顏面潮熱案

王某，女，43歲，于2015年10月25日初診。

主訴：顏面潮紅灼熱時(shí)作半年。

伴口干欲熱飲，四肢發(fā)涼，牙齦時(shí)痛，顏面灼熱多于夜晚發(fā)作，舌暗紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。

處方：熟地90克，天冬30克，麥冬30克，巴戟天60克，茯苓15克，五味子10克，川牛膝15克，白芍30克，生甘草6克，肉桂末5克（沖服），龍牡各30克（先煎），7劑，水煎溫服，日1劑，分3次服。

二診（2015年11月1日）：上述癥狀明顯減輕，但仍覺(jué)口干欲飲，舌脈同上。守上方加石斛15克，天花粉15克，7劑，煎服法同上。

三診（2015年11月8日）：仍于子時(shí)左右顏面潮熱，但時(shí)間縮短，口干、牙痛均減輕，偶有尿失禁，舌暗苔薄白，脈細(xì)滑。守上方去石斛、天花粉，加山藥30克，烏藥10克，益智仁10克，7劑，煎服法同上。

2016年5月15 日前來(lái)調(diào)理腸胃，告知服上藥21劑后，顏面灼熱消失，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：本案當(dāng)首辨寒熱屬性，本案雖有四肢發(fā)涼的癥狀，但并非屬寒，應(yīng)以熱象為主。

次辨外感、內(nèi)傷之別，清·江筆花《筆花醫(yī)鏡·卷三·外熱內(nèi)熱辨》：“外熱與內(nèi)熱不同，外熱者，身終日發(fā)熱，或拘束肢冷，外有清涕咳嗽，頭痛鼻塞之象……

內(nèi)熱者，如夜熱潮熱，晝輕夜重，病最纏綿，或口渴，或腹脹，或盜汗，其證有因傷食停痞，伏燥伏火，陰虛陽(yáng)虛等異，宜分別而治，此內(nèi)傷之證也?！北咀C顯屬內(nèi)傷。再辨虛實(shí)，或?qū)偈撤e、伏火伏燥、氣滯、血凝、濕邪郁結(jié)壅遏化熱之實(shí)；或中氣不足、血虛失養(yǎng)、陰精虧虛、陽(yáng)氣虛衰之虛。本案無(wú)噯腐吞酸之癥、無(wú)伏燥伏火之史、無(wú)氣滯血凝濕阻之象，當(dāng)不屬實(shí)。反有顏面潮熱、口干欲飲、牙齦時(shí)痛、多于夜晚發(fā)作之陰虧之象，加之脈細(xì)，當(dāng)斷為陰虧之證。此乃腎中真陰大虧，不能潛藏龍雷之火，火性炎上，發(fā)于顏面而為潮熱。

至于四肢發(fā)涼的癥狀，據(jù)以上分析應(yīng)為腎精大虧，陰陽(yáng)氣不相順接而致。對(duì)于龍雷之火，《醫(yī)宗必讀·卷一·乙癸同源論》言：“蓋火分君相……君火惟

一，心主是也；相火有

二，乃肝與腎。腎應(yīng)北方壬癸，于卦為坎，于象為龍，龍潛海底，龍起而火隨之。肝應(yīng)東方甲乙，于卦為震，于象為雷，雷藏澤中，雷起而火隨之?！?龍火臨床表現(xiàn)以熱象為主，因?yàn)槟I主藏精；雷火臨床表現(xiàn)以痛證為主，因?yàn)楦沃鞑匮?。肝腎之陰大虧，故重用熟地填腎精養(yǎng)肝血；天冬、麥冬、五味子補(bǔ)肺之陰，取金水相生之法；茯苓補(bǔ)養(yǎng)心脾，溝通心腎；川牛膝引火下行；白芍、甘草相配有酸甘化陰之用；龍骨、牡蠣收斂潛陽(yáng)；巴戟天、肉桂末引火歸元。7劑后熱勢(shì)減緩，但仍有口干之癥，故加石斛、天花粉清熱生津。三診時(shí)顏面熱勢(shì)仍于子時(shí)來(lái)復(fù)，且偶有小便頻急的癥狀，故于原方合縮泉丸固精縮尿，取得佳效。

