摘要 隨著胃癌外科的發(fā)展，在保證手術(shù)治療效果的前提下，盡可能保留殘胃功能以減少對患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響，是患者的期望和醫(yī)師的追求。功能保留胃切除術(shù)（FPG）理念的出現(xiàn)，標(biāo)志著胃癌外科的發(fā)展進(jìn)入了更加個體化、精準(zhǔn)化的時代?！吨袊赴┍９δ苁中g(shù)外科專家共識（2021版）》首次在國內(nèi)系統(tǒng)性地對FPG進(jìn)行了定義、適應(yīng)證及手術(shù)方式等方面的闡釋。近年來，隨著以功能可視化、淋巴結(jié)示蹤、血管導(dǎo)航以及影像多組學(xué)人工智能（AI）等為代表的胃癌外科技術(shù)的快速進(jìn)展，F(xiàn)PG的理念和實(shí)踐也在不斷演進(jìn)。鑒于此，由中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胃腸外科學(xué)組牽頭，聯(lián)合中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會腫瘤外科學(xué)組、中國醫(yī)師學(xué)會外科醫(yī)師分會上消化道學(xué)組、中國抗癌協(xié)會腫瘤胃病學(xué)分會和中國抗癌協(xié)會胃癌專業(yè)委員會組織部分專家，綜合國內(nèi)外文獻(xiàn)報道，結(jié)合近年來的相關(guān)研究和臨床實(shí)踐，進(jìn)一步更新完善了該共識。FPG的定義仍沿用2021版共識中的表述，即：早期胃癌在保證根治性切除的前提下，縮小手術(shù)范圍，合理選擇重建方式，盡可能保留胃的功能。其主要術(shù)式為縮小手術(shù)范圍的術(shù)式（包括保留幽門的胃切除術(shù)、節(jié)段胃切除術(shù)、胃局部切除和內(nèi)鏡下切除）、近端胃切除（PG）和保留迷走神經(jīng)的遠(yuǎn)端胃切除術(shù)。PG手術(shù)后的消化道重建除了遠(yuǎn)端殘胃與食管吻合、食管-管型胃吻合、雙通道吻合（DTR）、間置空腸吻合、食管殘胃側(cè)側(cè)吻合術(shù)（SOFY吻合）及雙肌瓣吻合（Kamikawa吻合）外，近年來又興起一批抗反流的新型術(shù)式，如管型胃“程式Giraffe吻合”、改良SOFY吻合、單肌瓣吻合、拱橋式吻合和隧道式吻合等。對于FPG術(shù)后的功能評價，主要為殘胃功能評價、功能相關(guān)性并發(fā)癥以及術(shù)后營養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量的評價。相信本共識的更新將有助于FPG的規(guī)范化開展，為胃癌患者提供更加個體化的外科治療方案，并進(jìn)一步改善患者的術(shù)后生活質(zhì)量。 胃癌在我國惡性腫瘤中發(fā)病率和死亡率均居前列，每年新發(fā)病例和死亡患者人數(shù)接近全球總數(shù)的50%。傳統(tǒng)的胃癌手術(shù)在提高患者生存率的同時，往往伴隨一定的功能損傷和生活質(zhì)量下降。近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步、早期胃癌的檢出率逐年提高、以及醫(yī)患雙方對術(shù)后生活質(zhì)量關(guān)注度的顯著提升，功能保留胃切除術(shù)（function preserving gastrectomy，F(xiàn)PG）應(yīng)運(yùn)而生，并逐步在胃癌治療中得到應(yīng)用。FPG的核心理念是在保證腫瘤根治性切除的基礎(chǔ)上，盡可能減少胃切除范圍、避免不必要的淋巴結(jié)清掃和優(yōu)化消化道重建，以保留更多的胃功能，從而增強(qiáng)殘胃的吸收代謝能力和減少術(shù)后營養(yǎng)不良并發(fā)癥，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，并降低手術(shù)對患者身體與心理的負(fù)面影響。 《中國胃癌保功能手術(shù)外科專家共識（2021版）》在國內(nèi)首次系統(tǒng)地闡述了FPG的定義、適應(yīng)證和手術(shù)方式等內(nèi)容，一定意義上標(biāo)志著我國胃癌外科治療進(jìn)入了個體化、功能化的新階段，為患者提供了更多的治療選擇[1]。FPG并非對傳統(tǒng)手術(shù)的簡單否定，而是在深入理解胃癌的生物學(xué)特征和患者個體差異的基礎(chǔ)上，提出的一種更加精準(zhǔn)和個體化的治療策略。此外，隨著國內(nèi)外功能可視化、淋巴結(jié)示蹤、血管導(dǎo)航、影像多組學(xué)人工智能（artificial intelligence，AI）預(yù)測技術(shù)等胃癌外科新技術(shù)的迅速發(fā)展，F(xiàn)PG的理念和實(shí)踐也在不斷演進(jìn)。 鑒于此，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胃腸學(xué)組牽頭，聯(lián)合中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會腫瘤外科學(xué)組、中國醫(yī)師學(xué)會外科醫(yī)師分會消化道學(xué)組、中國抗癌協(xié)會腫瘤胃病學(xué)分會和中國抗癌協(xié)會胃癌專業(yè)委員會，組織國內(nèi)部分專家，基于國內(nèi)外文獻(xiàn)、近年來的研究成果和臨床實(shí)踐，進(jìn)一步更新完善了這一共識。本共識旨在為胃癌患者提供更加個體化的外科治療方案，推動功能保留性手術(shù)在臨床中的規(guī)范化應(yīng)用，以期進(jìn)一步改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。 FPG最早起源于胃潰瘍的治療。1952年，Wangensteen[2]首次將節(jié)段胃切除術(shù)（segmental gastrectomy，SG）用于胃潰瘍的外科治療。1999年，Ohwada等[3]將改良的SG用于治療早期胃癌患者，顯示該術(shù)式具有良好的安全性和有效性，且顯著改善了患者的術(shù)后生活質(zhì)量。1967年，Maki等[4]提出保留幽門的胃切除術(shù)（pylorus-preserving gastrectomy，PPG）用于胃潰瘍的治療。隨著對早期胃癌病理學(xué)特征以及手術(shù)安全性的深入研究，20世紀(jì)80年代末期，開始嘗試使用PPG治療早期胃癌，并逐步在安全性及有效性方面獲得認(rèn)可。2010年，在第3版《日本胃癌治療指南》中，PPG已被列入早期胃癌的可選手術(shù)方式之一，適應(yīng)證建議為cT1N0M0、腫瘤位于胃中段1/3以及病灶下極距幽門>4 cm的胃癌患者[5]。 目前，廣泛認(rèn)可的FPG手術(shù)三大要素為減少胃切除范圍、保留幽門功能及保留迷走神經(jīng)[6]。日本《胃癌處理規(guī)約》中，標(biāo)準(zhǔn)根治性切除術(shù)要求切除2/3以上胃并行D2淋巴結(jié)清掃，而切除范圍小于此的根治性手術(shù)則稱為縮小手術(shù)。臨床醫(yī)生通常將胃功能保留手術(shù)視為縮小手術(shù)，將所有不涉及標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)端胃或全胃切除的根治性手術(shù)歸入FPG范疇。因此，從廣義上講，相對于標(biāo)準(zhǔn)胃癌根治手術(shù)，減少胃切除和（或）淋巴結(jié)清掃范圍，同時保留更多胃功能的局限性手術(shù)均可視為FPG手術(shù)。 FPG手術(shù)通常包括PPG、近端胃切除（proximal gastrectomy，PG）、節(jié)段胃切除（SG）、胃局部切除（local gastrectomy，LG）等。SG是指胃環(huán)周小范圍切除，LG則指胃楔形切除并完整切除病灶。此外，有學(xué)者認(rèn)為，內(nèi)鏡下切除（endoscopic resection，ER）包括內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（endoscopic submucosa resection，EMR）和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD），也是一種理想的胃功能保留手術(shù)，尤其適用于cT1N0腫瘤，但必須嚴(yán)格把控指征[7]。根據(jù)《日本胃癌治療指南》，T1期腫瘤對2 cm切緣距離的要求為FPG手術(shù)提供了臨床依據(jù)[8]。我國有學(xué)者提出，F(xiàn)PG手術(shù)應(yīng)在根治原發(fā)病灶并徹底清掃可疑淋巴結(jié)區(qū)域的前提下，盡可能保留胃的正常解剖結(jié)構(gòu)，包括幽門、賁門及原有通道，并確保殘胃良好的血供和神經(jīng)支配，以保持正常的消化和分泌功能，從而改善患者術(shù)后的營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量[9]。 本共識中關(guān)于FPG的定義，依舊沿用2021版共識中的描述，即在保證根治性切除的前提下，盡量縮小手術(shù)范圍，合理選擇重建方式，以盡可能保留胃的功能。 推薦意見1：關(guān)于FPG的定義尚缺乏共識，本指南中推薦定義如下：在保證根治性切除的前提下，盡量縮小手術(shù)范圍，合理選擇重建方式，以盡可能保留胃的功能。（專家贊同率：96.97%） 早期胃癌的縮小手術(shù)，無論是胃切除范圍、還是淋巴結(jié)清掃程度，都明顯小于標(biāo)準(zhǔn)胃癌根治手術(shù)。其主要挑戰(zhàn)在于，手術(shù)范圍的縮小可能影響腫瘤的根治性。因此，精準(zhǔn)診斷直接影響該技術(shù)的開展與推廣。故建議術(shù)前通過超聲內(nèi)鏡、多層螺旋CT、必要時核磁共振等影像學(xué)手段，綜合評估腫瘤的具體位置、水平浸潤范圍、垂直浸潤深度以及淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，從而對腫瘤進(jìn)行精準(zhǔn)定位和分期，選擇最佳切除方式。 推薦意見2：建議術(shù)前個體化選擇超聲內(nèi)鏡及影像學(xué)等手段評估腫瘤位置、浸潤情況以及淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，對腫瘤做精準(zhǔn)定位及分期。（專家贊同率：100%） （一）內(nèi)鏡下切除（ER） ER是針對早期胃癌病變的內(nèi)鏡下治療，包括EMR和ESD。在胃功能保留方面，ESD是目前治療cT1N0M0期腫瘤的首選治療方式之一，但必須嚴(yán)格把控適應(yīng)證[8,10]。 其絕對適應(yīng)證包括：（1）無潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌；（2）病灶≤3 cm、有潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌；（3）病灶直徑≤2 cm、無潰瘍的未分化型黏膜內(nèi)癌。 符合上述絕對適應(yīng)證的患者經(jīng)內(nèi)鏡切除后，內(nèi)鏡根治度（endoscopic radical cure degree，eCura）為C-1。