C1–C2節(jié)段是脊柱中唯一沒有椎間盤的部位，這里常見的病理有骨關(guān)節(jié)炎或炎性疾病，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡或焦磷酸鈣二水晶體沉積病（CPPD）。當(dāng)該節(jié)段發(fā)生退行性變化時，疼痛位于枕下區(qū)域，靠近乳突后側(cè)，通常發(fā)生在嚴(yán)重的C1–C2關(guān)節(jié)炎一側(cè)（圖1）。

圖1：C1-C2骨關(guān)節(jié)炎的典型疼痛部位

這種疼痛可單側(cè)放射至耳后、枕部和頂骨部，甚至少見地向前放射至眼部。頭部向疼痛同側(cè)旋轉(zhuǎn)10–15度時疼痛急劇加重，而向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)則會在20–40度時引發(fā)疼痛。屈伸活動對疼痛的影響較小?；颊咭蛱弁炊顒臃秶芟?，且常報告偏頭痛癥狀，并在頭部旋轉(zhuǎn)時聽到響聲。

此外，由于常伴有下頸椎退行性變，難以將寰樞關(guān)節(jié)癥狀與其他可能的疼痛來源區(qū)分開。寰樞關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎在六十歲人群中的患病率接近5%，并隨年齡增長而增加（八十歲人群中為18.2%），尤其影響女性（74%），且多以單側(cè)表現(xiàn)為主（76%）。盡管患病率較高，但該病常被脊柱外科醫(yī)生忽視。主治醫(yī)生曾治療過一些患者，他們之前由其他外科醫(yī)生進行或建議進行下頸椎手術(shù)，但未能正確診斷。這是因為多數(shù)放射科醫(yī)生和脊柱外科醫(yī)生在MRI掃描中并不常規(guī)檢查C1–2關(guān)節(jié)。

然而，如圖2所示，通過矢狀位MRI可以診斷AAOS關(guān)節(jié)炎。當(dāng)患者在旋轉(zhuǎn)時主訴乳突后側(cè)疼痛時，外科醫(yī)生應(yīng)排除AAOA的可能性。已有多篇關(guān)于寰樞關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的手術(shù)管理文獻(xiàn)。盡管其中大多數(shù)是小樣本病例研究，且研究人群異質(zhì)性較強，但這些研究的總體結(jié)果可總結(jié)為：當(dāng)保守治療無法提供足夠緩解時，無論采用何種融合技術(shù)，C1–C2融合手術(shù)對難治性頸部疼痛的寰樞關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者是一種安全有效的治療選擇。C1–2融合手術(shù)需謹(jǐn)慎進行，因為該手術(shù)會喪失約50%的頸部旋轉(zhuǎn)活動。

圖2：一例嚴(yán)重的右側(cè)寰樞關(guān)節(jié)炎

C3和C4神經(jīng)根病源自C2–C3和C3–C4節(jié)段，被定義為高位或上頸椎神經(jīng)根病。診斷較為困難，因為這種表現(xiàn)相對罕見，且文獻(xiàn)中對C3和C4神經(jīng)根病的描述較少。此外，其非特異性癥狀可能與其他疾病相似，如偏頭痛、枕神經(jīng)痛、三叉神經(jīng)痛以及寰樞關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。

由于C3和C4神經(jīng)根不屬于臂叢神經(jīng)（除非患者為前置型臂叢神經(jīng)），高位頸椎神經(jīng)根病不會引起上肢癥狀。最常見的癥狀是枕下疼痛，疼痛放射至顳部、耳后及眼眶后區(qū)域（圖3）。較少情況下，患者會感覺疼痛向鎖骨區(qū)及上斜方肌區(qū)放射。這種異常的疼痛分布可能與三叉神經(jīng)核及C3和C4神經(jīng)根（以及C1和C2）在腦干下部的三叉頸核的共同貢獻(xiàn)有關(guān)。由于三叉神經(jīng)與高位頸椎神經(jīng)根之間的交叉路徑，C2–C3和C3–C4神經(jīng)根受壓可引起向三叉神經(jīng)支配區(qū)域的放射性疼痛，尤其易于影響耳后和眼眶后區(qū)域。這些疾病的臨床管理遵循低位頸椎神經(jīng)根病的相同原則。

圖3：C3和C4神經(jīng)根?。ǜ呶活i椎神經(jīng)根?。┮鸬牡湫吞弁床课?/span>

考慮到頸椎神經(jīng)根病的自然病程，患者最初采用非手術(shù)治療，包括非成癮性鎮(zhèn)痛藥、抗炎藥物和物理治療。選擇性神經(jīng)根注射可用于減輕疼痛并確認(rèn)診斷，因為臨床表現(xiàn)較為隱匿。對于非手術(shù)治療無改善的患者，手術(shù)干預(yù)是可行的選擇（圖4）。如前所述，關(guān)于C3和C4神經(jīng)根病的手術(shù)治療文獻(xiàn)較少，但這些報道均顯示良好的臨床效果，不論采用何種手術(shù)技術(shù)。

