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作者導讀 張錫純十分擅長治療各種疼痛類疾病，比如活絡(luò)效靈丹這張?zhí)幏揭恢笔桥R床一線的高頻率使用方，甚至已經(jīng)隱隱有些逼近桂枝茯苓丸這種經(jīng)方的應(yīng)用頻率了。 張錫純對于關(guān)節(jié)痹痛的治療也非常精通，別人久治不愈的痹痛，經(jīng)他治療也可以隨手取效。其中的秘密究竟是什么呢？這篇文章會為你揭開答案。 文章最后一段還將加味黃芪五物湯與史鴻濤老先生的類風濕百治百效方進行了類比，并附有相應(yīng)的原文。經(jīng)常治療類風濕等頑固關(guān)節(jié)痹痛的朋友不要錯過。 另外，為了能夠理解本方的底層原理，必須先熟悉人體氣機運行的途徑： 請沒看過上文的朋友一定要仔細閱讀。  01 方劑來源 加味黃芪五物湯來自于張錫純的《醫(yī)學衷中參西錄》的《治內(nèi)外中風方》這一小節(jié)中，原方記載如下： 加味黃耆五物湯 治歷節(jié)風證，周身關(guān)節(jié)皆疼，或但四肢作疼，足不能行步，手不能持物。 生箭耆一兩 于術(shù)五錢 當歸五錢 桂枝尖三錢 秦艽三錢 廣陳皮三錢 生杭芍五錢 生姜五片 此方是仲景《金匱要略》中黃芪桂枝五物湯的加減發(fā)揮方，仲景原方證記載如下： 《金匱要略》 血痹陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。 黃芪桂枝五物湯 黃芪三兩，芍藥三兩，桂枝三兩，生姜六兩，大棗十二枚 從方藥組成的對比可以看出——張錫純其實是在仲景黃芪桂枝五物湯的基礎(chǔ)上去掉了大棗并代之以當歸，并且加入秦艽、白術(shù)、陳皮三味藥以強化治療痹痛的能力。 其中值得重視的一點就是，張錫純極大地提升了黃芪在全方的比例，這個變化是此方最為精妙的地方，也是我們理解張錫純治療痹痛的思路的法眼。這一點我們后面會詳細講解。 02 方劑劑量與加減 此方的常用劑量我在這里開列如下： 加味黃耆五物湯 生黃芪30-150，桂枝/肉桂15，生白芍15，生姜5大片，當歸15，白術(shù)15，秦艽15，陳皮15 加 減 ： 張錫純還為我們準備了加減法，其法可從之，節(jié)錄如下：
? ? 細心的讀者可能早就發(fā)現(xiàn)，我常用的劑量與張錫純的原方劑量有些出入，這是我長期實踐摸索出的增損方法，每一個加減都有原因。 倘若不能靈活加減此方的劑量，那么就沒辦法將此方的療效最大化了。這一節(jié)請大家務(wù)必仔細閱讀，必要的時候可以把劑量段抄寫下來： ??? 黃芪的加減說明：
??? 桂枝的加減說明：
??? 陳皮的加減說明： 根據(jù)我的實踐，我發(fā)覺如果按照原方來使用陳皮三錢，很容易令患者出現(xiàn)腹脹的癥候。這是因為方中有大量的黃芪、當歸。當歸作為補血藥本容易膩胃，而黃芪重用的時候也容易誘發(fā)腹脹、腹?jié)M。因此最少用15g陳皮，這樣才能長期服用而不腹脹。 ??? 知母的加減說明：
《神農(nóng)本草經(jīng)》知母 味苦。寒。主治消渴熱中。除邪氣。肢體浮腫。下水。補不足。益氣。 這里的“除邪氣。肢體浮腫。下水。”值得重視。而《金匱要略》治療關(guān)節(jié)腫痛的方劑桂枝芍藥知母湯亦有知母一藥： 《金匱要略·中風歷節(jié)》 諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。 而陳修園的消水圣愈湯也是由桂枝去芍藥加麻附辛湯加知母一味，陳修園這樣注解此用法： 《時方妙用》 ······若止而不上。則氣聚為火。而小便難。故以知母。滋陰化陽。以通小便。且知母治腫。出之神農(nóng)本草經(jīng)。而金匱治歷節(jié)風腳腫如脫與麻黃附子并用。可以此例而明也。 由此可見，知母治腫不可輕視。雖然消水圣愈湯治療的是浮腫而非關(guān)節(jié)腫痛，然而其妙處有相通之處。 ??? 附子的加減說明：
??? 半夏的加減說明：