發(fā)生局部復(fù)發(fā)后，內(nèi)鏡下判斷仍符合絕對適應(yīng)證的病變，可作為內(nèi)鏡治療的擴(kuò)大適應(yīng)證。此外，對于高齡、手術(shù)風(fēng)險高且伴有嚴(yán)重合并癥的患者，在告知?dú)埩舨≡畹娘L(fēng)險（可能以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的形式存在）并獲得充分知情同意后，可酌情開展。分化型胃癌切緣選擇距離病變邊緣3~5 mm，未分化型胃癌切緣需至少1 cm。 eCura由局部切除程度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移兩個因素決定，常用eCura分級法評估內(nèi)鏡切除的根治程度。 1.eCuraA：病灶完整切除，無潰瘍，腫瘤直徑 ≤3 cm，分化型，pT1a期，水平和垂直切緣陰性，無脈管侵犯。 2.eCuraB：pT1b期病灶完整切除，黏膜下層浸潤≤500 μm，腫瘤直徑≤3 cm，分化型，水平和垂直切緣陰性，無脈管侵犯。 3.eCuraC：分化型腫瘤病灶側(cè)切緣陽性或未完整切除時，歸為eCuraC-1級；若不符合eCuraA、eCuraB或eCuraC-1級，則為eCuraC-2級。eCuraC-1級的患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險較低，在與患者充分溝通后，可選擇再行ESD或進(jìn)行外科切除。eCuraC-2級的患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險較高，原則上應(yīng)進(jìn)行外科切除。 推薦意見3：ESD是目前≤3 cm的cT1aN0M0期胃癌的首選手術(shù)方式之一。（專家贊同率：100.00%） 推薦意見4：內(nèi)鏡切除術(shù)的根治程度推薦使用eCura分級判斷，并個體化推薦后續(xù)治療策略。（專家贊同率：100.00%） （二）胃局部切除（LG） LG指的是非環(huán)周性胃切除，適用于沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌患者。一般通過腹腔鏡和內(nèi)鏡聯(lián)合進(jìn)行胃壁全層的局部切除。 對于超出ESD適應(yīng)證或懷疑存在胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌患者，可以選擇在有經(jīng)驗(yàn)的胃癌治療中心進(jìn)行腹腔鏡與內(nèi)鏡聯(lián)合手術(shù)治療（laparoscopic and endoscopic combined surgery，LECS）。該手術(shù)通過內(nèi)鏡輔助定位病灶并標(biāo)記切除范圍，或在腹腔鏡協(xié)助下通過內(nèi)鏡或腹腔鏡完成胃壁全層切除，術(shù)后再通過腹腔鏡關(guān)閉胃壁缺損；對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險較高的患者，可聯(lián)合腹腔鏡進(jìn)行區(qū)域性淋巴結(jié)清掃，以實(shí)現(xiàn)腫瘤根治[11]。2023年，葡萄牙學(xué)者的一篇薈萃分析評估了LECS在食管胃結(jié)合部（esophagogastric junction，EGJ）、胃和十二指腸病變患者中的療效和安全性，并將LECS與ESD和單純腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行比較，該分析納入了包括24項(xiàng)回顧性隊(duì)列分析的1 336例患者，研究結(jié)果表明，與腹腔鏡和ESD兩組相比，LECS組的住院時間更短，R0切除率更高，且在胃和EGJ部位的手術(shù)發(fā)生不良事件更少，但手術(shù)時間較長[12]。 前哨淋巴結(jié)（sentinel lymph node，SLN）是指直接與原發(fā)腫瘤相連的第一站淋巴結(jié)。與單純ESD相比，如果SLN未轉(zhuǎn)移，則不需進(jìn)一步擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃范圍。目前，常用的SLN示蹤技術(shù)（SNNS）包括染料法和放射性核素法。常用染料包括亞甲藍(lán)、納米碳和吲哚菁綠等，放射性核素一般使用锝標(biāo)記膠體作為示蹤劑。雙示蹤劑法結(jié)合了染料和放射性核素的優(yōu)點(diǎn)，是目前最可靠的SLN檢測方法[13]。雙示蹤劑法的SLN檢出率為97.5%，敏感度為93.0%，評估轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率為99.0%[14]。 SLN的確認(rèn)及切除SLN的獲取方法主要有兩種：（1）拾取法，僅摘除被標(biāo)記的淋巴結(jié)。這是目前應(yīng)用于黑色素瘤及乳腺癌SLN狀態(tài)評估的常用方法[15-16]。（2）廓清前哨淋巴引流域（sentinel lymphatic basin，SLB），SLB包括胃左動脈區(qū)（主要為No.1、No.7和頭側(cè)2/3的No.3淋巴結(jié)）、胃右動脈區(qū)（主要為No.5、No.8a和尾側(cè)1/3的No.3淋巴結(jié)）、胃網(wǎng)膜右動脈區(qū)（主要為No.4d和No.6淋巴結(jié)）、胃網(wǎng)膜左動脈區(qū)（主要為No.4sa和No.4sb淋巴結(jié)）和胃短動脈區(qū)（主要為No.11p淋巴結(jié)）[17]。與單獨(dú)摘除顯影的SLN相比，切除前哨淋巴引流域能夠顯著提高SLN的檢出率[18]。 目前，腹腔鏡SNNS（LSNNS）的適應(yīng)證尚不明確，韓國的一項(xiàng)多中心隨機(jī)Ⅲ期試驗(yàn)（SENORITA）將腹腔鏡SNNS的適應(yīng)證定義為：（1）術(shù)前分期為ⅠA期；（2）內(nèi)鏡下腫瘤最大徑<4 cm；（3）腫瘤邊緣距幽門和賁門均≥2 cm。該研究所使用的雙示蹤劑法操作步驟如下：將吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）和放射性同位素標(biāo)記的白蛋白混合液，通過術(shù)中內(nèi)鏡入路注射到原發(fā)腫瘤的4個象限的黏膜下層。該研究證明，與標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡胃癌根治術(shù)相比，LSNNS聯(lián)合保留胃功能手術(shù)能夠提高早期胃癌患者術(shù)后生活質(zhì)量和營養(yǎng)狀態(tài)，但3年無病生存率（disease-free survival，DFS）并未達(dá)到非劣效性目的[19]。由于胃癌的淋巴流向具有復(fù)雜性，且存在著多途徑及跳躍性轉(zhuǎn)移等問題，基于SNNS的FPG仍有待于更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持[20]。 推薦意見5：對于超出ESD治療適應(yīng)證的早期胃癌，可以嘗試LECS進(jìn)行局部胃切除聯(lián)合或不聯(lián)合針對性的區(qū)域淋巴結(jié)清掃。但尚屬臨床研究階段。（專家贊同率：97.22%） 推薦意見6：ICG標(biāo)記的SLN導(dǎo)航手術(shù)中，廓清SLB可以顯著提高SLN的檢出率，但仍有待更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。（專家贊同率：97.30%） （三）節(jié)段胃切除（SG） SG是指在保留胃幽門及賁門的基礎(chǔ)上進(jìn)行的小范圍胃環(huán)周切除，最具代表性的手術(shù)為PPG手術(shù)。Maki等[4]于1967年首次提出PPG，并用于胃潰瘍治療。20世紀(jì)70年代，隨著早期胃癌的定義以及其組織病理學(xué)的發(fā)展，PPG手術(shù)在治療早期胃癌的安全性和有效性得到了認(rèn)可，成為經(jīng)典的保留胃功能的胃切除術(shù)式。目前公認(rèn)的早期胃癌行PPG手術(shù)的適應(yīng)證為：術(shù)前評估為cT1N0期，且腫瘤位于胃中段1/3的早期胃癌患者，病灶下極距幽門>4 cm（腫瘤下緣距下切緣2 cm，下切緣距幽門管至少2 cm）[8, 21]。此外，有學(xué)者指出，對于侵犯胃上1/3的早期胃癌（無論是術(shù)前內(nèi)鏡檢查和術(shù)后病理證實(shí)），滿足腫瘤近端邊界距離EGJ≥3 cm，腫瘤遠(yuǎn)端邊界距幽門>4 cm，也可考慮行PPG手術(shù)[22]。由于目前PPG手術(shù)大多選擇腹腔鏡下清掃后再輔以小切口切除吻合，因此，推薦術(shù)前胃鏡定位腫瘤的近端和遠(yuǎn)端切緣。如開展全腹腔鏡PPG手術(shù)，建議術(shù)中胃鏡輔助定位，以確保安全切緣。 PPG手術(shù)的D1淋巴結(jié)清掃范圍包括No.1、No.3、No.4sb、No.4d、No.6和No.7淋巴結(jié)，D1+淋巴結(jié)清掃則增加了No.8a和No.9淋巴結(jié)。由于PPG手術(shù)需要完整保留胃竇的神經(jīng)及血供，相應(yīng)區(qū)域淋巴結(jié)清掃（No.1、No.5、No.6和No.12a）會受到影響，尤其由于迷走神經(jīng)肝支及幽門支與肝固有動脈及胃右動脈伴行，無法對No.5及No.12a淋巴結(jié)實(shí)施清掃，以上原因會導(dǎo)致術(shù)者對根治手術(shù)的徹底性產(chǎn)生擔(dān)憂。但之前的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，對于腫瘤位于胃中1/3的T1期胃癌，No.5淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移發(fā)生率僅為0~0.5%，而作為胃癌轉(zhuǎn)移的第2站淋巴結(jié)，No.12a淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率更低[23-26]。韓國KLASS-04試驗(yàn)的短期結(jié)果顯示，PPG與遠(yuǎn)端胃切除術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥和病死率以及術(shù)后1年傾倒綜合征的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[27-28]。為PPG的安全性提供了更高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。 該術(shù)式的技術(shù)要點(diǎn)為胃切除范圍應(yīng)保留足夠的幽門袖長度（應(yīng)盡量>3 cm）；保留胃竇及幽門管部位血供（包括胃右血管及幽門下血管）及迷走神經(jīng)肝支和幽門支；清掃范圍限于No.6a和No.6v淋巴結(jié)；胃中部早期癌無No.6i淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可不予清掃[29-30]。但對于迷走神經(jīng)腹腔支的保留意義仍存在一定的爭議[31]。 推薦意見7：對于腫瘤位于胃中段1/3、病灶下極距幽門>4 cm，不適合內(nèi)鏡切除的早期胃癌患者，可推薦行PPG術(shù)。