圖4一例左側(cè)C3神經(jīng)根病，通過C2-C3前路頸椎椎間盤切除融合術(shù)（ACDF）治療

下頸椎節(jié)段（C4–C5、C5–C6、C6–C7、C7–T1）是椎間盤突出和脊柱退行性病變（椎管狹窄）最常見的部位。由于這些神經(jīng)根都參與構(gòu)成臂叢神經(jīng)，因此患者通常會出現(xiàn)沿手臂放射的疼痛，或上肢的麻木和無力?；加羞@些神經(jīng)根病變的患者可能會有頸部疼痛、手臂疼痛或兩者兼有。當(dāng)兩者兼有時，病變節(jié)段的識別會相對容易，因為癥狀往往遵循皮節(jié)和肌節(jié)分布。

在僅有頸部疼痛的情況下，診斷會更具挑戰(zhàn)性，因為缺乏典型的疼痛分布。頸部疼痛的定義較廣泛，患者往往將肩胛骨之間、肩膀和腋下附近的疼痛也稱作“頸痛”。不過，大多數(shù)情況下，不同的神經(jīng)根損傷會有典型的疼痛部位：C5神經(jīng)根受壓會導(dǎo)致肩膀頂部到三角肌的疼痛；C6受壓會導(dǎo)致疼痛放射至肩胛上窩；C7受壓會導(dǎo)致肩胛骨脊柱內(nèi)側(cè)的疼痛，并可能放射至腋窩和鎖骨下方的胸部；C8受壓則會導(dǎo)致沿肩胛骨內(nèi)側(cè)緣和肩胛骨脊柱下方的疼痛，疼痛還可能放射至胸前部，但位置低于C7神經(jīng)根病變所導(dǎo)致的腋下疼痛。最后，T1神經(jīng)根受壓通常引起肩胛骨尖端內(nèi)側(cè)、腋下較低處和胸前下部的刺痛感（圖5）。這些疼痛若出現(xiàn)在左側(cè)，可能被誤認(rèn)為心絞痛，稱為“頸源性心絞痛”。

圖5：不同神經(jīng)根病的典型疼痛模式：(a) C5；(b) C6；(c) C7；(d) C8；(e) T1

另一方面，并非所有的頸部疼痛都來源于頸椎，脊柱外科醫(yī)生應(yīng)考慮其他的鑒別診斷，包括肩部病變、膈下病變（如膽結(jié)石、胃潰瘍）、胸腔頂腫瘤以及其他胸腹部疾病。即使存在放射性手臂疼痛，選擇病變節(jié)段也并非簡單的教科書式操作。

傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，頸椎神經(jīng)根病變會呈現(xiàn)出標(biāo)準(zhǔn)、可重復(fù)的皮節(jié)和肌節(jié)分布模式，這一理念仍然是外科醫(yī)生在選擇病變節(jié)段并決定是否手術(shù)時的重要依據(jù)。然而，實際情況往往復(fù)雜得多。根據(jù)McAnany等人的研究，僅有54%的頸椎神經(jīng)根病變符合經(jīng)典的“Netter圖”上的臨床表現(xiàn)。正因為如此，病變節(jié)段的識別有時會非常棘手，可能導(dǎo)致錯誤的手術(shù)節(jié)段、多節(jié)段手術(shù)，甚至因癥狀源不確定而不進行手術(shù)。

經(jīng)典“Netter圖”的可靠性不高，其源自Foerster（1933年）以及Keegan和Garrett（1948年）的研究，而這些研究基于非常小的樣本且沒有使用先進的影像學(xué)技術(shù)（圖6）。有經(jīng)驗的醫(yī)生知道，頸椎神經(jīng)根病變患者的皮節(jié)和肌節(jié)分布往往表現(xiàn)異常，這與個體間神經(jīng)根根絲的髓內(nèi)連接、臂叢結(jié)構(gòu)甚至外周神經(jīng)分布和吻合的差異有關(guān)。詳細(xì)分析和描述這些節(jié)段的解剖變異超出了本文的討論范圍，但一些重要的臨床意義需要引起注意。

圖6：Keegan和Garrett的皮區(qū)分布圖（1948年），用于Netter圖

臂叢神經(jīng)由C5至T1的前根支配，但其變異性極大。兩種最常見的變異為前置型和后置型臂叢神經(jīng)。根據(jù)Tubbs等人的研究，約28%的患者具有前置型臂叢，其中C4神經(jīng)根也參與臂叢神經(jīng)構(gòu)成；而5%的患者則具有后置型臂叢，其中T2神經(jīng)根參與臂叢神經(jīng)形成（圖7）。這意味著，在臨床情境中若患者出現(xiàn)三角肌嚴(yán)重?zé)o力，伴有C3–C4和C4–C5椎間孔狹窄，無法隨意推測受累的節(jié)段。在這種情況下，為避免四分之一以上患者未完全恢復(fù)，建議同時減壓兩個節(jié)段。