【二朮湯專題】矢數(shù)道明的兩則二朮湯醫(yī)案解析 【二朮湯專題】【原創(chuàng)醫(yī)案】患頸肩綜合征的醫(yī)生 2.關(guān)節(jié)腫痛的非常厲害的時候，如果存在苔厚膩、胸胃部滿悶、身重、脈滑等痰濕癥候，可以重用半夏30-60g。甚至可以配合制天南星30-60g。大劑量天南星、半夏配合，有很強的消腫止痛效果。這一招是從王士福老先生處學來的，王士福老中醫(yī)非常擅長用半夏、天南星各60g治療劇烈痹痛，大家可以看看他的文章，必然大有收獲。文章記載在《當代名醫(yī)臨證精華·痹證專輯》中。 03 方證解析 張錫純所寫下的方證為： 加味黃耆五物湯 治歷節(jié)風證，周身關(guān)節(jié)皆疼，或但四肢作疼，足不能行步，手不能持物。 倘若直接按照“周身關(guān)節(jié)皆疼，或但四肢作疼，足不能行步，手不能持物?！边@幾個癥候套方使用，我可以很明確地說，這樣做幾乎是必然失敗的。 使用此方，必須抓住氣虛痹痛這一病機，倘若失去了氣分不足這一前提，那么就很難取得療效。 下面我成體系地解釋一下對于全身性痹痛的治療方法： 全身疼痛/四肢作痛等癥候其實是表證的表現(xiàn)，說明表部有淤堵，氣血在表部無法流暢運行，不通則痛，造成劇烈疼痛。 治療這種疼痛，首先要分清楚表里寒熱虛實，然后再處方。 當患者處于偏于實證的狀態(tài)時，脈緊實有力、無汗或者汗出不暢、關(guān)節(jié)劇烈疼痛甚至于腫大，此時應(yīng)該用麻黃劑開表瀉實，把堵塞郁結(jié)在表部的毒素從毛孔一舉排泄出去。然后根據(jù)患者的寒熱屬性，配合溫陽或者清熱劑。類似方劑有：麻黃附子細辛湯、桂枝芍藥知母湯、麻杏苡甘湯、《明醫(yī)指掌》薏苡仁湯等。 當患者整體處于虛弱狀態(tài)時，脈緩弱無力、動則易汗、精神不旺、少氣懶言，說明患者整體比較虛弱，此時如果不去強壯正氣，而去使用過度瀉實的方劑（比如使用患者無法耐受的麻黃劑量），不僅不能減輕患者痛苦，反而會令疼痛加劇。嚴重的情況下，還可能汗出過多，陷入陰寒沉衰、但欲寐的少陰病中。這種情況下，除了我們經(jīng)方家常用的桂枝加苓術(shù)附湯之外，這張加味黃芪五物湯也是可以備選的方劑。 張錫純對于這種情況其實做過論述： 《醫(yī)學衷中參西錄》加味黃芪五物湯下解析： 《金匱》桂枝芍藥知母湯，治歷節(jié)風之善方也。而氣體虛者用之，仍有不效之時，以其不勝麻黃、防風之發(fā)也。 張錫純在這里說的很清楚，正氣虛弱的時候，不去強壯正氣，反而過度使用耗散性的藥物，患者是無法耐受的。 麻黃的藥力需要在正氣充足的情況下才能完全發(fā)揮，正氣不足的時候喝進去等于沒喝，因為沒有正氣來驅(qū)動它。類比一下戰(zhàn)爭——將軍再厲害，沒有小兵驅(qū)使，沒有糧草供應(yīng)，這仗也沒法打！ 桂枝芍藥知母湯雖然有附子振奮陽氣，然而對于氣分不足的患者，附子的溫陽其實并沒有補到點上，還是要用參芪補氣才能痊愈的。 當然了，氣分不足的時候還是可以通過配伍得當?shù)姆椒?，令麻黃得以發(fā)揮效果的。以前我也寫過類似的文章，大家可以看看： 【醫(yī)林碎金錄】王琦《經(jīng)方應(yīng)用》經(jīng)驗總結(jié)（2） 總而言之，熟讀《醫(yī)學衷中參西錄》的朋友會發(fā)現(xiàn)，治療關(guān)節(jié)痹痛的時候重視正氣的強弱是張錫純的一大治病特色。 張錫純對于氣分不足而關(guān)節(jié)疼痛的患者，喜歡重用黃芪、白術(shù)，他在健運湯、振中湯下就有如下注解： 《醫(yī)學衷中參西錄》健運湯下解析： 從來治腿疼、臂疼者，多責之風寒濕痹，或血瘀、氣滯、痰涎凝滯，不知人身之氣化壯旺流行，而周身痹者、瘀者、滯者，不治自愈，即偶有不愈，治之亦易為功也。愚臨證體驗以來，知元氣素盛之人，得此病者極少。故凡遇腿疼、臂疼，歷久調(diào)治不愈者，補其元氣以流通之，數(shù)載沉疴，亦可隨手奏效也。 《醫(yī)學衷中參西錄》振中湯下解析： ······蓋此方重用白術(shù)以健補脾胃，脾胃健則氣化自能旁達。且白術(shù)主風寒濕痹，《本經(jīng)》原有明文。又輔以通活氣血之藥，不惟風寒濕痹開，而氣血之痹作疼者亦自開也。 看到這里有的朋友可能會出現(xiàn)以下兩個問題：
