還記得我在上一篇文章《從仲景治咽四方看少陰病滋陰的法度》中，文末提到了關(guān)于少陰咽痛是否可以使用玄麥甘桔的問(wèn)題嗎？當(dāng)時(shí)我還不太肯定，今天我可以很肯定地告訴大家，請(qǐng)謹(jǐn)慎使用！

為啥呢？果不出我所料，今天，我家屬，又咽喉痛了！距離上次咽痛不過(guò)一個(gè)月不到！和我上一次喝了玄麥甘桔之后，也是好了3周左右就又反復(fù)了。這次我跟他說(shuō)：你要是圖方便，就還是吃玄麥甘桔，不過(guò)不能斷根，吃完好了過(guò)不久還得復(fù)發(fā)，要是你愿意煎藥，我就給你開(kāi)煎藥吃。人家還是果斷選擇了喝玄麥甘桔沖劑，反正下一次復(fù)發(fā)，又不知是什么時(shí)候，再說(shuō)了，每次一復(fù)發(fā)，繼續(xù)再喝這個(gè)就好了唄！反正就是不愿意去抓藥煎藥。

上次我在文章里說(shuō)，用麥冬可能會(huì)因?yàn)辂湺珱鰝轿笟?，?dǎo)致病邪沒(méi)有出路而成為伏邪反復(fù)發(fā)作。但今天來(lái)看，這只是一方面，還有一個(gè)方面，就是桔梗的使用，可能會(huì)導(dǎo)致咽痛非但不減反增。

發(fā)現(xiàn)這個(gè)問(wèn)題，源于前不久治療的一則咳嗽案：

劉女，28，經(jīng)常莫名其妙咳嗽，每次咳嗽都反復(fù)難愈，曾經(jīng)看過(guò)火神派，吃了藥后嘔吐，去醫(yī)院霧化才慢慢好。前不久吃羊肉后開(kāi)始喉嚨癢不舒服，無(wú)痰。舌質(zhì)紅，苔凈，舌面裂紋，舌象如下圖，網(wǎng)診無(wú)脈象。先擬玄麥甘桔加味3劑：玄參30麥冬20生甘草15桔梗15花粉15。

3劑后寸效皆無(wú)，二診來(lái)面診，說(shuō)咳嗽加重，一說(shuō)話就咳，有大量白色泡沫痰，診左脈特別微弱，問(wèn)她痰咸否，果言咸。遂處以金水六君煎3劑：熟地15g當(dāng)歸6g陳皮6g法半夏6g茯苓9g。

藥后非但效果不大，反而大便干燥難解，矢氣多而臭，想到傅青主治痰嗽篇，左脈微弱，舌紅苔少裂紋，明顯是精虧液少，再處麥味地黃湯3劑，方：麥冬20五味子10生地30山萸肉15生山藥15茯苓10丹皮10澤瀉10。3劑后基本痊愈。

這個(gè)案治愈后我覺(jué)得有點(diǎn)體會(huì)就寫(xiě)了下來(lái)發(fā)到學(xué)習(xí)群里，標(biāo)注了自己的體會(huì)：

此案有3個(gè)體會(huì)：

（1）腎水不足而上泛之痰，非大滋腎水不可，前用玄麥甘桔加味，清熱力大但滋腎水力弱，雖有麥冬金可生水亦遠(yuǎn)水不解近渴

（2）腎痰咸痰，用金水六君煎是否百發(fā)百中？不一定，如果腎水大虧，不如但滋腎水，有熱要清熱，用理氣化痰溫燥藥反而不好

（3）熟地當(dāng)用不當(dāng)用？此案二診用了熟地出現(xiàn)大便干燥難解矢氣臭，說(shuō)明用藥不準(zhǔn)，熟地助精髓力大但清熱力少且不容易消化則礙脾胃，此案明顯水虧火臟，宜用生地滋陰清熱為佳