（專家贊同率：96.97%） 近年來，隨著胃上1/3癌及食管胃結(jié)合部癌（adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG）發(fā)病率的逐漸增加，選擇近端或全胃切除術(shù)作為治療方案，成為臨床討論的焦點(diǎn)。根據(jù)第6版《日本胃癌治療指南》推薦，PG和全胃切除均可作為治療上1/3早期胃癌的可選術(shù)式[8]。然而，由于全胃切除術(shù)后胃的儲存、機(jī)械研磨及分泌功能喪失，盡管術(shù)后反流癥狀的發(fā)生率較低，但常伴隨體質(zhì)量下降和營養(yǎng)吸收障礙，甚至可能出現(xiàn)嚴(yán)重低蛋白血癥或貧血[32]。與此同時，一項(xiàng)多中心研究顯示，對于新輔助治療后腫瘤明顯退縮的進(jìn)展期胃上1/3癌，在確保安全切緣的前提下，行PG與全胃切除相比，遠(yuǎn)期預(yù)后相當(dāng)，且遠(yuǎn)端淋巴結(jié)清掃治療指數(shù)較低[33]。 （一）PG適應(yīng)證 （1）早期胃癌位于胃上1/3或EGJ；保證切緣最少2 cm，遠(yuǎn)端殘胃≥1/2；術(shù)前檢查（CT及超聲內(nèi)鏡）未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；腫瘤最大直徑≤4 cm；（2）內(nèi)鏡下治療（EMR或ESD）后的補(bǔ)救手術(shù)；（3）對于腫瘤退縮明顯的新輔助治療后胃上1/3或腫瘤直徑<4 cm的AEG，在腫瘤根治及保留足夠胃功能前提下，可在臨床研究中探索性開展[34-37]。 對于PG手術(shù)，需滿足切除后殘胃有足夠的容積，即殘胃容量至少達(dá)到切除前容量的1/2。PG手術(shù)的淋巴結(jié)清掃范圍包括：D1（No.1、No.2、No.3a、No.4sa、No.4sb和No.7淋巴結(jié)）、D1+（D1淋巴結(jié)+No.8a、No.9和No.11p）、D2（D1淋巴結(jié)+No.8a、No.9、No.11p和No.11d）淋巴結(jié)清掃。進(jìn)行淋巴結(jié)清掃時，應(yīng)注意保護(hù)迷走神經(jīng)肝支，后者由迷走神經(jīng)前干在膈肌裂孔平面發(fā)出，沿食管右側(cè)下行，有數(shù)個小分支在肝胃韌帶緊靠肝下緣走向肝十二指腸韌帶，腹腔鏡下清晰可辨。不推薦PG手術(shù)時行幽門成形術(shù)。 推薦意見8：對于發(fā)生于胃上1/3的早期胃癌，在腫瘤R0切除前提下，可行PG。對于腫瘤直徑<4 cm的AEG，在腫瘤R0切除前提下，在經(jīng)驗(yàn)豐富的大容量中心，可探索性開展PG。（專家贊同率：94.12%） （二）PG手術(shù)后的消化道重建 根據(jù)《近端胃切除消化道重建中國專家共識（2021版）》定義，對于近端胃切除術(shù)后消化道重建的理想要求包括：（1）殘胃容積足夠；（2）食物可通過十二指腸生理通道；（3）有效的抗反流效果；（4）延緩食物快速排空至空腸遠(yuǎn)端；（5）盡可能保留原有消化道分泌、消化和吸收功能；（6）手術(shù)簡潔安全；（7）術(shù)后胃鏡檢查便捷[38-39]。 經(jīng)典PG術(shù)后的消化道重建方式是遠(yuǎn)端殘胃與食管吻合，因具有操作簡單、吻合口少、保留正常生理途徑和保留一定的殘胃儲存功能等特點(diǎn)，臨床上一直在沿用。但賁門功能的缺失導(dǎo)致較高的胃食管反流發(fā)生率，使得患者的生活質(zhì)量較低。為了解決PG殘胃食管吻合引起的食管反流，多年來進(jìn)行了大量的探索，主要聚焦重建“高壓帶”、重建“His角、胃底穹窿和Les括約肌”以及“建立緩沖帶”等3個抗反流關(guān)鍵環(huán)節(jié)[38]。由此陸續(xù)出現(xiàn)了食管-管型胃吻合、雙通道吻合（double tract reconstruction，DTR）、間置空腸吻合、食管殘胃側(cè)側(cè)吻合術(shù)（SOFY，又稱Side Overlap吻合）、雙肌瓣吻合（double-flap technique，DFT，又稱Kamikawa吻合）等重建方式。一項(xiàng)國內(nèi)多中心研究納入338例近端胃切除術(shù)后行抗反流重建的胃癌患者，結(jié)果表明，DFT相比于管型胃及DTR手術(shù)時間更長，但術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)及生活質(zhì)量得到明顯改善，而DTR相比于DFT，術(shù)后反流性食管炎風(fēng)險更低[40]。因此，綜合考慮手術(shù)操作難度和術(shù)后抗反流效果等因素，更新版的《近端胃切除消化道重建中國專家共識（2024版）》認(rèn)為，DFT、DTR及管型胃吻合依次為近端胃切除術(shù)后抗反流的推薦術(shù)式[41]。 近年來，依托上述抗反流經(jīng)典重建方式為基礎(chǔ)的優(yōu)化改良新型術(shù)式逐步得到關(guān)注。具有代表性的術(shù)式如下。 1.管型胃“程式Giraffe吻合”：在原有管型胃吻合的基礎(chǔ)上，胃角水平再次向小彎側(cè)橫向離斷胃竇與胃體交界線，形成人工胃底及His角，距離His角>7 cm處使用直線或圓形切割閉合器做食管-胃吻合。一項(xiàng)納入100例Giraffe吻合的多中心研究結(jié)果表明，術(shù)后反流性食管炎發(fā)生率11.0%，胃排空功能較好[42]。 2.改良SOFY吻合：2022年，首次提出SOFY吻合的日本學(xué)者Yamashita等[43]報道了一種改良SOFY吻合方式，將食管殘端右側(cè)壁與殘胃進(jìn)行側(cè)側(cè)吻合，隨后將食管左側(cè)壁及下端與殘胃縫合固定，保留食管后壁在假穹窿的壓力，具有一定抗反流效果。 3.單肌瓣、隧道式吻合及拱橋式吻合：傳統(tǒng)Kamikawa吻合操作流程復(fù)雜，手術(shù)時間較長，具有較長的學(xué)習(xí)曲線。近年來，國內(nèi)學(xué)者不斷改良優(yōu)化，相繼衍生出胃大彎開襟的單肌瓣吻合、食管殘胃斜角吻合加單肌瓣成形術(shù)等創(chuàng)新術(shù)式，有效權(quán)衡了肌瓣缺血和黏膜撕裂等風(fēng)險[44-45]。與此同時，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院李子禹等[46]首次報道了3例單肌瓣拱橋式吻合技術(shù)，該術(shù)式的理念來源于“隧道技術(shù)”，朝向胃小彎打開一“匚”形肌瓣，并縫合關(guān)閉縱行切口形成“拱橋”，將食管斷端穿過拱橋并與殘胃前壁連續(xù)縫合，整體重建時間大大縮短，無吻合口狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。江蘇省腫瘤醫(yī)院李剛教授團(tuán)隊(duì)報道了10例食管胃隧道式吻合技術(shù)（Tunnel法），不切開漿肌瓣，將食管拖入隧道進(jìn)行吻合，以縮短手術(shù)時間并提高抗反流效果[47]。 推薦意見9：PG術(shù)后最佳的消化道重建方式目前尚缺乏高級別循證證據(jù)，仍有待進(jìn)一步臨床試驗(yàn)以規(guī)范普及改良抗反流術(shù)式的臨床應(yīng)用。（專家贊同率：100.00%） 對于不適合內(nèi)鏡下切除或局部切除術(shù)的早期遠(yuǎn)端胃癌患者，遠(yuǎn)端胃切除術(shù)并淋巴結(jié)清掃被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式。然而，部分患者術(shù)后出現(xiàn)消化功能異常及營養(yǎng)障礙。為了解決這一問題，保留迷走神經(jīng)的遠(yuǎn)端胃切除術(shù)被用于早期胃癌的外科治療，該術(shù)式保留了支配肝和膽道的迷走神經(jīng)前干的肝支及支配消化道的迷走神經(jīng)后干的腹腔支[48]。既往研究證實(shí)，單純進(jìn)行迷走神經(jīng)肝支的保護(hù)可以降低膽汁淤積和膽囊結(jié)石的發(fā)病率，且患者術(shù)后1年內(nèi)腹瀉和食欲下降的發(fā)生率更低[49-50]。山東大學(xué)齊魯醫(yī)院于文濱教授開展的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照研究表明，在遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中保護(hù)部分迷走神經(jīng)胃前支及胃后支，可顯著降低患者胃癱的發(fā)生率，改善生活質(zhì)量[51]。可見迷走神經(jīng)腹腔支的保留對胃切除術(shù)后患者的消化功能恢復(fù)至關(guān)重要。 推薦意見10：對于沒有廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌患者，在遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中應(yīng)盡可能保護(hù)迷走神經(jīng)，包括肝支及腹腔支，以降低胃癱及膽道相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，改善生活質(zhì)量。（專家贊同率：93.75%） 胃保功能手術(shù)后功能評價是一個多維度過程，主要聚焦于4個方面，即殘胃功能評價、功能相關(guān)性并發(fā)癥評價、術(shù)后營養(yǎng)狀況評價及生活質(zhì)量評價。其評價標(biāo)準(zhǔn)可分為客觀的內(nèi)鏡、影像、血液檢查及主觀的生活質(zhì)量或癥狀量表[28,52]。各項(xiàng)目之間的權(quán)重以及各要素的取舍，需不斷更新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。 （一）殘胃功能評價 殘胃功能評價主要涉及生理通道功能、儲存功能以及初步消化-分泌功能。生理通道功能評價關(guān)注的是手術(shù)后是否有效地降低了反流性食管炎的發(fā)生率，例如保留賁門的胃切除術(shù)、食管-管型胃吻合、間置空腸和雙通道吻合等術(shù)式被證實(shí)可以有效減少食管反流[53]。這些功能可通過胃鏡、水溶性造影、pH監(jiān)測和食管測壓等檢查進(jìn)行評價。胃及雙通道儲存功能評價主要是了解胃殘余容量和排空節(jié)律，可通過核素造影檢查予以明確并評價，其他指標(biāo)包括腸管內(nèi)鋇劑儲留時間和代胃腸管最大直徑等。初步消化分泌功能包括物理性和化學(xué)性兩類，主要通過胃酸檢測予以評價。 一項(xiàng)前瞻性研究中，27例接受腹腔鏡近端胃切除雙通道重建術(shù)（laparoscopic proximal gastrectomy with double-tract reconstruction，LPG-DTR）的患者，術(shù)后第3、12和24個月的平均胃排空半周期分別為322.3、204.0和295.3 min；術(shù)后3個月，食物進(jìn)入殘胃與空腸的平均百分比分別為49.8%和50.3%；術(shù)后12個月，分別為55.7%和44.4%；術(shù)后24個月，分別為58.3%和41.7%[54]。然而，目前仍缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。綜合考慮現(xiàn)有研究方法以及我國胃保功能手術(shù)的開展現(xiàn)狀，本共識優(yōu)先推薦通過胃鏡檢查評估殘胃功能，其次推薦水溶性造影檢查[28,53-55]。 