主  訴：{發(fā)病部位}{癥狀或體征，不宜用診斷或檢驗結果代替}{持續(xù)時間}{加重時間}。

現(xiàn)病史：{起病具體時間和地點}，{起病緩急}，{起病前驅(qū)癥狀}，{原因或誘因、特別注意病人的心理狀況和病前精神因素}，{主要癥狀部位}，{主要癥狀性質(zhì)}，{主要癥狀持續(xù)時間}，{主要癥狀程度}，{主要癥狀緩解或加劇因素}，{病情發(fā)展與演變過程：包括起病后病情呈持續(xù)性，還是間歇性發(fā)作，是進行性加重，還是逐漸好轉(zhuǎn)或緩解，以及加重的因素}，{伴隨癥狀出現(xiàn)的時間、特點及演變過程}，{診療過程：發(fā)病后院內(nèi)外的診斷及治療的詳細經(jīng)過，作過何種檢查，結果如何。用藥的名稱、劑量、用法、時間及藥效反應等。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號(“”)以示區(qū)別}。今為進一步治療來我院就診，{門診}以“{門診診斷或急診診斷}”收入院。自發(fā)病以來，病人{精神狀態(tài)}，{飲食情況}，{睡眠情況}，{體重明顯增加，多長時間增加多少公斤}，{大小便情況：注意描述次數(shù)、性狀、顏色}{對有鑒別診斷的陰性表現(xiàn)也應列出}{對意外事件、自殺或被殺等經(jīng)過詳情與病況有關者，應力求客觀、如實記載，不得加以主觀評論或揣測}。

{與本次疾病雖無緊密關系，但仍需治療的其他疾病情況}。

既往史：平素{身體健康}，{否認急性傳染病史}，幼年曾接種{卡介苗、脊灰疫苗、百白破三聯(lián)疫苗}，{最近一次接種疫苗種類及接種日期}。

系統(tǒng)回顧

呼吸系統(tǒng)：{無慢性咳嗽、咯血、呼吸困難、胸痛、食欲不振、發(fā)冷、發(fā)熱、盜汗史}。

循環(huán)系統(tǒng)：{無心悸、心前區(qū)疼痛、呼吸困難、咳嗽、咯血}，{無水腫、腹水、肝區(qū)疼痛、頭痛、頭暈、暈厥}，{無風濕熱、心臟疾病、高血壓病、動脈硬化等病史}，{女性患者應詢問妊娠、分娩時有無高血壓和心功能不全的情況}。

消化系統(tǒng)：{無食欲改變、反酸、噯氣、吞咽困難、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉、嘔血及黑便史}，{有無發(fā)熱與皮膚鞏膜黃染，體力、體重的改變}，{有無口腔疾病，上述癥狀與食物種類、性質(zhì)的關系及有無精神因素的影響}。

泌尿生殖系統(tǒng)：{無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛及浮腫史}，{尿量和夜尿量多少，尿的顏色（洗肉水樣或醬油色）、清濁度，有無尿潴留及尿失禁等}，{有無腹痛，疼痛的部位，有無放射痛}，{有無咽炎、高血壓、水腫、出血}。

血液系統(tǒng)：{無蒼白、乏力、頭暈、皮下瘀點、瘀斑、反復鼻衄、齒齦出血、黃染、出血點、血腫、淋巴結腫大、肝腫大、脾腫大、骨骼痛史}。

內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)：{無營養(yǎng)障礙、怕熱、乏力、多飲、多食、多汗、消瘦、胃寒、頭痛、視力障礙、心悸、食欲異常、煩渴、多尿、水腫史}，{無閉經(jīng)泌乳、體格、骨骼、甲狀腺、體重、皮膚、毛發(fā)等改變}，{無發(fā)育畸形、性功能改變、第二性征變化及性格改變}，{有無產(chǎn)后大出血}。

神經(jīng)精神系統(tǒng)：{無頭痛、眩暈、耳鳴、暈厥、失眠或嗜睡、意識障礙、抽搐、癱瘓、視力障礙、感覺異常、性格改變、記憶力和智力減退及精神錯亂史}，{如疑有精神狀態(tài)改變，還應了解情緒狀態(tài)、思維過程、智能、能力、自知力等}。

