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膝關(guān)節(jié)后側(cè)疼痛概述

膝關(guān)節(jié)后側(cè)疼痛是臨床常見主訴，其發(fā)生率低于膝關(guān)節(jié)前側(cè)、內(nèi)側(cè)及外側(cè)疼痛。鑒別診斷需考慮骨結(jié)構(gòu)、肌腱韌帶、滑囊等病變，神經(jīng)血管損傷較少見，亦需警惕骨軟骨瘤等良性腫瘤或骨性腫瘤可能。

觸診后側(cè)肌腱或肌肉壓痛提示肌肉/肌腱損傷，腘窩區(qū)疼痛腫脹提示關(guān)節(jié)積液或囊腫。準(zhǔn)確評(píng)估與治療需基于膝關(guān)節(jié)解剖知識(shí)、體格檢查及鑒別診斷能力。

膝后痛臨床解剖學(xué)

評(píng)估膝關(guān)節(jié)后側(cè)疼痛需明確局部解剖結(jié)構(gòu)。膝關(guān)節(jié)周圍存在復(fù)雜的肌群、韌帶及其他軟組織構(gòu)成的被動(dòng)與主動(dòng)穩(wěn)定系統(tǒng)。

被動(dòng)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)包括：內(nèi)側(cè)副韌帶（MCL）、外側(cè)副韌帶（LCL）、前交叉韌帶（ACL）及后交叉韌帶（PCL）
主動(dòng)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)包括：腘繩肌、伸膝裝置、腘肌

腓腸肌與腘繩肌群是后側(cè)重要肌群。腘繩肌群由內(nèi)側(cè)的半膜肌、半腱肌及外側(cè)的股二頭肌組成。

評(píng)估時(shí)需注意腘窩解剖：
神經(jīng)結(jié)構(gòu)：股后皮神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)
血管結(jié)構(gòu)：小隱靜脈、腘動(dòng)脈、腘靜脈
滑囊、淋巴結(jié)及脂肪組織

膝關(guān)節(jié)滑囊為滑膜內(nèi)襯的囊狀結(jié)構(gòu)，可減少運(yùn)動(dòng)摩擦?；已装Y、外部壓迫或過度使用可引發(fā)疼痛腫脹。

鑒別診斷

膝關(guān)節(jié)后側(cè)疼痛可能由以下疾病引起：

半膜肌肌腱病
股二頭肌肌腱病
腘繩肌拉傷
腓腸肌拉傷
腘肌拉傷
腘肌肌腱炎
后交叉韌帶損傷
后外側(cè)角/后復(fù)合體損傷
膝關(guān)節(jié)滑囊炎
腓總神經(jīng)損傷
腘窩囊腫
腘動(dòng)脈卡壓綜合征/動(dòng)脈瘤
深靜脈血栓形成(DVT)

牽涉痛可能來源于：髖關(guān)節(jié)內(nèi)病變、腰椎小關(guān)節(jié)病、骶髂關(guān)節(jié)功能障礙、骶神經(jīng)根病。此外，腘窩神經(jīng)卡壓或外周神經(jīng)損傷亦可引發(fā)后側(cè)疼痛。

半膜肌臨床解剖學(xué)

半膜肌屬腘繩肌群，位于大腿后內(nèi)側(cè)（半腱肌深層，股二頭肌內(nèi)側(cè)）。起自坐骨結(jié)節(jié)下部骨盆，遠(yuǎn)端形成復(fù)雜止點(diǎn)結(jié)構(gòu)：與腘肌、內(nèi)側(cè)半月板、內(nèi)側(cè)副韌帶及脛骨相連。大腿下部，半膜肌與半腱肌共同構(gòu)成腘窩上內(nèi)側(cè)界。

功能：膝關(guān)節(jié)屈曲/內(nèi)旋、髖關(guān)節(jié)伸展，同時(shí)維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。其遠(yuǎn)端肌腱構(gòu)成膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)角重要結(jié)構(gòu)。

起止點(diǎn)
起點(diǎn)：坐骨結(jié)節(jié)粗糙部的上外側(cè)區(qū)。

止點(diǎn)（遠(yuǎn)端半膜肌復(fù)合體含6個(gè)分支）：

直接束：附著于脛骨后內(nèi)側(cè)溝
前束：經(jīng)內(nèi)側(cè)副韌帶深面附著于脛骨
腘斜韌帶束：延伸至膝關(guān)節(jié)后側(cè)關(guān)節(jié)囊（部分文獻(xiàn)建議改稱腘斜肌腱/腱膜以強(qiáng)調(diào)功能）
后斜韌帶束（囊性束）：與關(guān)節(jié)囊緊密融合
半月板束：附著于內(nèi)側(cè)半月板后角冠狀韌帶
腘肌筋膜束：從直接束下緣延伸覆蓋腘肌的筋膜結(jié)構(gòu)

Distal insertions of the semimembranosus tendon: MR imaging with anatomic correlation; 

DOI 10.1007/s00256-014-1830-9 

43.2%的膝關(guān)節(jié)中發(fā)現(xiàn)半膜肌腱性分支止于外側(cè)半月板后角。

神經(jīng)支配

坐骨神經(jīng)脛支（神經(jīng)根：L5、S1、S2脊神經(jīng)根）
皮膚感覺神經(jīng)支配：L2脊神經(jīng)根

動(dòng)脈供應(yīng)