推薦意見11：殘胃功能評價主要涉及生理通道功能、儲存功能以及初步消化-分泌功能，優(yōu)先推薦胃鏡檢查，其次是水溶性造影檢查。（專家贊同率：100.00%） （二）功能相關(guān)性并發(fā)癥評價 胃切除術(shù)后功能相關(guān)性并發(fā)癥主要包括賁門相關(guān)并發(fā)癥（如反流性食管炎和胃食管反流）[55-57]、幽門相關(guān)并發(fā)癥（傾倒綜合征、胃潴留和胃排空障礙）[28]、膽相關(guān)并發(fā)癥（膽汁淤積、膽囊結(jié)石和膽汁反流）[49]和其他胃功能相關(guān)并發(fā)癥（殘胃炎和吻合口狹窄）[58]。這些并發(fā)癥直接影響患者的術(shù)后生活質(zhì)量，因此是評價手術(shù)成功與否的重要指標(biāo)（表1）。KLASS-04意向治療分析中，腹腔鏡下保留幽門胃切除術(shù)（laparoscopic PPG，LPPG）與腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)（laparoscopic distal gastrectomy，LDG）術(shù)后1年傾倒綜合征的發(fā)生率LPPG組為13.2%，LDG組為15.8%；LPPG組術(shù)后膽結(jié)石發(fā)生率顯著低于LDG組（2.33%比8.66%，P=0.026），但反流性食管炎（17.8%比6.3%，P=0.005）和Ⅳ級胃延遲排空（16.3%比3.9%，P=0.001）發(fā)生率更高[10]。另一項(xiàng)納入948例PPG和1 479例LDG患者的Meta分析結(jié)果顯示，PPG組膽囊結(jié)石發(fā)生率、殘胃炎發(fā)生率、膽汁反流發(fā)生率、胃排空延遲發(fā)生率和術(shù)后傾倒綜合征發(fā)生率均較低，但術(shù)后整體并發(fā)癥發(fā)生率和反流性食管炎發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[59]。在胃上部癌的研究中，KLASS-05結(jié)果顯示，在術(shù)后2周時腹腔鏡下全胃切除術(shù)（laparoscopic total gastrectomy，LTG）與LPG-DTR在包括反流癥狀在內(nèi)的餐后癥狀的Visick評分無顯著差異[60]。
（三）術(shù)后營養(yǎng)狀況評價 手術(shù)后的營養(yǎng)狀況評價是衡量胃功能保留程度的重要方面。FPG旨在通過減少胃切除范圍、保留幽門和保留迷走神經(jīng)等方式，維持胃的正常消化及分泌功能，從而改善患者的營養(yǎng)吸收和整體健康狀況。由于目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，共識推薦，臨床使用時根據(jù)可操作性聯(lián)合進(jìn)行評估[67]。 1.患者主觀整體評估（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）：這是一種專門設(shè)計(jì)用于腫瘤患者營養(yǎng)狀況評估的工具，它涵蓋了患者對自身營養(yǎng)狀態(tài)的主觀評價，包括體質(zhì)量變化、飲食攝入量、癥狀學(xué)和生活功能等。 2.營養(yǎng)不良全球領(lǐng)導(dǎo)層倡議（global leadership and engagement on malnutrition，GLIM）[68]：該倡議創(chuàng)造了一種基于共識的表觀型和病因型標(biāo)準(zhǔn)去記錄成人營養(yǎng)不良的發(fā)生，在綜合考慮了營養(yǎng)篩選和評估中的變量之后，GLIM是描述患者營養(yǎng)不良的可行性指標(biāo)的最小集合。2020年，ESPEN和ASPEN官方雜志同時發(fā)表了GLIM驗(yàn)證指南[69-70]。其中身體成分分析中肌肉和脂肪等體成分指標(biāo)與GLIM有較好的相關(guān)性，可推薦用于評估胃保功能患者術(shù)后的營養(yǎng)狀況[71]。目前，歐洲老年肌少癥工作組（European Working Group on Sarcopenia in the old people，EWGSOP）建議，將步速測試作為弱體力初始篩查手段，并使用0.8 m/s作為臨界值，通過肌肉力量和肌肉質(zhì)量診斷肌少癥；前者通過步速測試、握力測試和用力呼氣量測試來測量[72]；而后者可以通過計(jì)算機(jī)斷層掃描、磁共振成像、雙能X射線吸收法和生物阻抗分析來評估。目前GLIM的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括通過多種檢測手段評估減少的肌肉質(zhì)量作為營養(yǎng)不良表型診斷標(biāo)準(zhǔn)[73]。因此，也可用于比較不同胃保功能術(shù)式對營養(yǎng)的影響。 3.血生化指標(biāo)：本共識推薦采用常規(guī)血生化指標(biāo)前后動態(tài)變化及補(bǔ)充量對FPG術(shù)后胃功能進(jìn)行評價。主要包括血清總蛋白、白蛋白[56-57]、血紅蛋白、維生素B12、總膽固醇、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，用以反映患者營養(yǎng)和免疫狀態(tài)。一項(xiàng)韓國多中心前瞻性研究表明，LTG組和LPG-DTR組術(shù)后2年血紅蛋白變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但LTG組術(shù)后需要補(bǔ)充更多維生素B12[54]。KLASS-04研究數(shù)據(jù)顯示，LPPG較LDG的血紅蛋白和血清白蛋白下降幅度更低[28]。國內(nèi)回顧性研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1年時，與Roux-en-Y吻合組患者相比，雙通道吻合組患者的體質(zhì)量、血紅蛋白及維生素B12降低率更少，術(shù)后2年時，雙通道吻合組患者的維生素B12降低率仍更少，兩組總蛋白、白蛋白、總膽固醇、體質(zhì)量及血紅蛋白的降低率相近[74]。另一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，針對超重或肥胖胃癌患者，LPPG術(shù)后2年時的前白蛋白水平和術(shù)后6、12及24個月時的血紅蛋白水平均顯著優(yōu)于LDG組，且在LPPG組中，2年時的前白蛋白和血紅蛋白水平幾乎恢復(fù)到基線水平[75]。 推薦意見12：FPG術(shù)后營養(yǎng)狀況的最佳評估手段目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床醫(yī)生可根據(jù)各自中心現(xiàn)有的臨床條件，選擇合適的營養(yǎng)評估方法。（專家贊同率：100.00%） （四）術(shù)后生活質(zhì)量評價 由于主觀癥狀更能直接反映患者對生活質(zhì)量的耐受程度，因此需要重視FPG后的生活質(zhì)量評價，但目前尚無專門針對FPG的術(shù)后生活質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)。可參照目前胃癌領(lǐng)域公認(rèn)的量表。本共識推薦歐洲癌癥研究與治療組織生活質(zhì)量問卷-C30（European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of life questionnaire- C30，EORTC QLQ-C30）[76]、EORTC QLQ胃癌特異性問卷（EORTC QLQ stomach cancer-specific questionnaire）和胃切除術(shù)后綜合征評估量表-45 （postgastrectomy syndrome assessment scale-45，PGSAS-45）[77]以及術(shù)后胃切除綜合征評估量表- 37（post-gastrectomy syndrome assessment scale-37，PGSAS-37）等量表作為胃功能評價工具[52,78-79]。韓國KLASS-04采用了QLQ-C30進(jìn)行生活質(zhì)量評價，其研究表明，LPPG與LDG術(shù)后3年患者的生活質(zhì)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[28]。另一項(xiàng)針對胃上部癌的隨機(jī)對照研究則同時采用了QLQ-C30和EORTC QLQ胃癌特異性問卷評價生活質(zhì)量，與LTG組相比，LPG-DTR組的EORTC QLQ-C30的體功能評分和社會功能評分更高[54]。 推薦意見13：目前尚缺乏關(guān)于FPG術(shù)后生活質(zhì)量評價的標(biāo)準(zhǔn)方法。本共識結(jié)合既往文獻(xiàn)報道，優(yōu)先推薦臨床醫(yī)生使用EORTC QLQ-C30對患者行生活質(zhì)量評價。（專家贊同率：100.00%） 胃癌免疫治療時代的來臨進(jìn)一步推動了精準(zhǔn)化、個體化治療理念的進(jìn)步；隨著影像組學(xué)、淋巴結(jié)示蹤技術(shù)、人工智能、功能可視化腹腔鏡的跨越式發(fā)展甚至革命性突破，F(xiàn)PG無疑將成為胃癌外科的重要探索方向。此外，機(jī)器人手術(shù)平臺擁有更微創(chuàng)、更精準(zhǔn)的操控系統(tǒng)，隨著機(jī)器人系統(tǒng)的不斷普及和研究的不斷深入，將有助于FPG更好地開展。因此，我們有理由相信，在不久的將來，胃癌的保功能手術(shù)適應(yīng)證將進(jìn)一步拓展，手術(shù)的質(zhì)量控制和評價體系將更加完善，創(chuàng)新的手術(shù)方法將層出不窮，個體化、精細(xì)化、高效化和全程化的患者管理將成為常態(tài)，“保功能手術(shù)”必將從創(chuàng)新走向規(guī)范。作為微創(chuàng)外科理念與技術(shù)發(fā)展的一個重要標(biāo)志，胃癌的保功能手術(shù)核心在于“保護(hù)性根治”。此外，提供高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的相關(guān)研究，例如真實(shí)世界研究及RCT研究等，將成為胃癌保功能手術(shù)順利開展的重要保證。 同時我們也必須認(rèn)識到，外科手術(shù)僅是腫瘤治療的局部手段之一。隨著多學(xué)科協(xié)作的深入，外科手術(shù)的傳統(tǒng)主導(dǎo)地位需要被重新審視。另一方面，“微創(chuàng)外科”的理念也應(yīng)當(dāng)從僅僅關(guān)注機(jī)體局部的損傷，擴(kuò)展到對患者全身系統(tǒng)乃至心理影響的全面考量。外科、內(nèi)科、內(nèi)鏡、病理、影像、放療、介入、營養(yǎng)及心理等不同專業(yè)人員將共同為患者制定個性化的治療方案，從圍手術(shù)期診療到手術(shù)方案的制定與實(shí)施以及營養(yǎng)支持、心理干預(yù)等多個方面，為患者提供全方位的醫(yī)療服務(wù)。我們期待多學(xué)科診療及醫(yī)患共同決策模式下的保功能手術(shù)，助力更多胃癌患者，更好地實(shí)現(xiàn)其社會功能和價值。 