圖7 插圖：(a)前位和(b)后位臂叢神經(jīng)及其在人群中的相對分布率

然而，前置型或后置型臂叢神經(jīng)的確切患病率尚不確定，因為文獻(xiàn)中的大多數(shù)報告都基于尸體研究且樣本有限。無論如何，功能上，前置型或后置型臂叢神經(jīng)會使頸椎神經(jīng)根病變的臨床表現(xiàn)上移或下移一個節(jié)段，具體取決于解剖變異的存在。最后，進一步復(fù)雜化的因素在于個體之間可能存在兩側(cè)身體的差異。所有這些可能的變異導(dǎo)致了極端的解剖學(xué)變異性，這在常規(guī)診斷中難以評估。幸運的是，大多數(shù)這種變異在臨床上并不總是相關(guān)。然而，醫(yī)生必須牢記個體間的變異性，并結(jié)合其他臨床特征做出正確的診斷和治療。

肌電圖（EMG）和神經(jīng)傳導(dǎo)研究（NCS）通常被臨床醫(yī)生用作診斷工具，以排除類似頸椎神經(jīng)根病的其他病癥。然而，根據(jù)最近的一項國際調(diào)查研究，脊柱外科醫(yī)生對EMG/NCS的認(rèn)識普遍不足，且經(jīng)常錯誤解讀檢測結(jié)果。

神經(jīng)根病是脊神經(jīng)節(jié)前的疾病。因此，NCS（包括感覺和運動的NCS）通常是正常的，因此其在診斷中的價值有限。相反，EMG只能檢測到肌肉的募集和收縮異常，但不受神經(jīng)根病導(dǎo)致的感覺缺失影響。因此，患者可能有手部嚴(yán)重麻木和疼痛，但EMG結(jié)果可以完全正常。NCS同樣正常，因為它僅檢測外周神經(jīng)的異常。相比之下，當(dāng)出現(xiàn)肌肉無力時，EMG通?？梢詸z測到異常，例如纖維顫動電位、自發(fā)活動、神經(jīng)源性募集模式和運動單位電位（MUP）形態(tài)的變化，提示再神經(jīng)支配。

另一個常見的錯誤認(rèn)識是，EMG/NCS能夠檢測到產(chǎn)生癥狀的具體神經(jīng)根。事實上，在出現(xiàn)異常時，肌電圖醫(yī)生會根據(jù)“Netter圖”將異常歸因于某個神經(jīng)根，而該圖往往不準(zhǔn)確。例如，如果來自內(nèi)在手肌的EMG結(jié)果異常，而這些肌肉通常由C8/T1神經(jīng)支配，肌電圖醫(yī)生可能會將其解釋為C8/T1神經(jīng)根病。然而，如果患者具有異常的神經(jīng)分布，例如帶有T2神經(jīng)參與的后移型臂叢，則EMG可能無法檢測到此異常，因為EMG無法識別前移或后移的臂叢模式。

EMG的敏感性被報道為在頸椎運動神經(jīng)根病的情況下介于50%到71%之間，但Ashkan等人報道的敏感性為42%，特異性為40%。總之，即便是嚴(yán)重的頸椎神經(jīng)根病，EMG和NCS仍然可能完全正常。EMG可以在神經(jīng)根病引起肌肉無力時顯示陽性結(jié)果，但這需要時間。EMG/NCS無法檢測到脊髓病和多發(fā)性硬化癥，但可以診斷肌萎縮側(cè)索硬化癥（ALS），盡早發(fā)現(xiàn)時往往與頸椎神經(jīng)根病難以區(qū)分。

假關(guān)節(jié)或稱骨不愈合，是指關(guān)節(jié)融合術(shù)后的骨愈合失敗。由于骨形成過程高度可變，假關(guān)節(jié)的診斷并沒有明確的界限，但通常認(rèn)為在術(shù)后6個月可以診斷為假關(guān)節(jié)。假關(guān)節(jié)在頸前手術(shù)中更為常見，因其移植物放置空間小，愈合面相對于后方手術(shù)有限。準(zhǔn)確評估頸椎假關(guān)節(jié)的確切發(fā)生率具有挑戰(zhàn)性，因為這種并發(fā)癥的發(fā)生受多種因素影響：患者特征、使用的移植物類型和內(nèi)固定裝置，以及融合的節(jié)段數(shù)目。此外，假關(guān)節(jié)可能完全無癥狀，而有時則伴有疼痛。這種情況會在臨床和影像學(xué)診斷之間造成不匹配，不利于該病的流行病學(xué)評估。對于頸椎假關(guān)節(jié)的診斷不確定性還可能源于缺乏統(tǒng)一定義和普遍接受的假關(guān)節(jié)放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。