髂內(nèi)動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、股深動(dòng)脈分支

功能

半膜肌遠(yuǎn)端復(fù)合體功能如下：

髖關(guān)節(jié)伸展與膝關(guān)節(jié)屈曲/內(nèi)旋：
· 膝伸直位時(shí)半膜肌肌腱可防止外翻
· 膝屈曲位時(shí)防止外旋
· 通過腘斜韌帶動(dòng)態(tài)穩(wěn)定后側(cè)關(guān)節(jié)囊（跑動(dòng)、急轉(zhuǎn)時(shí)主動(dòng)收緊后斜韌帶）
· 與腘肌形成纖維連接產(chǎn)生協(xié)同作用
· 牽拉內(nèi)側(cè)半月板后角避免股骨內(nèi)髁與脛骨平臺(tái)后部擠壓
· 協(xié)同后外側(cè)結(jié)構(gòu)牽拉外側(cè)半月板后角

損傷機(jī)制與病理過程

半膜肌肌腹于膝關(guān)節(jié)上方移行為粗大遠(yuǎn)端肌腱，走行于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)側(cè)、半腱肌肌腱外側(cè)。半膜肌肌腱病常發(fā)生于主腱（直接束）、返折止點(diǎn)或遠(yuǎn)端肌腱。膝關(guān)節(jié)反復(fù)屈曲時(shí)，肌腱與鄰近關(guān)節(jié)囊、股骨內(nèi)髁、脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)及半腱肌肌腱產(chǎn)生摩擦。摩擦與重復(fù)離心負(fù)荷可導(dǎo)致肌腱及止點(diǎn)退變、滑囊刺激。

常見損傷機(jī)制：

訓(xùn)練強(qiáng)度/頻率/時(shí)長(zhǎng)突然增加導(dǎo)致的肌腱應(yīng)力
下肢其他損傷（如半月板撕裂）代償性負(fù)荷增加
高風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng)：涉及膝髖反復(fù)/高強(qiáng)度使用的運(yùn)動(dòng)（長(zhǎng)跑、鐵人三項(xiàng)、競(jìng)走、舉重、登山、下坡跑）
危險(xiǎn)因素：肌力與柔韌性不足、運(yùn)動(dòng)前熱身不當(dāng)、扁平足、膝力線異常（膝外翻/內(nèi)翻）

病因?qū)W

半膜肌肌腱病多見于耐力項(xiàng)目運(yùn)動(dòng)員原發(fā)損傷，或繼發(fā)于膝關(guān)節(jié)異常（如髕股關(guān)節(jié)軟骨軟化、內(nèi)側(cè)半月板退變性撕裂）的代償性病變。老年骨關(guān)節(jié)炎患者可因關(guān)節(jié)線骨贅刺激前返折腱止點(diǎn)繼發(fā)肌腱病，常合并鵝足肌腱炎。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體也可能引發(fā)繼發(fā)病變。部分研究提示女性易感性較高（可能與膝外翻應(yīng)力及Q角增大有關(guān)），足過度旋前可能增加股骨內(nèi)髁與肌腱摩擦，但尚無研究證實(shí)這些因素與發(fā)病直接相關(guān)。

臨床表現(xiàn)

主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)隱匿性漸進(jìn)性酸痛。急性期（耐力活動(dòng)如騎行、跑步突然增量后）疼痛劇烈?；颊叨嗄軠?zhǔn)確定位于肌腱直接止點(diǎn)區(qū)，疼痛可向大腿后內(nèi)側(cè)或小腿內(nèi)側(cè)放射。跑步、騎行、下樓梯、深蹲等腘繩肌激活活動(dòng)時(shí)癥狀加重。

診斷程序

肌腱病以疼痛與增厚為特征，主要依據(jù)病史與體格檢查診斷。MRI與超聲是評(píng)估腘繩肌腱復(fù)合體的首選影像方法。MRI軟組織分辨率更優(yōu)，對(duì)近端肌腱病變及周圍水腫敏感性更高。骨掃描可顯示脛骨近端后內(nèi)側(cè)示蹤劑攝取增高。

體格檢查

· 脛骨止點(diǎn)區(qū)或稍近端半膜肌肌腱壓痛
· 膝關(guān)節(jié)90°抗阻屈曲可使肌腱張力增高便于觸診
· 90°屈膝位被動(dòng)脛骨內(nèi)旋可誘發(fā)疼痛
· 膝關(guān)節(jié)深度屈曲時(shí)肌腱受擠壓疼痛加劇
· 需評(píng)估髖、踝、足生物力學(xué)異常

治療管理

目前缺乏統(tǒng)一最佳保守治療方案。常規(guī)處理包括：
急性期：休息、冰敷、NSAIDs、減少運(yùn)動(dòng)負(fù)荷
康復(fù)期：軟組織松動(dòng)術(shù)、物理治療、漸進(jìn)性腘繩肌強(qiáng)化家庭訓(xùn)練
慢性患者可嘗試沖擊波治療，完全恢復(fù)需1-3個(gè)月