹主動(dòng)脈瘤的干預(yù)指征進(jìn)行了適當(dāng)放寬。腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)早期死亡的主要原因來(lái)自于冠狀動(dòng)脈疾病，對(duì)于所有腹主動(dòng)脈瘤患者術(shù)前均應(yīng)評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變。但是對(duì)于心臟癥狀穩(wěn)定的患者并不建議常規(guī)在術(shù)前對(duì)冠狀動(dòng)脈進(jìn)行血運(yùn)重建，因?yàn)闊o(wú)論是否行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建都不會(huì)降低術(shù)后30天的心肌梗死發(fā)生率。對(duì)于中低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)患者腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)的首選策略是開放手術(shù)，但是對(duì)于破裂的腹主動(dòng)脈瘤，開放手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)48%，因此腔內(nèi)治療可能更適合解剖合適的破裂腹主動(dòng)脈瘤。

除此之外，對(duì)于解剖條件合適的中低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)患者或者開放手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，可以選擇腔內(nèi)治療（Ⅱa）。腔內(nèi)治療可以將圍術(shù)期死亡率降至1%，同時(shí)隨著介入器械的發(fā)展，再次手術(shù)的干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)也在降低，但腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)治療術(shù)后的患者更容易出現(xiàn)晚期并發(fā)癥，所以需要進(jìn)行終身監(jiān)測(cè)。

圖3：腹主動(dòng)脈瘤分類

急性主動(dòng)脈綜合征是由一組極具致命性的主動(dòng)脈病變所引發(fā)的臨床綜合征。在臨床上，它常以突發(fā)且劇烈的胸痛作為主要表現(xiàn)。該綜合征涵蓋多種主動(dòng)脈病變類型，主要包括主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈壁血腫、主動(dòng)脈穿透性潰瘍、主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤以及創(chuàng)傷性主動(dòng)脈損傷。

早期準(zhǔn)確診斷對(duì)于急性主動(dòng)脈綜合征的有效管理而言，起著至關(guān)重要的作用。對(duì)于疑似急性主動(dòng)脈綜合征患者，建議完善全主動(dòng)脈CT（I/C），對(duì)于無(wú)法完善全主動(dòng)脈CT的患者，建議經(jīng)食管超聲評(píng)估以指導(dǎo)圍術(shù)期管理（I/C）。對(duì)于確診急性主動(dòng)脈綜合征患者，需要將收縮壓控制在120mmHg以下，心率控制在60次/分鐘以下，通過(guò)降低主動(dòng)脈壁的應(yīng)力從而避免夾層進(jìn)一步擴(kuò)大。但是為了降低腦和脊髓的缺血風(fēng)險(xiǎn)，需要適當(dāng)維持平均壓。

A型主動(dòng)脈夾層

主動(dòng)脈夾層是最常見的急性主動(dòng)脈綜合征，占急性主動(dòng)脈綜合征的80%-90%。根據(jù)我國(guó)2011年的健康保險(xiǎn)資料，急性主動(dòng)脈夾層的發(fā)病率約為2.8/10萬(wàn)，其中男性患者占2/3以上。A型主動(dòng)脈夾層約占所有夾層的2/3，如果僅用藥物治療，最初48小時(shí)的死亡率極高，國(guó)內(nèi)Sino-RAD顯示，單純藥物治療的死亡率為42.5%，所以目前指南均建議對(duì)急性A型主動(dòng)脈夾層進(jìn)行手術(shù)修復(fù)。同時(shí)在長(zhǎng)期隨訪中，手術(shù)干預(yù)也明顯優(yōu)于藥物保守治療，但是心臟壓塞、冠狀動(dòng)脈受累、內(nèi)臟及下肢缺血等是術(shù)后早期死亡的主要預(yù)測(cè)因素，需要及時(shí)動(dòng)態(tài)判斷并進(jìn)行同步綜合干預(yù)（圖4）。

圖4：A型主動(dòng)脈夾層的分支灌注不良處理

TEVAR：胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)；EVAR：腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)治療

B型主動(dòng)脈夾層

急性B型主動(dòng)脈夾層中約有一半為非復(fù)雜型，優(yōu)化標(biāo)準(zhǔn)藥物治療是目前公認(rèn)的治療方法，2017年主動(dòng)脈夾層診斷與治療規(guī)范中國(guó)專家共識(shí)也指出，對(duì)于非復(fù)雜型StanfordB型夾層，不推薦在急性期早期進(jìn)行TEVAR治療，因其可能增加主動(dòng)脈相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。但對(duì)于復(fù)雜的急性B型主動(dòng)脈夾層，開放手術(shù)曾經(jīng)是唯一的選擇，目前腔內(nèi)治療則成為了復(fù)雜急性B型主動(dòng)脈夾層的一線治療手段，開放手術(shù)目前僅適用于解剖結(jié)構(gòu)無(wú)法行腔內(nèi)治療的患者叫。但受限于近端血腫夾層破口等因素，單純TEVAR有時(shí)難以滿足臨床治療需要，所以對(duì)于這類患者大多需要使用開窗技術(shù)或者分支支架。

B型主動(dòng)脈夾層在癥狀出現(xiàn)3個(gè)月后轉(zhuǎn)為慢性?shī)A層，慢性B型主動(dòng)脈夾層手術(shù)指征包括灌注不良、快速擴(kuò)張、破裂及主動(dòng)脈直徑>50-55mm TEVAR是解剖條件適宜的慢性B型主動(dòng)脈夾層忠者的首選治療方法。但是目前還沒有開放手術(shù)與TEVAR治療慢性Stanford B型主動(dòng)脈夾層的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。在最近的一項(xiàng)Meta分析中，TEVAR與開放手術(shù)治療慢性B型主動(dòng)脈夾層相比，TEVAR顯示出了更低的早期死亡率、卒中和呼吸并發(fā)癥發(fā)生率，兩者生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫及穿透性潰瘍

主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫及穿透性潰瘍占主動(dòng)脈急性綜合征的7%-32%。主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫和穿透性潰瘍的整體干預(yù)措施類似于主動(dòng)脈夾層，對(duì)于A型壁內(nèi)血腫和潰瘍，建議盡早進(jìn)行手術(shù)治療。無(wú)并發(fā)癥且無(wú)高危特征的B型壁內(nèi)血腫（表1）和穿透性潰瘍建議進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的藥物治療，而對(duì)于有高危影像學(xué)特征（穿透性潰瘍最大深度>10mm、最大寬度>13mm、增長(zhǎng)速度>5mm/年、胸腔積液或囊性動(dòng)脈瘤）或者合并并發(fā)癥的則首選TEVAR。

表1：B型壁內(nèi)血腫高危特征

創(chuàng)傷性主動(dòng)脈損傷

創(chuàng)傷性主動(dòng)脈損傷通常是由巨大加速度引起的相對(duì)靜止主動(dòng)脈段的損傷。根據(jù)主動(dòng)脈壁的損傷程度可以分為4級(jí)，治療干預(yù)取決于全身臟器的合并損傷情況、多學(xué)科會(huì)診評(píng)估以及患者臨床狀態(tài)（圖5）。

圖5：創(chuàng)傷型主動(dòng)脈損傷的分級(jí)和治療