《中國胃癌保功能手術(shù)外科專家共識（2025版）》制訂專家組成員名單（按姓氏拼音首字母排序） 指導(dǎo)專家：陳凜（北京大學(xué)國際醫(yī)院）、季加孚（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院）、胡祥（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、李國新（清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院）、秦新裕（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院） 執(zhí)筆專家：李子禹（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院）、練磊（中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院）、衛(wèi)勃（解放軍總醫(yī)院）、季剛（西）、王桂華（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院） 統(tǒng)稿專家：劉鳳林（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）、陸?。◤?fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院） 討論專家：程向東（浙江省腫瘤醫(yī)院）、丁印魯（山東大學(xué)第二醫(yī)院）、樊林（西安交通大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、蒿漢坤（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）、何顯力（唐都醫(yī)院）、胡文慶（山西醫(yī)科大學(xué)附屬長治市人民醫(yī)院）、胡建昆（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、黃昌明（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院）、季剛（西）、靖昌慶（山東第二醫(yī)科大學(xué)附屬山東省立醫(yī)院）、李樂平（山東第二醫(yī)科大學(xué)附屬山東省立醫(yī)院）、李立波（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院）、李勇（廣東省人民醫(yī)院）、李文亮（云南省腫瘤醫(yī)院）、李子禹（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院）、梁品（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、梁寒（天津腫瘤醫(yī)院）、練磊（中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院）、劉鳳林（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）、陸俊（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）、錢鋒（陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院）、石彥（陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院）、宋武（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、陶凱雄（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院）、王權(quán)（吉林大學(xué)第一醫(yī)院）、王桂華（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院）、王振寧（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、衛(wèi)勃（解放軍總醫(yī)院）、楊昆（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、楊力（江蘇省人民醫(yī)院）、嚴(yán)超（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）、燕速（青海大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、余江（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院）、尤?。◤B門大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、于文濱（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）、臧潞（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）、趙高平（四川省人民醫(yī)院）、鄭朝輝（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院）、朱甲明（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、張文斌（新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）、徐皓（江蘇省人民醫(yī)院） 利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突 滑動閱讀參考文獻(xiàn) [1] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胃腸學(xué)組,中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會腫瘤外科學(xué)組,中國醫(yī)師學(xué)會外科醫(yī)師分會上消化道學(xué)組,等.中國胃癌保功能手術(shù)外科專家共識(2021版)[J].中華胃腸外科雜志,2021,24(5):377-382. DOI:10. 3760/cma.j.issn.441530-2021 0305-00102. [2] Wangensteen OH. Segmental gastric resection for peptic ulcer; method permitting restoration of anatomic continuity[J].J Am Med Assoc, 1952,149(1):18-23. DOI:10.1001/jama. 1952.02930180020005. [3] Ohwada S, Nakamura S, Ogawa T, et al. Segmental gastrectomy for early cancer in the mid-stomach[J]. Hepatogastroenterology, 1999, 46(26): 1229-1233. [4] Maki T, Shiratori T, Hatafuku T, et al. Pylorus-preserving gastrectomy as an improved operation for gastric ulcer[J]. Surgery, 1967, 61(6):838-845. [5] Japanese Gastric Cancer Association. Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver. 3) [J]. Gastric Cancer, 2011,14(2):113-123. DOI: 10.1007/s10120-011- 0042-4. [6] Shinohara T, Ohyama S, Muto T, et al. Clinical outcome of high segmental gastrectomy for early gastric cancer in the upper third of the stomach[J]. Br J Surg, 2006,93(8):975- 980. DOI: 10.1002/bjs.5388. [7] Hasuike N, Ono H, Boku N, et al. A non-randomized confirmatory trial of an expanded indication for endoscopic submucosal dissection for intestinal-type gastric cancer (cT1a): the Japan Clinical Oncology Group study (JCOG0607)[J]. Gastric Cancer, 2018,21(1):114- 123. DOI:10.1007/s10120-017-0704-y. [8] Japanese Gastric Cancer Association. Japanese Gastric Cancer Treatment Guidelines 2021 (6th edition) [J]. Gastric Cancer, 2023,26(1):1-25. DOI:10.1007/s10120-022- 01331-8. [9] 趙剛,徐佳,王書昌.保留功能胃切除術(shù)的爭議與共識[J].中國實(shí)用外科雜志, 2018,38(2):158-162.DOI:10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2018.02.09. [10] 中華醫(yī)學(xué)會腫瘤學(xué)分會早診早治學(xué)組.胃癌早診早治中國專家共識(2023版)[J].中華消化外科雜志,2024,23(1):23-36.DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20231207-00239. [11] Nunobe S, Hiki N, Gotoda T, et al. Successful application of laparoscopic and endoscopic cooperative surgery (LECS) for a lateral-spreading mucosal gastric cancer[J]. Gastric Cancer, 2012, 15(3):338-342. DOI: 10.1007/s10120-012- 0146-5. [12] DE Brito SO, Libanio D, Pinto CMM, et al. Efficacy and safety of laparoscopic endoscopic cooperative surgery in upper gastrointestinal lesions: a systematic review and meta-analysis [J]. GE Port J gastroenterol, 2023, 30(1): 4-19. DOI: 10.1159/000526644. [13] 黃文柏, 梁寒. 早期胃癌前哨淋巴結(jié)臨床研究進(jìn)展 [J]. 