肌肉骨骼系統(tǒng)：{無關節(jié)腫痛、運動障礙、外傷、骨折、關節(jié)脫位、先天畸形史}，{無肌肉麻木、疼痛、痙攣、萎縮、癱瘓}。

外傷及手術史：{無外傷及手術史}。

中毒及藥物過敏史：{無實物及藥物過敏史}。

個人史：{出生地、居住地區(qū)和居留時間（尤其是疫源地和地方性疾病流行區(qū)）、受教育程度、經(jīng)濟生活和業(yè)余愛好等。不同傳染病有不同潛伏期，應根據(jù)考慮的疾病，詢問過去某段時間是否去過疫源地}。{工種、勞動環(huán)境、對工業(yè)毒物的接觸情況及時間}。{起居與生活習慣、飲食的規(guī)律與質(zhì)量。煙酒嗜好時間與攝入量，以及其他異嗜物和麻醉藥品、毒品等}，{有無不潔性交，是否患過性病等}。

婚育史：{男性婚育史}{女性婚育史、月經(jīng)史}。

家族史：{詢問雙親與兄弟、姐妹及子女的健康與疾病情況，特別應詢問是否與患者同樣的疾病，有無與遺傳有關的疾病，如：血友病、白化病、遺傳性球形紅細胞增多癥、遺傳性出血性毛細血管擴張癥、家族性甲狀腺功能減退、糖尿病、精神病等。對已死亡的直系親屬要問明死因與年齡。某些遺傳性疾病還涉及到父母雙方親屬，也應了解。若在幾個成員或幾代人中皆有同樣疾病發(fā)生，可繪制出家系圖顯示詳細情況}。

（以上所訴屬實  陳述者簽名                      年  月  日）

體   格   檢   查

一般情況：體溫：{36.0}℃，脈搏：{80}次/分，呼吸：{18}次/分，血壓：{120}/{80}mmHg。發(fā)育{正常}，營養(yǎng){良好}，體型{勻稱型}，神志{清楚}，{自動}體位，面色{紅潤}，步態(tài){穩(wěn)健}，對答{切題}，體檢{合作}。

皮膚：皮膚：{無蒼白、潮紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著}，{皮膚濕度、彈性情況}，{無皮疹、出血點、皮下結節(jié)、腫塊、蜘蛛痣、潰瘍、疤痕}，{毛發(fā)分布是否正常}。

淋巴結：全身或局部淺表淋巴結{頜下、耳后、頸部、腋窩、腹股溝及鎖骨上}未觸及，{大小、數(shù)目、壓痛、硬度、移動性、瘺管、瘢痕等}。

頭部

頭顱：大小、形狀{正常}，{有無畸形、壓痛、腫塊、外傷及瘢痕}，頭發(fā){量、色澤、分布}。

眼部：眉毛{有無脫落}，睫毛{有無倒生}，雙眼瞼{有無浮腫、下垂、閉合不全}。眼球{有無突出、凹陷，運動自如或受限}，結膜{有無充血、水腫、蒼白、出血點}，鞏膜{瓷白色}，角膜{透明}，兩側(cè)瞳孔{大小不等，左直徑mm，右直徑mm}，對光反射{靈敏}，調(diào)節(jié)與輻輳反射{靈敏}。

耳部：耳廓{有無畸形}，外耳道{有無溢膿}，乳突{有無壓痛}，聽力{粗側(cè)是否正常}。

鼻部：{有無鼻翼煽動，畸形、阻塞、分泌物、鼻衄}，鼻中隔{有無偏曲}，嗅覺{有無異常}，副鼻竇區(qū){有無壓痛}。

口腔：口唇{紅潤}，{有無皰疹、皸裂、潰瘍，有無齲齒、殘根、缺牙、義齒}，齒齦{有無腫脹、出血及溢膿}，舌質(zhì){紅}，{有無鏡面舌、地圖舌、牛肉舌、黑毛舌、草莓舌}，伸舌{居中}，舌肌{有無震顫}，口腔粘膜{有無潰瘍、充血}，咽后壁{有無淋巴濾泡增生}，扁桃體{有無腫大及膿性分泌物}，軟腭{運動是否對稱}，懸雍垂{是否居中}。

