 金元醫(yī)家朱丹溪《格致余論?痛風(fēng)論》中曰：'得寒則行遲而不及，得熱則行速而太過。內(nèi)傷于七情，外傷于六氣，則血?dú)庵\(yùn)或遲或速而病作矣。彼痛風(fēng)者，大率因血受熱已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當(dāng)風(fēng)。寒涼外摶，熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛。夜則痛甚，行于陰也。治法以辛熱之劑。'按照丹溪的理解，痛風(fēng)是因血熱受冷、受濕、受風(fēng)所致，治宜辛熱。 現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)痛風(fēng)治療習(xí)慣于分證型用藥： 一、據(jù)證循方 1.寒濕痹阻型：治療主要是溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)化濕為主要方法，可使用烏頭湯加減。其中的藥物包括了川烏頭、麻黃，黃芪，炒白芍、雞血藤、當(dāng)歸、生苡米、萆薢，甘草，桂枝，細(xì)辛，土茯苓，生姜。 2.濕熱痹阻型：治以清熱除濕，活血通絡(luò)為主，常用藥方為宣痹湯加減。防己、杏仁、連翹、蠶沙、赤小豆、姜黃、秦艽，滑石、海桐皮、靈仙、萆薢、澤瀉，山梔、半夏，薏苡仁、土茯苓，虎杖。 3.痰(濕)阻血瘀型：治療可采用具有活血化瘀、化痰通絡(luò)作用的藥物，常使用藥方為身痛逐瘀湯加減。桃仁、紅花、當(dāng)歸、羌活、秦艽，地龍、牛膝，五靈脂、川芎、沒藥、香附，生甘草、全蟲、蜂房，烏梢蛇、白芥子、僵蠶。 4.血熱毒侵型：需要采用具有清熱解毒，涼血利尿作用的藥物，臨床當(dāng)中常為患者使用痛風(fēng)止痛湯(經(jīng)驗(yàn)方)加減。生地、紅藤、川牛膝、金錢草、土茯苓、金銀花，丹皮、黃柏，虎杖、赤芍、車前子(包煎)、路路通、水牛角，地龍，生甘草。 5.肝郁乘脾型：可使用具有舒肝泄熱、健脾祛濕作用的藥物，疏肝解郁消骨湯(經(jīng)驗(yàn)方)加減。柴胡，紅花、枳實(shí)、木香、香附、郁金、丹皮、木瓜、夏枯草、元參，龍膽草、黃芩、黃柏、木通、丹參、萆薢，元胡、黃芪。 6.脾虛濕阻型：治以采用具有健脾祛濕，泄?jié)嵬ńj(luò)作用的藥物，如運(yùn)脾滲濕湯(經(jīng)驗(yàn)方)加減效果就是常用藥方之一，效果明顯。萆薢、白術(shù)、川牛膝、石韋，豬苓、滑石、桃仁，瞿麥、蓄、車前子(包煎)、熟大黃、紅花、當(dāng)歸，桂枝，生薏米，土茯苓。 二、據(jù)方循證 1、通淋痛風(fēng)顆粒：主要成分包括金錢草、大黃、黃芪等。其功能主治尿酸增高引起的痛風(fēng)病證，具有清熱解毒、利尿通淋的作用。 2、桂附地黃丸：主要成分包括桂枝、附子、生地、黃柏等。其功能主治肝腎不足所致的痛風(fēng)，具有溫腎散寒、活血通絡(luò)的作用。 3、通淋消痛顆粒：主要成分包括秦艽、紅花、川芎、金錢草等。其功能主治尿酸鹽代謝紊亂引起的痛風(fēng)，具有活血化瘀、清熱通淋的作用。 4、逍遙丸：主要成分包括龍膽草、白芍、柴胡等。其功能主治痛風(fēng)引起的關(guān)節(jié)疼痛，具有活血化瘀、清熱解毒的作用。 5、桂枝茯苓丸：主要成分包括桂枝、茯苓、白術(shù)、甘草等。