中國實(shí)用外科雜志, 2022, 42(10): 1180-1183. DOI: 10.9538/j.cjps.issn1005-2208.2022.10.22. [14] Mancn G, Garau LM, Mazzarri S, et al. Novel experience in hybrid tracers: clinical evaluation of feasibility and efficacy in using ICG-99m Tc nanotop for sentinel node procedure in breast cancer patients [J].Clin Nucl Med,2021,46(4):e181-e187.DOI:10.1097/RLU.0000000000 003478. [15] Dumitru D, Ghanakumar S, Provenzano E, et al. A prospective study evaluating the accuracy of indocyanine green (ICG) fluorescence compared with radioisotope for sentinel lymph node (SLN) detection in early breast cancer [J]. Ann Surg Oncol, 2022, 29(5): 3014-3020. DOI: 10.1245/s10434-021-11255-9. [16] KleinJan GH, Karakulluk?u B, Klop W, et al. Introducing navigation during melanoma-related sentinel lymph node procedures in the head-and-neck region [J]. EJNMMI Res, 2017, 7(1): 65. DOI: 10.1186/s13550-017-0312-1. [17] Huang Y, Pan M, Deng Z, et al. How useful is sentinel lymph node biopsy for the status of lymph node metastasis in cT1N0M0 gastric cancer? A systematic review and meta-analysis [J]. Updates Surg, 2021,73(4): 1275-1284. DOI: 10.1007/s13304-021-01026-2. [18] Kelder W, Nimura H, Takahashi N, et al. Sentinel node mapping with indocyanine green (ICG) and infrared ray detection in early gastric cancer: an accurate method that enables a limited lymphadenectomy[J].Eur J Surg Oncol,2010,36(6):552-558. DOI: 10.1016/j.ejso.2010.04.007. [19] Kim YW, Min JS, Yoon HM, et al. Laparoscopic sentinel node navigation surgery for stomach preservation in patients with early gastric cancer: a randomized clinical trial [J]. J Clin Oncol, 2022, 40(21): 2342-2351.DOI: 10. 1200/JCO.21.02242. [20] Booka E, Takeuchi H. Recent advances in sentinel node navigation surgery for early gastric cancer [J]. J Gastric Cancer, 2023, 23(1): 159-170. DOI: 10.5230/jgc.2023.23.e4. [21] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胃腸外科學(xué)組. 保留幽門胃切除手術(shù)專家共識及操作指南(2019版)[J]. 中國實(shí)用外科雜志, 2019,39(5):412-418. DOI:10.19538/j.cjps.issn1005-2208. 2019.05.02. [22] Zhu CC, Cao H, Berlth F, et al. Pylorus-preserving gastrectomy for early cancer involving the upper third: can we go higher?[J]. Gastric Cancer, 2019,22(4):881- 891. DOI: 10.1007/s10120-018-00921-9. [23] Kim BH, Hong SW, Kim JW, et al. Oncologic safety of pylorus-preserving gastrectomy in the aspect of micrometastasis in lymph nodes at stations 5 and 6[J]. Ann Surg Oncol, 2014, 21(2):533-538. DOI: 10.1245/s10434-013-3252-7. [24] Kong SH, Kim JW, Lee HJ, et al. The safety of the dissection of lymph node stations 5 and 6 in pylorus-preserving gastrectomy[J]. Ann Surg Oncol, 2009, 16(12):3252-3258. DOI: 10.1245/s10434-009-0646-7. [25] Khalayleh H, Kim YW, Yoon HM, et al. Assessment of lymph node metastasis in patients with gastric cancer to identify those suitable for middle segmental gastrectomy [J]. JAMA Netw Open, 2021, 4(3): e211840. DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2021.1840. [26] Aizawa M, Honda M, Hiki N, et al. Oncological outcomes of function-preserving gastrectomy for early gastric cancer: a multicenter propensity score matched cohort analysis comparing pylorus-preserving gastrectomy versus conventional distal gastrectomy[J]. Gastric Cancer, 2017, 20(4): 709-717. DOI: 10.1007/s10120-016-0644-y. [27] Park DJ, Kim YW, Yang HK, et al. Short-term outcomes of a multicentre randomized clinical trial comparing laparoscopic pylorus-preserving gastrectomy with laparoscopic distal gastrectomy for gastric cancer (the KLASS-04 trial) [J]. Br J Surg, 2021,108(9):1043-1049. DOI: 10.1093/bjs/znab295. [28] Lee HJ, Kim YW, Park DJ, et al. Laparoscopic pylorus preserving gastrectomy vs distal gastrectomy for early gastric cancer; a multicenter randomized controlled trial (KLASS-04)[J]. Ann Surg, 2024. DOI: 10.1097/SLA.00000 00000006503. [29] Mizuno A, Shinohara H, Haruta S, et al. Lymphadenectomy along the infrapyloric artery may be dispensable when performing pylorus-preserving gastrectomy for early middle-third gastric cancer[J]. Gastric Cancer, 2017, 20(3):543-547. DOI: 10.1007/s10120-016-0632-2. [30] Haruta S, Shinohara H, Ueno M, et al. Anatomical considerations of the infrapyloric artery and its associated lymph nodes during laparoscopic gastric cancer surgery[J]. Gastric Cancer, 2015, 18(4):876-880. DOI: 10.1007/s10120-014-0424-5. [31] 何志鵬,王洋洋,蘇石,等.早期胃癌保留幽門胃切除術(shù)中的淋巴結(jié)清掃研究現(xiàn)狀[J].中華胃腸外科雜志,2023,26(2):202-206.DOI:10.3760/cma.j.cn441530-20220430-00192. [32] Song JH, Papk SH, Cho M, et al. Proximal gastrectomy is associated with lower incidence of anemia and vitamin B12 deficiency compared to total gastrectomy in patients with upper gastriccancer [J]. Cancer Res Treat, 2024.DOI: 10.4143/crt.2024.319. [33] Yuan Z, Cui H, Xu Q, et al. Total versus proximal gastrectomy for proximal gastric cancer after neoadjuvant chemotherapy: a multicenter retrospective propensity score-matched cohort study [J]. Int J Surg, 2024, 110(2): 1000-1007.DOI: 10.1097/JS9.000000000 0000927. [34] Li BL, Wang YK, Li BC, et al. Short-term outcomes and long-term quality of life of reconstruction methods after proximal gastrectomy: a systematic review and meta- analysis [J]. BMC Cancer, 2024, 24(1): 56.DOI: 