頸部：{活動自如}，{有無頸靜脈怒張及動脈異常搏動}，氣管{居中}，甲狀腺{有無腫大、結節(jié)、觸痛及血管雜音}。

胸部

胸廓：胸廓{扁平胸}，{彈性如何，有無壓痛，兩側(cè)運動是否對稱}，{有無靜脈曲張及壓痛}，雙側(cè)乳頭{是否對稱}。

肺臟

視診：{胸式、腹式呼吸}呼吸頻率：{18}次/分，{呼吸運動兩側(cè)是否對稱，有無肋間隙增寬或變窄}。

觸診：{兩側(cè)呼吸動度是否相等，語顫是否對稱，有無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感}。

叩診：呈{清音}，肺下界位于減價下角線第{2}肋間，肺下界移動度為{2}cm。

聽診：呼吸音{清}，{兩}肺{可聞及}{干、濕啰音}，{可聞及}胸膜摩擦音。

心臟

視診：心尖{搏動位置、范圍}，心前區(qū){有無異常搏動、隆起}。

觸診：{心尖搏動最強部位，有無抬舉性搏動、震顫或心包摩擦感，其出現(xiàn)的部位、時間和強度}。

叩診：心濁音界{正常}，大小如右表。鎖骨中線距離前正中線{9}cm。

聽診：心率{80}次/分，心律{齊}，{心前區(qū)無隆起}，心尖搏動{未見異常}，心濁音界{未見異常}，{各瓣膜聽診區(qū)心音的性質(zhì)、強度，有無心音分裂、第三、四心音}，{有無雜音，應注意雜音發(fā)生的時間、強度、性質(zhì)、何處最響、向何處傳導等}，{有無心包摩擦音}。

血管

橈動脈：{脈搏頻率、節(jié)律、強度（兩側(cè)對比），性質(zhì)，有無奇脈、水沖脈、交替脈、脈搏短絀}。

周圍血管征：{毛細血管搏動、槍擊音、動脈異常搏動}。

腹部

視診：腹部{平坦}，{兩側(cè)是否對稱，有無腹壁靜脈顯露、怒張、曲張、胃腸型、蠕動波、異常搏動及手術疤痕}。

觸診：腹{柔軟}，{有無腹壁水腫、壓痛、反跳痛、包快及異常搏動}，肝、脾、膽囊肋下{距離 cm，劍突下距離 cm}，{質(zhì)軟、中、硬，邊緣銳、鈍，表面光滑、凹凸不平，有無觸痛}，肝頸靜脈回流征{陰性}，墨菲氏征{陰性}，{腎臟大小、形狀、硬度，有無觸痛，各輸尿管點有無壓痛}，腹圍（有腹水時）{0}cm。

叩診：呈{鼓音}，肝濁音上界位于右鎖骨中線第{0}肋間，{肝、腎區(qū)有無叩擊痛}，移動性濁音{陰性}。

聽診：腸鳴音{正常}，{未聞及}。

肛門及外生殖器

{有無痔瘡、肛裂、脫肛、肛瘺}，直腸指診{括約肌緊張度、有無狹窄、腫塊、觸痛，前列腺有無腫大，硬度、壓痛、指端染血}，尿道口{有無潰瘍、糜爛及分泌物}。

脊柱及四肢

脊柱{生理彎曲}，{各椎體有無壓痛、叩擊痛}，肋脊骨{有無壓痛}，四肢{有無畸形、杵狀指（趾）、水腫、靜脈曲張、肌肉萎縮、癱瘓（肌力及肌張力）、骨折等}，關節(jié){有無壓痛、積液、脫臼、活動受限、畸形強直}，末梢動脈{橈動脈、足背動脈}搏動{正常}。

神經(jīng)系統(tǒng)

肱二頭肌、肱三頭肌、腹壁、膝腱、跟腱反射{純在}，病理反射{Babinski征、Oppenheim征、Hoffmans征}{未引出}，腦膜刺激征{Kernig}{陰性}。

專科情況

輔  助  檢  查

{入院前，在我院門診所進行的主要實驗室檢查：如血、尿、便常規(guī)，X線，心電圖，CT、MRI等}。

小  結

姓名      ，性別      ，年齡    歲，職業(yè)：

{把病史、體格檢查、實驗室檢查及其他輔助檢查的主要資料摘要綜合、提示診斷的依據(jù)，使其他醫(yī)生或會診醫(yī)生通過摘要內(nèi)容了解基本的情況}。

               XXXX年XX月XX日