其功能主治濕熱內(nèi)蘊(yùn)、氣滯血瘀引起的痛風(fēng)，具有溫陽化濕、活血祛瘀的作用。 三、大家治驗(yàn) 國醫(yī)大師朱良春和路志正，對(duì)痛風(fēng)治療都有著自己獨(dú)特見解和體會(huì)。朱良春認(rèn)為痛風(fēng)病因源于內(nèi)生濕濁瘀阻，路志正則強(qiáng)調(diào)痛風(fēng)病因在于內(nèi)有血熱而感受寒涼。殊途同歸的是兩位大師都認(rèn)為，痛風(fēng)病因在內(nèi)而不在外。 一、辨證用藥 （一）、治痛風(fēng)常用藥：土茯苓、萆解、薏苡仁、威靈仙、澤蘭、澤瀉、秦艽等是泄?jié)峤舛局妓?，伍以赤芍、地鱉蟲、桃仁、地龍等活血化瘀之品，則可促進(jìn)濕濁泄化，溶解瘀結(jié)。 （二）、蘊(yùn)遏化熱者：可加清泄利絡(luò)之葎草、虎杖、三妙丸等。 （三）、痛甚者：伍以全蝎、蜈蚣、延胡索、五靈脂以開瘀定痛。 （四）、漫腫較甚者：加僵蠶、白芥子、陳膽星等化痰藥，可加速消腫緩?fù)础?/span> （五）、關(guān)節(jié)僵腫，結(jié)節(jié)堅(jiān)硬者：加炮甲、蜣螂、蜂房等可破結(jié)開瘀，既可軟堅(jiān)消腫，亦利于降低血尿酸指標(biāo)。如在急性發(fā)作期，宜加重土茯苓、萆薢之用量；并依據(jù)證候之偏熱、偏寒之不同，而配用生地、寒水石、知母、水牛角等以清熱通絡(luò)；或加制川烏、草烏、川桂枝、細(xì)辛、仙靈脾、鹿角霜等以溫經(jīng)散寒，可收消腫定痛、控制發(fā)作之效；體虛者，又應(yīng)選用熟地黃、補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、生黃芪等以補(bǔ)腎壯骨；至于腰痛血尿時(shí)，可加通淋化石之品，如金錢草、海金沙、芒硝、小薊、白茅根等。 慢性痛風(fēng)期，雖關(guān)節(jié)紅腫消失，但仍疼痛或劇痛，腫脹不甚，病程遷延。病邪久戀，正氣暗耗，脾、腎、三焦功能失常。正虛邪實(shí)，痰瘀交阻，深入筋骨，可致關(guān)節(jié)僵硬變形。痰濁瘀血凝聚，日久結(jié)而成形，則見痛風(fēng)石。路志正提出健脾祛濕、綜合治療為診治慢性痛風(fēng)之大法。 路志正在治療慢性痛風(fēng)中，除調(diào)補(bǔ)脾胃、以后天補(bǔ)先天之外，也非常重視對(duì)腎臟的補(bǔ)益，常辨證施用補(bǔ)益腎氣、固精填髓、強(qiáng)筋健骨等法。方選六味地黃、金匱腎氣、獨(dú)活寄生等加減化裁。慢性痛風(fēng)一般病程遷延，久必傷及腎氣，腎氣虛則氣化不利，清濁不分，開合失司，精微泄漏而見尿濁、夜尿頻、水腫等癥，臨床常見于痛風(fēng)性腎病改變。此時(shí)治療，在健脾的同時(shí)應(yīng)不忘補(bǔ)腎，可選熟地黃、山藥、山茱萸、女貞子、豬苓、茯苓、玉米須等藥。如腎氣虧虛、下肢乏力者，重用牛膝、桑寄生、川續(xù)斷等補(bǔ)腎強(qiáng)筋、通絡(luò)止痛。 縱觀兩位大師對(duì)痛風(fēng)的解讀和論治，既獨(dú)樹一幟，也各有千秋。但由于是痛風(fēng)證是生活方式的積累，因此治療起來不可能一蹴而就。我注意到：即使如兩位大師，治療周期也至少是30付藥以上或療程在一個(gè)月之上，可見痛風(fēng)證的頑固與難纏。 四、臨證有感 自2016年起，余先后治療痛風(fēng)患者49例，其中重癥患者30例。