10.1186/s12885-024-11827-4. [35] Gu TF, Wang YK, Wu ZQ, et al. Feasibility and long-term survival of proximal gastrectomy after neoadjuvant therapy for locally advanced proximal gastric cancer: a propensity-score-matched analysis [J]. Chin Med J(Engl), 2024, DOI: 10.1097/CM9.0000000000003232. [36] Lee S, Chae YS, Yun WG, et al. Long-term outcome of proximal gastrectomy for upper-third advanced gastric and Siewert type II esophagogastric junction cancer compared with total gastrectomy: a propensity score-matched analysis [J]. Ann Surg Oncol, 2024, 31(5): 3024-3030. DOI: 10.1245/s10434-024-15048-8. [37] Kurokawa Y, Takeuchi H, Doki Y, et al. Mapping of lymph node metastasis from esophagogastric junction tumors: a prospective nationwide multicenter study [J]. Ann Surg, 2021, 274(1): 120-127. DOI: 10.1097/SLA.0000000000 003499. [38] ?近端胃切除消化道重建中國專家共識?編寫委員會. 近端胃切除消化道重建中國專家共識(2020版)[J]. 中華胃腸外科雜志, 2020, 23(2):101-108. DOI: 10.3760/cma.j. issn. 1671-0274. 2020.02.002. [39] 張茂杰,徐澤坤,宗亮,等.近端胃切除抗反流術(shù)式及機(jī)制研究進(jìn)展[J].中華胃腸外科雜志, 2023,26(5):499-504. DOI:10.3760/cma.j. cn441530-20221227-00547. [40] 楊力,吳健章,尤俊,等.胃癌近端胃切除聯(lián)合不同抗反流消化道重建方式療效評估的多中心回顧性研究[J].中華外科雜志,2022,60(9):838-845. DOI:10.3760/cma.j.cn112139- 20220418-00175. [41] 中國抗癌協(xié)會胃癌專業(yè)委員會.近端胃切除消化道重建中國專家共識(2024版)[J].中華胃腸外科雜志,2024,27(10):983-995.DOI:10.3760/cma.j.cn441530-20240918-00323. [42] 張延強(qiáng),徐志遠(yuǎn),杜義安,等.近端胃切除術(shù)Cheng′s GIRAFFE?重建100例食管胃結(jié)合部腺癌患者功能性療效分析[J]. 中華胃腸外科雜志,2022,25(5):447-453. DOI:10.3760/cma. j.cn441530-20220414-00146. [43] Yamashita Y, Tatsubayashi T, Okumura K, et al. Modified side overlap esophagogastrostomy after laparoscopic proximal gastrectomy [J]. Ann Gastroenterol Surg, 2022, 6(4): 594-599. DOI: 10.1002/ags3.12549. [44] 王利明,宋帛倫,欒玉松,等.食管殘胃斜角吻合加單肌瓣成形術(shù)在腹腔鏡近端胃切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中華胃腸外科雜志,2024,27(8):850-854. DOI:10.3760/cma.j.cn441530- 202308 21-00061. [45] 彭巍,陳強(qiáng),程明,等.近端胃切除右開襟單肌瓣成形術(shù)(ROSF)重建經(jīng)驗(yàn)[J].中華胃腸外科雜志, 2024,27(10):1036-1037. DOI:10.3760/cma.j.cn441530-20240829-00298. [46] 李子禹, 王胤奎, 李百隆, 等.近端胃切除術(shù)后食管殘胃'拱橋式'重建3例效果分析[J].中華外科雜志, 2022,60(3):261- 264.DOI:10.3760/cma.j.cn112139-20211202-00577. [47] 岳超, 彭銳, 孫廣立, 等.近端胃切除隧道式吻合術(shù)的可行性及療效分析[J].中華胃腸外科雜志,2024,27(10):1045- 1049. DOI:10.3760/cma.j.cn441530-20240614-00211. [48] Hou S, Wang Q, Gao ZD, et al. Safety and efficacy of vagus nerve-preserving distal gastrectomy for early gastric cancer: a systematic review and meta-analysis [J]. Asian J Surg, 2023, 46(7): 2928-2930. DOI: 10.1016/j.asjsur. 2023.02.009. [49] Wang CJ, Kong SH, Park JH, et al. Preservation of hepatic branch of the vagus nerve reduces the risk of gallstone formation after gastrectomy[J]. Gastric Cancer, 2021, 24(1): 232-244.DOI: 10.1007/s10120-020-01106-z. [50] Kim SM, Cho J, Kang D, et al. A randomized controlled trial of vagus nerve-preserving distal gastrectomy versus conventional distal gastrectomy for postoperative quality of life in early stage gastric cancer patients [J]. Ann Surg, 2016, 263(6): 1079-1084. DOI: 10.1097/SLA.000000000 0001565. [51] Yan Z, Wei M, Zhang T, et al. Vagus nerve preservation for early distal gastric cancer with monitoring and indocyanine green labeling: a randomized clinical trial [J]. JAMA Surg, 2024: e245077.DOI: 10.1001/jamasurg.2024. 5077. [52] Tanaka C, Kanda M, Misawa K, et al. The long-term quality of life after distal and pylorus-preserving gastrectomy for stage I gastric cancer: a prospective multi-institutional study (CCOG1601) [J]. Surg Today, 2024. DOI: 10.1007/s00595-024-02881-3. [53] Li L, Liu ZH, Cai XF, et al. Cardia function-preserving surgery and anti-reflux anastomotic method after proximal gastrectomy for gastric cancer: current status and future perspectives [J]. Front Oncol, 2022, 12:1000719. DOI: 10.3389/fonc.2022.1000719. [54] Park DJ, Han SU, Hyung WJ, et al. Effect of laparoscopic proximal gastrectomy with double-tract reconstruction vs total gastrectomy on hemoglobin level and vitamin B12 supplementation in upper-third early gastric cancer: a randomized clinical trial [J]. JAMA Netw Open, 2023, 6(2): e2256004. DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2022.56004. [55] Otake R, Kumagai K, Ohashi M, et al. Reflux esophagitis after laparoscopic pylorus-preserving gastrectomy for gastric cancer[J]. Ann Surg Oncol, 2023,30(4):2294- 2303. DOI: 10.1245/s10434-022-12902-5. [56] Kano Y, Ohashi M, Ida S, et al. Laparoscopic proximal gastrectomy with double-flap technique versus laparoscopic subtotal gastrectomy for proximal early gastric cancer [J]. BJS Open, 2020, 4(2): 252-259. DOI: 10. 1002/bjs5.50241. [57] Furukawa H, Kurokawa Y, Takiguchi S, et al. Short-term outcomes and nutritional status after laparoscopic subtotal gastrectomy with a very small remnant stomach for cStage I proximal gastric carcinoma[J]. Gastric Cancer, 2018, 21(3): 500-507.DOI:10.1007/s10120-017-0755-0. [58] Kano Y, Ohashi M, Nunobe S. Laparoscopic function- preserving gastrectomy for proximal gastric cancer or esophagogastric junction cancer: a narrative review [J]. Cancers, 2023, 15(1): 311. DOI: 10.3390/cancers1501 0311. [59] 杜耀,李衛(wèi)平,熊輝,等.