老師看到后，給了如下點(diǎn)評(píng)：

（1）苔膩質(zhì)胖痰咸，金水六君，蘇子降氣。苔少質(zhì)不胖大痰咸定沸湯（麥味地黃加減）

（2）此舌找火神們治只會(huì)愈治愈重，羊肉性溫故癥加，玄麥甘桔失于桔梗（可參閱鄒孟城《三十年臨證探研錄》陰虛咽痛忌升散，此種舌象不可用升散，只宜沉降斂。金水六君中半苓陳不宜于質(zhì)紅苔少者。后用麥味地黃極佳。

于是，我又去翻看了鄒孟城《三十年臨證探研錄》，看到了下面這個(gè)病案：

馬書(shū)記(女)，年方而立時(shí)，正1976年也。于10月間患感冒，服解表藥，諸癥均退而咽痛末已。旬日后，入夜輒痛，夜半更甚，睡夢(mèng)中亦常因痛而醒，及至雞鳴則咽痛若失。病發(fā)后夜夜如此，深受其累，脈細(xì)而弦．據(jù)此特征，顯是 陰虛火動(dòng)、 虛火上炎所致。蓋患者體質(zhì)本屬陰虧血弱，兼以平日勞心過(guò)度，心火易于炎上。加之夜間陰氣用事之時(shí)，陰中伏火，易隨陰氣升逆而達(dá)于咽喉。夜半子時(shí)一陽(yáng)初生，至雞鳴陽(yáng)氣漸盛，陰氣退位，陰火亦隨之暫時(shí)伏匿，是以時(shí)至凌晨則咽反不痛。于是投以養(yǎng)陰清火之劑，藥用 生地、 麥冬、 白薇、丹皮、銀花、 桔梗、 甘草之屬，投之不應(yīng)。仍服西藥亦不應(yīng)。因循至12月初，病已兩月，又復(fù)感冒，咽痛更烈，將解表、養(yǎng)陰、 涼血諸品，參合而為一方。方為：荊芥9g豆豉6g白薇9g生地9g玉竹9g麥冬9g元參9g丹皮9g赤芍6g甘草1.5g。

服兩帖，表即得解，而咽痛依然。余反復(fù)推敲歷次所用之方，無(wú)不合轍，何以不見(jiàn)效果。一日讀醫(yī)書(shū)而得觸類(lèi)旁通，悟知初方非法不對(duì)，乃用藥不精。既是虛火上炎，而用桔梗，反使升提上行，致陰火氣浮焰烈；邪火既在營(yíng)陰，用銀花畢竟清氣之物，是分散藥勢(shì)，反致力不專(zhuān)一。上方雖已不用桔梗、銀花，但有荊芥、豆豉，發(fā)越升散，依然易引伏火升騰。于是俱擯雜藥，專(zhuān)治陰分，即于前方中撤去荊豉，再服三帖，咽痛如失。

看完這段文字，我頓時(shí)茅塞頓開(kāi)，不禁嘆服老師的“劉家腦”真的如CPU一般儲(chǔ)存了太多東西，自己還是讀書(shū)太少，慚愧啊，必須進(jìn)步向老師看齊！

別急，此案下面還有按語(yǔ)，也非常絕妙，錄之如下：

按：由此案而反思之，臨證時(shí)選用藥物，亦大有學(xué)問(wèn)在。一藥之善，沉疴立起；一藥之差，危殆即至；一藥之當(dāng)，久病隨消；一藥之雜，便覺(jué)掣肘。是以知為醫(yī)者不僅須精研醫(yī)理，還須熟讀本草。理、法、方、藥環(huán)環(huán)緊扣，件件精當(dāng)，方不愧稱(chēng)良醫(yī)也。

老師不只一次在各種場(chǎng)合教誨我們藥物使用的精確性問(wèn)題，我經(jīng)常不以為然，總是覺(jué)得大方向?qū)α耍肪筒粫?huì)遠(yuǎn)，但有時(shí)真的不是這樣，大方向?qū)α?，比如選擇了一條擁擠的高速，半路被人追尾了，那也是到不了終點(diǎn)的！