口腔潰瘍案

周某，男，44歲，于2016年5月18日初診。

主訴：口腔潰瘍每月發(fā)作1次，已20余年。

發(fā)作時(shí)伴心煩，上半身發(fā)熱，汗出，舌暗紅，苔薄白，脈寸關(guān)弦滑，尺部沉弱。

處方：熟地90克，天冬30克，麥冬30克，巴戟天30克，茯苓15克，五味子10克，肉桂末3克（沖服），懷牛膝15克，4劑，水煎溫服，日1劑，分3次服。

二診（2016年5月22日）：上述癥狀減輕，仍上半身發(fā)熱，汗出，尤以夜眠為甚，舌脈同上。守上方加龍牡各30克(先煎),白芍10克，7劑，煎服法同上。

三診（2016年5月29日）：口腔潰瘍?nèi)园l(fā)，但較前減輕。舌脈同上。

守上方去白芍，加骨碎補(bǔ)15克，黃柏10克，砂仁6克，炙甘草6克，制龜板15克（先煎），10劑，煎服法同上。后諸癥俱緩。

按：口腔潰瘍屬中醫(yī)“口瘡”的范疇。

口瘡亦分虛實(shí)。

清·羅國(guó)綱《羅氏會(huì)約醫(yī)鏡·卷六雜癥·論口病》言：“元參散，治三焦火甚，口舌生瘡；甘露飲，治胃熱口瘡；竹葉石膏湯，治胃火，口舌生瘡，口渴便結(jié)；龍膽瀉肝湯，治心肝火邪上攻，口舌瘡?fù)?，及舌目而硬；二陰煎，治勞傷，心脾火發(fā)上炎，口舌生瘡?！?，由此可知口瘡多責(zé)之胃、三焦、心肝等臟腑之實(shí)火上炎，亦有心脾虛實(shí)夾雜而發(fā)者。

然更有腎陰虛，龍火上浮之口瘡，本案即是。

患者口瘡頻發(fā)多年，且伴有上半身發(fā)熱之癥，驗(yàn)之舌脈（尤脈尺部沉弱），俱指向腎陰虧虛之機(jī)理。方用引火湯加減，一診時(shí)于原方中加天冬，以加強(qiáng)麥冬養(yǎng)肺陰之功；加懷牛膝、肉桂末以引火下行。

二診時(shí)諸癥減輕，但仍上半身發(fā)熱，尤以夜眠為甚，當(dāng)屬腎陰虧損之證無(wú)疑，故于上方加龍骨、牡蠣收斂潛陽(yáng)；加白芍養(yǎng)陰斂陽(yáng)。

三診時(shí)上半身發(fā)熱基本消失，但仍口腔潰瘍時(shí)發(fā)，故于上方去白芍，加骨碎補(bǔ)以補(bǔ)腎；加制龜板益腎滋陰；加封髓丹（黃柏、砂仁、炙甘草）降心火、益腎水，與天冬、熟地又暗合三才（缺人參，但有茯苓）之意。

三才封髓丹為近代名醫(yī)蒲輔周治療口瘡的經(jīng)驗(yàn)方。

本案中，初觀其舌苔略有白膩之象，予以引火湯，且重用熟地90克，恐其過(guò)于滋膩，二診時(shí)患者訴并無(wú)礙胃之弊，反平素之痰涎減少，百思不得其解。

后查《王旭高醫(yī)案·痰喘篇》有謂：“夫熟地最能消虛痰，以其能填補(bǔ)腎氣而化無(wú)形之痰也，勿嫌膩膈而畏之。”

肝腎之大虛者，當(dāng)以攝納為要。

總結(jié)討論

引火湯為治療一切腎水虧，龍火浮越之證。原方中加天冬，以加強(qiáng)補(bǔ)肺陰之力，取金水相生之意；加牛膝以引火下行；加少許肉桂末以引火歸元。

《辨證奇聞》雖有用桂附恐水虧火騰，耗腎水之論，認(rèn)為，附子大熱純陽(yáng)，用之應(yīng)慎，肉桂較之附子略為緩和，少量用之有引火歸元之功，控制用量即可，一般用3~5克。

該方可廣泛用于顏面發(fā)熱（潮熱）、目紅赤、鼻中流血、口舌生瘡、喉腫喉痛等辨證屬水虧火浮者。此外亦有水寒不能潛藏龍火者，不在本案范疇，故不贅述。