保留幽門胃切除術(shù)治療早期胃中部癌有效性和安全性的Meta分析[J].中華胃腸外科雜志,2020,23(11):1088-1096. DOI:10.3760/cma.j.cn.441530- 20200228-00098. [60] Hwang SH, Park DJ, Kim HH, et al. Short-term outcomes of laparoscopic proximal gastrectomy with double-tract reconstruction versus laparoscopic total gastrectomy for upper early gastric cancer: a KLASS 05 randomized clinical trial [J]. J Gastric Cancer, 2022, 22(2): 94-106.DOI: 10.5230/jgc.2022.22.e8. [61] Lundell LR, Dent J, Bennett JR, et al. Endoscopic assessment of oesophagitis: clinical and functional correlates and further validation of the Los Angeles classification [J]. Gut, 1999,45(2):172-180. DOI:10.1136/gut.45.2.172. [62] Jones R, Junghard O, Dent J, et al. Development of the GerdQ, a tool for the diagnosis and management of gastro-oesophageal reflux disease in primary care [J]. Aliment Pharmacol Ther, 2009, 30(10): 1030-1038.DOI: 10.1111/j.1365-2036.2009.04142.x. [63] Scarpellini E, Arts J, Karamanolis G, et al. International consensus on the diagnosis and management of dumping syndrome [J]. Nat Rev Endocrinol, 2020, 16(8): 448-466. DOI: 10.1038/s41574-020-0357-5. [64] Katayama H, Kurokawa Y, Nakamura K, et al. Extended Clavien-Dindo classification of surgical complications: Japan Clinical Oncology Group postoperative complications criteria [J]. Surg Today, 2016,46(6):668-685. DOI: 10.1007/s00595-015-1236-x. [65] 米元元,黃海燕,尚游,等.中國危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療常見并發(fā)癥預(yù)防管理專家共識(2021版)[J]. 中華危重病急救醫(yī)學(xué),2021,33(8):903-918. DOI:10.3760/cma.j.cn121430- 20210310-00357. [66] Kubo M, Sasako M, Gotoda T, et al. Endoscopic evaluation of the remnant stomach after gastrectomy: proposal for a new classification [J]. Gastric Cancer, 2002, 5(2): 83-89. DOI: 10.1007/s101200200014. [67] Akad F, Filip B, Preda C, et al. Assessing nutritional status in gastric cancer patients after total versus subtotal gastrectomy: cross-sectional study [J]. Nutrients, 2024, 16(10):1485. DOI: 10.3390/nu16101485. [68] de van der Schueren MAE, Keller H,GLIM Consortium, et al. Global leadership initiative on malnutrition (GLIM): guidance on validation of the operational criteria for the diagnosis of protein-energy malnutrition in adults [J]. Clin Nutr, 2020, 39(9): 2872-2880. DOI: 10.1016/j. clnu.2019. 12.022. [69] Gao XJ, Liu H, Zhang L, et al. The application value of preoperative fat-free mass index within global leadership initiative on malnutrition-defined malnutrition criteria for postoperative outcomes in patients with esophagogastric cancer [J]. Nutrition, 2022, 102:111748. DOI: 10.1016/j.nut.2022.111748. [70] Sun S, Huang W, Wang Z, et al. Association of malnutrition diagnosed using global leadership initiative on malnutrition criteria with severe postoperative complications after gastrectomy in patients with gastric cancer [J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2023,33(12):1193-1200. DOI: 10.1089/lap.2023.0310. [71] Terayama M, Ohashi M, Ida S, et al. Advantages of function-preserving gastrectomy for older patients with upper-third early gastric cancer: maintenance of nutritional status and favorable survival [J]. J Gastric Cancer, 2023, 23(2): 303-314. DOI: 10.5230/jgc.2023.23.e9 [72] Serra F, Pedrazzoli P, Brugnatelli S, et al. Nutritional support management in resectable gastric cancer [J]. Drugs Context, 2022,11:2022-2025-1. DOI: 10.7573/dic.2022- 5-1. [73] Cederholm T, Jensen GL, Correia M, et al. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition - A consensus report from the global clinical nutrition community[J]. Clin Nutr, 2019, 38(1): 1-9. DOI: 10.1016/j.clnu.2018.08.002. [74] 仇廣林,魏超,朱夢珂,等.早期胃上部癌腹腔鏡近端胃切除雙通道吻合與腹腔鏡全胃切除Roux-en-Y吻合兩種消化道重建術(shù)式的療效比較[J].中華胃腸外科雜志, 2022,25(5):412- 420. DOI:10.3760/cma.j.cn441530-20211118-00466. [75] Tsujiura M, Hiki N, Ohashi M, et al. Should pylorus- preserving gastrectomy be performed for overweight/obese patients with gastric cancer? [J]. Gastric Cancer, 2019, 22(6): 1247-1255. DOI: 10.1007/s10120-019- 00951-x. [76] Xin X, Huang L, Pan Q, et al. The effect of self-designed metabolic equivalent exercises on cancer-related fatigue in patients with gastric cancer: a randomized controlled trial [J]. Cancer medicine, 2024,13(9):e7085.DOI: 10. 1002/cam4.7085. [77] Namikawa T, Hiki N, Kinami S, et al. Factors that minimize postgastrectomy symptoms following pylorus-preserving gastrectomy: assessment using a newly developed scale (PGSAS-45) [J]. Gastric Cancer, 2015, 18(2): 397-406.DOI: 10.1007/s10120-014-0366-y. [78] Tanaka C, Kanda M, Murotani K, et al. Long-term quality of life and nutrition status of the aboral pouch reconstruction after total gastrectomy for gastric cancer: a prospective multicenter observational study (CCOG1505) [J]. Gastric Cancer, 2019,22(3):607-616.DOI:10.1007/s10120-018-0893-z. [79] Kanda M, Tanaka C, Misawa K, et al. A multi-institutional prospective observational study to compare postoperative quality of life of patients who undergo total or proximal gastrectomy for early gastric cancer (CCOG1602) [J]. World J Surg, 2024,48(3):681-691.DOI: 10.1002/wjs.12088. |
|
|
來自： 昵稱50910763 > 《胃腸》