會有這樣的疑惑，說明對人體氣機運行的途徑不太了解。我之前曾經(jīng)寫過一個氣機運行的鏈條。 當整個人處于氣分不足的狀態(tài)的時候，表部的營衛(wèi)之氣的供應(yīng)是處于不足的狀態(tài)的，表示如下： 下焦真氣→中焦胃氣→上焦大氣→營衛(wèi)之氣不足（體表的榮養(yǎng)不足） 大家把人體的經(jīng)脈想象成一條條河流，那么氣血在其中奔涌，就如同水流一樣。 一條河流水流豐沛、流速正常的時候，船只不容易擱淺，泥沙也不容易堆積。 人體也是一樣，當表部氣血充沛、正常奔涌的時候，其實是不容易產(chǎn)生淤堵的，偶有淤堵也會被氣血自行沖開。由于氣血正常流通，因此淤血、痰濕等病理產(chǎn)物也不容易沉積堆積在體表，也就不容易產(chǎn)生痹痛。 但是當氣分不足的時候，人體為了維持生命，表部的氣血供應(yīng)量一定是優(yōu)先降低的。因為表部處于氣血供應(yīng)鏈的末端，當氣血源頭枯竭的時候，越遠離供應(yīng)鏈的地方肯定是越缺乏的。 此時人體處于一種什么狀態(tài)呢？大家可以類比想象一下： 南方的朋友見水比較多，可以想象一下山上枯竭的小溪。 北方的朋友可以想象一下枯水期的黃河。 那些沒見過小溪與大河的倒霉孩子，可以看看水流速度緩慢、流量很小的臭水溝。 那些枯竭的水流，由于流速緩慢、水量太小，導致泥沙沉積、水流腐敗，靠近了會覺得很臟。 如果這種發(fā)生在人體上，就是氣血流通速度慢，而且流量也很小，本該被代謝走的痰濕、淤血等垃圾產(chǎn)物堆積在關(guān)節(jié)處排不出去，從而造成關(guān)節(jié)痹痛。 那么為什么痰濕淤血會有選擇性地堆積在關(guān)節(jié)呢？ 因為關(guān)節(jié)處氣血流通速度本來就慢，這是人體勝利結(jié)構(gòu)決定的，以膝關(guān)節(jié)舉例子，即便是正常情況下，膝關(guān)節(jié)的溫度也低于大小腿的！ 現(xiàn)在大家應(yīng)該明白張錫純說的話是多多么有分量、多么偉大了吧！再來復習下： “不知人身之氣化壯旺流行，而周身痹者、瘀者、滯者，不治自愈，即偶有不愈，治之亦易為功也?！?/strong> “歷久調(diào)治不愈者，補其元氣以流通之，數(shù)載沉疴，亦可隨手奏效也。” 補氣的同時佐以流通之品，令表部的氣血壯旺流行，自然可以治愈這種虛弱型的痹痛！這就是“補其元氣以流通之”的真諦！ 那么我們怎么確定患者就處于這種虛弱的狀態(tài)下呢？黃金指征大略如下：
以上癥候的底層原理我在之前的文章里頭已經(jīng)做過解釋了，就不多贅述，請大家務(wù)必仔細看看： 04 史鴻濤類風濕經(jīng)驗方 史鴻濤老中醫(yī)的類風濕經(jīng)驗方記載在《當代名醫(yī)臨證精華·痹證專輯》中。 雖然這本書把史鴻濤老先生的方子放在全書最后面，但是從立方精神來看，此方毫無疑問是全書的前幾名！因此我有點為史鴻濤老先生鳴不平。 此方劑量記載如下： 史鴻濤類風濕百治百效方 黃芪200g 秦艽20g 防己15g 紅花15g 桃仁15g 青風藤20g 海風藤20g 地龍15g 桂枝15g 牛膝15g 甲珠15g 白芷15g 白鮮皮15g 甘草15g ??? 加減法： 此方可隨證加減，以改動方中藥物用量為主，或?qū)⑺幬锷允伦兏崾橹髡?，可加漏蘆30g，漏蘆清熱而不傷陰；以寒為主者，可加制附子10g，增強散寒止痛之力；頑痹正虛、關(guān)節(jié)變形者，可加當歸20g、制附子10g、伸筋草15g，并改甲珠30g，加強溫補穿透之力。 此方與張錫純加味黃芪五物湯相同的點在于都重用黃芪為主藥，推蕩中焦的水谷之氣充實體表，令表部氣血充沛，則痹阻不通之處就會被沖擊開，如同洪水沖垮大壩一樣。 另外，本方使用白鮮皮、漏蘆等藥物治療關(guān)節(jié)疼痛非常有趣，現(xiàn)在這樣用藥的人并不多見。然而在漢唐時代，有不少古方都使用這兩味藥物治療關(guān)節(jié)痹痛。 《千金方》、《外臺秘要》都有不少用這兩味藥物治療關(guān)節(jié)疼痛、屈伸不利的方劑。對古方有興趣的朋友可以看一看。 總之，這一首處方的氣質(zhì)頗有古風，可以作為經(jīng)方來看待！ 不知道史鴻濤老先生是否另有傳承，或者是自己在長期的實踐中摸索而出？希望知情的朋友能夠予以解答。 附錄 《當代名醫(yī)臨證精華·痹證專輯》史鴻濤    |
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來自： 高洪319 > 《中醫(yī)-南極老師》