不只鄒孟城，秦伯未在《謙齋醫(yī)學(xué)文摘》中說(shuō)，治療陰虛證有6條禁忌，2條原則。其中6條禁忌為：一忌引火歸元、二忌理中溫補(bǔ)、三忌參芪助火、四忌苦寒瀉火、五忌二陳消痰、六忌辛劑發(fā)散。只宜補(bǔ)腎水、培脾土。我在咳嗽案中首診犯了第六忌，二診犯了第五忌，故而二診均敗走麥城，直到三診才幡然醒悟！

可能有人會(huì)問(wèn)了，既然鄒孟城案敗在桔梗，秦伯未亦明確說(shuō)了陰虛忌辛劑，為什么仲景在少陰咽痛還要用桔梗湯呢？這確實(shí)是個(gè)問(wèn)題，我是這么理解的，不一定對(duì)，姑且說(shuō)出來(lái)大家一起討論。桔梗的作用是開(kāi)解凝郁，治少陰咽痛用甘草湯不效才用桔梗湯，其中桔梗用一兩，甘草用二兩。本經(jīng)說(shuō)桔梗味辛苦，桔梗并不是一般意義上我們理解的麻桂這樣的辛溫發(fā)散藥，但是它畢竟還是有辛味，否則也不能作為舟楫載藥上行，理論上少陰咽痛是陰虛咽痛，按照秦老的講法，是應(yīng)該忌用辛藥的，但此時(shí)為什么仲景還要使用桔梗呢？因?yàn)榇藭r(shí)咽喉已經(jīng)開(kāi)始往爛掉也就是苦酒湯這個(gè)層次去發(fā)展了，必須要用一味開(kāi)解藥把凝郁解散掉，最適合的藥就是桔梗，因?yàn)榻酃５男辽⒘α坎⒉恢?，且你看仲景即使用桔梗也只使用了一兩，是甘草的一半，而仲景在需要用到桔梗的排膿作用時(shí)比如排膿湯中，桔梗就用到了3兩。所以，少陰咽痛用甘草湯無(wú)效時(shí)，仲景是迫不得已才用了桔梗，但也只是少少用桔梗，只一兩，去輕微地辛散宣一下。回過(guò)頭去看《溫病條辨》中的桔梗湯，桔梗2兩，甘草2兩，治療溫病少陰咽痛？我只能說(shuō)看不懂到底啥是溫病少陰咽痛，如果說(shuō)是溫病熱邪導(dǎo)致的咽痛，桔梗2，甘草2是很好理解的，但如果是仲景說(shuō)的少陰咽痛，吳鞠通把桔梗量加到二兩，是不是就有點(diǎn)顯示存在感的意思了？

好，上面說(shuō)了這么多都是鋪墊，現(xiàn)在回歸正題，到底少陰咽痛能不能用玄麥甘桔顆粒？

玄麥甘桔現(xiàn)在是一味中成藥，其中玄參、麥冬、甘草、桔梗用的是等量，桔梗，甘草并沒(méi)有用仲景的1：2比例。上面鋪墊了這么多，其實(shí)答案已經(jīng)呼之欲出了。少陰咽痛初起，不建議用，因?yàn)榻酃Ｓ玫牧勘容^大，很容易使虛火更加浮越，盡管有玄參，麥冬制約，如果虛火不嚴(yán)重，可能吃下去就好了，但如果虛火比較嚴(yán)重，吃下去就不會(huì)好，甚至更嚴(yán)重，比如我的咳嗽案中一診用了玄麥甘桔后病情加重。當(dāng)然，如果就是圖方便，那就碰碰運(yùn)氣唄，先吃，吃了要是好了那就賺到，沒(méi)好就趕緊別吃了，只會(huì)越吃越重，還是要辨證后隨證治之。

總而言之，少陰咽痛一定要慎用升散，連桔梗都要小心使用，還是那句話： 一藥之善，沉疴立起；一藥之差，危殆即至；一藥之當(dāng)，久病隨消；一藥之雜，便覺(jué)掣肘。臨床一定要細(xì)心！