所謂痛風(fēng)重癥是指患處痛腫焮紅，疼痛入髓入骨，完全失去行動(dòng)能力的患者。用這些患者自己的話說，真是'一次痛風(fēng)，一輩子都忘不掉。' 痛風(fēng)急性發(fā)作，往往是一瞬間的事。比如上午還好好的，毫無征兆；下午局部就突然腫了起來，疼痛迅速加劇，一般在很短時(shí)間內(nèi)即達(dá)疼痛峰值。而此時(shí)，服用非甾體抗炎藥如布洛芬，常規(guī)用量的秋水仙堿等都很難迅速止痛。 冬季痛風(fēng)發(fā)作多與服飾單薄，尤其是下半身保暖不及有關(guān)。冬季是貯藏的季節(jié)，然秋冬之交本就夾帶燥火，加之北方人講究搶秋膘，酒炙肥甘更加重了人體內(nèi)生濕濁，濁瘀生熱，與燥火相合，血熱而受寒涼，污濁凝澀，痛風(fēng)乃作。故中老年人，秋季不過食肥甘，冬季防寒保暖，尤其是下半身的保暖，是減少痛風(fēng)發(fā)作的不二選擇。 再有，我曾反復(fù)強(qiáng)調(diào)'病由心生'。保持一個(gè)良好心態(tài)，是長壽健康的法寶。曾經(jīng)與多位痛風(fēng)患者零距離交談，結(jié)果發(fā)現(xiàn)他們每次的痛風(fēng)發(fā)作，除了上述兩點(diǎn)被他們忽視外，就是心情或多或少都有過郁悶、有過煩躁，一句話：上火了！我就跟老年痛風(fēng)患者講，下次咱不生氣不上火，看看會(huì)怎樣？結(jié)果一部分患者在同樣藥物治療下，發(fā)病頻率及發(fā)病周期都發(fā)生了向好的轉(zhuǎn)變。 針對(duì)痛風(fēng)發(fā)作機(jī)理：血熱而感寒濕，污濁凝澀。我想，寒者熱之，濕濁者溫之化之，'益火之源，以消陰翳?！奔热皇呛疀錾系牟。梅鲫栆婊饋硐岁幒?，不是最直接治法嗎？治療中我發(fā)現(xiàn)，痛風(fēng)患者舌苔、脈象及體征都與四逆湯證十分的吻合。于是我就不再在前人所總結(jié)的，眾多痛風(fēng)證型中過多糾纏，而是直接四逆湯打底走起。四逆湯是我臨證中的常用方劑，但作為痛風(fēng)治療，常用劑量顯得就微不足道，因?yàn)橥达L(fēng)病人都是歷經(jīng)夏日大汗，或冬日大寒后，方成此病。夏日大汗其本質(zhì)，也是陽虛。擬方： 淡附子60g、干姜30g、甘草30g、葛根20g、白術(shù)20g、蘇葉15g、桂枝15g、芍藥15g、牛膝10g。水煎，早晚分服。 此方做為一個(gè)基本方，我對(duì)幾個(gè)比較重的痛風(fēng)患者予以服用，結(jié)果效果顯著。曾有一位典型痛風(fēng)患者，癥狀特別嚴(yán)重，每日早中晚，需用3粒秋水仙堿才勉強(qiáng)止痛。最嚴(yán)重時(shí)，平均一周痛風(fēng)發(fā)作一次，苦不堪言。在服用我這個(gè)方子15劑后，半年才發(fā)作一次，而且癥狀明顯輕微?？吹搅讼Ｍ颊哂种鲃?dòng)加服15劑。一年隨訪，竟沒再復(fù)發(fā)。 此方中既沒有大量的活血化瘀藥，也沒有傳統(tǒng)的痛風(fēng)蟲類藥，更沒有清熱瀉火的寒涼藥。核心思維就是：寒者熱之，濕濁者溫化之。制方宗旨就是：益火之源，以消陰翳。益火之源，以消陰翳?，F(xiàn)在凡遇痛風(fēng)病人，我皆以此方做基本方，加減量裁，看似簡單粗暴，實(shí)則一矢中的，效果令人滿意。 |
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